医院病案管理工作制度篇1

关键词：医保病历问题应对策略

随着新型医疗改革的不断深化，医院开始进行市场化运营，在复杂的运营环境中，医患之间的矛盾有加重的趋势。医院病历是记录医院医疗、科研和教学等活动的重要依据，医院病历管理和审核的质量直接决定着病历质量的优劣，直接或者间接的反映着医院的医疗服务水平。因此，如何加强医院的医保病历审核，提高医院的管理水平提高，已经成为医院管理者关注的重点。然而，当前我国很多医院的病历管理质量不高，医院病历审核机构不健全，管理人员病历审核意识不强，缺乏专业的管理人才，使得病历管理存在很多漏洞。因此，本文分析了医保病历审核中存在的问题，并提出相应的应对策略。

一、医保病历审核存在的问题

（一）医院病历档案管理机制不健全

现阶段很多医院都已经形成了一套适合自身发展的管理制度，并且能够在各部门严格执行，但是，医院病历档案管理体制却十分不完善，很多医院的病历档案管理制度比较落后，很多年都没有进行更新，这严重影响了医院整体的管理效率。此外，一些医院缺失病历档案管理机构，造成医院病历档案储存不及时，病历档案出现丢失和破损的问题，使得档案管理失去了其真正的价值和意义，给医院的病历档案管理工作带来不便。

（二）医院管理者对病历审核认识不到位

目前，很多医院的管理层对病历档案的认识不到位，不能充分认识到医院病历档案管理的重要性，简单的认为医院病历档案的利用价值不高，对病历档案的管理十分简单，缺乏技术性，忽略了医院病历档案在医疗、教学和科研以及医疗纠纷等方面的重要作用。现阶段，医院病历病人就诊程序一般都是先挂号，然后领取一本病历诊疗手册，在医生诊疗完成之后由病人直接带走，没有在医院留存备份，即使是医院留存了备份，也只是简单将病人档案收集起来，没能形成系统的病历档案管理系统。由于病历档案管理的缺失，不但造成医院诊疗信息的流失，更重要的是使得医院在越来越多的医疗诉讼中处于被动地位。

（三）病历档案质量不高，反映的信息可用性不强

病历档案是医院进行医疗服务信息的主要载体，但是因为当前很多医护人员没有形成良好的病历保存习惯，病历审核制度缺失以及医护人员自身能力不强导致病历档案书写上存在很多问题，主要包括以下几个方面：首先是病历书写的时候不够认真，对医学用于的使用不够规范，尤其是在填写空白病历时，由于第一次病历填写的不完全，一些项目存在漏填和空填的现象，使得后期的病历使用价值不高，严重影响了病历的质量；其次，病历的填写中诊断依据不够充分，主要诊断和次要诊断顺序不清，并且没有上级医生的查房和处理意见；再次，医院病历的书写的过程中，医生的字迹比较潦草，很难看清楚病历上写的是什么内容，甚至一些病历还存在随意更改的现象，这些情况都造成了医院病历质量的低下，没有较大的参考价值，在一定的程度上影响了医院病历档案的使用价值和可信程度。

二、加强医保病历审核的应对策略

（一）转变观念，提高病历审核意识

随着新型医疗改革制度的不断完善，医疗服务法律法规不断完善，人们的法律观念和维权意识日益增强，病历的法律效益逐渐显现出来，因此，医院管理者必须充分重视到病历审核的重要性，转变思想观念，切实加强医保病历管理，保证医保病历书写质量的同时，努力做好病历的质量控制，只有这样才能保证病历管理的科学性和合理性。

（二）建立健全病历档案审核和管理机制

医院的病历档案审核和管理工作必须与医院的发展同步起来，首先应该不断的建立和完善医院病历档案管理制度，遵循科学性和及时性的原则，不断规范医院的病历档案管理工作；其次，应该建立健全医院病历档案管理机构，机构人员应该对病历档案管理严格按照相关制度执行，明确职能分工，将档案管理工作的责任落实到个人，这样才能保证病历档案管理的科学性和规范化。

（三）加强人才培训，完善档案管理人员考评机制

为了加强医院病历档案管理工作，必须强化医院病历档案管理人员的培训，要将医院病历档案管理人员的培养纳入到医院人才队伍建设计划中，积极开展定期专业素质培训，不断提升医院病历档案管理人员的专业素质和应用技巧。同时加强医院档案管理人才的吸收和引进工作，不断充实医院病历档案管理人才梯队，实现医院病历档案管理工作的健康发展。

三、结束语

随着新型医疗改革的不断深化，在市场化运营过程中，医院面临着复杂的经营环境，同时，随着人们的法律观念和维权意识日益加强，医院病历管理成为加强医院管理水平的重要手段，科学的病历审核和管理可以有效的改善医患之间的关系，因此，医院方面必须充分认识到病历审核管理的重要性，建立健全病历审核机制，加强人员素质培训，切实提高医保病历审核和管理质量，促进医院改革的健康稳定进行。

参考文献：

医院病案管理工作制度篇2

一、病历档案管理的重要性

病历档案，又称病历、病案、病史、脉籍等，是医务人员在医疗活动中形成的具有保存价值和利用价值的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历档案和住院病历档案。由于目前绝大部分医院只保存患者住院病历档案，所以我们在这里讲的病历档案是指住院病历档案。病历档案是一种特殊的档案，它既有档案的共同属性———原始性、真实性和准确性。又有自己的专业特殊性：一是病历档案的完整性与连续性。以一个患者的治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料构成一个立卷单位。二是病历档案的直接责任者为若干医疗工作者。病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验均由医生完成，除此而外的任何单位或个人均无法成为病历材料的责任者。三是一个病人入院到出院即构成一件病历档案。四是病历档案产生和形成很快、数量大。病历档案是医务人员记录疾病诊疗过程形成的文件材料，是病人在当次发病中的疾病诊断、病情经过、治疗、护理和疗效的记录，它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化、诊疗及护理经过，真实全面反映疾病诊治的全过程，是评价医疗、护理质量的依据，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权重要手段。依据病历档案，医师可迅速正确诊断与治疗患者，医院亦可据之申请医保给付、厘清法律责任等。

二、病历档案保管与利用现状

1.从医院保管的病历档案情况来看，有不少病历档案是有保存价值的，很多医务人员查阅参考了大量的病历档案后，从中总结经验和教训，撰写了旨在提高医疗质量和护理质量的指导性文章。也有不少医疗科研工作者以有关病历资料为可行性依据，拓展新的科研课题，并取得可喜的成果，为医疗技术的开发和患者健康作出了不可估量的贡献。有些病案是解决医疗纠纷、医疗事故的有力法律依据，在处理疗纠纷等方面发挥了重要的不可替代的作用。

2.医院在病历档案的管理方面也存在不少问题，主要表现在：1.病历管理机构监督、检查作用被削弱，病案管理人员的责、权、利不具体，专业人员匮乏或老龄化。2.病案归档管理和应用不规范，设备陈旧等。3.医院病历档案数量庞大、质量不高。不论是常见病例，还是特殊病例，无论是否有保存价值，都是有案必档，统统保管起来，形成了庞杂的档案。4.随着病案利用面的不断拓宽，借阅病案的人员越来越多，成份越来越复杂。不规范的借阅行为也随之增多，如借阅不还、迟还、违章借阅、随意涂改等。5.病历档案在形成中本身也存在着一些问题，如病案书写不准确、不规范、字迹潦草，病程记录简单不全或不规范等。6.医院仍然存在着病历档案重保管、轻利用的现象，更多时间是被动地提供借阅等服务，而且提供利用方式单一，极少主动提供多功能、全方位的利用。

三、依法规范病案管理

病历档案的规范化管理，就是在现有法律、法规的前提下，制定病案管理规章制度和技术规范，将以往传统的、不规范的病案管理纳入法制化、规范化管理轨道，建立有效的病案管理质量监督、检查体系和约束机制，保证病历档案内容真实有效，保证病案资料得以妥善保存和充分利用。

1.依法建制，规范管理机制。目前医疗机构的病案管理工作主要由病案室来承担，缺乏标准、统一的管理机制和操作规程，在一定程度上制约了病案管理专业的发展，影响了病案管理质量。依法建制，就是将病案管理纳入法制化管理，规范病案管理组织机构建设，完善规章制度。

首先，完善病案管理机构（病案室）。卫生部2002年《医疗机构病历管理规定》和《医院工作人员职责》中明确规定，医院病案室的主要职责是：负责病案管理规章制度的制定及监督执行：负责全部病案资料的统一管理；研究本专业技术的提高、改进和发展；开展新业务、新技术；检查病案质量等。病案室的职能正逐步由传统保管型转向病案信息管理，由被动的服务转向主动的服务，由单纯为医疗、科研和教学服务拓展为卫生、经济、计划、研究、调节、评价、决策、管理以及预防等到多方面的服务。这种功能的转换，强化了病案管理的质量监督、检查职能作用，决定了病案管理机构（病案室）在医院管理中的职能作用、管理权限和法律效力。

其次，完善质量监督、检查机制。根据质量“三要素”原则，建立以基础质量管理、环节质量控制和终末质量审核的病案质量监督、检查运行机制，杜绝和防范病历书写过程中的违规行为，保证病案资料真实完整性和安全性，维护医患双方的合法权益。一是要统一纸质病历的规格，统一病历书写格式、内容要求和标准，规定病历传送方式和归档时限，并列入基础质量考核范畴。二是要落实三级医师负责制，指定质控人员或科主任，利用“电子病历网络系统”，对病历的撰写时限、书写规则、签名等制度的落实以及各个环节的质量，进行跟踪检查和监督，落实责任人考核制度。三是要由院方或质量控制机构组织人员，对出院病历进行终末质量审核。审核内容主要包括：病历的完整性；病历书写的规范化；各项规章制度的落实情况；病历记录内容真实性和逻辑性等，撰写审核报告，公布审核结果，兑现有关病历质量考核制度。

第三、完善病案管理规章制度。根据卫生部2002年《医疗机构病历管理规定》，进一步完善病案管理制度、病案资料查询借阅制度、病案资料复印、复制制度，规范病案管理工作流程，增强病案管理人员责任意识和法律意识。病历归档后，任何个人不得以任何借口、任何名义私自查阅、借出、复印或复制他人病案资料，对违反规定并造成后果者，将追究其法律责任。第四、加强硬件建设，完善基础设施。加大对硬件的投入力度，改善工作条件。配置他人性能较为先进的设备，不但能提高病历档案的保管质量，而且有利于调动工作人员的积极性，提高工作效率。

2.依法严格把关，提高病历撰写质量。病案是证明力极强的正式医疗文书。病案作为证据，必须具备以下三个特性：一是真实性，二是客观性，三是合法性。只有符合上述三个特性的病案，才可以成为法律认定事实的直接证据———原始证据，才具有法律效力。因此，平时一定要教育医务人员按《病历书写规范》要求，认真翔实记录治疗过程。同时要注意以下两点：

第一，接诊医生须是具有执业医师资格的医师，除了与疾病本身有关的正常询问、体检和辅助检查以外，凡涉及到病人隐私或病人不愿公开的情况，须经当事人或其委托人同意，由专人按规定程序进行询问和检查，保护患者隐私权，维护患者的合法权益。

第二，记录内容必须客观、真实。病历是医师对病人病情的分析、判断以及采取医疗措施全过程的记录，除病人身份、就诊时病人患病的客观情况外，多数是针对病人医治过程的记录，不仅反映了病人病情的变化过程，更多的反映了医疗技术和管理水平。记录人的身份、行为，直接影响到记录内容的真实性和法律效力。医务人员必须从法律角度规范书写病历的行为，实事求是、客观真实的书写病历，依法书写病历。这样既可以维护医患双方的合法权益，又能提高病历质量。

3.依法管理病案，发挥病案信息的作用。卫生部2002年《医疗机构病历管理规定》，对病历的存储形式、保存期限，对病案资料的应用都有明确的法律界定，为规范病案管理提供了法律依据。

第一，按期回收、归档，防止病历丢失。按照卫生部《病历质量检查标准》有关规定，出院病历72小时归档。病案管理人员及时到病房回收病历，减少病历在病房滞留时间和病历传送环节，防止病历丢失。同时，对病历档案开展鉴定工作，区分其价值，分清玉石，去粗存精，优化库藏，提高病案的库存质量。如果良莠不分，玉石俱存，一些有价值的病案就会埋没在保管价值低或没有保管价值的病案之中，给检索和利用带来困难，直接影响病案作用的发挥。

第二，严格执行保管、保密制度，规范病案借阅行为。这是开发利用病案信息资源的主要前提条件，是提高病案管理的内在要求。病历在经过整理、登记、编号、分类归档后，按照《规定》第5条、第6条规定“医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历；除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经有关部门同意后查阅。阅后应当即归还。不得泄露患者隐私”。病案管理人员不得借工作之便，未经许可，私自调阅或为他人借出患者病案资料，违反规定者，依法严惩。

第三，依法为患者、保险机构、公安司法机关提供病案资料。按照《规定》，医疗机构应当受理患者本人或其人，死亡患者近亲属或其人，保险机构、公安、司法机关，复印或复制病历申请。受理申请时，要严格执行有关规定，经审验确认后，予以复印或复制。复印或复制病历资料经申请人核对无误后，加盖证明印记。发生医疗事故争议时，应当在患者或其人在场的情况下，封存患者病历，并执行《规定》第19条之规定。

医院病案管理工作制度篇3

【关键词】病案统计；管理工作；问题；对策

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.649文章编号：1004-7484（2013）-08-4646-02

当前，病案统计管理工作由传统的封闭式管理转变成开放式管理模式，并且对病案统计资源的开发和利用率都已大大提高，从而使病案统计管理朝着信息化管理方向发展，体现病案统计管理工作价值。所以，在当前形势下，各医院都必须对当前病案统计管理现状进行全面的改革，增强管理，将病案统计信息功能充分发挥出来，使其被得到充分的利用。

1当前病案统计管理工作存在的诸多问题

首先，在各医院中，病案库房空间极其不充足。尽管在医院内部，都是利用的密集架，但是，病案阅览依然在仓库中进行，还未建立一个相对独立的阅览室，极易造成病例大量丢失和位置错放的现象出现。其次，一般来说，各医院病案统计工作人员只有几人，但是，据不完全统计，医院平均每天出院病人达到约500人次，因此，病案统计管理人员的工作量是非常大的，而且也会因人员不充足，导致病案统计管理工作不能顺利进行下去。再次，当前在我国已颁布实施的关于病案统计管理工作的规范中，明确指出病人有对病案资料使用的权利，只需要提供有关证明后，便能够复印病人的病历。虽然，各医院关于病历复印做出了详细规定，但是，依然存在着大量的问题，如：规范要求病案患者相关证件姓名和住院病案名字保持一致，但是，名字不一致或同音现象偏多；病历复印要求必须有病人委托书，但是大多数前来复印病案的人都缺少委托书，虽然也有病人写委托书，其真实性也很难得到保证。

2加强病案统计管理工作的对策

2.1充分发挥出病案统计信息服务于咨询服务功能病案内容主要是记载着医务人员对患者所患疾病的分析、诊断以及探索等。近年来，由于我国科学技术的迅猛发展以及医学进步，大量新设备、药物以及技术都开始投入使用中，而对于患者的治疗状况和对疾病发生的跟踪等都将成为科研、公费医疗以及医疗纠纷等非常重要的证据，并且有一定的法律作用，因此，对病案要及时加以搜集和整理，并且进行分类保管，所有的阅览者都必须严格按照制度规范进行。与此同时，病案信息资料又能够为病人提供更多医疗借鉴，为临床与科研提供第一手的资料。

2.2相关部门对病案统计管理工作进行实时监督和管理在病案中，主要记载着患者疾病发生以及整个治疗过程，并且又能间接反映出医务者技能、医疗制度以及各种医疗政策实施状况。另外，充分利用现代网络技术，能够对每一个病历环节都进行监控，尽快解决存在的问题，并且及时采取有效的对策加以借鉴。从整体上来分析，医疗治疗能够直观反映出一个医院的医疗水平，并且又对今后医院生产与发展产生巨大影响。因此，各医院要充分利用病案统计资料，并且将此项各种纳入到医疗质量管理工作当中，及时造出病案统计管理工作中存在的问题，并且及时采取有效的对策进行处理，从而有效减少大量医疗纠纷问题的产生。

2.3制定严格的奖惩对策结合相关法律法规，在患者出院后的三天内，相关人员必须将病历转交给病案室工作人员手中，对病历处理不合格或者是丢失病历等各种行为都要进行处罚。当前，在有些医院中，已经开始实施岗位责任制考核，而且又把病案统计管理工作纳入到考核项目当中，如果病历处理出现问题，那么势必会对整个治疗组奖金发放产生影响。所以，在医院日常管理中，要制定严格的奖惩制度。

2.4领导要对各种反馈信息引起高度重视近年来，由于我国现代管理理念的逐步趋于完善，医院病案统计管理工作在医院日常管理工作中占据着重要地位，特别是它能够为医院管理决策提供可靠的依据。因此，作为医院病案统计者来说，必须要和医院领导多进行沟通和交流，及时将一些重要资料及时上报，医院领导也要结合反馈信息，提出合理建议。

2.5提高工作人员整体素质大多数人认为，病案统计工作相对轻松，而且所承担的风险相对较小，因此，医院常常会安排家属承担此项工作。事实上，医院病案统计既十分重要，又非常复杂，涉及到医院管理的各个方面，因此，必须要由高素质的管理人员来承担此项工作。其首先要具备的基本素质包含：要有负责精神、完善统计学知识、医学知识等。只有具备此种这些素质的人，才能胜任此项病案统计管理工作。

2.6建立相关规章制度每一项工作的开展都必须要有完善的规章制度作为保障，而缺少规定制度作为保障，那么势必会对工作质量与效率产生一定的影响。因此，医院的病案统计工作也必须要有完善的制度予以保障。和病案统计管理工作相关的制度规范主要包含：工作职责、奖惩规定等，但是，最为关键的就是需要将这些规章制度落实到实处。

2.7提高信息利用率一般来说，医院的病案统计编码者都是结合病案首页信息对病案信息予以录入，但是，通常来说，医师诊断和ICD编码内涵有很大不同，再加上，有些编码人员在阅览病案不够仔细，只是对病案首页诊断疾病信息进行编码，极易导致编码不科学现象出现，这样一来，直接对编码使用价值产生影响。所以，医院要定期组织编码人员参加相关知识培训，这样一来，提高他们的技能水平，确保病案信息录入准确，降低出错率。

3结束语

总体来说，各大医院必须对病案统计管理工作引起高度重视，切实提高病案统计管理者的整体素质，以便提高病案整体质量，将病案资料进行充分利用，发挥出其应有的价值和作用。

参考文献

[1]李秀娥.加强病案统计管理工作的思考[J].中国病案，2011，23（11）：16-18.

[2]王丽红，师亮.病案管理对医患关系的影响[J].中国病案，2009，7（3）：145-147.

医院病案管理工作制度篇4

【关键词】病案管理；病案质量

文章编号：1004-7484（2013）-10-6006-01

病案是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证。病案管理是医院管理中的重要组成部分，在整个医院管理工作中起着不可忽视的作用，它直接反映了医院医疗技术水平和管理水平，是评价医院医疗服务质量好坏的一项重要指标。作为我国医疗活动主体，医院无论规模如何、技术水平高低，都应充分重视病案管理和病案质量，加强和完善病案管理，提高病案质量，积极为医院的医疗、教学、科研服务，为患者提供优质的医疗服务。

1病案管理在提高医院医疗服务质量中的作用

病案管理质量与病案质量是相互依存的互补关系，规范化病案管理可以促进病案质量提高。病案管理是医疗质量管理的基础，病案质量的好坏直接影响到医疗安全，提高病案管理质量至关重要。加强病案质量管理，充分发挥病案管理的作用，既提高了医护人员的专业水平，也提高了医院的管理水平，同时还可保护医患双方共同的利益，减少医疗纠纷。

病案管理关系到整个医院的建设和发展。医院的发展，离不开准确的医疗信息，而病案是医院信息的载体。通过对病案信息进行阶段性统计，可从中得出包括疾病类型、死亡原因、疑难重症的诊疗结果，以及用药、检查、收费、医疗质量、医疗服务水平等情况，把这些病案信息进行分析与评价后及时提供给医院管理者，使管理者能够及时监控临床各科室的业务情况及医疗服务质量，及时解决业务上存在的问题，为患者提供更好的服务，保证整个医疗过程的安全。因此，加强病案管理，将病案中原始信息进行总结、归纳、对比、分析、研究，可以为医院的管理决策提供科学有力的信息，促进和提高医院医疗服务质量。

病案是医务人员对病人住院期间医疗活动的最原始全程记录，能客观的反映患者疾病的诊断、治疗及转归的全过程，反映了医生对疾病的分析、推理，临床逻辑思维的正确性，各种辅助检查项目的针对性，治疗方法的合理性以及对患者的责任心，对疾病变化记录的及时性等。大量的病案信息为医院开展科研提供了真实可靠的数据，为临床教学提供了生动、可信的医疗证据。一份完整的病案记录了真实、具体的医疗活动的内容，尤其是一些典型、疑难重症的病案更是难得的临床资料，为医务人员的临床研究提供了真实依据，医务人员可以通过病案进行整理、挖掘和研究，从而找到治疗疾病的有效方法，总结经验，提高诊疗水平。

病案既是医疗、教学、科研的重要资料，也是重要的法律凭证[1]。《医疗事故处理条例》出台实施后，病案又是解决医疗纠纷时起原始证据作用和判断法律责任的依据。优质的病案能为医护人员和患者在医疗纠纷中提供原始的证据，可作为处理医疗纠纷、医疗保险理赔、疾病和伤残事故鉴定的重要法律依据。加强病案管理，提高病案质量，是贯彻落实条例，防范医疗风险的需要。

2病案质量管理存在的问题

病案质量是医疗质量和医疗安全的根本保障，是医院医疗工作稳健运行和快速发展的基石，但目前病案质量控制存在着认知误区的问题。

一是临床医师对病案质量的重要性认识不足，存在着急于书写的现象，下笔草率，书写马虎，审签盲目。其实病案书写质量的高低不仅也体现一个医生对工作严谨的态度和负责的态度，也体现一个书写医师的医疗技术水平[2]。

二是临床医师未摆正病案质量与医疗质量的关系，认为只要在患者诊断治疗上不出什么问题，病案写好写坏关系意义不大。重临床操作、轻病案书写，这是病案质量难以提高的一个不可忽略的原因。病案质量的高低从某种意义上讲，取决于病案书写着对病案质量的认知理解。

3规范病案管理制度

完善的管理制度是规范化管理的基础。通过制定病案管理规章制度和技术规范，建立有效的病案管理质量监督、检查体系和约束机制，保证病案内容真实有效，使病案得以妥善保存和充分利用[3]。严格制度，健全管理机制，加强病案质量监控，逐步完善医院病案管理的制度化、程序化、标准化。抓病案书写质量，从源头把好质量关，制定病案书写制度，医嘱制度，疑难、危重病例讨论制度，死亡病例讨论制度。

实行管理责任制，明确各自的职责。落实责任医师制，开展质量考核。加强岗位责任制的认识，建立责任追究制，做到谁出错谁负责，将每一级医护人员的责任和科室及自身利益挂钩。临床各科室设1-2名病案质控员，由主治医师或以上职务的医师担任，质控员负责病案归档前的所有质控工作，按照病案的完整性、及时性、准确性、真实性的要求，对本科室各级医师书写的各种医疗文件认真审阅，注重和病案各层次之间的意见交流和信息反馈，发现问题及时纠正，形成了检查、反馈、整改的良性循环，把病案缺陷消灭在萌芽状态。

重视医疗核心制度的落实。对检查中发现的核心制度落实不到位的情况进行分析总结，及时反馈给各科室，将个科室病历缺陷及时处理以避免其影响病案质量。

总之，病案是一切医疗活动的最真实、客观、详细记录，它不仅反映了临床医师的工作态度和专业水平，同时也反映了医院服务质量及管理水平的高低。医院必须一丝不苟紧抓病案管理工作，对病案进行规范化的管理，保证病案的完整性、真实性、客观性、规范性、准确性，才能使医院医疗工作稳健运行和快速发展。

参考文献

[1]徐书诊，刘文东，韩同钦.医疗文书书写规范与病案管理[M].北京：军事医学科学出版社，2011：171.

医院病案管理工作制度篇5

[关键词]病案管理；内容；方法；分析

一、目前的病案管理现状

目前的病案管理就贮存方法上讲，省级医院普遍采用大流水上架法，也就是以病人住院号为顺序的上架贮存法，而地县级有些医院则采用以疾病分类的办法，分各种疾病打捆上架的贮存方式。就其两种方法之利弊而言，前者有利于单份病案的查询，而后者则有利于疾病分类，也就是病种病案的查询，如今计算机技术普遍运用于医院的病案管理，加之对今后医院信息高速公路的需要，笔者认为，病案贮存法比前者为好。

二、病案的收集

病案的收集是指将在门诊或病房分散形成的门诊或住院病历，按照国家有关规定，在规定的时间内归档。病案收集应注意以下几点：

（一）加强病案收集前的管理和指导

医院应建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。完善院、科两级病历质量缺陷管理机制，科室内设专业医师负责运行病历检查，科主任、主治医师对下级医师书写的病历记录及时审签；主管业务院长主持督检，定期检查质量管理部门工作。在收集病历时，病案室工作人员应对病历进行逐份登记、签名，履行严格的交接手续后归档。

（二）积极推进病案室的标准化建设

病案收集是确保入病案室质量的首要环节。病案室工作人员应根据卫生部《病历书写规范》及《医疗机构病历管理规定》等有关规定和标准，对入室病案进行认真检查，减少不合标准要求的病案的产生。

（三）确保入室病案的齐全完整

根据卫生部《医院管理评价实施细则》的要求，把病案管理列入“医疗质量管理与持续改进”的内容，把病案归档工作列入医院质控考核范围，从组织上、制度上保证病案归档的及时、齐全、完整。同时，对于国家规定不得归档的材料，不应擅自归档。

三、病案的保管

病案保管的任务有两条：一是维护秩序，即维护病案实体的秩序状态，使病案在存放和使用中始终有序；二是保护实体，即保护病案实体的理化性状，使其在存放和使用中不受或少受人为或自然因素的损害，并尽量延长其物质状态的自然寿命。可见，病案的保管是做好病案管理工作的基础。

（一）完善库房设施，努力做到“八防”

病案绝大部分时间是存放在库房里，病案管理工作的主要内容也在库房中进行。病案库房管理不仅指对库房空间场所的维护和管理，而是指在库房中进行的一切保管工作。因此，病案的保管首先要做好库房的管理工作。

1.病案库房的建筑要求病案库房应符合档案保管的专业要求，在建筑方面，应做到专用，不存放其他无关物品；应远离水源、火源和污染源；木质房屋和地下室不宜作库房。

2.病案库房的设施要求应配备密集架、温湿度计、去湿机、加湿器、空调、通风设备及装订机、复印机、灭火器等。

3.病案库房的防护措施应做到“八防”，即防火、防水、防潮、防光、防虫、防尘、防盗。防火，要在灯具、电器及线路方面消除隐患，配足消防器材，必要时安装报警器和自动灭火装置。防水，库房位置不能过低，远离水源，处于有利防洪的位置。防潮，严格控制库房的温湿度，较为适宜的温度为14℃—20℃，相对湿度50%—65%之间。库房应有精确的温湿度剂，随时监控并调节温湿度。防霉与防虫，和防潮密切相关，要定期检查并放置防霉防虫药品。防光，库房内宜用磨砂白炽灯，不要用日光灯。防尘，库房的密封性要好，定期擦拭除尘，保持清洁。防盗，要求库房门坚固，安装防盗报警装置，出入库房随手关门。

（二）严格进出入库管理

要建立并完善《住院病案管理制度》、《出院病案查（借）阅制度》、《出院病历交接和签收制度》、《病历复印与封存制度》等相关规章制度。对出入病案库房人员、方式、时间进行限制。重点注意以下3方面：1.非病案室工作人员原则上不允许进入库房；2.非病案管理人员确需进入库房应由病案工作人员全程陪同并始终相伴；3.病案工作人员也应限制进入库房的时间，严禁在库房内吸烟、饮水、吃东西。库房内无人时应关窗、关灯、上锁。

（三）病案的编号

病案编号的目的是确保病案的系统性和完整性，便于对病案进行核对、检查、鉴定和提供利用。目前常用的编号方法有3种：一号制、两号集中制和两号分开制。

一号制，即门诊病案和住院病案使用一个编号系统。其优点在于有利于医疗实践和科研，便于记忆和识别，避免多种编号造成的差错，便于检索等。其缺点在于因住院病历较多，易增加查找门诊病案的工作量，不利于对住院病案长期保管及鉴定、核对工作，易造成病案错置等。

两号集中制，即门诊和住院病案分别编号，门诊病人住院时另给一个病案号，门诊病案按门诊方法管理，住院病案按住院顺序号排列上架，两种病案的编号由病案科统一掌握，集中管理。其优点在于有利于对住院病人的治疗工作和对住院病案的科研总结，有利于对住院病案管理，有利于对门诊病案的鉴定和销毁。其缺点在于难以保证门诊工作和科研、教学双方的共同需要，易造成住院病案的破损和散失，不利于门诊病案的管理等。

两号分开制，即门诊住院病案分别编号，分开管理。病人住院时门诊病案带回病房作为参考。其优点在于能同时满足门诊和科研工作的需要，有利于对住院病案的保管。其缺点在于不能保持一份病案的完整性和系统性，易造成门诊和住院病案号的错乱等。

以上3种编号方法各有优缺点。各医院可结合实际情况选用，同时应积极充实、完善、研制更加科学合理的编号方法。

四、病案的利用

病案管理的最终目的是提供利用，为医疗、科研、教学、医院管理和医疗纠纷等各方面提供服务。病案利用工作的基本内容有：了解并熟悉病案室保管的基本情况，编制各类检索工具和参考资料，根据各方面不同需要按规定提供病案，研究和总结病案利用工作的经验和效果，不断改进病案管理方法，提高管理水平。

参考文献：

[1]孟蕾青，金岩，马洪.病案环节质量管理内容与方法的探讨[J].河北医学，2001（12）.