医疗联合体管理办法范文篇1

2011年7月1日国家实施的《中华人民共和国社会保险法》，明确社会保险行政部门负责医疗保险的监督检查，是医疗保险监管的行政主体。同时《社会保险法》也规定社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。天津市人民政府以政府令的形社会保险行政部门和社会保险经办机构在对定点医疗机构的监管工作中职责不同，但都发挥着非常重要的作用。医疗保险与行政职能如何实现有效联动文/郑丽英张莉莉刘绍华式于2012年3月5日实施了《天津市基本医疗保险规定》，进一步规范了天津市基本医疗保险的管理，增强了服务性和可操作性，规定中突出了医疗保险各方的法律责任。明确了基本医疗保险监督管理的部门职责和监管程序；依据《社会保险法》的规定，细化了定点医疗机构、定点药店、参保人员违法骗取社会保险基金支出的行为种类。并于2016年又出台了《天津市人民政府进一步完善医疗保险制度的意见》，再次明确医保定点服务机构发生违规骗保行为的，由市人力社保部门追回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并由医保经办机构依法解除服务协议。医师（药师）发生违规骗保行为的，给予警告，责令改正，情节严重的从基本医保服务医师（药师）名录中删除。参保人员发生违规骗保行为的，追回骗取的医疗保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，并依情节暂停其刷卡就医结算1至12个月。

二、天津医疗保险对医药机构监管的现状

近年来参保人员待遇水平不断提高，同时也实现了医疗费联网刷卡结算，此举方便了群众就医，但是也给一些别有用心的人提供了可乘之机。一些医疗机构和医务人员违规操作，冒用他人医保工作站、将非医保项目套用医保项目申报、敛卡空刷等行为屡禁不止，造成了医保基金不合理支出不断增加，极大地影响了基金安全，损害了参保群众的利益。针对上述情况，天津市人力社保局不断加强对医疗保险的监管，并于2012年正式成立了天津市医疗保险监督检查所，该机构依法承担了对医保定点服务机构、医保服务医药师以及参保人员遵守医疗保险法律法规情况进行监督检查的责任。几年来，通过网络监控、量化分析、实地核查等方式，从各个方面不断规范医疗服务机构以及医药师的诊疗行为，并对多起违规骗保行为进行了查处，避免了医疗保险基金的损失。天津社保中心作为医疗保险经办机构，自2001年建立天津市基本医疗保险制度以来，每年都要与定点医疗机构签署医疗保险服务协议，根据协议对服务机构进行管理，并不断强化协议内容，提高管理水平。先后实现了参保人员住院和门诊医疗费在医院端联网结算，减轻了参保群众垫付压力。并建立了实时监控系统、筛查审核系统、预警系统，做到了事前提醒、事中监控、事后分析。事前提醒是在患者就诊时将患者既往的就医信息提供给医生，避免重复诊疗和取药；事中监控是指在结算过程中对不合理的费用进行控制，包括依托监控和智能审核系统对处方进行智能分析，对一些非医保项目和有限定的项目禁止上传；事后分析就是对医院结算的数据通过智能审核系统和人工审核进行分析，对不合理的费用进行分析，对总体数据进行汇总分析。这些举措不但规范了医师的诊疗行为，控制了医疗费的不合理增长，也防止了一些违规骗保案例的发生。

三、加强对医药机构联动监管的建议

（一）行政部门和经办部门实现信息共享

现在的社会是一个高速发展的社会，信息流通越来越快。各个行业都在运用“互联网+”思维，利用云计算、大数据等现代信息技术提高效率。对于医疗保险监管领域来说，这个理论同样适用。网络数据已经成为实现我们对医疗机构监管的最佳手段。医疗保险行政部门和经办部门在对医院的管理中侧重点有所不同，医疗保险行政部门主要针对的是对违规骗保行为的监督处罚，而经办部门是针对服务协议对医院不合理费用的控制，对违规支出的医保基金的追回。两者存在必然联系，行政部门在确定医疗机构存在违规骗保行为后应将信息反馈给经办部门，由经办部门对违规基金进行追回。而经办部门在日常的协议管理中如果发现有疑似骗保行为也应该将情况提交行政部门监督检查。

（二）授权经办部门执法资格

《社会保险法》把医疗保险行政部门设定为医疗保险监管的行政主体，而医疗保险经办机构只有协议管理的权利。但在现实情况中，恰恰是经办机构通过日常的管理，对医疗机构的情况更为了解，在监管中发挥着更大的作用。但是因为没有行政执法资格，往往在对医疗机构进行监管时会面对很大的阻力。根据“法无授权不可为，法定职责必须为”，为了加强医疗保险的监管，非常有必要对医疗保险经办机构进行执法授权，实现市医保监管全市，分中心监管辖区的联动监管模式。

（三）完善网络实时监控系统

要提高监管的及时性，监控系统应当覆盖到所有定点服务机构、医保服务医师和全部参保患者，便于及时发现违法违规行为并做出预警，主要是将事中、事后监管推进到事前，由医师严把入口，避免医保基金流失。另外还要提高监管的时效性，通过先进的技术在大量就医数据中自动筛查出疑似违规信息，使监控人员切实降低手工核查工作量，大大提高监管效率。同时通过在系统中嵌入规则及医学知识库等，更加科学有效地筛查医疗服务信息，使监控工作更加准确。

（四）加强医疗机构人员信息库的标准化建设

医疗联合体管理办法范文篇2

各有关部门和有关组织职责

一、区新型农村合作医疗管理委员会主要职责：

（一）编制我区新型农村合作医疗工作的发展规划和总体方案，制订农村合作医疗制度实施办法；

（二）负责全区农村合作医疗工作的组织实施和监督检查；

（三）确定年度收费标准、支付标准及收缴管理办法；

（四）讨论决定有关重大事项。

二、各镇人民政府、街道办事处主要职责：

（一）做好新型农村合作医疗制度的宣传和组织发动工作；

（二）力争辖区合作医疗参加率今年达到90%，三年内达到95%；

（三）确保本镇、街道财政补贴及时足额到位；

（四）负责本镇、街道参加合作医疗人员的经费收缴及登记工作；

（五）协助做好参加人员身份确认工作。

三、区卫生局主要职责：

（一）贯彻执行区新型农村合作医疗管理委员会决定；

（二）对各镇、街道农村合作医疗制度执行情况进行监督检查；

（三）会同财政、审计等部门对合作医疗资金的收支、运行情况进行监督管理；

（四）负责对区农医办工作的具体指导及对各医疗机构的监督管理；

（五）负责参加合作医疗人员门诊药费减免的落实工作。

四、区农医办主要职责：

（一）制订具体业务操作流程；

（二）做好农村合作医疗资金的管理和使用等具体业务工作；

（三）负责确定农村合作医疗定点医疗机构，配合有关部门对定点医疗机构服务质量、收费等情况进行监督检查；

（四）负责合作医疗有关审批、审核、转院、报销等工作；

（五）负责合作医疗资金预决算草案的编制工作以及合作医疗资金的财务会计和内部审计工作；做好统计、财务报表等的上报工作，对合作医疗资金的运行情况进行分析，及时向上级有关部门提供资金预警报告，并基本保证收支平衡；

（六）负责合作医疗业务管理计算机软件的开发工作，并逐步开展与定点医疗机构电脑联网。

五、医疗机构职责：

（一）对就诊病人进行身份确认；

（二）严格执行诊疗项目和用药的有关规定；

（三）免费提供费用清单，为病案资料核实提供方便；

（四）为合作医疗业务管理机构提供必要场地和信息沟通渠道；

（五）区内卫生院应按规定具体做好参加合作医疗人员门诊药费的减免工作。

萧山区新型农村合作医疗登记号编号办法

为便于参加合作医疗人员的身份识别与管理，根据《杭州市萧山区新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》，拟对所有参加合作医疗人员进行合作医疗登记编号，合作医疗登记号采用一人一号的办法，其内容由以下五部分组成：

镇代码村代码户代码人员代码性别代码

各部分编号办法如下：

一、镇、街道代码：按各镇、街道通讯录排序，每个镇、街道一个号码，具体如下：

镇、街道代码镇、街道代码

楼塔镇01坎山镇14

河上镇02党山镇15

戴村镇03益农镇16

临浦镇04义蓬镇17

浦阳镇05靖江镇18

进化镇06南阳镇19

所前镇07河庄镇20

义桥镇08党湾镇21

闻堰镇09新湾镇22

宁围镇10城厢街道23

新街镇11北干街道24

衙前镇12蜀山街道25

瓜沥镇13新塘街道26

二、村代码：每个村、社区一个代码，若有20个村或社区，则分别编为01—20号，由各镇、街道自行编码。

三、户代码：参加合作医疗人员每户一个代码，若某村有1000户人员参加合作医疗，则分别编为0001—1000号，由各镇、街道自行编码。

四、人员代码：参加合作医疗人员每人一个代码，若某户共有3人参加合作医疗，则分别编为001—003号，由各镇、街道自行编码。

五、性别代码：男性编为1号，女性编为2号。

上述编号办法拟设计由计算机进行自动编号。

杭州市萧山区新型农村合作医疗管理办公室

二三年七月二十九日

萧山区新型农村合作医疗《医疗卡》及《证历本》管理办法

为了规范《医疗卡》及《证历本》的使用，现对《医疗卡》及《证历本》的使用管理制定如下办法：

一、我区使用的《医疗卡》主要用于新型农村合作医疗费用的结算及个人信息的查询业务。

二、《医疗卡》由区新型农村合作医疗管理办公室（下称农医办）具体负责发放和管理，凡参加新型农村合作医疗的的个人，由农医办为每人核发《医疗卡》

三、《医疗卡》方要用于定点医疗机就医时，符合基本医疗费的结算，不符合规定范围内或应由个人自理费用均由个人支付。

四、参保人员在定点医疗机构就医时，必须使用《医疗卡》，各定点医疗机构必须认真校验，发现问题入时与农医办联系。

五、《医疗卡》实行一人一卡制，仅限个人使用，不得转借、冒用、涂改、伪造和兑换现金，一经发现，应追究当事人责任，并予以没收或停止享受待遇等处罚。

六、参保人员如发现卡内信息错误或使用遇到故障时，应及时与农医办取得联系，查明原因，纠正错误或补换新卡

七、《医疗卡》的挂失与补换

（一）挂失

1、挂卡人发现本人的《医疗卡》遗失或被窃时，可以进行电话挂失。

（1）、电话挂失时提供遗失人的姓名、身份证号、联系电话、医疗卡号等相关信息。

（2）、电话挂失后遗失人应在48小时内（节假日顺延），到农医办办理书面挂历失协议。

（3）、电话挂失受理后4小时内挂失卡将进入黑名单，封锁使用。

2、书面挂失

（1）、挂卡人发现本人的《医疗卡》遗失或被窃时，凭本人身份证及时到农医办办理书面挂失。

（2）、挂失时，挂失人应出具本人身份证，受他人委托办理挂失手续的，被委托人应出具本人身份证。

（3）、农医办接到书面挂失后，将向挂失人出具挂失凭证。并在受理后4小时将挂失卡封锁使用。书面挂失有效期为30天

挂失未生效时间段内造成的损失由遗失人自行负责。遗失《医疗卡》后，未按照规定及时办理挂失手续的并由此给遗失人造成的损失，全部由持卡人承担。

3、挂失地点：萧山区农医办（城厢镇城桥路55号）

挂失电话：82703219

（二）解除挂失

1、持卡人在办理挂失手续后找回原卡，又未补办新卡的，可以申请解除挂失，解除挂失时应凭原卡及本人身份证，到农医办解除挂失。受他人委托办理解除挂失手续的，被委托人应出具本人身份证，同时出具委托人的原卡和身份证。

办理挂失手续后，原卡在1小时内恢复使用。

2、挂失后，补办新卡的，若挂失人找回原卡的，原卡作废，不用解除挂失。

（三）补领

如果持卡人在办理书面挂失手续30天内，仍未找回原卡，可携本人身份证到区农医办办理补卡手续，也可以在办理书面挂失的同时申请补卡。

农医办在补领申请受理之日起15日内完成补卡工作。特殊情况可以加急办理。

（四）换领

1、换领条件

属于下列情况之一时，持卡人可以申请换领《医疗卡》；

（1）卡面内容污损，残缺不能辨认；

（2）卡在读卡器上不能正确识别；

（3）卡面信息错误，与实际情况不符，影响正常使用。

2、换领手续

持本人身份证和原卡到农医办，经校验后，确认需换领的，农医办将给予换卡

3、换领期限

农医办在受理之日起15日内完成换卡或补卡发卡工作，特殊情况、特殊需要可以加急办理。

（五）、补卡、换卡、的收费规定

农医办补卡、换卡现在暂不收费。

八、《医疗卡》的注销

1、持卡人死亡，须由其亲属来农医办或电话进行注销，注销时须提供被注销人卡号及身份证号。

2、注销后，注销卡将列入黑名单。

3、若参保人死亡后，其医疗卡仍在使用的，其费用不予报销，造成损失的，农办将追究使用者的责任

九、《证历本》是参保人参加合作医疗的凭据，在定点医疗机构整理，参保人员到定点医疗机构必须出示《证历本》。

十、定点医疗机构医务人员凭《证历本》对就诊人员进行验证，并如实规范地记录病情及处理情况。

十一、《证历本》仅限本人使用，不得转借、涂改、撕页。《证历本》填写完毕，应携带原《证历本》到农医办换领新本。

十二、参保人员《证历本》一旦遗失，应到农医办挂失，并申请补办，人员死亡，应将《证历本》交还农医办。

关于新型农村合作医疗参加人员医疗费用报销程序

（一）门（急）诊医疗费用报销：

新型农村合作医疗参加人员在全区卫生院及其他指定定点医疗机构门（急）诊就诊，符合城镇职工基本医疗保险用药范围的药费现场报销10%，并不作全年累计。

（二）住院医疗费用报销：

1、新型农村合作医疗参加人员在区内定点医疗机构住院，无需办理转院手续。

2、参加人员在目前已完成与区农医办计算机联网的区一院、二院、三院、四院、五院、中医院、妇保院、中医骨伤科医院、皮肤病医院及萧山经济技术开发区医院住院，出院时只需支付个人自负的医疗费用，属合作医疗资金支付的医疗费用，由区农医办与定点医疗机构进行结算。

3、由于全区卫生院计算机联网工作尚在进行中，目前在卫生院住院的合作医疗参加人员，所有医疗费用先由个人支付，报销手续由卫生院代为办理，合作医疗参加人员可在出院15天后到卫生院领取报销的医疗费用。

医疗联合体管理办法范文篇3

第二条本办法所称盲人医疗按摩，是指由盲人从事的有一定治疗疾病目的的按摩活动。

盲人医疗按摩属于医疗行为，应当在医疗机构中开展。

盲人医疗按摩人员属于卫生技术人员，应当具备良好的职业道德和执业水平，其依法履行职责，受法律保护。

第三条县级以上地方残疾人联合会、人力资源和社会保障部门以及卫生行政部门、中医药管理部门根据职责分工对盲人医疗按摩进行管理。

第四条符合下列条件之一的盲人，持设区的市级残疾人联合会出具的审核同意证明，可以申请在医疗机构中从事盲人医疗按摩活动：

（一）本办法前，取得盲人医疗按摩专业技术职务任职资格的；

（二）本办法前，取得盲人医疗按摩中等专业及以上学历，并且连续从事盲人医疗按摩活动2年以上的；

（三）本办法前，在医疗机构中连续从事盲人医疗按摩活动满15年的；

（四）本办法前，在医疗机构中连续从事盲人医疗按摩活动2年以上不满15年，并且通过盲人医疗按摩人员考试的；

（五）取得盲人医疗按摩中等专业及以上学历，并且通过盲人医疗按摩人员考试的。

盲人医疗按摩人员考试由中国残疾人联合会负责组织，并制定考试办法。具体实施由中国盲人按摩指导中心负责。

通过盲人医疗按摩人员考试的盲人，取得考试合格证明，同时取得盲人医疗按摩人员初级专业技术职务任职资格。

第五条符合本办法第六条规定的盲人医疗按摩人员可以申请开办盲人医疗按摩所。

第六条开办盲人医疗按摩所应当符合下列条件：

（一）开办人应当为盲人医疗按摩人员；

（二）至少有1名从事盲人医疗按摩活动5年以上的盲人医疗按摩人员；

（三）至少有1张按摩床及相应的按摩所需用品，建筑面积不少于40平方米；

（四）有必要的消毒设备；

（五）有相应的规章制度，装订成册的国家制定或者认可的盲人医疗按摩技术操作规程；

（六）能够独立承担法律责任；

（七）有设区的市级残疾人联合会出具的同意开办盲人医疗按摩所的证明文件。

第七条盲人医疗按摩所由县级卫生行政部门审批，符合条件的发给《医疗机构执业许可证》，登记名称为识别名称+盲人医疗按摩所，诊疗科目为推拿科（盲人医疗按摩）。

盲人医疗按摩所不登记推拿科（盲人医疗按摩）以外的诊疗科目，不设床位，不设药房（柜）。

盲人医疗按摩所执业许可证的有效期为5年。

第八条盲人医疗按摩人员在工作中享有下列权利：

（一）参与技术经验交流，参加专业学术团体；

（二）参加业务培训和继续教育；

（三）在工作中，人格尊严、人身安全不受侵犯；

（四）获取报酬；

（五）对卫生工作提出意见和建议。

第九条盲人医疗按摩人员在工作中应当履行下列义务：

（一）遵守法律、法规、规章和相关技术操作规范；

（二）树立敬业精神，遵守职业道德；

（三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；

（四）接受培训和继续教育，努力钻研业务，提高专业技术水平。

第十条盲人医疗按摩人员应当如实向患者或者其家属介绍医疗按摩方案，但应注意避免对患者产生不利后果。

第十一条盲人医疗按摩人员不得开展推拿（盲人医疗按摩）以外的医疗、预防、保健活动，不得开具药品处方，不得出具医学诊断证明，不得签署与盲人医疗按摩无关的医学证明文件，不得隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料。

第十二条盲人医疗按摩所应当按照规定的执业地点和诊疗科目执业，不得开展盲人医疗按摩以外的医疗、预防、保健活动。非盲人不得在盲人医疗按摩所从事医疗、预防、保健活动。

第十三条盲人医疗按摩人员不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益。

第十四条中国残疾人联合会负责制定盲人医疗按摩人员培训规划，保证盲人医疗按摩人员按照规定接受培训、继续教育和依法从事盲人医疗按摩活动。

中国盲人按摩指导中心及各省、自治区、直辖市盲人按摩指导中心根据培训规划制定盲人医疗按摩人员培训计划，并负责组织培训工作。

医疗机构应当为盲人医疗按摩人员开展工作和学习提供条件，保证本机构盲人医疗按摩人员接受培训、继续教育和合法从事医疗按摩活动。

第十五条盲人医疗按摩所有下列情形之一的，由原发证机关予以注销，并收回《医疗机构执业许可证》：

（一）聘用非盲人开展医疗、预防、保健活动的；

（二）开展盲人医疗按摩以外的医疗、预防、保健活动的；

（三）出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》的；

（四）开具药品处方的；

（五）设床位、药房（柜）的；

（六）《医疗机构执业许可证》有效期届满未延续的；

（七）不具备本办法第六条规定的条件的。

第十六条县级卫生行政部门对不符合条件的盲人医疗按摩所发给《医疗机构执业许可证》或者违反本办法规定扩大诊疗科目登记、批准设置床位或药房（柜）的，其行为无效，由原发证机关或者上一级卫生行政部门予以撤销。

第十七条盲人医疗按摩所及其工作人员违反《医疗机构管理条例》的有关规定，按《医疗机构管理条例》处理。发生医疗事故的，按《医疗事故处理条例》处理。

第十八条原人事部、卫生部、国家中医药管理局、中国残疾人联合会《关于盲人医疗按摩人员评聘专业技术职务有关问题的通知》（残联教就字〔1997〕第103号）中有关主任（副主任）按摩医师、主治按摩医师、按摩医师（士）的专业技术职务名称分别改为主任（副主任）医疗按摩师、主治医疗按摩师、医疗按摩师（士）。

在本办法前，取得的盲人医疗按摩专业技术职务任职资格继续有效。盲人医疗按摩人员专业技术职务的评聘按照残联教就字〔1997〕第103号有关规定办理。