肿瘤科和肿瘤内科区别篇1

[关键词]胶质瘤；手术治疗；显微手术

[中图分类号]R651.11[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2008）04（a）-054-02

胶质瘤是最常见的原发性脑肿瘤，约占所有原发脑肿瘤的40%。胶质瘤的异质性较大，除了毛细胞型星形细胞瘤及少数位于非功能区、体积较小的胶质瘤可以通过手术根治外，大部分胶质瘤由于具有浸润生长及恶性变的特点，手术难度较大。2003～2006年，我院行显微手术治疗脑胶质瘤患者160例，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

2003～2006年，我院收治的脑胶质瘤患者160例，其中，男82例，女78例，年龄8～56岁，平均33.8岁。主要临床表现为头昏、头痛、恶心、呕吐、肢体无力，其次，为癫痫发作、意识障碍。CT检查显示，不规则强化，肿瘤周边存在指状水肿带。MRI检查显示，不规则长T1、T2信号。肿瘤部位：额叶65例，丘脑35例，顶叶30例，颞叶28例，岛叶2例。

1.2手术治疗

本组全部病例均应用显微外科行肿瘤切除手术，手术入路选择的原则为能充分地显露肿瘤。我们根据影像学的表现定位，经脑沟入路，松解脑沟表面的蛛网膜后，通过自然的脑沟间隙，利用脑沟的自然深度和长度，可提供一条距离“最近”的自然通道显露肿瘤，对分界不清较大的肿瘤先行瘤内切除、内减压后再轻轻提起瘤壁沿周边胶质增生带分块切除，达到最小的创伤。切除程度在Ⅱ级以上者均需放疗，胶质瘤还应做化疗。

1.3脑胶质瘤切除程度

Ⅰ级：肿瘤扩大切除或瘤床周围术中病理检查无肿瘤细胞（仅限于高分化胶质瘤）。Ⅱ级：肿瘤全切除仅限于显微手术切除，术中没有病理学证实手术区全切肿瘤。Ⅲ级：肿瘤全切除但重要神经功能区疑似或有少许肿瘤残留（不超过瘤体5％）。Ⅳ级：肿瘤大部分切除，切除肿瘤约80％以上。Ⅴ级：肿瘤部分切除或活检。

1.4脑肿瘤切除临床疗效评价

以下每项1分，①肿瘤全切除（包括Simpson和胶质瘤Ⅰ～Ⅲ级）；②无术后新出现的永久性神经功能缺失；③生活质量2级以上者。治愈：3分；好转：2分；如故：1分；恶化：0分。

2结果

160例患者，大部分肿瘤全切，无一例手术死亡。术中病理检查：星形细胞瘤130例，少突胶质细胞瘤15例，多形性胶质母细胞瘤15例。肿瘤的手术切除程度与临床疗效具体见表1。

3讨论

对于脑胶质瘤的临床治疗，手术治疗的目的是安全切除肿瘤。积极的手术切除可以提高低级别和高级别胶质瘤的生存率和生活质量。然而由于安全和视野暴露困难，难以达到完全切除，或容易损伤正常脑组织而影响神经功能时，首先要把保留神经系统功能、保证患者的生活质量放在第一位[1]。传统的开颅肿瘤切除术通常是根据神经外科医师的视觉来确定肿瘤与浸润组织之间的界限，在切除浸润于正常脑组织内肿瘤时，可能会导致重要神经功能障碍。况且在肉眼下观察，肿瘤的血供与正常功能区供血难以辨认，手术中如果损伤主要血管，术野显示不清，切除更加困难，或术者难以分辨病变组织与正常组织，担心损伤重要功能结构而不能满意地切除肿瘤，肿瘤残留较多，复发率较高。而且由于为了术中准确显现肿瘤，常常需要大范围骨窗和暴露大面积的脑组织[2]，只有这样才能确保肿瘤中心及其浸润部分完全暴露，但肿瘤周围正常脑组织也不可避免地暴露出来，因而正常脑组织会受到不同程度的损伤而影响正常神经功能。所以传统的神经外科手术难以达到完全切除，或容易损伤正常脑组织而影响神经功能，甚至遗留严重的神经功能障碍[1]。

显微外科手术是根据术前影像学资料设计手术切口，以充分暴露肿瘤为目的，充分利用有效的骨窗可减少无效的脑组织暴露，从而可较好的保护神经功能。手术时是经正常脑沟入路，松解脑沟表面的蛛网膜。如果胶质瘤边界清楚，肿瘤较小且位于浅表位置时，在手术显微镜下沿着肿瘤表面，用双极电凝电灼肿瘤周围的蛛网膜及肿瘤表面血管，然后紧贴肿瘤表面扩大分离边缘，对周围脑组织无损伤的情况下，达到整块肿瘤切除的目的[1]。如果肿瘤较大，则先切除肿瘤内组织，待肿瘤体积缩小时再作全切除。如果胶质瘤组织与脑组织无明显分界时，在手术显微镜下观察，正常脑组织显现是光滑的、白色的，血管相对较少而质地相对较韧的组织，而肿瘤组织则显现色泽较暗，常常是灰色或黄褐色，质地较脆，血运丰富[3]。

本组160例患者，大部分肿瘤全切，无一例手术死亡。切除程度较高，临床疗效治愈率为33.8％，好转率达60.0％，手术效果很好。

由于肿瘤组织与正常脑组织常常有水肿区，因而在手术显微镜下操作则较容易将肿瘤作全切除。要是肿瘤位于深部或功能区时，应由肿瘤中心向周边切除，或行肿瘤部分切除，尽量不要损伤正常脑组织。在手术显微镜下切除胶质瘤，需要术者的显微外科操作技术熟练，同时手术时最重要的是要有耐心。我们体会到显微外科手术切除胶质瘤有以下优点：可以完整切除肿瘤而减少术中出血，可以保留重要血管而保留神经功能，可以减少损伤正常脑组织而明显提高手术效果，提高生存质量，降低复发率和死亡率。

[参考文献]

[1]叶敏，李劲松，龙舟.脑胶质瘤的显微手术治疗[J].中华显微外科杂志，2004，27（1）：73-74.

[2]黄小平，陈建良，张清平，等.脑胶质瘤146例手术效果及预后因素分析[J].中国神经肿瘤杂志，2006，4（3）：215-218.

[3]邵忠，周幽心，姜华，等.手术治疗369例胶质瘤的临床分析[J].江苏大学学报（医学版），2004，14（6）：497-499.

肿瘤科和肿瘤内科区别篇2

关键词：妇科肌瘤藏医药治疗临床观察

我院妇科应用自治区藏医院妇产科研制的两种妇科肿瘤新药，疗效显著。现将肿瘤新药在本院妇科临床中应用的10例典型病案的治疗经过报道如下：

1临床资料

1.1一般资料10例均为门诊患者，年龄27-53岁。经超声波检查确诊为附件囊实性肿瘤3例，卵巢囊肿1例，子宫肌瘤3例，后穹窿积液2例，宫腔内少量残留（刮宫未净）1例。

1.2治疗方法自治区藏医院妇产科研制的两种新药分别为肌瘤平和消炎宝。两种药品均为纯天然药物配制而成的藏药口服粉剂，都有攻瘀、破癖、软坚散结、排毒、消炎、活血等功效。其中肌瘤平主治囊性和实性子宫肌瘤，盆腔恶性肿瘤；消炎平主治附件炎性包块及输卵管炎症、囊肿等。根据临床病症表现，通过超声波检查确诊后，早上口服消炎宝2g，中午口服肌瘤平2g，晚上口服消炎宝2g。20天为1个疗程。

2结果

由于病情的轻重程度不一，故在治疗时程上也不同。经过对10例妇科肿瘤患者的治疗分析，有效9例，无效1例（只服药10天后检查）有效率为90%，无效为10%。

3典型病例

例子1：女，27岁。治疗前超声波检查结果：子宫5.5cm×2.7cm×3.8cm大小，子宫内部回声均匀.左侧附件上可见一4.7cm×4.3cm的无回声区，其内可见部分强回声区，边界清，右侧附件（-）。超声波提示：（1）左侧附件囊实性占位病变；（2）左卵巢囊肿。治疗20天后超声波检查结果：子宫4.4cm×2.6cm×3.0cm大小，内部回声均匀，双侧附件未见异常。超声波提示：子宫偏小。

例2：女，35岁。治疗前超声波检查结果：子宫7.8cm×4.3cm×4.6cm大小，宫腔内可见1.7cm条索状无回声区，其内可见部分强回声区，边界清，形态规则。右侧附件未见异常。超声波提示：（1）左侧附件囊实性占位病变；（2）后穹窿部积液；（3）宫腔内少量残留。治疗60天后超声波检查结果：子宫6.7cm×4.4cm×4.9cm大小，宫内回声均匀，子宫及双侧附件未见异常。

4讨论

子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性、实质性肿瘤，也是妇女全身器宫中最常见的疾病。临床上根据肌瘤在子宫壁各层之间的位置，分为浆膜下、壁间和黏膜下3种肌瘤。

卵巢是妇女体内发生肿瘤几率最高的器宫，可发生于任何年龄，以20—50岁多见。肌瘤种类繁多，有囊性与实质性，良性与恶性，原发性与继发性的区别。根据组织发生来源可分为发生于体腔上皮（如浆液、黏液性囊腺病，占60%-70%）、生殖细胞（如畸胎瘤，占15%--20%），特异性性腺间质（如颗粒细胞瘤，占5%），非特异性性腺间质（如血管瘤、平滑肌瘤）以及特移性癌瘤等。目前对妇科肿瘤的有效治疗是手术切除后实施化疗。虽然各类妇科瘤体生长的大小及部位不同，其软硬程度和性质也不尽相同，但通过以上10例病案的治疗来看，有效率为90%。所以从总体治疗上来看，藏药治疗妇科肌瘤在目前而言最理想不过，既减少了患者痛苦和经济负担，又避免了对机体的创伤。

参考文献

[1]玉妥.云丹贡布《四部医典》【M】（藏文版）人民出版社出版（1982年3月第1版）

[2]德斯.桑杰甲措著《四部医典注释蓝琉璃》【M】（藏文版）人民出版社出版（1982年3月拉萨第一版）

[3]孙明主编《乡村医生手册》金盾出版社出版（1996年3月第1版）

肿瘤科和肿瘤内科区别篇3

关键词：卵巢肿瘤蒂扭转超声诊断

本文就我院经手术病理证实的38例卵巢肿瘤蒂扭转的临床资料及超声检查结果进行回顾性分析，旨在与其他盆腔包块鉴别以提高超声诊断的准确率，现报告如下。

资料与方法

一般资料：2007年5月～2008年11月我院妇产科收治卵巢肿瘤192例，其中经手术和病理证实卵巢肿瘤蒂扭转38例，年龄15～59岁，患者以下腹部疼痛或下腹部包块就诊。疼痛为突发性剧痛、绞痛或持续性钝痛，部分伴有恶心、呕吐。腹痛后就诊时间3小时～4天。妇科检查：盆腔内触及包块，触痛，质地较硬，活动度可。

方法：使用GELOGIQ3彩色多普勒血流显像仪，探头频率3.5～7.5MHz。患者适当充盈膀胱，常规检查子宫、附件及盆腔区，并根据患者病情扩大检查范围，扫查时要特别注意子宫直肠陷凹，两侧附件区及髂窝等处。

结果

38例卵巢肿瘤蒂扭转为囊性或以囊性为主的囊实混合性肿块。经手术及病理证实：其中囊性畸胎瘤10例，浆液性囊腺瘤5例，黏液性囊腺瘤6例，单纯性囊肿12例，子宫内膜异位囊肿3例，子宫浆膜下肌瘤2例。肿块直径4.9～18cm。肿块位置较高者，在子宫正前方可占据正常膀胱部位，其形态与充盈膀胱相似；子宫直肠陷凹积液32例(85％)，均为少量积液。肿块形态规则，多为类圆形，张力较大，囊壁较光滑，内部回声除依据各自病理类型不同而有相应超声图像改变外，其共有特点为囊性无回声区，内有数量不等的细点状回声。CDFI有时可见瘤蒂血管扭转呈麻花样改变。术后诊断符合率89％(34/38)。

讨论

卵巢肿瘤蒂扭转与病理结构的相关性：卵巢肿瘤蒂扭转是常见的妇科急症，可发生于任何年龄的妇女，以年轻妇女多见。其扭转的部位可以在卵巢韧带处、输卵管及系膜处，且多发生在中等大小的囊肿。大多学者认为卵巢肿瘤蒂扭转与病理结构的相关性可归纳为以下方面：瘤蒂长、活动度大为易发因素；肿瘤中等度大小，重心偏向一侧的囊肿，这与肿瘤生长缓慢，病程较长，包膜完整，囊壁光滑，不向周边组织浸润有关。而卵巢恶性肿瘤却因其生长迅速、病程短、包膜易破裂、与周围组织粘连或浸润而不易扭转。①卵巢肿瘤蒂扭转也可能与腹压急剧变化，肠管蠕动亢进以及做较大幅度的活动有关。②可能与患者体内支撑肿瘤的周围组织以及器官位置突然发生改变有关；如患者近期明显消瘦，的突然改变或同一方向连续转动，妊娠期或产褥期子宫位置升降等均可导致周围组织大幅度挤压或松弛而易于发生蒂扭转。

卵巢肿瘤蒂扭转声像图特征：①扭转的卵巢肿瘤以囊性或囊实混合为多，有时可见破口，卵巢肿瘤周围有肠管及网膜回声；②肿瘤位置偏高，多位于子宫左、右前上方、正前上方或子宫体后方；③肿块多为中等大小(平均8～10cm)，可因肿块内出血多少而在无回声区呈现数量不等的细点状回声，肿块边界清晰；④CDFI显示肿块内常未见明显血流信号，有时可见瘤蒂血管呈麻花样改变；⑤肿块区域探头检查触痛试验阳性；⑥可伴有子宫直肠陷凹积液；⑦均未同时显示双侧卵巢回声。以上几点说明超声检查对卵巢肿瘤蒂扭转的及时诊断有重要的临床参考价值。

肿瘤科和肿瘤内科区别篇4

[关键词]骨巨细胞瘤;X线平片;骨壳;偏心性;皂泡状

[中图分类号]R445.4[文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)08(a)-114-02

骨巨细胞瘤为一种常见的局部侵袭性肿瘤,富含血管,大部分为良性,部分生长活跃,也有少部分一开始就是恶性。在我国骨巨细胞瘤是常见的骨肿瘤之一,占所有骨肿瘤的14.13%[1],据第三位,在原发骨肿瘤中仅次于骨软骨瘤和骨肉瘤。该瘤最常累及长骨的骨端,呈膨胀性溶骨性破坏,局部刮除治疗容易复发,少数病例可肉瘤样恶变,甚至发生肺转移[2]。及时诊断,有助于及早治疗。现将收集的23例骨巨细胞瘤的X线平片进行分析,旨在提高对本病的诊断正确率。

1一般资料

本组23例,男性15例,女性8例,年龄16～39岁。临床症状:局部肿胀,不同程度的疼痛,运动受限,局部皮肤温度升高,1例在病理骨折后发现。

2结果

2.1病变部位

肱骨上端5例,股骨上端1例,股骨下端9例,胫骨上端4例,肩胛骨1例,胸椎骨1例,髂骨1例,颅骨1例。

2.2X线表现

2.2.1四肢长骨骨巨细胞瘤19例,骨区见偏心性的圆形或椭圆形的透亮区(图1),边缘清楚12例,边缘模糊欠规则7例,局部骨皮质膨胀变薄如壳状。9例破坏区内有骨梁间隔,形成皂泡状;9例呈单房性溶骨破坏,其中5例边缘呈筛孔状;1例有病理骨折;1例为恶性有骨膜反应,呈溶骨性破坏,浸润性生长,软组织肿块中可见多层骨壳,经病理证实为恶性骨巨细胞瘤。

2.2.2肩胛骨1例,左肩胛骨外侧见3cm×5cm大小的椭圆形透光区,边缘稍硬化,并见软组织肿胀。

2.2.3胸椎1例,第11胸椎椎体骨质破坏,边缘不规则,其内似有骨间隔,周围骨质硬化,椎体略呈楔形。

2.2.4髂骨1例,左髂骨翼上部见一6cm×6cm的圆形透光区,其内隐约见骨梁间隔,上缘骨质膨胀变薄。

2.2.5颅骨1例,右颞骨见3cm×4cm大小的膨胀性骨破坏区,其内有交错性骨梁间隔,似皂泡状,边缘较清楚,周围骨质有薄层硬化增白。

3讨论

骨巨细胞瘤起源于骨骼的非成骨性结缔组织,由于本瘤内有大量多核巨细胞,因而称为巨细胞瘤,又因过去认为这些多核巨细胞是破骨细胞,故又称为破骨细胞瘤。肿瘤本身常被结缔组织间隔分隔,邻近的骨皮质膨胀变薄,形成不完整的且菲薄的骨壳,肿瘤也可穿破骨壳而长入软组织中,有时尚有纤维包囊,有时则浸涧周围组织。在肿瘤的四周常有一薄层的反应性新生骨。病理上将骨巨细胞瘤分为三级,Ⅰ级为良性,Ⅱ级为侵袭性即生长活跃的骨巨细胞瘤,Ⅲ级为恶性或恶变,恶性又称为骨巨细胞肉瘤[3]。有些文献中[4]又根据不同的X线表现将骨巨细胞瘤分为三期,即静止期(Ⅰ型)骨破坏主要局限于髓腔内,骨皮质无或少累及,破坏区周围常有一个硬化边缘,活跃期(Ⅱ型)骨皮质膨胀边界清楚。侵袭期(Ⅲ型)表现为边界不清的溶骨性破坏,肿瘤穿破骨皮质侵入软组织。但此分级分型与临床有时不一定符合,必须结合临床、X线及病理三方面的表现全面考虑。

骨巨细胞瘤男女发病率相近,男女之比为1.2∶1,以20～40岁的青壮年发病多见,占65%,儿童及少年很少见。骨骺愈合前的骨巨细胞瘤非常少见,可以说“骨骺愈合”是一个年龄界限。本病好发于四肢长骨骨端和骨突即愈合后的骨骺部,尤其是股骨远端、胫骨近端和桡骨远端,三处发病占全部的60%~70%。以股骨下端最为多见,本组9例发生于股骨下端。早期呈偏心性生长的圆形或椭圆形透亮区,为均匀一致的溶骨性破坏,边缘可不甚清晰并欠规则,随病变进展而逐渐向周围膨胀发展,即肿瘤有横向膨胀的倾向,最后整个骨端和部分干骺端受破坏,骨干似插入肿瘤内,但很少穿破关节软骨面,邻近肿瘤骨皮质膨胀菲薄如壳样,肿瘤边缘可有硬化现象,在肿瘤中有或多或少方向不定的性间隔出现而呈皂泡样,或单房样破坏边缘常有筛孔改变。临床上常以这些特点,作为与其他良性肿瘤和类肿瘤进行鉴别诊断的依据。

在X线平上的皂泡征为骨巨细胞瘤的典型特征,文献报道不一[5-6]。本文认为皂泡征是骨巨细胞瘤在生长发展中的某一阶段出现的典型X线表现,并且此病的好发部位多有此征象。而单房性破坏边缘常伴有的筛孔状改变是否可理解为大小差别较大的皂泡征,是值得研究的。少见部位的骨巨细胞瘤文献[7]上亦以皂泡征作为骨巨细胞瘤的X线诊断依据之一。本文23例骨巨细胞瘤中13例有皂泡征,10例呈单房性破坏,其中5例边缘呈筛孔状。

恶性骨巨细胞瘤病变进展迅速,X线表现类似于溶骨性骨肉瘤,骨皮质多处被肿瘤穿破,软组织形成肿块,肿瘤呈浸润性生长,边缘模糊,周围无骨质硬化,骨膜反应增多。其与骨肉瘤的唯一重要鉴别点是恶性瘤的软组织肿块之外有或多或少的骨壳。总结起来有以下几点提示恶性:①有较明显的倾袭性表现,如肿瘤与正常骨交界处模糊,有虫噬状、筛孔状骨破坏,骨性包壳和骨嵴残缺不全;②骨膜增生较显著,可有Codman三角;③软组织肿块较大,超出骨性包壳的轮廓;④患者年龄较大,疼痛持续加重,肿瘤突然生长迅速并有恶病质。

综上所述,本文把骨巨细胞瘤的X线平片诊断要点归纳如下:①偏心性生长的圆形或椭圆形透光区,骨皮质膨胀变薄如壳状。②骨的多房性破坏呈皂泡状改变。③骨的单房性破坏边缘有筛孔状改变。④肿瘤突破骨皮质或骨壳,又在肿瘤出现单层或多层骨壳。掌握了以上4点对大多数骨巨细胞瘤的X线平片诊断是有把握的。骨巨细胞瘤的破坏较大,X线是检查骨巨细胞瘤的首选方法,掌握骨巨细胞瘤的X线平片特征,有助于及时诊断,及早治疗。

[参考文献]

[1]白人驹.医学影像诊断学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2008:728.

[2]陶天遵.新编实用骨科学[M].2版.北京:军事医学科学出版社,2006:242.

[3]毛宾尧,林圣洲.临床骨科手册[M].2版.北京:人民卫生出版社,2006:10.

[4]陶天遵.新编实用骨科学[M].2版.北京:军事医学科学出版社,2006:242.

[5]王云钊,曹来宾.骨放射诊断学[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1994:242.

[6]上海第一医学院X线诊断编写组.X线诊断学[M].上海:上海科技出版社,1983:539.

肿瘤科和肿瘤内科区别篇5

关键词：脑胶质瘤;手术治疗;显微

脑胶质瘤属于颅内恶性肿瘤,是颅内肿瘤最常见的类型之一[1],手术切除仍是当前最主要的临床治疗手段。最大限度地切除肿瘤,将手术损伤的程度减到最低,最大程度地保护脑组织的功能,减少术后复发,是神经外科医师努力的方向。显微镜和显微器械的改进,显微技术的不断提高,使脑胶质瘤显微手术取得了良好的临床效果。我科2001～2008年显微镜下手术切除脑胶质瘤56例,现报道如下:

1资料与方法

1.1一般资料

本组患者56例,男36例,女20例;年龄12～57岁,平均34.5岁;病程1周～2年,平均6个月。主要临床表现为头昏、头疼、恶心、呕吐、肢体无力、意识障碍、视力降低或视物模糊、癫痫等。CT扫描显示低密度或等密度灶,部分瘤有囊性灶或高密度钙化灶影,增强扫描显示病灶不均匀,强化瘤周水肿明显。MR检查均呈不规则的长T1、T2信号,增强后肿瘤内斑点状或不均匀强化。肿瘤位于额叶32例,颞叶12例,顶叶6例,丘脑2例,小脑及小脑蚓部4例。

1.2手术方法

全部病例均在显微镜下行肿瘤切除。根据术前影像学资料设计手术切口,以充分暴露肿瘤为目的,利用有效的骨窗,减少无效的脑组织暴露,最大程度地保护神经功能。采用冠状入路、经翼点或扩大翼点入路、后正中或旁正中入路等手术入路。开颅前半小时用20%甘露醇250ml加地塞米松10mg快速静脉滴注,减轻肿瘤周围水肿,并静脉滴注头孢曲松2.0g,预防感染。开颅后选择距离肿瘤最浅部位的脑沟切开蛛网膜,放出脑脊液从而降低颅内压,以获得足够的手术操作空间,经脑沟直达肿瘤。对肿瘤分界不清而且肿瘤较大者先行瘤内切除,内减压后再沿周边胶质增生带逐一切除。

2结果

术中肿瘤全切除30例,占53.57%;次全切或大部分切除26例,占46.43%。出院时恢复良好32例,好转16例,偏瘫、失语8例,无一例死亡。42例随访1～3年,28例患者恢复正常工作或生活能自理,14例复发,其中,8例再次手术,死亡4例(非手术死亡),6例拒绝再次手术,死亡5例。病理性质:星形细胞瘤38例,少枝胶质瘤8例,胶质母细胞瘤6例,髓母细胞瘤2例,室管膜瘤2例。

3讨论

脑胶质瘤亦称神经胶质细胞瘤,是由神经上皮组织衍化来的肿瘤,在颅内肿瘤中最为多见,国内统计约占颅内肿瘤的44.6%[2]。胶质瘤具有发病率、复发率、死亡率高和治愈率低等特点,除低级别的星形细胞瘤和少枝胶质细胞瘤疗效较好外,Ⅲ、Ⅳ级胶质瘤预后还很不乐观。美国最新资料显示,在所有胶质瘤中占半数的胶母细胞瘤患者1年生存率约为30%,5年生存率不足5%[3]。传统开颅肿瘤切除术是根据视觉来确定肿瘤与浸润组织之间的界限,切除肿瘤时容易损伤正常脑组织及重要功能结构,所以有时很难全切除肿瘤,术后易复发。手术过程中在肉眼下很难分清肿瘤与正常组织的边界,不利于全切及重要功能结构的保护。随着显微外科的发展,应用显微外科手术切除脑肿瘤可明显提高肿瘤的切除率,为随后的其他综合治疗创造时机[4]。微侵袭操作是显微手术最重要的特点和优点,最大限度地切除肿瘤,尽可能将手术损伤的程度减到最低,最大程度地保护脑组织的功能,对周围结构损伤小,术后患者身体机能好,饮食起居等能较好地自理,提高了生存质量,从而增强了患者治疗的信心,容易接受术后放疗、化疗等辅助治疗,延长生存时间。笔者应用显微外科手术切除56例与以往传统开颅手术切除比较,手术效果有明显差异。手术原则是尽可能多的切除肿瘤,并尽可能保护大脑重要功能区。肿瘤全切除对延长生存期和部分切除之间存在显著性差异。研究表明,成人低度恶性胶质细胞瘤全切除术后,5年生存率大约为80%,而部分切除后仅为50%[2]。

在安全和全切除难以求全时,首先要把保护神经系统功能,把保证患者生存质量放在第一位。即使在脑的重要功能区,应用现代的外科技术及术中监护技术,可做到肿瘤的次全切除,手术切除的程度与患者的生存时间呈显著正相关[5]。由于显微手术可帮助术者更清楚地辨别肿瘤组织、肿瘤增生带、瘤周围组织水肿带和正常脑组织,限于肿瘤周边进行分离,既可能做到镜下肿瘤全切除,又可以更好地保护重要功能区脑组织及重要的脑功能血管,较好地保留神经功能[6]。

笔者认为显微手术切除胶质瘤有以下优点:①肿瘤与正常脑组织更易于分辨,显微手术操作是在手术显微镜下进行,视野扩大,正常脑组织是光滑的、白色的、血管相对较少而质地相对较韧的组织,而肿瘤组织则色泽较暗,常常是灰色或黄褐色,质地较脆,血运较丰富。②由于肿瘤组织与正常脑组织常常有水肿区,因而手术显微镜下操作则容易将肿瘤全切除,使胶质瘤的全切除率大大增加,从而有利于延长患者的生存期。③选择距离肿瘤最浅部位的脑沟切开蛛网膜,放出脑脊液从而降低颅内压,以获得足够的手术操作空间,经脑沟直达肿瘤,最大限度地保护重要功能区脑组织及重要的脑功能血管,较好地保留神经功能。④显微镜和显微器械改进,显微技术不断提高,扩大了手术治疗的适应证,使原来不能用手术切除的重要功能区如丘脑、脑干的胶质瘤也能进行手术切除并取得一定疗效。显微外科脑胶质瘤切除术,可以完整或部分切除肿瘤,保留重要血管和神经功能,减少损伤正常脑组织而明显提高手术效果,提高生存质量,降低复发率和死亡率。

[参考文献]

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:536-537.

肿瘤科和肿瘤内科区别篇6

[中图分类号]R735[文献标识码]A[文章编号]1005-0515(2010)-10-090-01

胃肠道间质瘤(gastointestinalstromaltumors.GIST)是胃肠道最常见的间叶组织来源的肿瘤,胃肠道间质瘤是1998年以后确立的新病种。此前,大多数GIST误诊为平滑肌瘤、平滑肌母细胞瘤或平滑肌肉瘤[1]。1993年mazur等[2]首次应用胃肠道间质瘤(GIST)的名称。目前认为GIST是起源于消化道或腹部的、KITCCD117表达阳性的、富于梭形、上皮形成或复形性细胞的间叶源性肿瘤[3],是胃肠道最为常见的非上皮源性肿瘤,具有与胃肠道典型平滑肌瘤和神经鞘瘤、神经纤维瘤不同特点。据芬兰研究报告GTST发病率可能高达40/106左右,另一项研究常住人群中的GIST的发病率为14.5/106,恶性GIST的发病率为31/106[4]。

1临床特点

GIST是一组独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤,是胃肠道最为常见的非上皮源性肿瘤,GIST约全部消化道恶性肿瘤的2.2%,年发病率为1/10万至2/10万[5]。由于GIST生物性特性复杂,具有多向分化的潜能,在临床很难准确判断一个肿瘤的良恶性[6];GIST的发病无明显性别倾向,发病年龄多>50岁,主要集中在55～65岁的年龄段,GIST的症状通常与肿瘤的部位、大小和生长方式有关,早期时一般无症状或症状不典型,仅有食欲不振、消瘦、腹部不适等消化系统非特异性表现,当肿瘤生长至直径>5cm多出现临床症状,常见临床表现有瘤体向内侵入肠腔引起消化道出血(70%)、腹痛(57%);肿瘤向外侵入腹腔引起的穿孔(9%)及腹膜炎(少见);以及肿瘤本身推挤压迫周围器官而发生的消化道梗阻(30%);衰弱(5%),可伴有发热、食欲减退、体重减轻和贫血。50%～70%的病人腹部可触及包块[5,7,8]。

2诊断

2.1影像学诊断影像学检查是初步诊断GIST的主要方法,包括CT、MRI及正电子发射断层扫描(PET)。CT及CT增强扫描观察视野广阔,定位准确高,对周围组织器官的侵犯及转移情况显示清晰,显示肿瘤特点为不规则的外生长性肿块,边缘较清楚,邻近胃肠壁无明显增厚,密度中等,肿块内可见坏死,囊性变形成的多灶性低密度区,近端肠腔可见有中等程度扩张[7]。MRI对于肿块坏死囊变区,黏液样变性区、出血区的显示更为为敏感和准确,有助于肿块良恶性的判别;MRI能够多方向成像,多种成像序列还将联合应用,更好地显示肿块与周围结构的关系,特别是瘤体较大,或肿瘤以蒂与胃肠道壁相连时,对肿瘤定位优势更明显。随着MRI技术的快速发展,其原有的成像较慢,受呼吸运动影响,运动伪影较多等缺陷逐渐得以解决,MRI在GIST中的应用有着广阔的前景[9]。目前应用18F-氟脱氧葡萄糖(FDG)作示踪剂行PET检测GIST受到关注。研究表明FDG与GIST具有很高的亲和力,虽然确切机制尚不清楚,但认为与kit蛋白过度表达直接关系。FET有助于明确GIST的腹腔内转移,能清楚显示大网膜上直径

2.2内镜诊断内镜下早期GIST可表现为球形或半球形隆起,表面光滑,色泽正常,基底宽,可有粘膜皱襞,肿瘤位于粘膜下,质硬可推动,表面粘膜可滑动。进展期肿瘤可浸润胃肠腔内壁,表现为肠壁充血,其上多个细小颗粒状突起伴不同程度的糜烂出血。内镜超声检查(EUS)能清晰区分胃肠道壁的各层结构,并对消化道粘膜下、粘膜外病变及周围结构进行观察,图像分辩率高,有利于判断肿瘤的来源,对诊断GIST有较大的意义。因此CT和EUS结合运用有助于诊断体积较大的GIST为术前正确判断肿瘤来源和良恶性提供有用的影像资料[7,10]。

近年来,借助免疫组织化学可以帮助我们准确区别GIST、平滑肌瘤、神经鞘瘤等等,成为诊断GIST的金标准。在EUS的引导下,可以准确地将穿刺针刺到病变中,抽吸组织或切割组织,应用这一技术,我们甚至可以对直径1～2cm的微小GIST进行准确的穿刺取材,目前已成为术前获得病理诊断的首先方法。充足的组织可以帮助诊断GIST,还可以帮助我们判断其良恶性[11,12]。

3外科治疗

3.1GIST外科治疗原则

3.1.1肿瘤良、恶性的判断GIST的术前诊断困难,由于很多外科医生对其缺乏认识,术前诊断率均较低,即使用常规病理学判断GIST的良、恶性也有困难,所以术中主要依靠肿瘤大小,有无侵犯周围器官及有无远处转移(肝、肠系膜、后腹腔)来判断其良、恶性。对GIST良恶性诊断有作者提出如下标准[13]:GIST恶性指标:(1)远处转移;(2)侵犯邻近器官;(3)核分裂>10个/50HPF;(4)肿瘤侵犯肌层。GIST潜在恶性指标:(1)胃间质瘤>5.5cm,肠间质瘤>4.0cm;(2)胃间质瘤核分裂>5个/50HPF,肠间质瘤>1个/50HPF;(3)肿瘤中心环死明显;(4)核异形性明显;(5)瘤细胞密度大、生长活跃;(6)上皮样间质中出现腺泡状结构或细胞球;(7)非整倍体DNA含量增多,增值细胞核抗原(PCNA)及ki-67表达增高。良性GIST无任何恶性或潜在恶性指标;交界性GIST仅具有一项潜在恶性指标;恶性GIST则具有一项恶性指标或具备二项潜在恶性指标。

3.1.2GIST手术的完整切除及无瘤术原则GIST是一种具有潜在恶性肿瘤,GIST对放、化疗不敏感,手术切除是GIST最好的治疗方法[14],手术关键在于切除是否完全,术中确保肿瘤完整切除及避免肿瘤破裂较肿瘤广泛切除更有意义。单纯局限于胃肠道的间质瘤,胃的楔形切除和肠道的部分切除即可达根治的效果。如果肿瘤侵及邻近器官,可行多器官的整块切除[15]。

3.2GIST微创治疗

近年来,随着腹腔镜外科与内镜外科等微创技术的成熟和器械的发展,欧美关于GIST微创治疗的报道越来越多,国内也有了报道[16]。lukaszczyk等[17]1992年首先报道了腹腔镜切除良性胃间质瘤,腹腔镜下操作能够达到直视手术下所要求的切除范围,而且不破坏肿瘤,减少局部复发。

目前,GIST微创手术的方式主要有4种:内镜下切除技术、腹腔镜胃内切除技术、腹腔镜切除技术和腹腔镜与内镜联合切除术;因前两种技术有切除范围不足的可能,又有并发出血和穿孔的风险,所以临床应用很少。而内镜、腹腔镜(有时需要腹腔镜超声)相结合的方法,对部位判断更加准确,胃镜下切除的安全性也得到了提高。Walsh等[18]研究表明内镜与腹腔镜联合切除尤其适用于胃近端良性表现且有粘膜下层破坏的GIST。微创手术与开腹手术一样要贯彻肿瘤切除的原则,掌握微创治疗的适应证。应根据肿瘤大小及生物学行为采取个体化的设计方案。总的原则是[15]:(1)完整的包膜外切除;(2)避免和减少胃内物污染;(3)保证胃肠道的畅通。一般认为GST的微创手术适应证是:(1)瘤体长径

有作者[15]认为对小肠间质瘤腹腔镜手术要慎重,原因在于发生肿瘤破裂和继之腹腔种植的风险高于开腹手术,腹腔镜手术可在腔内肿瘤较小(≤2cm)时考虑使用。Ngugen等[21]认为对于老人、低度恶性、肿瘤较小、肿瘤位于十二指肠前壁者,为避免增加手术并发症可只作腹腔镜下局部切除,要求切缘镜下无肿瘤细胞残余(冰冻切片);对于年轻病人,肿瘤较大但无播散者,肿瘤位于后壁或近十二指肠处,不管其恶性度高低均应考虑引腹腔镜胰十二指切除术。而对位于屈氏韧带以下的小肠肿瘤,绝大部分都可以通过腹腔镜小肠肠段切除术进行治疗,其中个别位于浆膜面,呈外生长型并带蒂柄的间质瘤,只须在其基底部将肿瘤切除,而无须行肠段切除。

腹腔镜GIST切除是安全、有效的,并具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快等优点[23]。从循证医学角度来看,目前GIST诊治研究多限于散在的个案报道或小宗病例回顾性分析,尚缺乏大宗病例的前瞻性对照研究,这可能与GIST本身发病率较低、诊断相对困难有关。且当前研究大多关注于腹腔镜GIST的手术安全可行性,部分研究虽对短期预后也有探讨,但对腹腔镜GIST切除后的长期生存等远期疗效的关注尚有不足,这将是今后有必要的研究方向之一[24]。

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