循证医学的内涵范文

【关键词】循证医学；科学观；人文观

1科学观和人文观

1.1科学和科学观

科学是“关于自然、社会和思维的知识体系”[2]，不仅是“认识的一种形态，指人们在漫长的人类社会生活中所获得和积累起来的认识成果”[3]，还是“遵循基于证据的系统方法对自然和社会的知识及其理解的追求和应用”[4]。科学通过经验实证的方法，对现象进行归因。在英语中，不加修饰词时的“science”一般是指狭义的科学，仅指自然科学（naturalscience），不包括社会科学。其主要指作为知识体系的基础科学体系，外延主要包括物理科学和生命科学两大类，具体为数学、物理学、化学、天文学、地学、生物学6大学科[5]。广义的科学包括自然科学和社会科学（socialscience），涵盖法学、政治学、经济学、社会学、历史学等。科学家们分享其从事的科学研究工作及其对待工作的基本信念和态度，其中能达成共识的部分便形成特定时期的科学观，包括：①通过运用人类智力并借助提高判断力的工具，世界可以通过细致、系统的研究被理解；②作为一种产生知识的过程，虽不可能确保完整和绝对的真理，但可通过无限接近准确的近似来解释世界及其运作方式。但我们还必须清晰地认识到：科学不能为所有问题提供完整的答案，诸如信仰、善恶等。从根本上说，各学科发展都依赖如何获取更准确的证据：从自然环境到完全设计的情况下进行观察和测量得到的各种证据，提出假设或理论，并通过逻辑推理将证据、假设及结论联系起来[6]。

1.2人文和人文观

相对于科学而言，人文（humanities）关注的是价值观和行为选择，培养人们对世界的知性、道德感和精神性，帮助我们分析复杂的人类社会和行为，并做出深思熟虑的理性决策[7]。人文学科以人文化生命的存在和活动为研究对象，致力于将探讨人的本质，建立价值体系和塑造精神家园作为基本任务[8]，帮助我们理解和定义文化和人类经验，包括哲学、伦理学、文学、艺术、人类学、历史学、语言学等学科类别。人文观，也称为人文精神（humanism），强调弘扬人的文化生命和开拓人的文化世界，并将其贯穿于人的价值取向和理想追求之中，促进人的进步、发展和完善[9]。人文精神在不同历史时期内涵有所不同，但均由“尊重人的生命、促进人的发展、人的自我实现”的三个层次递进。“尊重人的生命”以现实生活中人的身心全面发展为关注点，提倡人文精神与科学性的相容性；“促进人的发展”是将人文精神贯穿于人的思维与言行，并体现于信仰、追求、价值取向、审美情趣等各方面，促进人的进步和完善；“人的自我实现”关注人生真谛的和人类命运的理性态度，将人文精神升华为在教养基础上、每个人在情感和意志方面的自由发展[9]。

2医学与循证医学

2.1医学的科学与人文属性

作为一门职业、专业和学科，医学自诞生以来就不断被哲学界和社会各界探讨和反思。今天，我们知道医学是一门需要博学的人道职业，是一门艺术[10]，是以保护和增强人类健康、预防疾病为研究内容的科学[11]。更有哲学家指出“医学事业可以这样来定义，它致力于借助任何有效的方法实现预防和治疗疾病的目的，并隐含为人们的幸福承担义务[12]”。显然，医学的任务一定不仅仅只是科学地解释疾病机理、理解人体功能，它还是以对生命主动、全面、本质的关爱为目的的人类有意识的实践活动[13]，并通过充分应用近现代科学成果、不断总结和完善其一以贯之的经验积累，成为一项对疾病的预防、治疗和预后的管理工程[14]。

2.2循证医学的内涵与特点

EBM源于对更好医疗干预的思考。与传统医学的知识和证据主要来自临床经验积累的专家推荐或集体学术权威意见不同，其最大特点是：立足临床研究的证据来源，系统全面地检索和严格规范的评价证据，以当前可得的最佳研究证据为治疗依据，重视证据转化后的后效评价，以患者最终结局为判效指标，真正实现“以患者为中心”的医疗模式[15]。EBM的特点还包括：①基于问题的研究（健康维护、疾病预防、环境因素等）；②遵循证据的决策（证据分类分级，有证查证用证、无证创证用证）；③关注实践的结果；④后效评价、止于至善。强调在实践过程中要遵循提出问题、检索证据、严格评价、应用证据和后效评价的步骤。

3循证医学的科学观和人文观

3.1循证医学的科学观

3.1.1反思和重塑医学知识体系的认识论

1972年，英国著名流行病学家、内科医师ArchieCochrane出版了《疗效与效益：健康服务中的随机反映》，其书中思想成为临床流行病学和EBM核心思想的雏形[16]。随着临床流行病学不断探索和实践，提出了弥补传统医学知识体系不足的新范式；建立了不同于与传统医学的采集、认定、运用医学证据的新模式；确立了有关理论、证据和知识之间明确具体的相互关系，为寻求最佳医疗科学证据构建了证据产生、确立、应用与效果的判定方法，为临床实践营造出更科学的新价值组分，故EBM的理论基础应被理解为一个认识论系统[17]。在多因素致病的复杂临床情况下，传统医学专家推荐意见的错误可能甚于卫生研究的系统观察。EBM通过评估各种关系和医学干预效果之间的概率来接受和处理医学不确定性，对实现更好的临床决策更具实践指导意义。在EBM思维范式和方法学指导下，医生通过明确地定义临床问题，有的放矢地寻求最佳证据，深化经验素质，将有机会发现新的临床问题并开展深入研究[17]。

3.1.2以证据质量全程控制为基础的实证主义

传统医学主要基于继承和经验，已经不能满足当代医学面临的现实矛盾：若干错误和极小突破性缓慢发展的知识增长过程与有效识别包含着新知识、证据充分且重要、值得临床医生依据和应用的极少数医学文献之间的矛盾；及识别这些极少数医学文献所需的时间、精力与临床医生的时间有限性和科研方法的理解力之间的矛盾[18]。如何构建新的解决方案，急需针对证据的科学性、实用性、质量保障与转化方面形成更完善的证据体系[19]。EBM的证据质量理念推动了临床试验透明化的进程及从医学研究伦理到临床试验管理的深层次变革。临床试验透明化包括临床试验注册、清楚准确报告结果、共享临床试验结果数据及共享原始数据三部分，表现在：①强调临床试验预注册。将临床试验的设计、实施、监管和研究结果的相关信息在国际认可的注册机构中公开，通过入口把关以保证试验的真实性、伦理性、方法学正确；②规范医学研究报告。提高文章的信息容量和可读性，规范试验实施者流程、作者写作格式，同时改善杂志的审稿和编辑质量，通过出口把关研究报告的真实性、伦理性、科学性和规范性；③临床试验原始数据共享。临床试验原始数据包括受试者个人信息、测量数据和试验流程管理数据。数据共享指除受试者个人隐私信息外，共享试验结果的测量数据及试验流程管理数据[20]。2015年起，WHO和国际医学期刊编辑委员会相继要求：在注册临床试验时必须申明原始数据共享计划，包括预计共享的时间和共享的途径[21]。

3.1.3综合应用归纳法、证伪主义和整体论评价证据

归纳法是指从有限数量的观察结果中推理出更广泛、更具可能性的概括，是科学和医学中占据主导地位的推理模式。医学科学试验的归纳推理是不完全归纳，无法穷尽一切可能，即其所得到的证据，始终无法在逻辑上确保下一个观察结果与之前的相似性。因此，EBM证据分级认为基于随机对照试验（RCT）的系统评价是最高级别的证据，正是建立在对归纳推理弊端的充分理解之上：RCT以组群为基础实施，收集整个组群病人的平均数据，相较特殊个体的病案研究更具对一般人群的适用性；meta分析使用统计学方法对多个RCT进行分析和概括，通过增大样本含量来增加结论的可信度，解决研究结果的不一致性，提供量化的平均效果，或可更好得出更接近真实的结论[22]。证伪主义也回应了归纳法出现的问题，强调尽管科学方法是指导我们理解世界的最佳手段，但只有经得起检验的理论才是好的理论。故当代临床研究广泛采用假设验证和证伪主义。整体论强调假说需要通过对观察现象的跨学科解释和预测的一致性才能被证实。因此，一个新的科学证据需要被整合，并需要与已知的知识和信念对照分析才能证实。

3.2循证医学的人文观

3.2.1以医学的目的为基本出发点、以“不伤害”原则为底线建立证据评价和指南体系

医疗实践的目的是解除患者痛苦，治愈疾病，提升患者生命质量，促进人类的健康福祉。自希波克拉底时代开始，医学就一直强调其实践的底线是“不伤害”。“不伤害”要求在医疗行为中，无论动机还是效果，均应避免对病人造成伤害[23]，因此EBM提倡：临床医生应尽量利用高质量证据指导临床决策，保证实践方案对患者的最大价值。相比以病理、生理理论为指导的传统诊疗，EBM更加强调证据的科学性和可靠性。基础与临床应用研究是研究健康的两端，是从实验室走向临床实践的过程。最优秀的应用研究往往建立在出色的基础研究结果之上，但二者相关却不同。从实际用途和临床角度看,应用研究给医生和病人提供的证据通常更适合他们必须面对的问题。正是这种基于临床有效性和实用性的态度让EBM坚守于医学服务人类健康的目的，而不单单是发现疾病原因和机制的科学目的。以GRADE标准为例，其证据推荐分类标准很好地表达了EBM的基本理念，集中体现了以患者为中心和医学行善的逻辑出发点：最强推荐等级是干预措施对患者明确显示利大于弊的高水平证据，弱推荐级别的证据是利弊不确定或利弊相当的中、低或极低水平证据[24]。该标准是目前国际公认的研究证据分级和指南推荐意见强弱判断标准之一，具有很好的临床转化应用价值。

3.2.2以患者安全与疗效为基石的逻辑范式

患者安全指预防各种产生于医疗保健相关环节中的错误和不良反应[25]。虽然医疗服务日益提升，但伴随新技术、新药品及新治疗方法的广泛应用，其过程也日趋复杂。有调查显示，欧洲10%的患者在医院遭遇到可预防的伤害或不良事件，给患者及家人和医疗保健提供者都带来痛苦和损失，并对医疗保健系统造成高额财务损失[26]。WHO在致力于提高医疗保健质量，保障患者安全的行动计划中，特别提到了促进有效的循证护理，以降低医疗风险[27]。EBM主张使用包括患者满意度在内的结局指标作为评估标准，正是其以患者安全与疗效为基石的逻辑范式的基本体现。传统医学主要使用实验室指标和仪器与影像学结果等中间指标作为判效依据，但中间指标不是疾病的最终结局，也不是患者临床获益的测定指标，只是测量出来的间接判断对症状是否有临床获益或风险的指标，其作用是在结合其他科学证据来源的基础上，合理地预测临床获益。EBM倡导采用终点结局指标，是指疾病被干预后健康状况的改变，如死亡与存活、痊愈与恶化等定性的终点结局[28]。终点结局指标是对患者身体、心理和社会功能的主客观综合评价，是患者关注的焦点和求助医学的目的。将疗效评价标准着重在终点指标上，才能达成患者需求与医方决策之间的一致与共识。EBM也一定程度上提高了人们对“过度诊断”的不断重视。EBM发起了对效率低下、准确率低、浪费大及导致可避免伤害的医疗实践的批评，致力于确认在实践中运用最佳证据，这对于完善当代医学伦理和提升职业道德规范都非常重要。

3.2.3尊重和整合患者价值的实践

EBM的定义虽不断完善和丰富，但对患者价值观的考量从未改变。综合患者的价值取向、偏好和意愿后作出临床决策是当代尊重患者自主性和独特性的基本道德规范，对临床医师循证实践有极深刻的影响。用户指南对此的描述为：了解循证实践的工具是必要的，但仅靠它不足以提供高质量医疗服务。除临床经验和技能外，临床医生还需要同情心、敏锐的倾听技巧、广博的社会人文知识，才能站在病人的经历、个性和文化背景的角度理解病人的疾苦。对病人的深入理解与循证实践密切相关[29]。重视和整合病人价值已成为最佳医疗决策不可或缺的组成部分，完成了EBM以病人为中心、服务于病人健康利益的出发点和基本目标，其实践结果是形成医生和患者的诊治联盟，让患者获得当前最好的治疗效果。

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关键词：高血压病；病机；肝；辨证施治

中图分类号：R259.441

文献标识码：A

文章编号：1673-7717(2009)06-1172-03

高血压病是以持续性体循环动脉血压升高为特征的最常见的心脑血管疾病之一，是目前造成人类心脑血管疾病死亡的主要原因。所以，防治高血压病，降低心脑血管疾病的发病率，是当今医学界一个亟待解决的问题。中医学对高血压病的治疗有悠久的历史及宝贵的临床经验，笔者通过对中医理论文献的研究和多年临床观察及实验研究，认为本病属本虚标实之证，病位在肝，涉及脾、肾，临床上遵循辨证施治的原则，审因求治，从肝入手论治高血压病取得了良好的疗效，现探析如下。

1高血压病的中医内涵

高血压病多因情志刺激，五志过极，忧郁恼怒惊恐，思虑过度，持续性精神紧张；或饮食不节，嗜食肥甘辛辣，纵情饮酒；或劳欲过度，精气内伤；或体质禀赋偏盛、偏虚，如过瘦、过肥等多种因素及其相互作用所导致，且总以内因发病为基础。笔者多年临床观察发现，高血压病患者多见头痛、眩晕、眼花、耳鸣耳聋、项强、心烦、失眠、易怒、腰膝酸软、口干口苦等症。中医虽元高血压病病名，但有关其症状、病因、病机、治疗等方面的论述在许多古籍中有所记载。祖国医学从病症分布角度认为该病归属“眩晕”、“头痛”、“肝风”等范畴。《素问・标本病传论篇》日：“肝病，头目眩，胁支满。”在《灵枢・口问》中也有论述：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之苦眩”说明本病的发生与肝脏有关。

2探析病机肝失疏泄为其关键

2.1肝的生理特点

肝为厥阴风木之脏，职司疏泄，喜条达而恶抑郁，肝为敷和，其气主升，以气为本。肝的生理特点是主升、主动，肝的疏泄功能正常，可使气机调畅，气血和平，心情舒畅；可协助脾胃气机升降，“土得木而达”；又可协助人体血液的运行，使之调畅不致瘀滞；且可通利三焦，疏通水道等等…。正如《读医随笔・周学海》云：“故凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气化鼓舞之，始能条畅而不病。”肝藏血，以血为用，体阴而用阳，集气血于一脏。王冰注释说：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”《血证论》云：“以肝属术，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅。”人体各部分的生理活动，皆与肝有密切的关系。

2.2中医学对高血压病病机演变过程的认识

高血压病是临床常见病证，病情有轻有重，其发生的病机虽颇为复杂，但归纳起来不外风、火、痰、虚、瘀5个方面，而这5个方面无不跟肝关系十分密切。

2.2.1肝阴不足肝阳化风《素问・风论篇》曰：“风者，善行数变”。《索问・骨空论篇》曰：“风者，百病之始也。”高血压病发病与风有关的理论源于《内经》，其中有“无风不作眩”的记载。风有外风、内风之分。内风与肝的关系密切，故又称肝风内动或肝风。《素问・至真要大论篇》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”指明了眩晕不仅与风邪为病同类，而且还与肝相关。肝主疏泄，在正常生理情况下，肝气升发，柔和、条达、舒畅，既不抑郁，也不亢奋，对维持全身各脏腑组织器官的气机升降出入之间的平衡协调起着重要作用。若情志失调，长期精神紧张，焦虑不安，操劳过度，耗伤肝肾之阴，以致阴虚阳亢，水不涵木，终至阴不制阳，肝之阳气升而无制亢，久则阳热动风，血随气逆，血随风激，循经攻冲头目，则血压陡升，窜阻于脑脉，清窍失养，有中风之险。临床多见头目胀痛，眩晕欲仆，鼻衄耳闭，面赤如醉，甚则四肢抽动，昏不识人，舌红苔黄，脉弦长有力。

2.2.2肝郁化火肝火上炎在高血压病诸种因素中，火邪占有一定比例。火为阳邪，其性炎上。火之为病有内外之分，属外感者，多直接感受温热之邪所致；属内生者，主要是脏腑阴阳偏盛偏衰而为病。火热之邪侵袭人体，往往燔灼肝经。肝火上炎多因肝郁气滞，气郁化火，循肝经分布，肝火上冲，上达头、目、耳、胁等部位；或因暴怒伤肝，肝气暴张，引发肝火上升；或因情志所伤，五志过极化火，心火亢盛，引动肝火，表现出实火炽盛的症状。如朱丹溪所说“气有余便是火”。临床上除了血压值增高外，可见头眩、头痛如裂，面红目赤，急躁易怒，口干口苦，心烦失眠，耳暴鸣或暴聋，小便黄赤，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数有力。

2.2.3肝旺脾虚痰湿偏盛痰湿的产生，或由于脾不健运，水谷不能化为精微；或由于脾气亏虚，推动无力，而致水液不能正常敷布。正如《证治汇补》言“脾虚不分清浊，停留津液而痰生”。高血压病与痰关系密切，朱丹溪有“无痰不作眩”之说。脾为阴土，水液的正常代谢，有赖于脾的升清降浊作用，肝阳上亢日久，肝气横逆，克伐脾土，影响脾胃运化功能，以致肝脾同病，升降失宜，生湿成痰，变生脂浊，血中脂质与痰同一源，多因水谷精微不化所致。现化医学所言脂质属中医学中的无形之痰，是导致高血压病的重要因素之一。临床检查血中甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白-胆固醇(LDL―C)升高，久之可导致血管硬化，形成高血压病。临床除见血压升高、头痛、头晕、失眠多梦等肝旺表现外，尚可见腹胀纳少、呕恶便溏等脾虚痰湿症状。

循证医学的内涵范文篇3

【关键词】独活寄生汤；内涵；外延

独活寄生汤出自唐代著名医药学家孙思邈的《备急千金要方》，由独活、桑寄生、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、当归、干地黄、杜仲、人参、芍药、甘草15味中药组成。历千年锤炼，该方运用之广泛、研究之深入，尤其是在骨伤科的反复运用与验证，使其原有内涵与外延得以不断深化与丰富。本文旨在探讨这一千古名方的内涵与外延，为今后的研究和临床应用提供新思路。

1独活寄生汤的内涵

孙思邈在《备急千金要方》中对独活寄生汤记载：“……夫腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风所得也，不时速治，喜流入脚膝，为偏枯冷痹缓弱疼重、或腰痛挛脚重痹，宜急服此方。”后世医家在此基础之上有所发挥，尤其是现代药理手段的应用，以全新的视角认识这一名方，揭示它可能的作用机制，但这绝非是对其内涵的更新或补充。

1.1历史溯源孙思邈专为痹证而设立独活寄生汤。在唐代以前，历代医家对于痹证都有论述.痹证病名始见于《黄帝内经》，并立专篇论述，对其病因病机进行详细论述，为该病的临床论治奠定了理论基础。《内经》云：“正气内存，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，强调痹证乃“外内相合”而发病。正如《素问・痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《素问・百病始生》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人，此（痹病）必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”均强调风寒湿邪为致病外因，脏腑功能低下、正气亏虚是其内因，其中又与肝、脾、肾3脏关系最为密切，是为“肾主骨”“肝主筋”“脾主运化水湿”故也。

汉代痹证又称为“历节病”。华佗《中藏经》云：“痹者，风寒暑湿之气中于人，则使之然也。”提出暑湿亦是本病的成因之一。张仲景在《内经》痹证理论基础之上，结合临床实践，对痹证进一步阐释[1]，如《中风历节病脉证并治》云：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。”以脉象理论揭示肝肾不足是历节病的主要内因。《金匮要略方论・血痹虚劳脉证并治》曰：“风寒之客肌肤，初始为痹，后伤阳经，随其虚处而停滞，与血相搏，血气行则迟缓，使机关弛纵，故风痹而复手足不随也。”明确指出瘀血痹阻经络发病的机制，为后世创立活血化瘀、行气通脉之法治疗关节病奠定理论基础。隋代巢元方《诸病源候论》指出：“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹。由人体虚，腠理开，故受风邪也。”巢元方认为痹证的主要原因是体虚感邪，在肾虚的基础上，外感风寒日久所致，并首载“膝关节骨痹证”。

1.2基本内涵孙思邈以《内经》和《伤寒杂病论》为基础，重视虚损致痹，并创立了“风毒”学说，主张扶阳治痹，善用辛热之品[2]。独活寄生汤组成主要包括邪、扶正两类药物，以求补肝肾、益气血、祛风湿、止痹痛[3]。方中独活祛风除湿、散寒通痹，且性善下行，长于祛下焦风寒湿邪，痹止痛，尤以腰膝、腿足关节痹痛为宜，用量宜大，为君药。防风、秦艽祛风胜湿；肉桂温里祛寒，通利血脉；细辛辛温发散，祛寒止痛，均为臣药。桑寄生、牛膝、杜仲补肝肾，强筋骨；当归、白芍、生地黄、川芎养血活血，寓“治风先治血，血行风自灭”之意；人参、茯苓、甘草补气健脾，扶助正气，均为佐使。纵观全方，能祛风除湿通痹，兼以补益肝肾，又有活血之功效，以使祛邪不伤正，扶正不留邪，实属扶正祛邪之良方。现代药理学研究表明，独活寄生汤具有抗炎、镇痛、扩张血管、改善微循环及调节免疫等作用[4-5]。郑春松等[6]通过计算机模拟方法研究发现，独活寄生汤是一个众多化学成分的组合分子集，是通过众多化学成分的综合调节起作用。

综上所述，独活寄生汤的基本内涵是明确的，它包括两方面的内容，一是中医学认识的具有祛风湿、止痹痛、补肝肾、益气血的功效；二是现代药理研究发现的具有抗炎、镇痛、扩张血管、改善微循环、调节免疫等作用。

目前，独活寄生汤多运用于治疗痹证日久、肝肾两虚、气血不足、腰膝疼痛、关节屈伸不利或麻木不仁、畏寒喜温、心悸气短等证。本方设立之初用于治疗“腰痛”，尤其是以肝肾两虚、气血不足之腰腿痛，投以此方，均可获效。郭卫成[7]应用本方辨证治疗椎间盘突（膨）出症，并与西药组进行对照，结果显示，西药组有效率占72.80%，独活寄生汤组有效率占93.10%。骨关节炎、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、颈椎病、肩周炎等病症，属中医学“痹证”“骨痹”范畴。目前认为本虚标实是其特点[8]，凡辨证肝肾亏虚、气血不足者，均可运用本方加减以治之。张飞等[9]认为，肝肾亏虚是骨关节炎发病的根本，血瘀、寒湿是其发病的重要环节，治宜补肝肾、益气血、祛风胜湿，以本方加减治疗，结果有效率占95.57%。有不少学者运用本方探究骨关节炎的病理过程[10]，取得了一定进展。亦有研究发现，本方治疗骨关节炎的方式是多靶点、多途径[11]。李炬明[12]提出滋补肝肾、祛风除湿散寒法治疗类风湿关节炎，运用本方加减治疗该病30例，有效率占93%。肩周炎俗称“漏肩风”“冻结肩”“五十肩”，属中医学“筋伤”范畴，多为气血虚弱、血不荣筋，复感风寒湿邪或劳损所致。姜颂军[13]以本方加减治疗肩周炎120例，疼痛较剧者，酌加制川乌、制草乌；寒邪偏盛者，酌加附子、干姜；湿邪偏盛者，去地黄加防己、薏苡仁、苍术，有效率占95%。