医疗质控管理办法范文篇1

1、在举办医院社康部、医务科、质控科、护理部和防保科的指导下，社康中心根据实际情况设立包括全科、专科、护理、药房、医技及计划免疫等专业小组。每专业小组设立组长，并制定落实岗位责任制；制定各组及各班（岗）岗位职责。社康中心主任应对本部门员工定期进行岗位职责考核。

2、负责成立本社康中心医疗质量控制小组,主任担任组长；成员为各专业小组组长，不断加强社康中心医疗质量管理。质控小组每月就本社康中心医疗质量及医疗安全进行自查，质控考核结果与工作人员的绩效工资挂钩。

3、社康中心的主任，应每月召开一次各专业小组工作会议，针对各专业小组提出的医疗安全及医疗质量方面存在的问题，进行讨论和制定改进措施。

4、社康中心主任应每月统计中心各项工作的工作量；制定本中心二级绩效工资分配方案并对工作人员的每月的绩效工资按照工作量进行二次绩效分配；对社康中心各项业务工作做好质量控制。

（二）医疗质量管理制度

1、加强医务人员对医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规（主要包括《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《处方管理办法》、《广东省病历书写规范》、《深圳市基本医疗制度》、《深圳市常见疾病诊疗规范》、《深圳市医保管理办法》以及举办医院的各项医疗管理制度等）的学习和掌握。对相关的医疗卫生法律法规及规章制度的主要内容要求熟练掌握，并定期进行考核；确保相关法律法规及规章制度的有效执行，做到依法行医。

2、社康中心应贯彻执行医疗技术准入制度，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的科目提供诊疗服务，严禁超范围执业；及时督促协助社康中心医务人员办理执业注册，避免非法行医。

3、社康中心应根据国家收费标准及医保相关规定，及时核对调整医疗收费价格；社康中心主任应直接管理物价，确保社康中心医疗收费价格不高于举办医院。杜绝乱收费。

4、建立社康中心电话回访制度，要求医务人员对门诊患者进行电话回访并做好记录；社康中心主任要定期抽查回访执行情况。

（三）服务流程管理

1、制定适合本社康中心的医疗工作流程，包括全科及专科医疗，护理、药房及收费挂号等流程；并根据实际工作情况不断调整优化服务流程；社康中心医务人员应严格按照工作流程执行。

2、建立社康中心医疗安全应急处理预案（应包括公共卫生事件、停电和火灾等突发事件等）并定期进行演练，确保社康中心对突发事件的有效应对；并将预案落实执行情况作为社康中心医疗安全和医疗质量控制的重点内容进行定期检查，充分做到防患于未然。

（四）医疗缺陷和纠纷管理

1、根据临床医疗、护理缺陷评定标准，建立社康中心医疗差错登记本，并定期组织讨论。

2、对重大差错、纠纷应立即上报医院社康部及其他有关部门。

3、制定社康中心的奖惩制度，并贯彻执行。

4、发生医疗纠纷，应注意妥善保存相关医疗客观资料，包括病历、处方、处置单、诊疗过程涉及的药物、安瓿、器械等各种医疗文书和医疗用物。

（五）员工和公共关系管理

1、严格执行社康中心工作人员岗前及岗位培训制度。要求新进社康中心人员熟练掌握内、外、儿、妇科常见急证的处理、院前急救技术、外科常用操作及急救设备的运用等基本技能，并进行理论及实际操作考核，考核合格后方可上岗；在岗工作人员应定期进行急救技术的演练及考核，考核成绩与工作人员的绩效工资奖金挂钩。在岗工作人员每年需到举办医院参加临床继续医学教育学习15-30天。

2、社康中心主任应根据医务人员专业技术水平状况及业务特点合理搭配排班。

医疗质控管理办法范文篇2

【关键词】医疗保险基金结算办法

基本医疗保险结算办法是社会保障机构使用基本医疗保险基金为参保人员购买药品和医疗服务，向定点医院、定点药店支付费用所采取的方式、标准、管理措施等办法。医疗费用结算办法是联系医疗保险基金的安全营运、职工的基本医疗保障及医疗机构的经济利益三者之间的纽带，结算方法对医疗行为起导向作用，直接关系到医疗保险政策运行的效果。本文通过分析山东省临沂市医疗保险制度实施以来基金结算办法的发展历程，分析不同结算办法的利弊，为完善医疗保险基金结算办法提供参考。

一、医疗保险基金结算办法比较

1、总额预付制

总额预付制是指医疗保险机构与医疗服务提供方协商确定在一定时段的总预算。医疗保险机构按照该预算或预算额度内支付医疗服务费用。总额预付制对费用的控制是最可靠的和最有效的。总额预付制的优点表现在以下三方面：一是对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权；二是医疗服务提供方将主动控制医疗服务的成本；三是医疗保险机构支付工作主要在于预算的制定和预算执行的审核，管理成本较低。总额预付制的缺点主要表现在以下几个方面：一是预算额度的合理确定有一定难度；二是医疗服务提供方可能会不合理的减少支出；三是这种结算办法可能影响医疗机构提高技术水平的积极性。

2、项目付费制

项目付费制是将医院收入与提供的服务项目数量直接挂钩。项目付费制的主要优点是：一是易于被医疗保险各方理解，便于操作；二是有利于医疗服务提供方努力提高业务技术，积极为病人提供服务；三是病人容易得到各种医疗服务上的满足。其缺点主要表现在以下两个方面：一是容易造成医疗服务过度，医疗费用不合理的增长；二是医疗保险机构审核工作量大。

3、病种付费制

病种付费将住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别都分别制定支付定额，按这种支付定额向医院支付费用。病种付费制的费用制约力度较强，在一定程度上有助于促进管理和成本核算，促进医疗质量的提高。但是，病种付费标准的制定需要大量的信息资料和较高技术，操作难度大，审核程序复杂，管理成本高。

4、服务单位付费制

服务单元是指医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每个部分成为一个服务单元，例如一个住院人次或一个住院床日。医疗保险机构根据平均服务单元费用标准乘以服务单元数量支付总费用给医疗机构。这种结算方式的费用控制力度不大。对医疗质量的影响，根据医院的不同反应有所不同，可以刺激医院改善服务，提高医疗水平，也可能刺激医院推诿病重人，分解服务次数，提供过量服务，造成病人就医的不便和医疗服务质量的降低，该方式的优点是操作简便，管理成本低。

二、临沂市医疗保险基金结算办法演变历程

山东省临沂市基本医疗保险改革于2000年正式启动，建立统筹基金和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度。临沂市对医疗保险基金结算办法的调整和完善大体经历了三个阶段。

1、最早实行项目付费的结算办法

在制度建立初期，根据参保人员人数较少、基金支出规模较小、定点医疗机构较少的情况，于2002年制定了临沂市最早一个医疗保险基金结算办法，实行按项目付费为主的结算办法。结算方式为门诊费用刷卡结算。住院费用采取按项目付费为主，定额控制，每月结算，年终考核决算的方式。生育费用按病种付费。住院结算：参保人员在定点医疗机构住院，参保人员只需结算起付段和个人负担部分，剩余部分由医疗保险经办机构与定点医院结算。医疗保险经办机构与定点医院实行月结算，留存保证金，根据其年度考核结果决算。医疗保险经办机构每年末测算各定点医疗机构年度市直参保人员人均住院费用，根据考核结果返还保证金。在制度建立初期实行按项目付费为主的结算办法，有利于基本医疗保险各项政策的贯彻实施；有利于控制医疗费用，保证统筹基金的收支平衡；有利于规范医疗服务行为，保证医疗服务质量，促进医疗机构建立自我管理、自我约束机制。

2、改革为定额结算、按单元付费和按病种付费相结合的复合式结算方式

制度运行几年后，临沂市医疗保险参保人员不断增加，基金规模不断扩大，定点医疗机构和定点药店也在不断增多。原有的按项目付费的结算办法已不适应医疗保险基金结算的需要。由此，2007年，临沂市制定了新的结算办法，实行定额结算、按单元付费和按病种付费相结合的复合式结算方式。定额结算：定点医院住院医疗费用均实行定额结算。具体办法是按照定点医院的年度住院人均费用定额、住院人次、统筹金支付率等因素计算得出统筹金年度支付数额。按单元付费：精神病医院的精神病种实行按单元付费的结算方式。具体办法是按照定点医院的单元付费标准、年度住院人次、人均住院天数、统筹金支付率等因素计算得出统筹金年度支付数额。积极开展按病种付费。从常见、单纯和易于按一定标准控制的病种入手，根据病种付费的成熟程度逐步扩大病种数量。新的结算办法建立了科学合理控制医疗费用增长的良性运行机制，促进定点医院自我管理、自我约束，从源头上控制住院医疗费用的适度合理增长，切实保障参保职工的基本医疗需求，确保基本医疗保险基金收支平衡，保证基本医疗保险制度健康运行，可持续发展。

3、实行总量控制的结算办法

由于按次均住院费用作为结算控制指标，缺乏对住院费用总量的控制，定点医院可以通过分解住院、诱导住院等手段来增加基金拨付，造成住院人次和结算基金大幅度上升。从2008年起，临沂市开始对住院医疗费结算实行总量控制，即对各定点医院住院统筹金支付按资金总来那个和最低服务人次两项指标进行控制。具体办法是：根据医保基金收缴情况预算可用于住院总量控制的基金。在此基础上，确定各定点医院的结算基金总量控制指标。以上年度实际结算的人次核定最低服务人次指标。实行月结算和年度平衡。实行双控结算办法后，医疗保险基金支出得到了有效控制，较好地解决了控制费用与促进医院公平发展的矛盾，保证了医疗保险基金的安全运行。医疗保险基金结算办法将不断完善，逐步实行“总量调控、弹性管理”的结算办法。

三、进一步完善医疗保险基金结算办法

医疗保险基金结算办法要坚持合理、有效、持续的原则，要求医疗保险管理部门必须从制度安排、经办管理、机制建设等多方面入手，尤其要在以下几个方面下功夫。

1、应建立总量控制为基础，多种结算办法互相补充的复合型结算办法

首先，总量控制是非常重要的。在定点医院一味追求利益的体制下，没有对基金总量的控制，任何结算办法都解决不了医疗消费的无序增长对基金平衡的威胁。其次，单纯总量控制办法难以实行，必须有相应的辅助结算办法来补充。在总量控制的基础上实行单病种结算、危重大而费用补贴、弹性结算等办法，较好地解决了实行总控后出现的一些矛盾，缓解医保患三方的矛盾。

2、综合运用多种结算方式

每个单一的结算方式都有其优劣，各统筹地区根据自身的管理能力和当地实际，选择一种主要的结算方式，同时根据医疗服务的多样性，综合运用多种结算方式，充分发挥各种结算方式的长处，避开或限制其短处。对于诊断明确、治疗办法相对固定的病种可以实行按病种付费；对于床位日费用变动较小、床位利用率高的疾病可以实行按平均床日费用给付；对于特殊疑难病症可以实行按服务项目付费的方式。

3、建立科学合理的引导机制和考核机制

医疗行为和就医行为具有较大的灵活性和可选择性，要通过综合运用多种付费方式和结算办法，引导医疗卫生服务机构通过降低成本、提供优质服务等方式，获得参保人员的认可。要通过制定向社区卫生服务机构有所倾斜的结算办法等，引导参保人员“小病进社区，大病进医院”。同时，要建立起严格的考核机制，通过对关系医疗保险基金支出的核心指标的考核，就医疗卫生服务机构履行定点协议的情况做出评判，制定相应的激励惩罚措施，促进医疗卫生服务机构实现合理医疗，提供优质服务。

4、加强监督检查，加大反欺诈力度

实践表明，无论采取何种付费方式和结算办法，都不可能完全避免欺诈行为的发生。加强监督检查，加大反欺诈力度，要在以下几个方面着手：一是加强立法，对机构和个人的欺诈骗保行为的处罚要有法可依。二是运用计算机和网络等现代技术手段，对医疗行为进行实时监控，建立预警监测机制，及时发现不合理的医疗费用支出。三是就不同的付费方式和结算办法可能引发的欺诈行为，有针对性地进行检查防控。不断完善医疗保险付费方式和结算办法，是医疗保险制度改革和经办管理永恒的主题。劳动保障行政部门和医疗保险经办机构结合当地实际，善于创新，不断实践，一定可以探索出相对完善的基本医疗保险结算管理办法，实现医疗保险基金的合理有效使用，保障全体参保人员的基本医疗需求和长远利益，促进医疗保险制度的健康协调可持续发展。

【参考文献】

[1]吴晓东：坚持基金总额预付、动态调控确保医疗保险平稳运行[J].财政研究，2005（2）.

[2]陈佩、王春鸣、曲毅、孔宪明：城镇职工实施基本医疗保险伦理问题探讨[J].中华医院管理杂志，2005（11）.

[3]赵文龙、郑美雁：我国城镇职工基本医疗保险评价指标体系的构建[J].统计与决策，2005（5）.