医疗保险的分担方式范文篇1

本文试图概略地讨论我国农村医疗福利制度的历史和现状，探讨完善与发展我农村医疗福利与保险制度的途径。一一九五六年以后，我国实现了农业合作化，集体经济在农村占统治地位。集体经济不论富裕程度如何，每年的纯收入都要按规定提取一定数量的公益金。公益金是农村集体经济的福利基金，其中有一部分用于解决农民的医疗福利问题，形成了社会主义的集体医疗福利制度。六十年代以后，我国农村的集体医疗福利制度主要采取合作医疗的形式。从原则上讲，合作医疗是建立在自愿互利、互助互济基础上的一种社会主义集体医疗福利制度。不论合作医疗采取什么具体形式，它均可包括下列三项内容：1、合作医疗站的财产是集体财产。2、医生和卫生员的劳动报酬由集体经济支付。3、治疗费由个人与公益金共同负担多些，集体经济比较发达的地方，公益金负担多些，集体经济比较落后的地方，公益金负担少些。包括以三项内容的合作医疗制度是一种值得推广的好形式。目前在我国各，还有地方保留着这种形式的合作医疗制度，当然，它还有待于进一步巩固与完善。在有条件的地方，也可以继续推广。但是，应该指出，再好的药方也不能包治百病，我国农村土地辽阔，人口众多，推广合作医疗，一切要以时间、地点、条件为转移，这是一条马克思主义的基本原则，也是一切从实际出发，实事求是的原则。合作医疗只是集体医疗福利的一种形式，它有优点，也有一些缺点。合作医疗的优点使它继续在一些乡村存在与发展；它的缺点使它从许多乡村消失，被集体医疗福利的其他形式所代替。这是近几年来，农村医疗制度发展的事实。实践证明，合作医疗制度有下列弊病：第一、“包”的程度超过了集体经济的负担能力。集体经济单位本来就没有多大力量，硬要去包，只好包“一根银针，一包草药”，其结果，不是显示合作医疗的优越性，反而降低了合作医疗在农民心目中的威信。第二、没有处理好经济利益关系。从原则上讲，合作医疗是自愿互得，互助互济，但是，在动乱年代里，并没有真正贯彻自愿的原则，合作医疗基金的使用也没有充分贯彻民主的原则。少数人，多数群众没得到实惠。实行联产计酬责任制以后，农民自然不愿继续实行这种徒有虚名的合作医疗。第三、免费项目过多。这就鼓励了家民争相使用合作医疗基金，“不用白不用”，使有限合作医疗基金很快就花光了，没有用在刀刃上，有了真正需要帮助的病人，却因合作医疗基金早已用光，爱莫能助。第四、利用运动推广合作医疗，水分不少。一些社队在期间并没有真正实行“合作医疗”，却用合作医疗的名义去应付上级，一旦运动过去，自然恢复本来面目。党的十一届三中全会以后，我们党逐步恢复了实事求是的思想路线，特别是农村经济体制的改革，实行了联产计酬责任制，在这种新的形势下，某些形式主义的合作医疗的消失是意料中之事，不足为怪，也不足为惜。就卫生部门来说，应该做的工作是认真研究一下合作医疗制度在这么多乡村里消失的原因是什么？在今后，我们应该从中吸取什么值得记取的教训。二合作医疗在我国农村许多地方消失了，但并不等于这些乡村就不存在集体医疗福利制度了。只在这些地方仍不改变社会主义集体所有制性质，只要集体经济继续保持公益金制度，那就仍然存在着某种形式的集体医疗福利。1、一些经济比较发达的乡村，例如沿海的渔业队，城郊的蔬菜队和乡办企业比较发达的地主，经济上继续实行统一生产，统一分配，相应地存在由公益金负担的集体医疗制度。这些具体医疗机构的设备、资金和医务人员的工资由集体负担，劳动者及其家属看病，在费用上不同程度的享受减免优待，在多数情况下，并不要求村民缴纳合作医疗基金。这种形式的集体医疗福利已十分近似于集体所有制企业的劳动保险医疗制度，也可以算为农民集体劳保医疗制度。2、在一些普遍推行联产计酬责任制的乡村，如果经济上比较富裕，公益金继续负担医务室设备、资金儿医务人员的工资。村卫生所实行集体承包或个人承包，由乡村与医务人员签订承包合同，村民看病免收劳务费，但需自付药费。外出看病，由病人自付。有困难可以申请补助与救济。3、有些乡村公益金实力薄弱，往往由村民和医务人员之间签订医疗承包合同，按人或按户缴纳一定的医疗费，患病时免收劳务费，村民之间实际上仍有某种程度的互相合作。4、有一些乡村对医务人员从事防保工作实行补贴，从事医务工作则完全靠收费补偿，有的医务人员，还要向乡村提供积累，乡村则负责医务室的维修、支付水电缆和负责取暖用煤等开支。5、也有一些乡村继续保持比较典型的合作医疗制度，公益和村民个人分别承担合作医疗基金。总之，由于体制改革并没有改变农村经济的社会主义性质，因此，尽管在期间流行的那种以“一根银针”和“一包草药”为标志的低水平的合作医疗已不多了，但是，仍然存在着多种不同形式的集体医疗福利。那种认为低水平的合作医疗形式的消失就意味着农民不再享受集体医疗福利的估计是不恰当的；同样，那种认为在过去实行合作医疗时，农民享有较多医疗福利，这种估计也不一定符合各地的实际。三目前在我国广大农村实行的农民集体医疗制度，除少数比较富裕的地方以外，还处于比较初级的集体福利水平，尚示达到劳动保险的水平。就是说，还不能在劳动者丧失劳动能力时给予物质保障。因此，目前农民享有的集体医疗福利，是一种不完善的集体医疗福利。即使是那种合作医疗基金一年一筹，专款专用，有钱就报销，钱用光了就拉倒的合作医疗，也不能在劳动者丧失劳动能力时给予充分的物质保障。因此，这仍然只是一般的集体医疗福利，还够不上集体医疗保险的水平。大家知道，我国广大农村的集体经济多数是以村为单位，人口一至二千人，公益金不过几千元、几万元。在这样薄弱的经济基础，仅靠一个村的经济力量，承担劳动者在丧失劳动能力时的医疗保障，是有困难的就目前我国医疗技术的发展水平和农村人口疾病构成的变化看，一个村里千余口人，如果有了几个肿瘤病人、心血管疾病病人，或发生了急性传染病，就可能耗尽有限的医疗福利基金。这是我国集体医疗福利不容易发展为集体医疗保险制度的一个重要原因。但是，在我国农村现有的经济基础上，并不是一定办不起集体医疗保险制度。问题在于我们应该对于什么是医疗保险，什么是我们迫切需要解决的问题，要有一个正确的认识。所谓集体医疗保险，就是试图利用集体的力量，在个遇到负担不起医药费用的风险时，提供经济上的保障。而我们过去搞的各种形式的集体医疗福利制度，包括合作医疗制度，是有一些问题的。第一，目前实行的各种集体医疗福利，首先不是对风险提供保障，而是对非风险提供福利，比如说，医生的劳务费，每诊次一用钱，一根银针、一包草药、少许土霉素、几针青霉素、处方费、打针、小手术，这些劳务与商品，每次耗几毛钱、几元钱、十几元钱，对于病人来说，还不致于构成威胁。况且，这类常见病、多发病对于每个农民家庭来说，并不是无法预测的，一个家庭只要有孩子、妇女、老人，总要看病吃药。如果说集体力量雄厚，能够提供上述福利，自然很好，但是，这并不是我们当前迫切需要解决的，因为，就我国大多数农民家庭来说，还是负担得起的。第二，我们往往用全民所有制的劳动保险作为模式来思考问题，片面要求完全免费，似乎只有完全免费才算保险。其实，保险只是在个负担不起的时候提供经济上保障。因此，首先应该个人负担，在负担不起，发生困难的时候，才由集体医疗保险予以保障。因此，农村集体医疗保险的目标，应该是当农民发生危急重病或某些指定的慢性病需要支付大量医疗费用时提供经济保障。据我们对黑龙江省宁安县和北京通县的调查，农民危急重病患率分别为1.2‰和0.4‰；农民人均住院天数分别为0.36天和0.88天，这就是我们需保险的主要范围，首先由病人自己负担，在负担有困难时，再由集体医疗保险予以保障。我认为，就我国目前大多数乡村来说，只要人均收入有200元以上，实行上述集体医疗保险从经济上看是得通的。但是，如想实行类似公费医疗、劳保医疗那样的医疗福利加保险的话，就是人均收入500元以上，也有困难。目前公费医疗、劳保医疗超支，费用水平不断上升，不合理用药、不合理治疗累见不鲜，急需改革。农村实行集体医疗保险，一定不要步城市公费医疗、劳保医疗之后尘。四集体医疗保险是解决农民在患病时，经济上负担不起的困难的一个办法，但不是最优的办法。它有以下几个缺点：第一、农村集体经济劳动力不过数百人，每年的公益金有限。即使动员村民每人缴纳几元钱的合作医疗费，经济实力仍然不够雄厚，少数人发生的困难还不易在多数人中分摊到无足轻重的水平。第二、集体医疗保险的规章制度由集体制定，集体制订的规章制度没有法律效力，易受人事变迁的影响，因此，参加保险的农民缺乏安全感，心里没有底。他们可以把数以千计、万计的货币存入国家银行，而心里很有底，但作为合作医疗基金存入农村合作医疗站，心里却不踏实。第三、在一村子的范围内，都是左邻右舍，亲联亲，有的问题很难秉公处理，特别是看病吃药的问题，更是如此。谁管集体医疗基金，谁都不好办。所以，最优的选择是试办农民社会医疗保险。社会保险不同于集体保险。社会保险除了具有对丧失劳动能力的劳动者给予物质保障这一基本内容外，还具有下列四个特点：范围普及到整个社会；资金进行社会统筹；保障实行社会立法；工作由社会管理。社会医疗保险无差别地对待全体人民，农民群众可以个或集体参加保险，资金筹集可以实行“国家资助、集体多拿，个人少付”三结合的方式，由社会医疗保险机构在国家财政和卫生部门的统一规划下筹集。为了保护参加保险的农民的切身利益，国家要制订相应的法规，以保证医疗保障的切实贯彻执行；对于，假公济私，以及新老不正之风要加强教育，必要时依靠法律给予打击。社会主义的社会医疗保险协会应该是非营利的社会福利事业，但也要实行经济核算，要管好保险基金，维护国家保险的信誉，保护农民的切身利益。根据国国情，试办农民健康保险设想：1、负担比例可以是：财政25%，企业与集体经济50%，个人25%。2、投保单位：乡办企业、自然村或村民委员会。3、保者：中国农民健康保险协会。它由政府代表、农民代表、专家代表组成委员会，审议有关保险业务。4、保险给付项目包括住院治疗的危急重病，需住院治疗的外伤，独生子女的生育，经指定的一些重要的慢性病，例如肺结核，虽不住院也可以列入给付项目。5、投保金额比照农民每个劳动力的净收入或工资收入水平计算，保险费率可按3~5%左右计算。6、投保金额2/3由投保单位负担，1/3由个负担。7、试行医疗保险的乡、村，卫生院划归医疗保险协会管理，卫生院的经费补助也由医疗保险协会决定。8、乡一级医疗保险协会是初级独立核算单位，要努力做到独立核算，自负盈亏。关于对农民健康保险协会的进一步可行性研究，留待今后详加讨论。本文是为参加在四川峨眉山下举行的《农村医疗保险研讨会》准备的发言稿，参加会议发言后，在四川成都出版的《中国卫生事业管理》杂志1985年第2期发表。

医疗保险的分担方式范文篇2

(一)医疗意外具有客观性

医疗意外是医者本身存在着或受到种种客观条件的限制,难以预料和防范的。这是因为:虽然现代医学的发展非常迅速,人们对健康和疾病有了较为深入的了解,诊断和治疗技术也日新月异,一些曾经难以预防或者难以治疗的疾病都逐渐被现代医学征服了。但是,尚未解决的医学难题依然很多,因此,相对于社会和患者对医疗效果的期望值来说,医疗科学技术总是有限的,医者的能力总有不能及的,在诊疗护理中始终会存在医疗意外。据了解,国际上公认的医疗确诊率为70%,急症抢救的成功率为75%,这说明由于误诊而导致的医疗意外是客观存在的。

(二)医疗意外的发生具有偶然性

医疗意外客观存在,但并非都会发生。这是因为诊疗护理的过程是检查、诊断、治疗、痊愈的集合体,其中的致害因素是复杂的,包含了病理、心理、环境等各种因素。因此,使用非常成熟的诊疗护理技术可能会出现预想不到的医疗意外,临床上最常见的是无过错输血感染。正是人类疾病和患者体质的复杂性,才出现了诊疗护理过程中的特殊情况,造成难以预料和防范的医疗意外。

(三)医疗意外的损害后果具有严重性

医疗服务的对象是人,医疗行为直接面对病人的身体和生命,一旦发生医疗意外后,必然对患者身体造成各种不可逆的损伤,更有甚者将会导致生命的终结。“生命至上、健康无价”,医疗意外除了给患者带来不同程度的经济损失外,更严重的是精神上的打击和伤痛。

二、建立我国医疗意外保险制度的必要性

(一)由医疗意外引发的医疗纠纷频繁发生,建立医疗意外保险

制度是解决此类医患纠纷,保障患者和医者合法权益的有效途径由于医疗纠纷具有客观性、不可避免性,而其一旦发生,损伤后果又是相对严重的,因而近年来,围绕此类事件发生的医疗纠纷屡见不鲜,据统计,超过80%的医疗纠纷最终被鉴定为医疗意外。现实司法实践中,法官多根据“公平责任”的原则来认定双方的责任。公平责任的运用使得医院在无过错的前提下,法官也会判决医院向患者做出数额不等的赔偿或补偿。这种只重补偿忽略分担的“公平责任”有很大的局限性。首先,医疗意外适用公平责任原则在法理上存在着局限性:公平责任原则实际上不是依据当事人的行为确认责任,而是考虑到受害人所受损害导致的财产损失额的合理分担而采取的一种补救性手段,是基于道德上的公平观念的法律化,是一种“财产上均贫富”的表现。医疗行业的财产虽然相对于某一个患者而言是“富”,但如面对庞大的病员队伍,医院则不是“富”而是“穷”。其次,强调医方的公平责任会阻碍医学的发展:医学从某种意义上来说还是一种经验科学,医疗行为本身具有损害性、高技术性和高风险性,如果法律不允许一定风险存在,不赋予医生一定的免责事由,只要发生了损害后果,就要医方承担责任,对医方是不公平的。而在这样一个本身承载着巨大风险的医疗行为中再实行公平原则的话,对医方就更不公平了。再次,医疗意外适用公平责任原则不符合经济效益的原则:公平责任的适用意味着患方自行承担部分损害后果,承受一定的经济负担,这种经济上的负担非属于患者家庭计划之中,是一种额外的负担,会对患方正常的生活造成冲击,对某些患者及其家庭来说,更会使其生活难以为继;对医方来说,医疗意外的出现是医疗活动中客观存在的现象,根本无法克服。因此,适用公平原则不利于社会财富的积极增长、不符合经济效益的原则。

(二)现有医疗责任保险的范围有限,应当建立医疗意外保险

制度作为医疗责任保险的重要补充医疗责任保险又被称为医师责任保险、医疗过失责任保险或专家责任保险,是指在保险期限或追溯期及承保范围内,被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中,因过失发生医疗事故或医疗差错造成医疗事故,依法应由被保险人承担的经济赔偿责任,并由被保险人在保险有效期限内提出首次索赔申请的,保险人负责赔偿的保险产品。医疗责任保险不涵盖医疗意外及医疗故意事故。医疗责任保险归属于职业责任保险分支。医疗责任保险主要指从事职业与思考健康有直接因果关系的人员,诸如医生、护理人员、药剂人员、检验人员等,因其服务的疏忽或过失致人损害或损失而应当承担的民事责任。所以,有必要在实行医疗责任保险的同时,开展医疗意外保险,以补充医疗责任保险的先天不足,这样更加符合医疗行业的实际情况。

(三)在我国建立医疗意外保险制度具有现实基础性

一项关于医疗风险的社会调查显示,44%的被调查者认同“诊疗过程带有一定风险性,由此带来的伤害并不全是医疗责任引起的,而是因意外情况或难以避免的”。进一步分析该调查结果可知:不能意识到医疗意外风险的患者只有12.6%。因此,从患者一方来看,建立医疗意外保险具有可靠的现实基础。近年来,绝大多数医院受到医疗纠纷的困扰,虽然采取了各种方法避免医疗纠纷,但普遍认同通过医师职业责任保险与医疗意外保险可以有效解决医疗损害风险,避免医疗纠纷。根据实施“手术医疗意外保险”的北京阜外心血管医院提供的一份调查表明:实施“手术医疗意外保险”前的2003年医疗纠纷为49起,实施“手术意外医疗责任”的2004年全院医疗纠纷为9起。所以,建立医疗意外保险也会得到医疗机构的积极支持。总之,在我国当前建立医疗意外保险具有可靠的现实基础。

三、对建立我国医疗意外保险制度的建议

(一)医疗意外保险的内容

1、通过政府立法确立医疗意外强制保险原则。医疗意外保险是在全社会分担医疗意外损害的一种机制,是目前最好的处理办法;实践也已经证明,该保险能够有效解决医疗意外引发的医疗纠纷,并且也得到了医患双方的普遍认同。因此通过法律的权威推动建立该制度的现实条件已经具备,应通过立法确立医疗意外强制保险原则。2、被保险人是到医疗机构就诊的全部患者。由于医疗意外的多样性,虽然手术患者发生医疗意外的比例较高,从建立医疗意外保险避免医疗纠纷的目的考虑,应当将所有的患者作为医疗意外保险的保险对象。3、患者在医疗过程中出现医疗损害,除了患者过错行为导致的医疗损害外,保险公司对患者的医疗损害首先承担赔偿责任。如果医疗机构对该医疗损害依法应承担赔偿责任,保险公司有权向医疗机构追偿;如果属于医疗意外则由保险公司承担。在医疗意外保险制度中采取上述损失承担方式,由于肯定了医疗损害承担的过错责任原则,有助于预防和减少医疗损害;同时将医患之间由于医疗损害产生的经济纠纷转变成为保险公司与医疗机构之间的医疗经济纠纷,显然有助于该医疗损害赔偿纠纷在法制轨道上解决,避免医疗纠纷升级恶化。4、保险公司承担保险赔偿责任的范围限于医疗意外死亡补偿金、医疗意外残疾补偿金(伤残等级不同、残疾补偿金不同)、医疗意外治疗费,各项费用的补偿限额在医疗意外保险合同中由双方约定。医疗意外中任何人都没有过错,而医疗意外保险旨在一定程度上“填平”医疗意外造成患者的损害,不能等同于侵权行为造成的损害(既包括直接受害人的损害,也包括受害人承担抚养责任的被抚养人的损害)。因此,在医疗意外保险中,医疗意外造成的损失如患者误工费、护理费、亲属交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、被抚养人生活费、精神损害等,不应作为医疗意外保险的责任范围。

(二)对我国医疗意外保险具体运作模式的可行性方案建议

医疗保险的分担方式范文篇3

【关键词】医疗保险模式政府责任多元化筹措资金医疗保险费率

2010年英国斯塔福德医院被曝出2005至2009年患者死亡数量高达1200人，这引起了医疗质量委员会（CQC）的质疑及调查，2013年所公布的调查结果引起了英国乃至世界对斯塔福德医院丑闻的震惊：2010年7月至2012年6月所收集的数据显示，多家医院无视保护民众健康的基本责任，将削减开支、降低成本作为其业绩目标，致使许多病患得不到最基本的医疗救护，其中14家医院涉嫌因忽视患者造成上万人不治而亡。英国是世界卫生组织认同的全民医疗服务体系完备的国家，此讯一出，震惊世界。它向世界各国昭示：国家医疗服务体系，包括与之配套的医疗保险制度的建立及安全平稳运行，需要国家不间断的投入和管理的强化。

作为人口众多的发展中国家，我国既要构建良好的国家医疗保险制度，同时也要考虑现阶段国家财政的承受能力，因此可以借鉴国外的成功经验并吸取教训，制定目标，加快推进，打造出符合中国国情的医疗保险模式。

国外四种医疗保险模式纵览与分析

社会医疗保险模式。社会医疗保险制度，是国家立法强制实施的、通过大数法则分摊风险的机制，将少数社会成员随机产生的疾病风险分摊到全部社会参保人员的一种医疗保险制度。①社会医疗保险在缴费上充分体现了雇员、雇主和政府三方分担责任的原则。

德国于1883年颁布的《疾病保险法》被看作是现代社会保险制度诞生的标志，经过一个多世纪的发展，德国现行的医疗保险规定，工资收入低于社会义务标准（4000欧元/月）的雇员和非从业人员必须参加社会医疗保险；月收入高于该标准的雇员可选择参加法定医疗保险或私人医疗保险。2012年德国参加法定医疗保险的个人支付缴纳比例为税前收入的15.5%，参保的患者用药需根据药品包装的大小个人承担一部分费用。如果需要住院治疗，患者应交纳10%的住院费用，但最高不超过300欧元，其他费用由保险公司承担。②

这种社会医疗保险模式的优势为：覆盖面广；资金多元化筹措；风险分担，互助共济。其存在的主要问题有：医疗保险基金现收现支，积累不充分；易造成医疗费用的快速增长。

国家健康保障模式。国家健康保障模式是指医疗保险资金的主要来源是税收，医疗费用主要由政府承担并控制预算，将医疗保险基金拨给医疗机构或职业行医者。这种医疗保险模式可以在最大程度上保证医疗资源的公平性分配，从而使公众享受到具有普遍性的、免费的医疗服务。

英国医疗保障体系的主体是根据1948年颁布的《国民健康服务法》建立的，为世界上规模最大的具有社会福利性质的公费医疗制度。患者个人支付的费用只占国家医疗卫生服务体系收入的1.3%，无论收入高低，在公立医院人人享有平等的医疗待遇。英国也存在商业医疗保险，但规模很小仅起补充作用。英国的医疗服务推行分级保健制，初级卫生保健以全科医生或家庭医师为核心，每位居民或外国人都要在住地附近的社区诊所登记注册，社区诊所会指定一名全科医生对其负责，患者就医必须先到社区诊所就诊，仅需支付约6.4英镑的处方费；③而如若住院治疗，患者则享受全免费医疗。

国家健康保障模式的优势为：覆盖全体公民，公平性好；政府将筹集的医疗保险基金直接拨给公立医院或个人，有利于更好地预防疾病并实施基础医疗卫生保健等。其存在的主要问题是：国家政府财政负担沉重；医院为完成政府下达的降低成本的目标，忽视患者需要；存在逆向激励机制增加医疗服务的成本。

储蓄医疗保险模式。储蓄医疗保险制度是国家通过立法，要求雇主、雇员缴费建立以个人或家庭为单位的医疗储蓄帐户，用以支付家庭成员患病所需医疗费用的医疗保障制度。④

新加坡是储蓄医疗保险模式的典型代表之一，它实行的医疗保险制度包含三个部分：一是保健储蓄（Medisave），二是健保双全（Medishield），三是保健基金（Medisfund）。健保双全和保健基金作为保健储蓄的补充，分别针对低收入人群和老年弱势人群提供医疗保障。保健储蓄计划设立于1984年，是一项强制性的全国储蓄计划，也是新加坡医保体系的基础和主体。所有雇员都必须将每月收入的一部分（35岁以下为本人工资的6%，35～44岁为7%，45岁以上为8%）存入个人保健储蓄账户（直至退休）。当雇员本人及其家属需要支付门诊检查费、治疗费和住院费时，除去个人自付15%～20%的比例外，其余部分由储蓄账户直接支付。

储蓄医疗保险制度的优势为：能从整体上控制和监督医疗保险基金；可提高个人健康责任感，激励人们审慎地利用医疗服务。该种医疗保险模式存在的主要问题有：雇主因支付高额雇员医疗保险费用，使得自己在国际上的竞争力被削弱；雇员因已支付了储蓄医疗保险，所以医疗保障需求减弱。

商业医疗保险模式。商业医疗保险模式采用市场机制运转，参保人缴纳一定数额的保险金，患病时按照保险条款由保险公司支付相应的医疗费用。在美国，有商业医疗保险和社会医疗保险，其中社会医疗保险有医疗自主制和医疗照顾制和两种模式，分别针对年龄小于21岁的青少年和年龄超过65岁的老人，社会福利型针对残疾人、孕妇等特殊人群。而社会的主要群体都需通过购买商业保险化解医疗费用的风险，这种保险模式可以使参保者获得高质高效的医疗服务，但如果收入低或是健康条件差的公民想要投保，往往会遭遇保险公司的闭门羹。

商业医疗保险模式的优势主要有：自愿性强，投保人自己决定购买保险的种类，满足消费者不同层次的需求；保险机构之间、医院医生之间的自由竞争，提高了医疗服务的质量和水平。该种医疗保险模式存在的问题主要有：盈利性医院为增加收入而扩大医疗需求，造成国家医疗卫生费用增长过快、居高不下，政府和社会负担沉重；因投保人要承担起缴费义务才能享受待遇，故低收入或无业人员参保困难，又由于个人的支付能力的不同，医疗服务不平等现象严重，所以社会公平性较差；医疗保险计划效率不高，尽管医疗费用开支巨大，但保健预防、健康产出的质量却并不高。

国外医疗保险模式对我国医改的启示

总体上看，各国医疗保障模式受本国经济发展水平、社会历史文化传统、政治意愿和社会价值取向等诸多因素的影响，是特定国情的产物，但是，各国医疗保险领域的基本规律和原则是有共性的，通过研究国外医疗保险制度的优缺点，可以获得如下启示：

明确政府责任，加大国家卫生投入。通过对美国的医疗保险模式的分析，给我们的启示是，以商业保险为主体的社会，必然造成医疗费用高昂、过度医疗的现象，因为这是由商业社会追求经济利益的目标决定的。高标准的医疗服务是好的，但带来高水平的医疗成本支出，加大了个人的经济负担，因此，以商业保险作为主要医疗保障模式必然会降低社会成员的安全感，它适合经济已高度发达的美国。医疗保险作为准公共物品，如果完全依赖市场供给，则会带来社会福利的下降。因此，政府必须对社会医疗保险事业给予支持和干预，医疗保险的筹资模式应由政府来制定，医疗保险的改革和推行也应由政府承担责任，并对其实施有效的监督。

我国医疗卫生领域在改革开放以来取得了巨大成就，但相对而言，我国的医疗卫生供给增长还比较缓慢。从中国和美国、英国、德国、新加坡四个国家卫生投入情况比较来看，在《WHO世界卫生组织的2010年度报告》中，2009年德国的卫生总费用占GDP比例为11.4%；英国为9.4%；美国为16.2%；新加坡为3.9%；中国为4.6%。在接下来的几年中，据国内报道，我国的卫生总费用占GDP比例为2010年的4.98%，2011年的5%和2012年的5.1%。也就是中国仅是英国的1/2，美国的1/3.5，略好于新加坡。卫生总费用占GDP的比例反映了一国卫生事业投入强度，从这个指标来看，我国政府应该继续提高公共卫生投入意愿和投入量。这是我们在研究国外医疗保险模式，并与中国现状分析比较中获取的重要启示之一。

从政府卫生支出占卫生总支出情况来看，《WHO世界卫生组织2010年度报告》2009年德国政府卫生支出占其卫生总支出的75.7%，英国为83.6%，美国为48.6%，新加坡为41.5%，中国为50.3%。我国与英国和德国相差较多，但略高于美国，强于新加坡。政府卫生支出反映了政府在该国卫生事业发展中的地位和作用，政府对卫生事业的重视程度，以及国民在公共卫生方面的受益程度。我国的政府支出占卫生总支出的百分比从2000年的38.3%逐步攀升至50.3%，反映了我国政府越来越重视并努力提升在卫生事业方面的政府支出比例，政府在卫生事业投入方面起着越来越重要的主导作用。这也是我国公共卫生状况，包括广大农村医疗卫生状况明显改善和提高的重要原因。因此，借鉴国外正反两方面经验，进一步加大国家卫生投入绝不是权宜之计，而应将其作为一项国家长期发展战略。

强化资金监管，实行多元化筹集资金。国家医疗保险体制是一项庞大的系统工程，需要巨额资金以保障其平稳运行。英国的国家健康保障模式在公平性方面是很突出的，但由于其筹资渠道单一，基本来自税收，使得政府的负担很重，尽管英国实行了公立医院改革，但是医院的资金来源仍然主要依靠政府财政。如此大规模的医疗服务系统对于任何一个国家来说，都会是一个不堪负担的重压。⑤英国政府为了摆脱财政赤字的困境，只得削减医疗服务投入预算；英国国家卫生服务体系也只得想法设法减少开支，裁员、减少医疗设备投入都是成为不可避免的行为。英国斯塔福德医院丑闻就是在这样的大背景下发生的。过于强调覆盖的广泛性和服务提供的公平性使得这种医疗保障模式缺乏对患者的制约和激励，从而产生道德风险等问题—公众对医疗服务产生过度需求，进一步加重了财政的负担。⑥过度放宽资金限制则令财政上难以为继，这反倒不利于医疗卫生服务体系的可持续发展。政府不得不勒紧财政拨款的口子，这又必然导致了医疗服务的质量和效率的下降，出现医生工作状态消极，使得患者候诊时间过长，有些需要手术住院治疗的患者往往需要排号1～2年。患者获取医疗服务的时间的及时性和公正性下降，以至于出现了患者被医务人员严重忽视，不治而亡的悲剧。尽管英国政府不断进行医改，但日益扩大的医疗需求与近乎刚性的预算约束，转化为医疗服务提供的低效率，这种状况引起了英国民众的不满。⑦这一切都说明好的医疗保障模式光有公平性还不够，还要兼顾效率，究其根源，单一的筹资渠道是症结所在。这是我们研究国外医疗保险模式，并与中国现状分析比较中获取的第二个启示。

随着我国日益进入人口老龄化，国家对医疗保险金的负担也在不断加重，同时在货币不断贬值的情况下，如何使社会上缴的医疗保险基金增值，至少不贬值，是一项十分值得研究和探索的重大课题。基于我国的国情，我国医疗保险基金入市的速度应当是循序渐进的，在此期间，国家的监管就显得尤为重要，政府一方面要完善资本市场，不断改善基金投资的外部环境，另一方面，要强化监管基金本身的运作。多元化的筹资渠道符合大数法则的原理，是保证我国在目前的经济发展水平下，能够快速建立起符合我国国情的医疗保障体系的重要途径。⑧作为一个人口大国，再大的财富总额一旦人均起来，抵御风险的能力便会大大降低。对此，我们一定要有清醒的认识，政府切不可大包大揽，同时，多元化也不是随意性的自由化，而是在政府主导下，通过强化监管，实现高效有序平稳可靠的资金来源多元化。

减轻企业与个人压力，适度调低医疗保险费率。新加坡的储蓄医疗保险制度具有较强的费用遏制激励，能较好地控制费用，但该制度的效率、公平性的表现平平，基金账户制的突出问题是缺乏互济性和保值增值功能。新加坡为强制性保健储蓄设立的中央公积金，由雇主和雇员分别缴纳18.5%和21.5%，高额的医疗储蓄费用加大了企业的运营成本，使企业在国际竞争中处于不利地位。

我国目前的确存在城镇职工养老及医疗保险费率偏高的问题，企业与员工缴纳费率加起来所占工资基数比例已达40%，远高于美国12.4%的水平。因此，国家在养老金不下调的状况下，适度调低医疗保险企业和员工缴费率，在其现行8%基础上，降低1～2个百分点，应当是可行的，这也是在分析研究国外医疗保险模式中给我们的第三个启示。调低医疗保险缴费率，可以减轻企业负担，从而增强企业市场竞争力；减少个人保险支出，从而提振员工参保的积极性。

取消“以药养医”，加快实施管办分开、医药分开。德国不允许医疗机构经营药品，药品收入不计医院收入，处方权和售药权分开，所有药品供应由医药公司药店负责。患者在医院就医后，凭医生处方到任意药店购买药品，这就避免了医生为了个人收益滥用药品。不仅如此，德国医疗保险所联合会还和合同医生协会签订总医疗报酬合同，合同中对于某一合同区域所有合同医生提供的医疗服务规定一个总的报酬额度，对于患者住院治疗则采取与效率挂钩的包干费用标准。⑨通过对医疗服务供方进行费用控制的方式，避免浪费并提高医疗服务效率。“以药养医”是我国“看病贵”的主要根源之一。我国目前的社会医疗保险主要是通过需方即患者承担全部或部分费用的方式，从而抑制患者的过度消费行为，但患者在整个就医过程中，始终处于被动位置，无法有效的约束供方即医院或医生的不规范医疗服务。因此，对公立医院进行补偿机制改革，建立现代医院管理制度，将医院成本和费用控制纳入对公立医院的绩效考核，逐步取消“以药养医”机制，不仅势在必行，而且已是刻不容缓。这也是将国外医疗保险模式与中国现状分析比较中，我们所获取的又一重要启示。

（作者分别为沈阳药科大学工商管理学院博士研究生，沈阳药科大学校长、教授）

【注释】

①张娟，冉永兰：“国外医疗保障模式比较及对我国的启示”，《卫生经济研究》，2010年第7期，第276页。

②夏秀芳：“我国社会医疗保险制度改革及其对策与建议”，2003大连理工大学硕士学位论文。

③楚廷勇：“中国医疗保障制度发展研究”，2012年东北财经大学博士学位论文。

④夏艳玲：“中国与新加坡医疗保险制度比较与借鉴”，《经营管理者》，2010年第22期，第86页。

⑤龚文君：“英国NHS制度的理念嬗变及对我国新医改的启示”，《当代经济管理》，2012年第34期，第56页。

⑥蔡江南：“英国为何出现‘恐怖医院’”，《中国医药报》，2013年第6期。

⑦侯立平：“英国医疗保险体制改革评析”，《江西财经大学学报》，2006年第4期，第26页。

⑧杨进：“医疗保险筹资模式的国际比较与借鉴”，《财经政法论坛》，2008年第4期，第19页。