补充医疗政策范文篇1

关键词：调整；补充医疗保险政策；解决看病贵问题

1企业职工看病贵、看病难问题突出

自2004年乌铁局实行基本医疗保险制度改革以来，职工不断反映看病贵、看病难的问题，我们通过对2004—2006年乌铁局医疗保险数据库提供的数据分析可以看出：

2005年、2006年就诊人次较2004年增幅分别为20.6%、22.7%；但是个人账户支出增幅却分别达到125%和185%，说明职工个人就医负担在急剧增加。医疗保险统筹基金支出虽然也在增加，但增幅远小于个人账户支出增幅。2006年个人账户支出金额几乎是2004年的两倍。证明职工反映看病贵、看病难问题是真是和客观存在的。

2适时调整企业补充医疗保险政策

企业职工补充医疗保险是建立对层次医疗保障体系的一个重要方面，是在城镇职工基本医疗保险基础上建立的一种补充医疗保障形式。通过对2004—2006年乌铁局医疗保险数据的统计分析，我们于2007年和2008年对企业补充政策进行了两次重大调整，主要是“一个降低”和“三个扩大”。“一个降低”，即减低进入企业补充医疗保险门槛。规定在一个自然年度内，参保职工在定点医疗机构就医（门诊和住院），符合基本医疗的自负部分累计超过1000元以上者，给予企业职工补充医疗保险补助。“三个扩大”：一是扩大自付统计范围。将职工全年普通问诊、慢性病门诊和住院所产生的符合基本医疗保险的自负费用。包括普通门诊金额、慢性病的先行自付、慢性病统筹自付、职工住院先行自付、住院统筹自付和住院起付钱先后纳入企业补充医疗保险补助范围。二是扩大补助金额。将符合基本医疗保险的自付费用最高补助由3万元提高到5万元。并对当年统筹累计超过136000元者给予超大额企补，按90%比例最高不超过5万元。三是扩大补助比例。将原来的分段补助比例分别调整到自付医疗费累计在1001-10000元，补助80%；自付医疗费累计在10001-30000元，补助85%；自付医疗费累计在30000元以上，补助90%。

通过对企补助政策的不断修改，敞宽进口，降低门槛，提高补助比例，使享受企业补充医疗保险的人数和补助金额呈现跨越式地增长，职工得到企业医疗补助的实惠。

3调整企业补充医疗保险政策

后的效果

3.1享受企补人数、金额大幅度增加

2007年和2008年乌铁局对企补政策进行了两次重大调整，使享受企补的人数和金额呈现大幅度地增长。在单位职工总人数不变的前提下，享受企补人数由2004年的979人猛增到2008年的18118人；享受比例由1.23%增至25.39；享受金额由200年的178万猛增到3053万元，增长幅度达到224.37%。

3.2减轻职工就医负担，解决职工看病贵、看病难问题

医药卫生体制的市场化运作使得需求方（患者）、供给方（医院和药商）进行利益角逐，最终导致医疗市场混乱、医疗费用过度增长，导致卫生资源的极大浪费。2004年-2008年乌铁局利用企补政策减轻了职工的就医负担，基本解决了职工看病贵、看病难问题。对职工全年普通门诊、慢性病门诊和住院全部总的自付费用与享受企补后实际自付的费用经过统计学处理，呈现正相关，且二者相关性（r=0.950）具有统计学意义（p=0.012）。

3.3提高基本医疗保险统筹基金使用效率

基本医疗保险统筹基金实行以收定支、收支平衡的原则。根据属地管理原则，乌铁局及其职工执行自治区区级单位职工基本医疗保险政策。由于铁路行业特点，乌铁局统筹基金征缴水平比较高，受到自治区医保政策限制，统筹基金使用效率不高，统筹紧急出现结余。可观存在着一方面职工看不起病，；另一方面统筹基金沉淀结余的突出矛盾。通过调整企补政策，惠及就医职工，拉动统筹基金的支出，提高基金的使用效率，造福参保职工的福祉得到充分的体现。历年统筹支出与企补享受金额呈正相关。随着享受企补金额的逐年增加，统筹支出也呈上升趋势，且二者相关性（r=0.913）具有统计学意义（p=0.030）。

3.4转变了职工就医理念

有了好的企补政策，职工就医理念发生了根本性转变。过去由家人或亲朋好友扶持着去“治病”，现在职工自己去“看大夫，并向益寿延年、健康咨询、健康体检等方面纵深发展。经过统计学处理，历年就医人次与企补享受金额呈正相关。随着享受企补金额的逐年增加，就医人次也呈上升趋势，且二者相关性（r=0.921）具有统计学意义（p=0.025）。

综上所述，在有效利用卫生资源，充分体现平等，社会公正的前提下，积极用好企业补充医疗保险政策解决职工面临的困难，利用企业补充医疗保险政策有效地拉动基本医疗保险费用的支出，合理使用基本医疗保险统筹基金，发挥其最大效能，变不利因素为促进企业职工健康的有效抓手，让企业补充医疗保险真正成为职工就医看病消费的坚强后盾，消除职工看病贵的思想顾虑，切实维护起职工看病就医的权利，使健康促进与企业补充医疗保险相辅相成，相得益彰，切实解决突出问题。通过对企补政策的不断修改，敞宽进口，降低标准，提高补助比例，使享受企补的人数和补助金额呈现跨越式地增长，让我们的广大职工放心的看病，看得起病，享受到最好的医疗服务和更高的医疗包厢保障水平。

参考文献

补充医疗政策范文篇2

经办机构负责征缴及监督,保险公司负责报销业务。2011年8月,经市政府同意,政策做了重大调整,对个人负担的医疗费实行二次报销。中国人寿保险洛阳分公司单方面提出不再承办此项业务。自2012年1月1日起,由市社保经办机构统一负责。管理办法(1)诊疗项目、医疗服务设施、用药范围等,按照《洛阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》和相关政策规定执行。(2)就诊程序,急诊、特殊疾病门诊,转诊与报销,以及医疗保险规定的其他不予支付费用情形及管理办法等,均按照《洛阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》和相关政策规定执行。(3)大额医疗费二次报销待遇与城镇居民基本医疗保险待遇在定点医疗机构实行同步结算、即时结算,方便参保患者。(4)市人社部门会同财政等部门,根据城镇居民医疗消费水平和大额补充医疗保险费收支情况,提出调整缴费和支付标准的意见,经城镇居民医疗保险联席办公会议研究后,报市政府批准实施。

大病保障政策实施前后对比分析

个人实际负担5.22万元(自费药1万元、住院起付线300元、政策范围内个人负担4.19万元)。第二阶段:对个人负担超过6000元以上部分,大额补充医疗保险按50%给予二次报销【案例】参保居民赵某患先天性心脏病,2012年单次住院医疗费总额为11.5万元,自费药1万元和住院起付线600元,符合政策的医疗费10.44万元。按照三级医院住院60%的报销比例,统筹基金应报销6.26万元。由于2012年基本医保封顶线提高为12万元,实际报销6.26万元;个人负担4.18万元,大额补充医疗保险对个人负担超过6000元的部分,即3.58万元(10.44万元-6.26万元-6000元)按50%给予二次报销,再次报销1.79万元(3.58万元的50%)。两项合计报销8.05万元,报销比例为77.1%。个人实际负担3.45万元(自费药1万元、住院起付线600元、政策范围内个人负担2.39万元)。学生儿童重大疾病医保报销比例提高为90%【案例】参保学生李某患先天性心脏病,2012年单次住院医疗费总额为11.5万元,自费药1万元和住院起付线300元(14岁以下儿童减半执行),符合政策范围的医疗费为10.47万元。按照90%的报销比例,统筹基金应报销9.42万元。个人负担1.05万元,大额补充医疗保险对个人负担超过6000元的部分,即0.45万元(10.47万元-9.42万元-6000元),按50%给予二次报销,再次报销0.23万元(0.45万元的50%)。两项合计报销9.65万元,报销比例为92.2%。个人实际负担1.85万元(自费药1万元、住院起付线300元、政策范围内个人负担0.82万元)。3.4结论综合比较上述3名患者的费用报销情况,可以看出:第一阶段的大额补充医疗保险政策设计不合理,只有符合医保政策并在10万元以上的部分才能报销,且报销费用很低,仅为0.28万元,医保综合报销比例为60%。第二阶段实行新政策后,个人负担超过6000元的部分,即可享受二次报销待遇,且报销的费用较高,为1.79万元,是前者0.28万元的6.39倍,医保综合报销比例达到77.1%。而学生儿童重大疾病报销比例提高到90%后,基本医保报销高达9.42万元,加上二次报销的0.23万元,共报销9.65万元,医保综合报销比例达到92.2%(图略)。

大病保障效果

二次报销的实惠2012年,全市共有2200人享受到大额医疗费的二次报销待遇,是前5年享受待遇总人数1099人的2倍多。大额补充保险共支付800余万元,人均支付3636元。二次报销后,住院医疗费的报销比例在基本医保平均报销59%的基础上提高到71.7%,提高了12.7%。仅城市区就有24人享受二次报销待遇2万元以上,其中7人3万元以上,1人高达6万元(表略)。学生儿童大病保障效果2012年,学生儿童重大疾病报销比例提高到90%后,仅城市区就有22名白血病和76名先天性心脏病学生儿童从中受益。基本医保统筹基金共报销232万元,人均2.37万元,报销比例达87%,加上二次报销待遇,医保综合报销比例高达88.6%。切实减轻了其家庭经济负担(表略)。尽快推进城乡居民医保制度整合城镇居民医保、新农合和城乡医疗救助,由三个部门分别管理,筹资标准、用药范围、住院起付线、报销比例等均有很大差异。大病病种的确定有三个不同版本。以洛阳为例,城镇居民医保有35种门诊大病,新农合20种,城乡医疗救助对23种大病患者实现医前救助,并对个人负担的医疗费报销30%。对学生儿童的大病保障政策,城镇居民医保规定不满18周岁(含18周岁)的白血病或先天性心脏病患者;新农合确定为14周岁(含14周岁)以下的学生和儿童,同时规定白血病类型仅有2种。患同一种病,住同一病房,就因为生在城市或农村,享受到的待遇竟完全不同,有失公平,越发感受到制度整合的必要性和紧迫性。建议按照十八大报告提出的“统筹推进城乡社会保障体系建设,整合城乡居民基本医疗保险制度”等要求,将三个制度并轨。合理确定筹资标准和待遇水平洛阳市确定的大额补充医疗保险筹资标准,多数群众承受得起,参保积极性较高。不足之处是筹资标准相对较低,资金总量不大,潜在风险尚存。但待遇合理,二次报销没有设定大病病种,而是以个人负担作为依据。将起付标准确定为6000元,充分考虑了年度筹资总额,基本做到了“量入为出”。2012年受益的2200余人中,涉及500多种疾病,若单纯以病种作为享受二次报销的前提,将会有很多看起来不是大病,但费用很高的患者被挡在保障范围之外,不公平。建议大病保障不单纯以病种限制,而是以患者实际发生的医疗费用作为依据。将大额补充医疗保险与基本医保个人缴费捆绑有些人总认为患大病与己无关,真正大病缠身,却又后悔未参加大额补充医疗保险。2012年洛阳市城市区有427名参保人员由于没参加大额补充医疗保险,患大病住院后不能享受二次报销待遇,少报销医疗费137.6万元,人均少报销3222元。为此,建议在新的医保年度筹资时,将大额补充医疗保险与基本医保的个人缴费实行捆绑,在人人享有基本医保的同时也享有大额补充医疗保险。