医疗技术风险预案篇1

【关键词】急诊护理；风险管理；对策

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0271-01

急诊科是抢救危重患者的阵地，处于医疗护理工作的最前线，更是纠纷的易发生场所。在患者就诊或对其实施抢救时，急诊护理人员的处理稍有不当，就极易产生护患矛盾，甚至出现护患冲突和护理纠纷。为使病人顺利得到救治，避免急症护理风险的发生，本文运用风险管理理论，结合急诊护理工作，对急诊的主要风险及其防范措施进行探讨。

一急诊科护理工作存在的主要风险

医学知识和法制观念的日益普及、人们自我保护意识利法律意识的不断提高，以及《医疗事故处理条例》的实施，使急诊护理工作的难度和风险系数不断增加，有时即使是极为简单或者看似微不足道的护理活动都会存在风险。通过总结近年来出现的各种情况，笔者将当前护理风险概括为以下几个方面：护士法律意识和自我保护意识淡薄；低年资护士的增多，导致技术操作熟练度低，经验不足，协作精神不强，工作责任心不够；任务繁重，超负荷劳动，精神压力大；服务意识不强，与患者及家属沟通意识和能力不到位；缺乏应对风险防范的管理措施和应急预案，应急操练度不够；缺乏证据意识，不重视护理记录管理等等。

二急症护理风险管理的对策

（一）加强法制与安全教育，增强法律法规意识

急诊科是医院的前沿窗口，应急事件多，抢救现场比较混乱，事件本身还可能存在法律纠纷。因此，护理人员需要熟知有关法律、法规，并经常学习《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》、《医疗废物管理条例》以及安全生产知识等，做到工作中时时处处以法律为准绳，正确履行自己的职责和义务。医院应定期召开安全会议，讨论通报护理安全问题，制订急症安全管理措施，做到事事有法可依，处处有章可循，使广大护理人员在具体工作中能明辨法律界限。

（二）提高护理人员的服务与责任意识，增强服务自觉性

目前，医疗市场竞争日趋激烈，医院的急诊护理工作只有加强服务意识、改善服务质量、优化服务流程，才能赢得病人的信赖，减少护理纠纷的发生。对此，医院应经常开展“以病人为中心”的优质服务评比活动，规范护理文明用语，深化护理服务内涵，组织学习先进人物的优秀事迹，使护士在服务理念和行为上逐步建立以病人为中心的服务意识，树立设身处地为病人着想的责任意识，并付诸行动，对病人进行人性化服务，改善服务态度和质量，与病人建立良好的护患关系。

（三）加强业务素质培训，保障护理质量安全

为适应急诊工作，护士须有扎实的医学理论知识、良好的心理素质、过硬的急救技能和快速的应急反应能力。相关科室要制定详细的护理人员培训计划，不定期举办各种护理技术操作培训，使护士熟练掌握心肺脑复苏、气管插管等操作，以及各种仪器，如呼吸机、起搏器、洗胃机、心电图机、微量输液泵、监护除颤仪的使用及维护；采用培训与考核相结合的办法，督促护士熟练掌握各项急救技术；要求急诊科护士在精通业务、熟练技术操作的同时，有预见性、主动性和独立性，能熟知患者可能出现的病情变化及应采取的措施。

（四）完善风险管理制度，制定切实可行的护理程序及急诊抢救预案

风险管理制度是降低风险系数、保障患者和医务人员安全的基本保证。医院要根据急诊工作特点，完善急诊护理程序，规范急、危、重症疾病的处置；合理配置护理人员，明确护理人员在急诊过程中的责任和义务，并要求每位护士熟练掌握流程；有针对性地制定突发事件护理应急预案，如突然停水、停电应急预案，输血、输液反应及药物外渗的应急预案，患者自残、坠床的应急预案等；建立紧急应急小组，制定各种急诊抢救预案，如颅脑损伤抢救预案、多发性创伤抢救预案、严重胸外伤预案等，并将其汇编成册以便参考使用；定期加以模拟演练，避免人员、设备和后勤保障的危机。

（五）树立证据意识，强化和规范护理记录

随着《医疗事故处理条例》的实施，医疗护理工作面临举证倒置的新形势。在这种情况下，任何临床护理记录都有可能成为避免纠纷、维护正当权益的证据。因此，护理记录的书写应考虑到法律因素，遵循“该写的要写到，写到的要做到”原则，其存档也应注意从法律的角度进行规范。护理记录不仅要规范，还要保证其真实和准确，以使其能客观反映患者的病情动态变化。抢救危重病人时，要在事后及时补写护理记录，并与医生进行沟通。

（六）加强护患沟通，落实签字制

对于急诊护理，及时的交流沟通是缓解矛盾、避免纠纷的重要途径。急诊科应树立以人为本的现代护理新理念，尊重病人的生命健康权、隐私权、知情权等一切合法权益，努力营造关心病人、尊重病人、以病人利益和需要为中心的人文环境。护士作为护理服务的组织者、参与者，要从病人角度去理解其需要，重视维护病人的权利，掌握沟通技巧，使病人产生信任感和安全感。为尊重患者的知情权，护理人员在各种操作前应讲明操作的目的、风险，特殊操作如侵袭性操作前，在征得患者同意的情况下履行签字手续，从而使护理操作中的高风险因素在护理人员与病患和家属之间透明化，将职业风险降至最低。

（七）合理配置护理人力资源，实行人性化管理

急诊护理工作应根据护理工作强度和复杂性，以及科室护士在岗及工作能力情况，进行人力资源合理搭配，避免超负荷运转。医疗高峰时应实行弹性排班制度，充分调动护士的主观能动性，发挥团队精神，体现人性化管理。

三结语

急诊护理工作有较强的技术性、服务性、复杂性和高风险性。急诊护理风险管理是预防护理安全事件发生的关键。风险管理机制的有效运行，能帮助护理人员树立风险意识，提高业务能力，增强工作责任感，激发主观能动性，增强护理队伍的凝聚力，同时也有助于减少护理纠纷的发生和患者的投诉。

参考文献

[1]卫枝，周海燕.急诊科护理安全管理的探讨与体会[J].实用医技杂志，2005，30：43.

[2]方翠霞.41例护理差错原因分析及对策[J].铜陵职业技术学院学报.2012（03）

医疗技术风险预案篇2

【关键词】门诊护理；护理风险；防范

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.365文章编号：1004-7484（2013）-11-6439-02

医院门诊是直接为社会人群提供医疗保健服务的第一场所，门诊护理工作的好坏，直接着医院的整体护理水平。由于门诊护理患者流量大、服务环节多、病种复杂、候诊时间长等特点[1]，容易产生医患纠纷。近年来医患矛盾的显现，其中护理风险是主要的因素。护理风险是指医院在对患者实施临床护理过程中可能引发的所有不安全事件。在门诊护理工作中，各类风险因素较为复杂。笔者结合门诊工作实践，结合护理工作特点，在防范和规避护理风险方面提出一些建议，并取得良好的效果。

1引发门诊护理风险的主要因素

1.1门诊护理工作不同于其他服务工作，具有其特殊性患者较多、病因复杂、患者流动性大。门诊内的护士所负责的工作十分复杂，包括了预约、咨询、分诊、治疗以及健康教育等工作内容。患者来院就诊首先接触到的就是医护人员，同时与医护人员的交流也最多，因此医护人员的服务质量、技术高低将会对医患关系产生直接影响，无论哪个环节出现问题，患者首先就会对门诊护士提出投诉，一旦处理不及时，就会引发医患纠纷，进而导致护理风险。

1.2前来就诊的患者自身风险一般来门诊就诊的患者普遍存在恐惧、焦虑、多疑等不良情绪，还有一部分患者对药物治疗知识不了解，忽略治疗过程中的科学性，一味追求快速实现用药效果，很少接受护士的详细解释。患者中的高热患者、高危患者、老年体弱者以及婴幼儿等，由于缺乏精确地语言表达能力和自主生活能力，病情变化较快，一旦病情恶化很容易发生意外风险[2]。一些患者为了坐诊专家，从外地赶来看病，一般需要候诊一段时间，而大部分的患者在诊断后还需要进行一系列检查，医生再根据检查结果进一步诊断治疗，一般患者会花费2-3h，心情难免烦躁，而护士也很难观察到每个患者的情绪变化给以疏导，这些都会引发门诊护理风险。

1.3护理人员自身的职业因素受到我国传统医学模式影响，临床上护理工作一般都是按照医嘱执行，而门诊护士由于脱离了临床护理，没有及时更新新技术知识和护理方面新理论，工作中仅依靠以往经验进行，缺乏热情，此外沟通不良都会产生护理风险。

1.4护理人员技术差异护士人员专业水平、技术水平不尽相同，缺乏相关配置人员以及临床经验，未能向患者告知相关情况，急救流程缺乏熟练度、缺乏相关急救物品，未能详细地观察患者病情的变化，以及巡视不及时等都会引发护理风险。

1.5护理人员缺乏风险意识、法律法规制度不健全护士在工作中只注重效率而忽视质量，缺乏执行相关规章制度力度。一些护士在护理工作中，发现医嘱错误并未和相关医师进行沟通而自行更改医嘱；一些护士缺乏常用药物使用方法以及常见反应，医疗护理常规掌握不全面，在执行医嘱过程中发生错误；一些护士在患者治疗或是打点滴过程中未能进行及时巡视，对于不配合治疗的患者也只是进行口头交代，并未出示或留下有关法律护理文书，一旦产生医疗风险就会引发法律风险。

2化解和防范门诊护理的主要应对策略

2.1协调关系、重视细节、降低矛盾门诊护士在门诊营业前要做好一切准备工作，为患者营造一个整洁、舒适的就诊环境，并努力做好协调工作，根据患者的情况安排就诊，尽量减少每个患者的等候时间，对老弱患者优先照顾，耐心解释患者的疑问，努力完成咨询、导医、分诊、接诊以及治疗等本职工作。

2.2重视培训岗位技能知识，严格遵守操作流程对于医学知识以及一些常见病症、多发病症要进行积极学习并掌握其临床病症特点，能够进行诊断和鉴别，加强培训护理理论和护理操作，切实执行各项操作流程。对于各种急救技术熟练掌握，能够使用各种不同抢救设备，落实核心制度，在巡视患者过程中要细心、及时，努力降低医患之间的语言障碍，共同抵御风险，积极改善医患关系。

2.3提升护理人员的保护自我能力通过学习法律法规等，掌握一定的法律知识，明确本职工作职责范围，门诊护士能够运用法律武器武装自己，依法保护自身权益，在维护职业职责的过程中又可以保护自身权益。

2.4健全防范护理风险措施以及应对突发事件的预案护理风险具有突发性和潜在性的特点，所以就要健全防范护理风险措施以及应对突发事件的预案。一般情况下门诊主要预备以下几种应急措施：患者发生药物过敏反应、注射反应、突发疾病的抢救预案以及应对停电、停水等突发事件预案；抢救保管的物品、器械、药品以及预防门诊感染。之所以备有风险预案是为了提高护理人员的防范风险意识和应对风险能力，在不安全事件发生之前就进行积极预防，这就要求护理人员注意观察，努力思考，在建立法律意识的同时提高防范风险意识。

3结语

通过在门诊中的几年工作经验证明，要想有效减少并避免医患之间的护理风险，就要完善各个科室对于突发事件的应急方案以及护理防范措施，在护士之间加强培训防范风险事件意识以及护理技能内容，积极主动及时对就诊患者的情况进行观察，及时发现存在的隐患问题，这样才能够对就诊患者的安全性提供有力保障[3]。随着医院的发展和患者医疗需求的变化，门诊护理管理的重要性越来越明显。因此，加强门诊护理管理，提高护理服务质量，是提高门诊服务质量的关键。

参考文献

[1]王雅馨，周敬花，崔俐，等.门诊护理管理中的“四化”经验[J].中国医药导报，2006（31）：242.

医疗技术风险预案篇3

[中图分类号]R473.5[文献标识码]B[文章编号]1674-4721（2014）10（b）-0119-03

血液透析是利用半透明膜原理，排出患者体内的代谢产物、有毒物质以及多余的水、电解质而实现净化血液的方法，是目前临床治疗急慢性肾衰竭的重要肾代谢疗法[1]。血液透析专科性强，技术含量较高，临床护理风险较高，同时，随着透析治疗人群的增长，血液透析相关操作风险也呈增加趋势[2]，因此，强化血液透析护理管理中的风险管理，对于确保治疗过程安全顺利至关重要。本院在血液透析护理管理中介入风险管理，观察其应用效果。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2013年1月～2014年5月在本院接受血液透析治疗的患者92例，均自愿并知情，均签署知情同意书，研究经医院伦理委员会批准。将所有研究对象随机分为观察组与对照组，各46例。观察组男26例，女20例；年龄20～66岁，平均为（38.4±5.3）岁；透析频率为1～3次/周，平均为（2.3±0.4）次/周；原发病：28例慢性肾衰竭，13例糖尿病肾病，5例高血压肾病。对照组男27例，女19例；年龄22～68岁，平均为（39.1±5.2）岁；透析频率为1～3次/周，平均为（2.3±0.5）次/周；原发病：27例慢性肾衰竭，14例糖尿病肾病，5例高血压肾病。两组的年龄、性别、透析频率及原发病等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组实施常规护理，严格执行无菌操作原则，遵医嘱施护。观察组在对照组的基础上实施风险管理，方法如下。

1.2.1健全风险管理制度根据血液透析过程中可能发生的护理风险及其原因，完善告知以及签字制度，制订并完善各项规章制度及操作规程，并强化护理风险监控，确保各项操作规程及规章制度落到实处。

1.2.2加强护理培训加强对医护人员的护理风险教育和培训，提高其风险意识及责任意识；加强操作技能培训，降低因操作技术原因所致的风险事件，确保动静脉穿刺一次性成功，以免因多次穿刺导致内瘘血肿甚至鼻塞等；操作过程中应严格执行无菌消毒原则，各项透析用品均应为一次性用品。

1.2.3制订应急预案根据科室情况及本组患者情况，制订科学可行的应急预案，以预防异常情况，如病房停电、透析机故障及患者严重不良反应。

1.2.4护理过程管理①内瘘穿刺部位应按照规定应用胶布固定，静脉穿管部位进行换药固定，以免穿刺针脱落或者穿刺部位感染；②在血液透析过程中，应加强巡视，密切观察穿刺部位以及插管部位是否有渗血或者导管移位等，观察透析器是否存在凝血及肝素追加量是否准确等；③在血液透析过程中，密切观察患者的呼吸、血压和脉搏变化情况，耐心倾听患者的主诉，一旦发现出汗、心悸、头晕、耳鸣、抽搐等症状，应立即汇报医生并予以妥善处理，以免发生严重并发症；④密切监测患者透析前后体重变化，并准确计算干体重，以指导超滤脱水治疗，避免发生透析中失衡；⑤透析器及透析管路在透析前均应以生理盐水彻底预冲，确保透析器的闭路循环时间充足，以免发生热原反应；⑥规范配血及输血流程，并严格执行相关操作流程与制度，分开保存患者间的血液或者血液标本，以免错输或者血液错放。

1.2.5加强护患沟通强化对患者及其家属的健康宣教，并及时向其反馈治疗方案及治疗进展，以免因沟通不良导致医患纠纷。

1.3观察指标

统计两组血液透析过程中的风险事件发生情况，按照医嘱处理不当、透析护理不当、不规范护理、护理投诉与意外事件5个方面统计。采用科室自制护理满意度调查表调查两组的护理满意度，分为非常满意、满意、一般和不满意4级。

1.4统计学处理

采用SPSS18.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P

2结果

2.1两组护理满意度的比较

观察组的护理总满意度较对照组显著提高，差异有统计学意义（P

表1两组护理满意度的比较[n（%）]

与对照组比较，*P

2.2两组风险事件发生情况的比较

观察组的医嘱处理不当、透析护理不当、不规范护理及护理投诉发生率显著低于对照组（P0.05）（表2）。

表2两组风险事件发生情况的比较[n（%）]

与对照组比较，*P

3讨论

血液透析是一种有创疗法，且操作过程复杂，对医生操作技术及护理配合均具有较高的要求。血液透析的治疗对象主要是急性药物或毒物中毒者、急慢性肾衰竭患者，患者多病情危重、病情变化快且全身状况较差，随时可能发生严重并发症或医疗意外事件等[3-4]。血液透析主要是通过人工处理患者体内的血液而实现净化血液的目的，医疗器械将直接与患者体内的血液接触，且反复动静脉穿刺或长时间深静脉置管等，极易引起并发症[5]。此外，接受血液透析治疗的患者普遍存在机体抵抗力差及免疫功能缺陷等，常合并重度营养不良、低蛋白血症及严重贫血等，部分患者甚至需要予以重复输血维持治疗，极易发生病毒或细菌感染而导致病情加重[6-7]。在治疗过程中，护理人员对于透析机及相关仪器操作情况直接影响治疗的安全性和有效性，因此，强化血液透析风险管理至关重要。

医疗技术风险预案篇4

【关键词】急救设备；存储；待用；安全风险管理；计量质控管理

随着现代医学的快速发展，急救医学越来越完善，当前国内各大中城市纷纷建立了相应的急救中心，为突发事件的救护工作创造了物质条件。急救设备的发展，促进了急救医学的发展，同时成为了影响急救医学进步的重要因素。

一、医院急救设备的管理要点

医院急救设备的管理要点通常建立在急救医疗设备的特点之上，从而突出其所拥有的管理要点，当前需要掌握的方面包括了三个层面。其一，可靠性，医院急救设备在管理当中应当保证其可以长期处于性能良好的状态，并且能够保证立即使用；其二，安全性，医院急救设备主要用来对急危重患者进行救治，因此对该设备的安全问题要重视，与其相关的设备也需要引进安全注意；其三，有效性，这不仅体现在了医院急救设备与其性能之间的关联，还体现在了设备与相关操作人员和技术素质的关联。因此，对于医院工作人员来说需要加强学习和教育培训工作。

二、急救设备的存储与待用管理

对于急救设备而言，应当确保其拥有较高的工作效率，能够始终处于急救的待用状态。为此作为主管部门来说，需要时刻加强对急救设备的使用情况和完全情况的监管工作。由于使用急救设备，需要保证设备的准确性和精准性，为此需要相关部门能够针对设备的数据和功能做好定期的检测和校准，从而实现对设备的周期性维护保养。此外，从当前的情况来分析，对于任何的医疗单位来说都不可能具备所有的大量的急救设备，但是遇到灾害性急救的时候往往需要大量的急救设备，这样就需要针对急救设备做好供货渠道和储存。医院方面可以针对突发事件，做好应急物品的需要，这方面可以与信誉较高的企业进行长期的合作。医院在进行设备采购时候，可以随时了解急救设备的相关信息，从而能够在最短时间中获得设备，增加挽救成功的概率。

三、急救医疗设备的安全风险管理

急救医疗设备同样存在着安全风险问题，所以，医院需要做好安全风险管理工作。在医院当中，这种风险往往指的是由于医疗技术所带给患者或使用人员的伤害的可能性。当前安全风险管理已经成为医院工作的核心内容之一，没有安全，就无法保障质量，也就不能提升工作效率。急救医疗设备自身特点决定了其必然存在着危险性。目前风险分析、风险评估和风险控制，是针对医疗设备风险管理的三个主要工作。风险分析，自然指的是针对可能发生伤害概率的分析，风险评估则是对这种概率以及伤害程度进行评估，而风险控制就是对整个风险进行整体的控制。我国于2007年推出的《医疗器械监管监督条例（修订草案）》当中已经明确的规定了相关内容，针对医疗设备在生产环节、经营环节以及使用环节都做出了具体规定，从而在制度层面保障了对医疗设备的管理，加强了安全风险控制。但是，由于当前关于急救医疗设备的安全风险管理理论尚待进一步完善，要通过具体的实践加以确认，从而针对具体的问题提出预防性的维修，最终形成一套行之有效的安全风险管理体系。目前该项工作还处于发展阶段，还要经过长时间的摸索和发展。

四、急救医疗设备的计量质控管理

急救医疗设备所拥有的特殊性质，决定了需要重视其在计量和质控方面的工作。当前很多医院已经在针对急救医疗设备的计量质控管理方面提出了一系列的措施，并且制订了相关的流程。对于具体的急救医疗设备，维护保养工作如下：其一治疗类，需要定期对其进行检测、更换、矫正、检查、预警等相关工作，需要用前进行测试、检查、消毒等，需要做好工作记录、切断电源、管理附件、清洁等；其二诊断类，需要做好绝缘检测、分析仪器检查等，用前和用后做好与治疗类同样的工作；其三监护类，在做好前两种的基础工作之后，还需要注重监护类设备的稳定性，需要用前做好完好性和传感器的检查工作，需要用后做好同诊疗类一样的工作。对于上述三种急救医疗设备都需要做到的是，定期进行计量检测的工作。对于计量和质控管理方面，医院急救医疗设备应当做好常规检测跟预防性维修相结合的方式。常规检测就是要能够保证其跟其他类别的设备一样做好定期计量质控维护工作，预防性维修工作则主要是通过对设备风险程度的把握，以及具体实践经验，对设备加强各方面的维护工作。做好检测的原始记录以及合格证书工作，将会为遇到医疗纠纷时提供有力的法律依据。同时，应当认识到随着宣传工作的开展、医疗安全意识的增强，计量和质控管理也会得到更好地贯彻和落实，会受到更多重视。

五、发生不良器械事件急救设备的处理

近年来，世界各国相继出现了一些不良器械事件，严重影响了医疗急救事业的发展。因此引起各国的重视。我国也加强了对不良器械事件的监督管理工作，要知道不良器械可能影响到患者，给患者带来很大伤害。所以当前在急救设备使用中，需要加强对不良器械事件急救设备的处理工作，保证设备的安全有效。为此应从以下方面着手：

其一，建立检测工作具体实施方案。要根据当前的规定要求，组建相应的工作小组，制定相应的工作制度，从而各司其职；其二，实现巡查工作的制度化。拥有了具体方案就要逐渐的落实具体的方案，这就需要实现工作的制度化，工作人员需要及时的对急救设备做好巡查工作，发现问题及时解决，防止出现意外；其三，鼓励进行预防性维修。由于设备拥有着各自的特点，因此在预防性维修方面应当保证其科学性，做好相关数据的记录工作，并且维修之后对设备进行校验，从而降低事故发生概率。

总结

在当前医院管理工作中，急救设备管理是重点内容之一。其水平高低将会决定着医院的整体急救水平。因此，应加强对医院急救设备的管理工作，既要制定出严格的规章制度，又要保证设备的规范操作，同时需要培养一支技术突出、专业突出、素质突出团队。这样，才能实现提升医院急救设备的水平、提升医院急救水平、提升医院综合竞争力的目标。

参考文献

[1]邵继风，孙冰，张恩科.应急医疗装备配置的特点与对策[J].中国医疗装备，2011（8）.

医疗技术风险预案篇5

关键词：奥巴马医疗改革；医疗保险交易所；医疗成本控制；

作者简介：刘晓红，北京市东城区张自忠路3号；邮编：100007；E-mail：lliuxh@126.com

医疗改革是美国国内重要政策之一。2010年奥巴马签署《患者保护与平价医疗法案》(PatientProtectionandAffordableCare，后称ACA法案)，法案签署后，共和党起诉最高院，试图推翻法案。2012年7月最高院裁决，各州决定是否扩大联邦穷人医疗救助资格范围。2013年是美国政府医疗改革的关键年，改革遭遇各种困难，ACA某些条款不得不延迟执行。奥巴马竞选时宣称“如果你对自己的医保计划满意，你可以继续持有原来的医保”(“likeit，keepit!”(1)，后称“喜欢，就持有”承诺)，陷入两难困境，民众对奥巴马政府信任度大幅下降。

一、美国医疗改革背景和2012年医疗保险概况

(一)美国医疗改革背景

美国医疗系统是建立在盎格鲁-撒克逊文化基础之上的，崇尚个人主义。美国医疗改革中有著名的“沃特曼现象”(1)：几乎所有美国人都认为美国的医疗系统急需全面改革。可是一旦进入改革，却对选择方案争执不下，难以执行任何一项实质性的医疗改革。美国医疗系统的改革多是渐进性改良。

美国的医疗保险系统是在第二次世界大战时期建立的。二战期间，美国实行工资管制。雇主不能提高工资，只能靠提供医疗保险福利来吸引和留住人才。1954年，政府对企业购买医保保费实行免税政策。由此，雇主成为美国人医疗保险获得的主流渠道。

约翰逊总统1965年建立了“联邦老人医疗照顾”(Medicare)和“联邦穷人医疗救助”(Medicaid)两个制度。立法规定建立由美国联邦政府管理联邦老人医疗照顾，为65岁以上老人或满足一定要求的人群提供医疗保险。联邦穷人医疗救助(Medicaid)由联邦政府和州政府共同融资，各州自行决定覆盖范围和内容。

2010年3月10日，奥巴马政府经过长期的努力，最终签署了ACA法案，结束了多位总统推行全民医保失败的历史，向全民医保迈出了关键的一步。法案的初衷是为了解决美国医疗系统三个问题：无保险人群、难以控制的医疗费用增长率、提高医疗效率同时减少医疗系统失衡状态，但两党政治和利益集团的阻碍，最终签署了妥协性的法案，为签署后法案执行埋下极大地不确定性和艰难的种子。

(二)2012年美国医疗系统概况

1.2012年美国医疗保险构成

从2013年美国统计署(U.S.CensusBureau)的2012年美国医疗保险数据来看：(2)2012年，美国有医疗保险人群为2.63亿人；无保险人群为4800万，占总人口的15.4%。

有医疗保险人群分参加政府公共医疗保险项目或参加私人医疗保险项目两部分。

政府公共医疗保险项目：2012年政府公共医疗保险人群覆盖人群为1.01亿人，占总人口的32.6%。其中，联邦老人医疗照顾项目，覆盖4890万人，占总人口的15.7%；联邦穷人医疗救助，覆盖5090万人，占总人口的16.4%。

私人医疗保险项目：2012年私人医疗保险覆盖人群1.98亿人，占总人口的63.9%，由雇主型医疗保险和私人非集团医疗保险项目两部分组成。雇主型医疗保险，2012年覆盖人群为1.7亿人，占总人口的54.9%；私人非集团医疗保险项目，覆盖2800万人，占总人口的9.8%。

2012年，无保险人群有4800万人，占总人口15.4%。无保险人群都是65岁以下非老年人人群，18岁以下无保险人群660万人。无保险人群中60%至少有一人全职工作，16%兼职工作。90%的无保险人群属于中低收入人群，(1)不是穷人，也不是老人。(2)

2.2012年美国国民医疗费用组成

根据美国联邦老人医疗照顾和联邦穷人医疗救助服务中心(theCentersforMedicareandMedicaidServices，后称CMS)最新公布数据，(3)2012年美国国民医疗费用增长3.7%，达到2800亿美元，人均医疗费用为8915美元，国民医疗费用占GDP的17.2%。

公共医疗保险：联邦老人医疗照顾医疗费用在2012年增长4.8%，达5725亿美元，占全民医疗费用的20%；联邦穷人医疗救助医疗费用增长3.3%，达到4212亿美元。

私人医疗保险：2012年私人医保医疗费用9170亿美元，增长3.2%。

现金卫生支出(out-of-pocket)：2012年现金卫生支出增长3.8%，达3282亿美元。医疗保险计划中成本共担份额增加是现金卫生支出增加的主要原因。

2012年国民医疗费用中，家庭负担28%，联邦政府负担26%，私人企业负担21%，州和地方政府负担18%。

二、2013年奥巴马政府医疗改革的主要进展

2013年，奥巴马政府的医疗改革主要进展有：

(一)建立联邦或州医疗保险交易所

2013年10月1日，奥巴马政府通过政府的医疗保险网站(HealthCare.gov)，用英语、西班牙语、汉语、韩语、法语、葡萄牙语等多国语言进行推广，鼓励人们申报购买医保计划。

医疗保险交易所(又称医疗保险市场，HealthInsuranceExchanges，orHealthInsuranceMarketplaces)，为个人和小企业提供符合联邦和州标准的私人医疗保险。国会预算办公室(CongressionalBudgetOffice，CBO)预计，2014年医保交易所将为900万人提供医保计划，2023年为2900万人提供医疗保险。(1)通过医保交易所网站，为中产阶级(收入在联邦贫困线100%—400%之间人群，即2012年4口之家年收入在23050美元到92200美元之间的家庭)提供税收减免或成本共担补贴；同时也为低收入人群提供联邦穷人医疗救助保险。

奥巴马政府授权各州建立州立保险市场；拒绝建立州立保险市场的州，由联邦政府负责建立联邦保险市场；各州也可申请建立联合医保市场。美国已有17个州和哥伦比亚特区建立州立医疗保险市场，其中犹他州建立双交易所，个人医疗保险交易所联邦政府运营，小企业医疗保险交易所由犹他州运营。33个州建立有联邦设置医疗保险市场，即联邦医保市场或联合医保市场。(2)各州市场竞争条件和医疗保障潜在成本不同，医保保费有很大差距。

(二)规范管理医疗保险市场

ACA法案规范管理医疗保险市场：2014年1月1日，法案禁止新计划和已有的集团计划对个人医保偿付设立年限额。2014年，确保参与临床试验的个人能参保，禁止保险公司因为申请人选择参与临床试验撤保或限制偿付，适用于癌症或其他威胁生命疾病的所有临床试验者。(1)

严禁保险公司因为参保人生病退保，严禁保险公司因为个人既往史(又称过去病史，指患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病。后称既往史)拒保或拒绝续保。(2)建立既往史医保计划，有既往史的患者通过各州的临时性既往史医保计划获得平价医保，既往史医保计划根据标准人群健康状况制定保费。

2014年，美国卫生部制定基本医疗福利的定义，所有在联邦和州医疗保险市场运营的医保公司提供的医疗保险必须覆盖基本医疗福利。在执行中，由于奥巴马“喜欢，就持有”承诺，保留“祖父型医保”(Grandfatherˊsplan)(3)与法案执行矛盾。

(三)扩大医疗保险覆盖范围

ACA法案从三个渠道扩大医疗保险覆盖范围：

第一渠道是：规定从2010年开始，26岁以下年轻人可以通过父母医保计划作为家属参保，2013年，300万年轻人通过此途径获得医保。

第二渠道是：ACA法案规定扩大联邦穷人医疗救助和儿童医疗保险(ChildrenHealthInsuranceProgram，CHIP)覆盖范围。自2014年起，65岁以下收入不超过联邦贫困水平138%人群可享受联邦穷人医疗救助。为帮助各州扩大联邦穷人医疗救助覆盖范围融资，联邦政府将在2014年到2016年承担100%费用，2023年前将逐年减少，最终承担90%费用。2012年最高法院裁定，各州政府和立法机关自行决定是否扩大联邦穷人医疗救助覆盖范围。

截至2014年1月24日，26个州和哥伦比亚特区决定扩大联邦穷人医疗救助覆盖范围，3个州正在考虑，21个州不考虑扩大覆盖范围。(1)根据CMS颁布数据，2014年2月，48个州中有6230万美国人加入联邦穷人医疗救助和儿童医疗保险，申请人比2013年增长5.2%。

第三渠道是通过HealthCare.gov网站，建立联邦、州或联合医疗保险交易所或市场，通过网站，为有资格人群提供相应的税收减免和补贴。

2014年5月1日，美国卫生和人类服务部(DepartmentofHealthandHumanService，HHS)部公布通过医疗保险市场申请获得医疗保险人群为801.9万人。其中州医疗保险市场申报260万人，联邦医疗保险市场申报540万人。34%参保人群在18岁到34岁之间。65%选择白银计划(Silverplan)，20%选择青铜计划(Bronzeplan)。购买医保的人群85%获得相应的财政补贴。(2)

(四)建立风险调整(RiskAdjustment)机制

ACA法案为新运营的医疗保险系统建立风险调整机制。风险调整是指医保计划根据申请人群潜在的健康状况进行偿付，保护覆盖高成本、患病较严重人群高比例的医保计划免受亏损。为保护覆盖高风险人群的医保公司，法案要求根据医保计划申请人群进行总风险评分，根据评分对不同医保计划进行再分配。法案建立3Rs机制，即两个三年期(2014年1月1日到2016年12月31日)临时转型机制：风险走廊(RiskCorridor)、临时再保险项目(TemporaryReinsuranceProgram)和一个永久性的风险调整机制(RiskAdjustment)。

2013年10月30日，HHS颁布医保交易所医保计划风险调整机制———3Rs最新规则；12月2日，颁布相关付费指南。(3)

风险调整机制适用范围：除祖父型医保计划之外，其他所有有资格在个人、小企业医保市场，即在医保交易所之内或之外运营的医保计划。风险调整机制目的是将医保竞争集中在医疗服务质量和效率上，不再集中到如何避免高成本患者上。

2014年医保计划仍能因某些因素，如年龄、家庭规模、地域、吸烟等收取差别保费。法案规定差别范围：如老年组保费最高是年轻人医保保费的3倍；吸烟人群医保保费最多是非吸烟人群的1.5倍。

(五)增强医疗信息透明度

2014年4月，CMS通过网站公开联邦老人医疗照顾医生付费的数据。首次公开为该项目提供医疗服务的医生支付数据，改变了一直以来对患者只公开医生姓名、地址、电话的历史。新数据提供了50个州88万医生和其他医疗服务提供方提供服务的关键信息，例如医疗服务数量、平均价格等。从2010年开始，该机构通过healthdata.gov中心公布有关联邦老人医疗照顾项目费用、使用、医疗质量评估、各州质量对比，不同医疗服务提供方医疗质量评估等数据。2013年5月，该机构提供了3000家医院住院服务价格。2013年6月，公布30家门诊医疗付费数据。(1)2014年医生收费数据公布以后，掀起了对收费前10名医生的审查风潮。

(六)强调预防医疗和全科医生的作用

2013年1月1日，增加联邦老人医疗照顾对全科医生的支付费率。2014年，联邦医疗救助项目覆盖更多患者，法案要求各州对全科医生支付不能低于联邦老人医疗照顾项目中的支付率，联邦政府承担全部增加费用。各州2014年12月31日统一两个政府公共项目对全科医疗的支付费率。

2013年1月1日，为各州穷人医疗救助扩大预防医疗服务提供资金，患者零负担。如果州穷人医疗救助计划选择提供这些预防福利，该州将获得增加1%的联邦医疗援助比(FederalMedicalAssistancePercentage，FMAP)的资助。

(七)改革医疗系统支付制度

通过联邦老人医疗照顾支付制度改革，改变医疗服务价格，调整支付结构，影响医生行为，从而影响私人医疗保险市场。多项研究表明政府项目支付改革对整个美国医疗系统有溢出效应，支付方式创新，改变了美国医疗系统中碎片化、以急诊为中心，按服务付费的传统支付方式，逐步转变为以患者为中心，为医疗服务价值付费，鼓励多医疗服务提供方合作医疗方式。

支付制度改革和探索主要包含：

(1)负责任医疗照顾组织(AccountableCareOrganizations，ACOs)。通过联合财政激励机制，鼓励医疗服务机构相互合作，提供更有效的医疗服务。CMS研究表明，2012年，32个先期项目中，13个先期项目节约8760万美元，联邦医疗照顾净节约3300万美元。负责任医疗组织节约的主要举措是减少患者住院率和再入院率。除了政府公共项目外，私人部门中越来越多的机构签订负责任医疗组织协议。(1)

(2)一揽子支付(Bundledpayment)。为了住院部门有更多结余，联邦老人医疗照顾和联邦穷人医疗救助创新中心引进了一揽子支付。一揽子支付是住院或急诊后期医疗服务固定支付体系(包括再入院相关医疗服务)，从不同医疗服务单个支付系统，转向不同提供方跨部门一系列医疗服务一揽子支付。一揽子支付改变医疗服务设置，同时提高医疗质量，降低再入院率，鼓励不同医疗服务方进行医疗合作。有共享联邦老人医疗照顾结余的后付费一揽子支付，和强调财政风险和高效、高质量的预先付费模式。

(3)降低再入院率项目(theHospitalReadmissionsReductionProgram，HR-RP)。2012年10月1日，联邦老人医疗照顾项目执行降低再入院率项目，减少患者的再入院率，该项目规定，患者临床再入院率超标，将予医院财政处罚。根据CMS数据，2/3医院受处罚，预计2013年2217家医院接受约2.8亿美元处罚。(预估数据，非实际数据)(2)

三、2013年以来奥巴马政府医疗改革执行遇到的问题

美国ACA法案签署以后，遭到来自共和党和保险机构的反对。2012年6月，美国最高法院做出裁定，奥巴马政府的医改法案大部分条款合乎宪法，最具争议的“强制医保”条款得以保留。虽然在法律上为医改扫清了障碍，但2013年以来在执行时出现以下问题：

(一)政府停摆，两党医改政策分歧、争议激化

2013年9月29日，美国国会众议院通过为期两个半月的临时拨款议案，议案要求将奥巴马美国医疗改革延期一年实施。9月30日，参议院否决众议院延期一年执行奥巴马医疗改革的要求，取消了用于实施医改而征收医疗器械税的临时拨款议案。2013年10月1日，美国联邦政府2014财年开始，因为美国民主、共和党尚未解决新财年政府预算分歧，联邦政府非核心部门被迫关门。

2013年10月奥巴马取消访问马来西亚和菲律宾，缺席巴厘岛举行的亚太经合组织(APEC)峰会。10月7日，国防部文职员工被迫无薪放假。10月16日晚，美国国会参议院投票通过议案，结束联邦政府关门。(1)

政府临时关门，反映了美国社会意识形态分歧加剧，根本在于权利与责任之争。美国医疗改革一直伴随着两个重要的争议。一个争议是医疗服务究竟是公民权利还是商品。对于65岁以下非老年人群而言，医疗服务(除外急诊)是商品，应该遵循市场规律，按照患者的支付能力来进行分配。这样的医疗服务定位决定了美国为穷人和老人提供政府公共医疗保险项目，成为唯一无全民医保的发达国家。

奥巴马总统在签署ACA法案时，发表演讲：“当美国人患病的时候，能够获得基本的医疗服务，这是美国人的权利。”(2)奥巴马政府肯定了医疗服务是美国人的公民权利；与此同时，美国国内仍有许多人认为，医疗从来就不是权利，它和食品、住房一样，是每个人的必需品，是商品。医疗服务由医疗服务提供方和需要并有能力用货币进行购买的患者之间建立的市场来提供，应遵循市场规律。

另一个是政府作用之争。美国人崇尚自由，自由的核心是权利和选择。美国医疗系统强调个人作用，对政府持怀疑态度。地方和州政府在医疗服务配置中起主要作用。奥巴马医改核心是个人强制医保条款，被称为“政府托管”，备受攻击。对于奥巴马医疗改革，两党意见相左：民主党认为，奥巴马政府的医疗改革开创了一个新时代，将美国医疗系统在控制医疗费用的同时，迈出了走向全民医疗的关键一步。共和党却认为，奥巴马的医疗改革将带来难以负担的“医疗社会主义”，仍致力于推翻法案。怀疑政府，担心政府进行“死亡判决”。

由权利引申到对政府责任的争议，这是美国医改一直始终面对，但无法解决的问题。政府与社会之间，个人与集团之间，自由与责任之间如何界定，这种界定对社会经济发展方向，道路选择至关重要。随着奥巴马医疗改革的进行，观念的冲突将日益加剧。

(二)创建医疗保险交易所，原有的运营和管理问题凸显

2013年以来，美国进行史无前例的改革，在全国范围内创建不同类型的医疗保险交易所。医疗保险交易所在设计之时，争议的焦点就是联邦和州的作用和分配。当时有两个不同议案：众议院议案要求建立独立的联邦医保交易所，允许各州自由出入，运营州医保交易所；参议院议案创建准入模式，遵从各州选择是否创建医保交易所的选择。参议院议案最终通过。2013年法案执行时，争论集中在各州决策要创建何种类型的医保交易所。医疗保险交易所内需要合并政府公共医疗保险市场和个人、小企业医疗保险市场，凸显原有尚未解决的运营和管理问题：

第一，州和联邦政府职能分配和合作。各州需要决策建立何种类型的医保交易所。医保交易所的建立，需要联邦和州政府职能的合理分配和良好合作。如，建立州医保交易所的各州，需要负责所有的核心医保交易所功能，但也需要联邦职能的配合，如决定联邦资金援助资格等；对于联邦设置医保交易所的各州，既需要联邦设置，也需要各州运营的评估功能，如医保保费费率评估等医保资格认证。各州需要根据自己政治环境和需要进行评估，并选择适合自己的政策路径。第二，各州和联邦医疗保险交易所网站遭遇技术问题。2013年10月1日，HHS通过政府医疗保险网站公开接受申请登记。政府医疗保险网站遭遇技术难题，难以应付多人同时申请。(1)2014年4月，医保申报第一期结束，登记人数超过奥巴马政府预估目标。很多医保交易所仍有各种技术问题需要进一步解决。第三，对未来资金的担忧。各州创建医保交易所后，质疑国会是否会继续对医保交易所进行拨款，担心未来不再拨付。如果拨款减少，各州将面临巨大的资金压力。第四，控制逆向选择(1)能力。因为资源有限，医保交易所内外医保管理不一致，增加了逆向选择的风险。为了防止逆向选择问题，各州采用了第一代信息技术系统，对医保计划进行认证，加强对消费者的教育，并提供各种服务。

创建医保交易所，各州设计灵活度大，加上各州不同的无保险率等因素作用，未来医保交易所将出现较大的差异。各州不同决策将影响该州人群医保和健康状况。

(三)执行个人强制条款，雇主强制条款执行部分延迟

ACA条款规定2014年美国公民和合法居民必须购买合格的医保(有例外情况，阶段性无保险罚款)。2013年1月30日，财政部国税局(InternalRevenueService，IRS)个人责任条款(2)，同日，HHS基本医疗保险标准，例外资格(3)。7月1日，HHS颁布例外资格和基本医疗保险标准最终条款。8月30日，国税局颁布个人纳税者基本医疗保险指南。10月28日，HHS颁布个人强制指南，将个人罚款延长到2014年3月31日以后执行。

个人强制(IndividualMandate)的罚款分阶段进行，以每个成年人为例：2014年罚款95美元；2015年罚款325美元；2016年罚款为695美元。

法案还要求中型企业(50—99名全职雇员)的雇主在2014年提供平价医疗保险，如果不提供，将缴纳罚款。迫于多方压力，2013年7月，财政部该规定的执行时间延长到2015年。2014年2月，财政部再次宣布将罚款执行时间延迟到2016年1月1日。要求100名雇员以上的大公司2015年为75%雇员提供平价医保，2016年为90%雇员提供平价医保。

表一2013年以来，推延执行的ACA条款下载原表

表一2013年以来，推延执行的ACA条款

来源：尼古拉斯.伯格利：ACA法案关键要素延迟执行合法性分析，新英格兰医学杂志，2014年第四期(NicholasBagley，thelegalityofdelayingkeyelementsoftheACA，theNewEnglandJournalofMedicine，April2，2014)

(四)奥巴马承诺二次修改，承诺与法案冲突引发信任危机

奥巴马竞选时“喜欢，就持有”承诺，被称为2013年年度谎言。(1)奥巴马总统允许任何人在自愿情况下保留现存保险单的承诺与法律规定矛盾，遭遇信任危机。

ACA法案的条款改变了医疗保险的运营环境，无论是保险福利构成、申请保险人群构成、保险偿付还是政府管理都发生改变。卫生部2014年将制定基础医疗定义，所有医疗保险公司提供的医疗保险计划必须涵盖基础医疗内容，同时ACA法案对医保公司进行严格管理，禁止各种歧视，禁止设定生命限额，设立既往史医疗保险计划，对保险公司进行严格管理。原有医疗保险必须符合ACA法案要求，需要根据申请人群，遵守法案要求，重新设计新的医保计划。

为了实现承诺，就必须保留“祖父性医保”，奥巴马政府为此在2013年11月14日和2014年3月5日进行两次修订(见表一)，最终将执行ACA法案规定推延到2016年10月1日执行。该决定将保险公司的严格管理推延，引起公众对法案严肃性，总统能否严格执行法案的质疑和争论。(1)

(五)医疗费用增长率减缓引发争论，增加政策执行不确定性

2014年来美国各机构、智库和公众对美国国民医疗费用增长减缓趋势进行激烈讨论。各方意见的不一致增加了政策执行的不确定性。

2014年3月总统经济报告第4章中对美国医疗成本增长速度减缓趋势和法案影响进行详细阐述和分析，用详尽的数据表明：正是经济衰退，医疗保险支付制度改革，尤其是政府公共项目Medicare支付制度改革从根本上改变了医生执业模式，更多创新促进了不同医疗服务提供方之间的相互合作，改变了美国医疗系统，从而抑制了美国医疗成本增长速度，医疗费用增长减缓趋势可持续。(2)经济学家保罗·克鲁格曼认为，奥巴马政府的医疗改革有效地减缓了医疗成本增长速度，提高了医疗系统的效率。(3)

也有诸多研究机构和专家对此表示质疑，认为这次增长率减缓与1990年代有管理医疗(ManagedCare)改革带来医生执业方式改变和医疗成本短暂控制相似。美国医疗系统复杂性决定了医疗费用增长率减缓只是暂时的。因为新医疗技术的发展和强大的需求因素将不断推动医疗费用的快速增长。(4)当经济复苏，快速增长后，医疗费用增长速度将会增加，但转变时机和幅度不确定。(5)

多数公众不认为医疗费用增长率有减缓趋势。医疗保险中现金卫生支出部分增加，同时医保保费上升：2013年医疗保险人均扣减额为1135美元。雇主型医疗保险中，家庭平均保费为16351美元。其中雇员负担保费上升到4560美元，医疗保险保费增长率远超过工资增长率。60%美国人认为国民医疗费用增长率继续增长；30%人群认为国民医疗费用增长率不变；只有4%人群认为有所减缓。没人认为国民医疗费用增长率下降。(1)医疗费用增长趋势的讨论，将影响政府控制医疗费用政策的选择，各方意见不一，增加了未来医疗政策执行的不确定性。

四、2014年奥巴马医疗改革前景

在对2013年奥巴马政府医疗改革主要进展和问题的分析中，我们发现以下趋势将在2014年继续存在：

(一)联邦和州政府新财年，面临财政预算压力；权利和责任、政府和市场争议激化

近25年间，美国各州和地方政府的医疗费用翻番，2012年达到4750亿美元，人均花费1515美元，占国民医疗费用的18%，是各州和地方政府费用的24%，占各州和地方政府税收收入的35%。(2)持续快速的医疗费用的增长，让原本就处于财政困难中的各州和地方政府抉择更加艰难。

随着联邦、州医疗保险市场参保人群增加，联邦穷人医疗救助覆盖范围的扩大，新参保无保险人群通过联邦穷人医疗救助等渠道获得常规医疗服务，ACA法案要求联邦、州支付费用占比增加，2014年联邦和各州仍将面临巨大的财政预算压力，联邦、州政府收入支出矛盾加剧，将激化各方对权利与责任、政府与市场的争论。

(二)医疗保险交易所在2014年遭遇新问题

2013年到2014年4月中旬，医疗保险交易所网站在经历了各种困难后，超预期完成医疗保险申报工作。2014年下半年，新一期的申报开始，州、混合和联邦医疗保险市场仍需克服各种技术难题，申请联邦拨款修复网站。2014年新的申报期到来，各类型医疗保险交易所中，州和联邦政府的合理配置、相互合作、使用有限资源和资金等都面临着新一轮的挑战。另外有些州基于第一期情况，正在考虑是否改变2013年所选择的医疗保险市场类型，不确定性增加。以麻省为例，2014年7月中旬麻省将决定是坚持修复原有网站还是转型到联邦医疗保险网站(Healthcare.gov)。马里兰州也需要申请4000万到5000万美元修补已有的医疗保险交易网站漏洞。(1)

(三)各州医疗保险覆盖面和医保保费差距加大

各州医疗制度和政策选择不同，医疗差距(2)不断增大。美国医疗法案主要由各州执行，无论是建立医疗保险市场、扩大联邦穷人医疗救助的覆盖范围，还是各州通过医疗保险市场进行补贴和成本共担，都有很大区别。以联邦穷人医疗救助为例：截至2014年，27个州决定扩大联邦穷人医疗救助覆盖范围，19个州拒绝执行，5个州正在讨论中，还未最后决定。在决定扩大联邦穷人医疗救助范围的州中，平均申请人数增加8.3%；决定不扩大范围的州平均申请人数增加1.6%。(3)

法案的实施将进一步拉大各州医保水平差异，影响各州人群的健康水平。在决定联邦穷人医疗救助不扩大覆盖范围的州中，平均覆盖范围是收入在联邦贫困线46%水平以下人群(即三口之家年收入为8987美元)。其中最低的亚拉巴马州，只覆盖收入低于16%联邦贫困线水平人群(即三口之家年收入为3221美元)。超过覆盖范围到联邦贫困线水平收入人群都是无保险人群，没有获得医疗保险的渠道。(1)

各州医疗保险差距加大是否会导致州劳动生产率下降，降低人们的生活水平？有研究表明，不同的地区医疗系统将导致福利不同。慢性疾病严重影响美国南部经济税收。每年因为糖尿病和抑郁症，美国劳动生产力的损失高达1000亿美元。无保险人群占比高的州将负担更为沉重的全科和预防医疗。(2)各州医疗系统差距的加大将在扩大医疗覆盖面以后，成为医疗改革的重点。

(四)数据透明度增加，医疗政策选择效率提高

为患者、医疗服务提供方、政策制定方和雇主等提供透明公开的医疗数据，建立电子病历系统，这些措施将在未来十年中节省1000亿美元医疗费用。(3)

2014年4月，国会预算办公室(CongressionBudgetOffice，CBO)将各州在下十年花费在联邦穷人医疗救助上的费用(2014年2月预估数字)调低1/3。2014年2月CBO预计各州因为ACA法案扩大联邦穷人医疗救助和州儿童医疗保险条款，2015年到2024年将增加700亿美元医疗费用。2014年4月，CBO将预估数字调低为460亿美元。专家分析，因为新申请受益人组成因较多年轻健康人群增加，费用有所降低。(4)

2014年4月30日，联邦基金(theCommonwealthfund)颁布2014年州医疗系统绩效评分卡(ScorecardonStateHealthSystemPerformance，2014)，对2007年到2012年间50州和哥伦比亚特区医疗系统进行了42项指标的评分，为医疗系统标准化评价体系迈出了尝试性的一步。

随着各医疗数据的透明度增加，及时有效提供数据，美国各研究机构也陆续公布奥巴马医疗政策执行效果研究，将有助于提高医疗政策选择效率。

(五)各州继续执行创新性支付改革试点，医生执业模式改变

美国医疗改革以“联邦老人医疗照顾”支付改革为示范，逐渐改变医疗服务提供方的执业方式，鼓励支付方式由传统的按服务付费向“负责任医疗”改变，奖励那些既改善医疗质量又控制支出的医疗服务提供方。按疾病付费方式、一揽子支付、负责任医疗组织法案执行多种支付配送系统改革创新试验，有效地改变激励机制，增强不同医疗服务方合作动机，从根本上改变了医疗服务提供方的执业模式。

结语