医学检验发展史简述篇1

关键词问诊主诉现病史病历

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.386

问诊是临床医生的基本功，一次成功的问诊不仅是医生获得可靠病史，制定进一步诊疗方案的重要手段，而且是建立良好的医患关系，提高患者依从性的时机。因此，问诊一直是在诊断学的课程设置中的第一课。通过问诊采集病史，分组讨论，最后完成主诉和现病史的书写。由于问诊见习课是学生第一次面对患者，很多学生在问诊过程中仍抓不住主要矛盾，病史采集不全面，病历质量很差。模板病历不仅仅是一种标准格式，而且是一种临床逻辑思维方式。通过对学生病历中出现的问题的分析，比较模板病历是否有利于减少学生病历中的常见问题，提高病历的质量。

资料与方法

选择2004级5年制临床医学专业学生71名，采用分组对照的方法。教师事先介绍问诊技巧，病例书写方法，学生通过问诊采集病史，分组讨论，最后当堂完成主诉和现病史的书写。将所有学生分为两组，对照组复习主诉和现病史书写的要点，病历模板组除了复习的大课的内容，并给予病历模板。分析病历中存在的问题，并比较两组病历的质量。

统计学处理：应用SPSS11.5统计软件，计算频数，组间比较运用X2检验。

结果

入选71名学生，其中对照组51人，病历模板组20人。所有学生当堂完成病历。分析病历中存在的主要问题为主诉繁琐(40.8%)、现病史过于简单(46.5%)、缺少鉴别诊断(56.3%)、主诉与现病史脱节(49.3%)、对主要症状描述不详细(43.7%)、主诉主要症状不突出(28.5%)、用汉语表达数字(39.4%)、主诉或现病史中出现年月日(26.8%)、专业术语贫乏(19.7%)、无诊疗过程(15.5%)。

模板组与对照组比较，有效克服了主诉繁琐、现病史简单、缺少鉴别诊断、主诉与现病史脱节、主要症状不突出、时间表达不清、主诉或现病史中出现年月日及无诊疗过程等问题，两组比较有统计学意义(P＜0.01)，但两组病历中对主要症状描述不详细、用汉语表达数字、专业术语贫乏等问题的比例无统计学差异，见表1。

讨论

通过问诊的学习，不仅要求学生能够掌握问诊的内容和书写病历的格式，而且要求学生掌握临床思维模式以及问诊的技巧。以往的教学模式只侧重于介绍问诊的内容，虽然第六版诊断学五年制临床医学教材中运用了很大的篇幅介绍了问诊的技巧和与患者沟通的方法，学生在问诊见习课完成的病历中仍然存在很多问题。教师的任务是帮助实习生从学生到医生的角色转换才能将课本中学过的内容成功地灵活运用在临床实践中，并完成一份高质量的主诉和现病史。

通过对71份当堂完成的病历的分析发现，主诉部分存在主诉繁琐、主要症状不突出的问题，有些学生将很多症状罗列出来，分不清主次，时间表达也不清楚。主要原因一方面是在总结主诉时忘记了是主要症状加时间。另一方面，是由于对疾病的临床表现不熟悉，混淆了主要症状与伴随症状。

现病史部分现病史过于简单，对主要症状的诱因、特点、性质、转归等没有进行详细的描述。缺少对有鉴别意义的阴性症状的排除。主诉与现病史脱节，主诉中的主要症状在现病史中不出现或只提了一句，而运用大篇幅描述诊疗过程。时间顺序零乱，没有按时间的先后顺序描述。产生这种现象的原因一方面是由于学生对疾病的发生、发展和转归的基本理论掌握不全面，问诊没有系统性，逻辑性，没有围绕主要症状来问诊，忽视了主诉和现病史的完整性。另一方面，学生在问诊时没有经验，完全受患者的引导，注意力过度集中在诊疗过程和近期症状。

病历中还出现了一定比例的其他错误，如用汉语表达数字、主诉或现病史中出现年月日、专业术语贫乏等。主要原因是由于学生从未接触过病历，所以对病历的格式、常用描述方法不熟悉。

本研究尝试给予部分学生标准化模板病历，主诉必须包括主要症状和时间，现病史中给出常用的套话，要求学生按要求填写时间、诱因、主要症状、特点、伴随症状、鉴别诊断的阴性症状、诊疗过程、对治疗的反应等。结果发现，这种模板病历不仅有效克服了主诉繁琐、现病史简单、缺少鉴别诊断、主诉与现病史脱节、主要症状不突出、时间表达不清、主诉或现病史中出现年月日及无诊疗过程等问题，两组比较有统计学意义(P＜0.01)，而且理顺了学生的诊断思路，有利于帮助学生紧扣主要症状，增强了学生问诊时的自信心，调动了学生的积极性。但两组病历中对主要症状描述不详细、用汉语表达数字、专业术语贫乏等问题的比例无统计学差异，因此，仍应进一步加强理论知识的学习和理解，并通过反复练习才能提高问诊和书写病历水平。通过具体患者的问诊练习，不仅可以完成理论与实践的结合，逐渐积累经验，不断丰富知识系统，而且有利于学习临床思维模式，为今后临床工作打好扎实的基础。

参考文献

1陈文彬,潘祥林,等.诊断学［M］.北京:人民卫生出版社,2008.

2李益清,马丽萍,等.在诊断学实习教学中强调人文教育［J］.中国医学伦理学,2005,4(18):59-60.

3符晓华.增强医学生问诊技能的对策研究［J］.中国医师杂志,1999,7(1):57-58.

医学检验发展史简述篇2

医学科学技术的现代化，离不开医学支撑条件科学技术的现代化。医学科学研究的服务保障能力，也就是服务保障于医学科学研究的能力，即：医学的四大支撑条件。在国际上也称为现代科学研究的必要条件，并称为AEIR［1］，A是animal（动物），E是equipment（设备），I是information（情报），R是reagent（试剂），在这四大支撑条件中仅谈实验动物方面的发展。通过这一小小的侧面以此折射医学科学支撑条件能力提升促进医学科研可持续协调发展的重要性。

1历史回顾与现有医学实验动物服务保障能力

1.1历史回顾1977年，单位工作刚起步，对医学科学研究还不那么重视，主要是日常的简单防疫工作，更谈不上去重视和医学研究配套基础学科实验动物与动物实验工作。笔者记得那时候无专业技术人员饲养动物，饲养人员就是试验人员或临时工。实验动物无级别，品系名称不清楚，无历史背景资料，无动物质量及环境合格证书。饲养条件简陋，开始用瓦罐到简易塑料盒饲养小鼠，有的实验人员甚至在厕所里做动物实验，更无标准化饲养方法、饲料和笼具。由于条件等等因素做动物实验的课题、人员少。实验结果可靠性及重复性差，相关论文成果不能在国际上交流。笔者还记得，在一次江苏省学术会议上，江苏农科院负责兔病研究的某教授讲：她曾在北京的国际学术会议上，正在交流她的兔病研究论文时，被美国学者当场提问：你们实验的动物有相关动物（兔）背景资料与动物实验级别证明吗？如果没有请您下台！就这样被迫中途停止论文的交流。这说明国内实验动物工作与国外的差距非常大，这件事对医学科学工作、医学实验工作者触动也是非常大的。

1978年后，随着国家大环境的变化，我们单位开始重视科学研究，本单位实验动物和动物实验工作，开始有了初步的发展，有塑料的笼具和简易小平房饲养动物。见图1。

图1最初无级别四处漏水简易兔房（历史资料）

1992年以后，实验动物工作发展很快。在国家、全军、军区、单位有关部门领导重视下，和单位其他专业一样，被列入了综合性的基础性学科，单位领导专门安排了专业技术人员负责动物的饲养与动物试验工作。筹集50万元，以旧房改建动物实验用房210平方米（一级196平方米，二级14平方米）。1999年，单位又拨款近200万元，新建多单元动物实验楼（二级动物实验）590平方米，从消毒、防野鼠设备到热源微机等都是高标准，高起点。整个实验设施利用率达100%。随着科学技术的发展，对实验动物与动物试验的要求越来越高，根据总后卫生部、全军动管办领导有关指示，在2003年、2007年中，中心领导再次分别拨款12万、8万元，将动物实验的实验室升级完善为三级，也就是已能和国际接轨的SPF级。见图2。图2SDE级实验室（资料）

这些年来，实验动物学科建设、工作发展速度非常快，为单位的科研、生物试剂等开发生产、药品检验配套协调发展奠定有力基础，为单位抓住机遇求发展提供了必要条件，取得了较好的经济效益和社会效益。1.2现有医学实验动物的服务保障能力（1）动物实验和实验动物室的负责人是南京军区实验动物专业委员会副主任、中心高级实验师、江苏省本专业理事、中国实验动物专业委员会委员等，另两名饲养人员也分别取得全军、省上岗证。（2）多年来一直取得全军、省实验动物生产和实验使用许可证书。标准化的实验室设施和服务保障已能和国际接轨。这里做实验的相关论文能在国际学会上交流，实验结果、成果能够得到承认。（3）能饲养全中心所有研究所、站、药品仪器检验所的一级实验观察鼠、兔、豚鼠动物1万只；二至三级大小鼠1000只；SPF级大鼠、小鼠（包括无菌饲养的免疫缺陷动物裸鼠等各种品系鼠）500只。

转贴于2简单比较

根据上述情况，把医学实验动物的发展与医学科学研究获得的成果两者关系作一个简单比较：见表1。表178年前后实验动物与医学科研成果方面的比较

3小结

通过这简单历史回顾与比较，说明了30年来实验动物与动物实验工作方面发展较快，该项工作与所取得的医学科研成果、药检、开发等关系非常密切。笔者认为，各大医院、科研院所做好实验动物与动物实验工作至关重要。每个单位必须根据本单位用动物量、品系等实际，新建或改建符合GB14925-2001新国标实验动物室或动物实验室，大小鼠饲养室、实验室必须达SPF级。医学实验动物工作者，必须要有奉献、服务意识，极强的工作责任。不断用新的理念、新方法在本职岗位上探索研究，启用局部净化的IVC（独立通气笼盒）［2］，做到既要达国标又要节省能源。在工作的每个环节乃至全过程中，始终维持好动物和实验室的级别；同时必须控制好环境污染［3］，保证人和动物的绝对安全。动物饲养医学实验动物学科是基础，是影响医学学科及整个生命科学研究重要的支撑条件。同样单位的科研支撑条件另外三个方面与其他各所室的医学科学研究、药检、开发等方面发展关系也是非常密切。只有医学科研的“四大支撑”条件整体能力的提升，才能促进医学科研可持续性协调发展。

【参考文献】

1魏泓.医学实验动物学.成都：四川科学技术出版社，1998，4-5.

医学检验发展史简述篇3

关键词：中医脾系；问诊；信息采集系统

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.11.008

中图分类号：R2-05文献标识码：A文章编号：1005-5304（2013）11-0019-03

基金项目：国家自然科学基金青年基金（81270050，30901897）；国家基础科学人才培养基金项目（J1103607）；上海中医药大学大学生科技创新计划项目[SHUTCMCXHDZ（2011）03]

通讯作者：刘国萍，E-mail：

由于中医辨证论治思维的特点及中医辨证理论指导下临床资料采集方式的特殊性，同样是描述患者的主观感觉，中医问诊中的症状往往包涵更为复杂的信息，如阴阳、寒热、表里、虚实、气血津液、经络等方面的信息。相对西医而言，因此中医问诊为历代医家所重视，如故张景岳指出问诊“乃诊治之要

领，临证之首务也”，清代陈修园也指出“问诊是医家第一要事”。然而，尽管问诊已历经数代的不断发展和完善，问诊资料的获取仍然存在主观性较强、可重复性差、缺乏统一的实施标准等缺点，这极大制约着现代中医问诊的研究与发展，阻碍中西医理论与临床的相互沟通。因此，借助计算机信息技术研制中医问诊系统，探求中医问诊信息的规范化与客观化，为中医问诊的发展尤为重要。

本课题组在既往研究中研制了中医脾系问诊量表[1]，该量表共包括寒热、汗、头身胸腹、二便、饮食口味、睡眠、情绪、妇女共8个维度，还有既往史、望诊、切诊等内容，共113个变量。本研究在该脾系问诊量表内容的基础上，以问诊的思维为指导，设计了中医脾系问诊采集软件系统，探讨计算机技术对中医问诊数据规范化管理的实用性与可行性。

1中医脾系问诊系统采集系统整体框架及功能

1.1采集系统整体框架

系统采用B/S架构，即浏览器/服务器架构，用户通过浏览器（Browser）来访问用户界面，浏览器端仅负责界面显示与数据交互等简单功能，主要的事务逻辑在服务器端实现。这样的架构选择使系统存在开发快捷、维护与升级方便、共享性强等优点。系统的整体架构图见图1。

1.2问诊系统功能的设计与实现

本着建设一个集中医临床与科研为一体的软件平台，本系统功能主要以解决对海量临床数据进行整理、存储，对数据的统计分析与描述，以及对隐性知识的挖掘等问题为需求。

1.2.1基本功能采用InsertDBServlet、ExcelServlet、InqueryDBServlet、ModifyDBServlet、DetailDBServlet、DeleteDBServlet等计算机编程语言来实现系统所应具备的基本操作、功能，如病例数据的采集储存、数据查询、数据的删改、数据的导出和打印等。

1.2.1.1采集功能本系统主要对就诊患者的基本信息，脾系症状与一般症状相结合的问诊信息，形态面色、舌脉象方面的望切诊信息，发病既往史以及与疾病相关的西医检验报告、诊疗处方等信息进行较全面的采集，并在最后的采集子界面输入附上诊断，包括西医诊断、采集人中医诊断及中医专家诊断，以求进一步达到所采病历信息的完整性。

1.2.1.2查询功能可按照编号、姓名、性别、症状、证型、病名（中医、西医）行分类检索，也可以相互组合检索。

1.2.1.3数据的删改功能对病历库已过时或认为错误的任何字段记录随时进行删除。删除后的记录，被放置于一个过程库中，以避免删除所带来的麻烦。

1.2.1.4数据的导出和打印功能数据的输出有不同的方式，既可屏幕显示输出，又可打印输出患者病历。为统计分析方便，也可转出为Excel数据格式。

此外，在数据采集时，系统会同步记录数据从开始采集到结束的时间，并在每份病历上显示。

1.2.2数据处理功能数据的高级操作包括基本的数理统计、数据挖掘、数据特征提取及数据建模等算法在特定数据集上的应用。程序实现的是调用正确的算法程序对针对的数据集进行分析，并返回结果。故本部分的程序包括主调用程序FCallServlet和其可以调用的算法程序，如频度统计FreqAlgo程序。FCallServlet的功能是根据用户命令从数据库中查询出相关的数据，然后将该数据赋给用户希望使用的算法程序，从该算法程序中取到运算结果后再将其返回到用户界面，由用户界面进行显示。算法程序负责实现具体的数据处理功能，为方便起见，所有的算法程序使用统一的接口。

2用户界面设计及运行环境

2.1问诊系统用户界面设计

结合本系统设计的功能需求，我们在体现“以用户为中心”的基础上将系统界面设计成两大块：病历输入界面和数据基本操作界面。病历输入界面包括如下子界面：基本信息采集界面、主诉与重点问诊采集界面、一般问诊采集界面、望切诊信息采集界面、西医检验报告传入界面、其他症状与处方输入界面，诊断结果输入界面等。

2.2问诊系统运行的测试环境

本系统在Windows7/32bit的操作系统下开发，用于测试的浏览器包括IE8与Firefox3.6。用户界面开发的环境为AdobeDreamweaverCS4+AdobeFireworksCS4+AdobeFlashCS3。业务逻辑层与数据持久层的程序开发所需的环境与工具包括JDK、Tomcat、MySQL和EclipseforJava。Tomcat为Web服务器程序，用于接收浏览器端请求，根据请求直接返回HTML页面或执行Servlet代码返回需要结果。

3中医脾系问诊信息采集系统的测试和评价

经过多人多次不断的临床测试，该系统现已基本实现我们的设计目标。在系统设计本身所体现出的中医临床问诊思路的基础上，系统基本上能对所就诊患者进行系统、全面、规范的临床信息采集。数据分析功能也方便快捷，整个系统运行稳定，速度快，符合中医临床诊疗和科研习惯。

系统的评价从专家咨询和临床测试两部分进行，分别从功能实现（包括中医问诊采集规范、症状术语描述的规范性、病史记录的全面性和系统性、符合临床规范、操作简便快捷）、界面设计（友好美观、具有中医特色）、系统性能（运行速度、稳定性）3个方面进行打分，各项满分为5分。

3.1专家咨询评价

邀请上海中医药大学3位临床经验丰富的消化科教授对该系统进行评分，其中中医问诊采集规范4.3分，症状术语描述的规范性4.5分，病史记录的全面性和系统性4.7分，符合临床规范4.7分，操作简便快捷4分，友好美观4.7分，具有中医特色5分，运行速度4.7分，稳定性4.5分。专家认为本系统能很好地体现中医特色，能较好实现数据的规范化采集，病史记录全面，症状用语规范，操作也较快捷简便。

3.2临床测试及评价结果

课题组分别在上海龙华医院及上海市中医院采集中医脾系临床病例100例进行了测试和评价。测试过程中，系统各方面都运行良好，所包含的采集内容规范全面，操作也较快捷，但在系统稳定性上需进一步完善。我们的临床测试调查结果为中医问诊采集规范5分，症状术语描述的规范性4.7分，病史记录的全面性和系统性4.8分，符合临床规范4.3分，操作简便快捷4.5分，友好美观4.4分，具有中医特色4.9分，运行速度4.5分，稳定性4.1分。

4中医脾系问诊信息采集系统研制的特色及不足

随着计算机技术的飞速发展及四诊客观化研究的深入，“老中医专家系统”以及“中医辨证系统”的研究日趋活跃。如根据模糊判别模式模拟临床经验进行中医辨证[2]、采用神经网络模型建立中医辨证系统[3-6]、采用基于信息熵的决策树算法[7]等研究，取得了一定进展，但这类系统并未按照临床的问诊思维设计，不能很好地解决临床问诊资料规范化采集问题。

传统问诊是耳闻口述，如今在信息技术的支持下，如何使中医问诊规范化、程序化和系统化，已经成为目前迫切需要研究的任务。中医问诊是一个复杂的过程，临床经验不同，其问诊效果也不一样。中医问诊与计算机相结合的中医问诊系统则完全可以依靠计算机的快速运算能力来综合众家之长。另外，中医问诊系统更具备一般医生所不具备的优点：①中医脾系问诊采集系统实现人与计算机相结合的病史资料输入。规范的临床术语及简易的输入方式不但可避免中医临床术语中灵活多变的习惯性语言描述[7-8]，实现中医脾系问诊采集的规范化，为进一步扩大及积累中医四诊数据集、实现数据间的共享提供可能，同时，也大大提高了临床信息收集的速度，无（少）中文输入的计算机病案书写并自动生成病历文件，既能将医生从大量繁琐的手工书写中解放出来，节省临床医生的病史书写时间，提高医生的工作效率，又能确保病历的完整和质量，为中医问诊的规范化、程序化、数字化研究提供便利。②本系统是基于数据库模式的集存储、利用和挖掘于一体的数据采集平台，可在进行数据采集的同时实时对数据进行储存，并借助数据仓库[9-10]进一步实现中医四诊数据的规范化管理。在人机结合、以人为主的思路下，结合系统附带的数据导出及高级数据处理功能，本系统克服了中医研究中存在的可重复性差、实施标准不统一等缺点，可方便地用于后期相关中医研究间的数据共享与挖掘，极大程度避免重复研究和资源浪费。③就其中西医结合特色及采集内容而言，本系统还新增加了以往众多中医临床采集系统中所不具备的现代医学相关内容采集板块，如现代医学检验结果报告、西医诊断等，方便在以后的证候分析进行中西医对照研究，极大促进了中西医结合的发展。

中医脾系问诊信息采集系统是在传统中医理论的指导下，从中医临床辨证思维的实际出发，运用计算机智能处理方法与中医问诊相结合，临床、科研一体化的数据采集软件，虽然以脾系为切入点，但基本上含括了中医四诊数据的全部内容，可方便地将其运用到临床上。测试和评价结果也说明该系统能在一定程度上解决问诊资料获取的主观性较强、可重复性差、缺乏统一实施标准的问题，对其他疾病问诊的规范和客观化研究具有一定的借鉴意义，将该系统运用于中医四诊数据客观化、规范化的研究具有一定的可行性。

然而，由于中医脾系问诊采集系统的研制和开发是较复杂的中医学与计算机技术的结合，因此，本系统的研制和开发中还存在问题有待进一步完善。如可以在问诊中模拟询问场景，让患者根据自身实际情况进行选择作答；还可以由医生通过远程摄像头或类似远程会议系统的环境与异地的患者面对面交流，通过询问病情，实时地掌握患者的现状，做出相应的诊断。希望随着本类型系统的不断推广使用，为临床科研提供大量真实、可靠、实时的可分析数据，推动中医药临床及科研。

参考文献：

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医学检验发展史简述篇4

头晕接诊的要点

头晕症状的定义和分类目前，对头晕的主流认识和定义仍然是按照Drachman等1972年的方法，将头晕定义为非特异性的症状，包括了眩晕、晕厥前、失衡和非特异的头重脚轻等4种症状。虽然2009年国际Barany协会参考国际头痛学会的模式推荐了前庭性症状的分类，但存在实际操作使用不够方便的问题，同上也未被广泛验证和推广。

头晕的问诊按照上述的头晕和眩晕定义，接诊医师应首先对患者的症状诉说进行分析，一定要问“你的头晕（或头昏或其他诉说）到底是什么意思？”或“请详细地描述你的头晕”。

通过病史问询，医生应首先明确患者的头晕诉说到底是什么。①眩晕，是感到周围环境在运动（主要是旋转，三维空间上任何方向均可）或是自身旋转感；②失衡，是患者有不稳感，尤其是行走和站立时；③晕厥前，是患者感到站立不住或欲倾倒，多伴有眼前发花、黑、四肢无力、心慌、出冷汗等；④头重脚轻及其他非眩晕性的头晕最缺乏特异性，总体上应该是患者感到视空间定位困难，有“腾云驾雾”或“不踏实”的感觉。重要的是需要将头晕与头胀（属于头痛范畴）、“脑子不清醒”或“头昏沉’’（属于精神症状）相区分。

头晕症状特点的问询许多病因均可导致头晕，但各种病因所引起的头晕症状在发作频率、症状持续时间、诱发因素方面存在明显的差异（见表1），是鉴别诊断的要点，必须全面问询和了解。

头晕伴随症状的问询不同病因因损害部位不同，所导致的头晕症状容易伴随有不同的其他症状，是诊断和鉴别诊断的要点。如：前庭中枢性病变（累及小脑、脑干或半球），容易伴随其他神经系统功能损害的症状和体征，而不伴其他神经症状的单纯头晕或眩晕者则极少，同样，伴随其他神经系统或耳科症状者，则基本不应考虑为前庭周围性病变。因此，问诊中要对可能的病变部位的相关症状进行全面问询。

头晕患者个人史的问询头晕、眩晕是多种病因导致的异质性的症状，因而患者的个人医学史非常重要，必须问询。如对慢性头晕患者，必须问询睡眠、心境、情绪等情况；对老年头晕患者必须问询系统疾病病史和用药情况；对晕厥前患者必须问询心脏病（心衰、心律失常等）、服用降压药、糖尿病、贫血等情况；对失衡症状者必须了解眼科及神经系统疾病史。

头晕诊断思路要点

头晕症状的定位诊断虽然我们通过病史问询，可以将多数的头晕症状予以分类，但临床上，由于医生缺乏问询经验或患者的不理解和不合作（非常多见），不少患者的头晕症状还是无法正确分类。对此，必须明确患者的症状描述可能是不可靠的，而且患者也可以同时有多种症状，切勿机械地分类。

通常认为，眩晕症状主要来源于前庭系统（包括内耳的前庭周围和脑干等的前庭中枢结构）障碍；失衡症状主要来源于神经感觉系统（视觉、深感觉、小脑脑干等）障碍；晕厥前症状主要来源于心血管系统障碍；非特异的头重脚轻症状主要来源于精神障碍、药物不良反应或系统疾病。但应注意，症状并非与病因一一对应，病因与症状间存在较多的重叠，如：前庭性偏头痛患者可以同时有持续眩晕、位置性眩晕、不稳或非旋转性的头晕；良性发作性位置性眩晕可以只是眩晕，或是同时有眩晕、不稳和非旋转性的头晕，更有些患者只诉说头晕或头昏，而无眩晕；后循环的短暂性脑缺血发作或梗死可以是眩晕，也可只是头晕。同一症状可以有不同的病因，同一病因可以有不同的表现。因此，绝不能简单地认为不同症状就是不同系统的疾病。

头晕症状的定性诊断通过病史和症状分析，可以鉴别90%的眩晕与非眩晕的头晕，也能区分70%～80%的头晕病因。为使全科医生能在日益繁忙的临床工作中快速识别和诊断常见的头晕和眩晕疾患，国内外发表了多种头晕诊断流程和指南，值得参考。2009年，中华内科杂志刊登的《头晕诊断流程建议》，见图1。

眩晕是最常见的头晕，其中前庭周围性病因多见（约占70%～80%），主要有良性发作性位置性眩晕、梅尼埃病和前庭神经炎。前庭中枢性病因中除前庭性偏头痛常见外，其他病因（如后循环梗死或短暂性脑缺血发作、肿瘤、脱髓鞘等）均很少见。

失衡的主要病因是视觉障碍、深感觉障碍、小脑病变、共济失调等。

晕厥前主要病因是性低血压、贫血、低血容量、低血糖、严重心律失常等。

头重脚轻则与多种精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、躯体化障碍等）、药物不良反应和内科疾病有关。不伴有其他症状和体征的慢性头晕（慢性主观性头晕）的最主要病因是焦虑和抑郁障碍。

我国广大全科医师最容易犯的诊断错误是不能掌握上述的常见头晕和眩晕病因，反而将学术界已经淘汰或不认同或极少见的情况当作常见病因，如椎-基底动脉供血不足、颈椎病或颈性眩晕。

正确掌握头晕的体检方法对头晕和眩晕患者的体检非常重要，尤其是床边检查，从事头晕和眩晕诊治的全科医师必须掌握。相关内容本期有专门的论述，在此不再赘述。简而言之，医师在结束问诊后，必须予以基本的体格检查，如生命体征、心律、血压等。要开展相关的神经耳科检查，包括眼震、听力、共济运动、步态等，位置诱发试验（如Dix-Hallpike试验）可以即刻诊断最常见的眩晕（良性发作性位置性眩晕），甩头试验可以很好地鉴别中枢性与周围性急性前庭病变。

正确掌握头晕的辅助检查已有大量研究显示，不加区分地予以头晕患者各种检查（尤其是颈椎、头、颈部血管的各种影像学检查），几乎不能帮助诊断（诊断率不及1%），反而明显干扰诊断思路。因此，辅助检查的目的只能是证实临床的诊断假设并排除其他重要的疾病。

在我国，最大的问题是全科医师对头晕和眩晕几乎没有任何临床诊断方向，只期望辅助检查能提供诊断信息。但因缺乏对影像学发现（诊断支持率极低、无关病变发现率极高）的正确理解，使得患者统统被诊断为颈椎病、颈动脉粥样硬化、多发腔隙性脑梗死或脑供血不足等，不仅没有正确诊断，反而伤害患者和浪费资源。

医学检验发展史简述篇5

曹彬，主任医师，教授，博士研究生导师。北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所任感染和临床微生物科主任。

对于广大患者来说看病是件痛苦的事情，这里的“痛苦”不仅仅指身体不适带来的痛楚，更多的是漫长的等待、昂贵的医药费、花费大量时间和精力时所带来的心灵上的煎熬。怎样解决这个问题，是患者所关心的，更是每个医生在诊疗过程中应该想到和做到的。

下面举一个病例以探讨上述问题。

一天晚上，一名老年患者由女儿陪同到发热门诊就诊，家属跟医生说老人已经发烧、咳嗽3天了。作为医生，应该如何解除他的痛苦，我认为，应该作好下面几方面的工作：

第一步：医生首先详细地询问了病史：

1.要了解患者年龄：患者老年男性，75岁。

2.要了解起病情况：3天前受凉后出现发热。

3.要了解发热情况：体温最高达39.2℃。

4.要了解有无其他症状：伴有咳嗽、咯痰。

5.要了解痰的情况：两天后转为黄痰，且痰量明显增多。

6.要了解服药情况：患者自服中成药，未服用抗生素类药物。

7.要了解服药后药物的效果：服药后体温未降至正常，故来院就诊。

8.要了解以前有什么病：既往有糖尿病、冠心病、陈旧性心肌梗死搭桥术后。

患者前来就诊时可能不会告诉医生他所有的症状，医生应该从病史问起，不要只听患者说，也不要轻易相信患者在其他医院就诊的诊断和检查结果，应该仔细询问患者的起病情况、病情发展过程和用药情况。病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，通过对患者病史的采集所获得的资料对了解疾病的发生、发展情况，诊治的经过，既往的健康状况和曾患疾病的情况及对现病的诊断具有极其重要的意义。

第二步：医生应该进行仔细的体格检查

作为医生，仔细的体格检查是诊断疾病最有力的证据，也是医生应该和必须做到的。只有对患者进行细致的观察与系统的检查，找出机体正常或异象，才能获得确切的体征资料，以求达到明确诊断的目的。

第三步：医生根据所获得的病史和体格检查的信息，进行针对性的辅助检查：

1.要了解血白细胞情况。

2.要了解肺部情况，掌握炎症范围。

3.要了解痰的病原学情况：让患者留取痰标本进行痰革兰氏染色、痰培养，痰涂片。

至此，在患者就诊1小时后，诊断为左下肺炎，即由肺炎链球菌感染引起。

辅助检查的目的是为了证实医生对疾病的判断，是建立在详细的病史和仔细的体格检查的基础上的。病原学诊断水平的高低是衡量感染性疾病医疗水平的重要标准。医生只有得到了病原学结果后，才能有针对性的指导临床用药，而不是经验性治疗。也只有这样才能明确告知患者其发病的致病因素，以及疾病发生、发展过程。

第四步：在病原学基础上进行抗生素治疗

现在诊断明确，这时患者家属提出要求静脉输液治疗，医生根据患者疾病诊断的结果告知患者及其家属，患者状况良好，口服抗生素即可，并且体温会在3天后降至正常，咳嗽、咯痰症状也会在10天后消失，2周后需要复查。患者及家属表示理解，取药返家。

第五步：随访

医学检验发展史简述篇6

[关键词]误诊；病例；临床诊断；思维

[中图分类号]R44[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2008）04（c）-109-02

医生对疾病的诊断过程是在正确的思维方法指导下，运用已有的知识，对疾病的现象再认识的过程。在此过程中，如何正确地进行科学的思维，提高诊断水平，减少误诊是十分重要的。笔者试从《新医学》杂志“临床常见诊疗错误汇编”专栏272～283期所发表的64例误诊误治病例中寻找原因，其中误诊与不正确思维有关的占40%。某院分析了与医生有关的102起医疗纠纷，其中因临床思维错误所导致误诊误治的纠纷则有60例(58.8%)[1]。复习文献及有关资料，以往误诊原因多从加强责任心、提高技术水平方面查找，很少对诊断思维方法进行讨论。本文拟从以下几方面谈一下对临床诊断思维的粗浅认识。

1临床诊断常见的不正确的思维倾向

1.1思路狭窄，缺乏分析

现代医学分科越来越细，这是医学科学发展的必须，医生在熟悉本科疾病的同时很容易忽视整体及各系统间的相互联系，诊断思维上形成了解不正确的思维倾向，表现在重视局部，忽视整体；只注意常见病，忽视少见病；治疗无效不及时反思，一味坚持原诊断，思路狭窄等。如：1例52岁男性患者2h前无明显诱因剑突下隐病，发展为阵发性绞痛样发作伴胸闷。余无不适。自诉既往有“冠心病史”。入院检查：体温36.2℃，脉搏60次/min，呼吸20次/min，血压130/80mmHg,心率60次/min，律整，无杂音，心音弱，肝脾未及，莫菲征可疑阳性，余（-），心电图正常。即按冠心病、心绞痛常规治疗，患者症状未见好转。先后两次复查心电图，心肌酶谱均正常。转上级医院经十二指肠检查发现胆总管十二指肠开口处有蛔虫附着，确诊为胆道蛔虫症。本例误诊原因，初诊者思维局限，单凭自述有既往史就诊断心绞痛、冠心病，忽视了与其他疾病的鉴别，对临床表现缺乏全面的分析，满足于剑突下疼痛，胸闷，自诉有“冠心病史”就用不典型心绞痛来解释，以致误诊，实不可取，引以为戒。

1.2拘泥现象，忽视本质

事物的现象在很大程度上反映其本质。疾病更是如此，其现象表露于外，容易被医生察觉，若满足于已知现象，不深入剖析，透过现象深入本质，容易产生拘泥于现象的思维倾向。如：1例24岁女性，发热及左侧胸痛、胸闷两天。查体：体温38℃，气管轻度右偏，左侧，左下肺呼吸音消失、血白细胞14×109/L，其中，中性细胞占71%，淋巴细胞占29%。胸透：左侧胸腔中等量积液。胸腔积液常规检查：属渗出性胸腔积液，以“结核性胸膜炎”抗结核治疗。第二天，病情加重。急诊转院查血及胸腔积液，淀粉酶均显著增高，确诊“急性胰腺炎并发左侧胸水”。本例误诊原因为没有认清胸腔积液的本质。满足于胸腔积液这一表现，对引起胸腔积液病史、病因缺乏全面分析研究，思维简单，以致误诊。

1.3思维片面，依赖仪器

科学的飞速发展，现代检查仪器不断涌现，弥补了医生感官的局限性，大大丰富和增强了医生对疾病的认识能力，但依赖仪器检测结果的片面思维倾向明显增加。如：1例54岁男性患者，半年来反复发作颈背疼，多于情绪激动或活动量增大时发作，持续10min左右或休息后缓解。颈椎摄片示：颈椎骨质增生。一直以颈椎病治疗。后因健康体检，心电图诊断：心肌缺血型改变。考虑冠心病，心绞痛，经扩张冠状动脉，抗心绞痛药物常规治疗，上述症状消失。本例误诊的原因，依赖X线片诊断，以颈椎病为老年常见病的惯性片面思维方法，没有认真分析颈部疼痛的诱因及疼痛的性质，更未考虑到疼痛发作时间短，且自行缓解的非典型心绞痛的特殊表现这一特点，以致误诊半年。

2现代临床论断思维的特点

临床诊断思维的过程，与其他事物的认识过程一样，都要经过调查研究，综合分析，抽象概括，推理判断，最后得出符合实际的理性认识[2]。但是，对疾病的认识过程又有其不同的特点。

2.1严格的时间限制

危重症患者就诊时，医生要对患者争分夺秒地作出判断，不容许有足够的时间采集病史，化验检查，综合分析等有序地进行。“时间就是生命”，这就是医生临床诊断的时间特点。

2.2临床资料的完备性

临床疑难患者的诊断，所需资料是大量的，涉及范围是广泛的，又由于病情紧迫，按部就搬地等待资料完备再作出诊断是不现实的。临床检查资料繁多，所需时间不尽相同，病情变化随时出现，更不能等待资料完备而延误病情。所以临床医生是在病情变化多端，所需资料不全，时不我待的情况下，努力作出符合实际的印象诊断，这是临床诊断思维的又一特殊性。

2.3诊断思维的模糊性

当医生接诊患者，倾听主诉，询问病史，体检后所选择检查项目是在印象诊断的的情况下进行的。这只是临床诊断的线索的出发点，通过分析检查结果，缩小诊断的范围，作出初步诊断。特别是少见的疑难疾病，是在边治疗边检查的过程中根据疾病的发展变化，治疗效果，进一步系统分析，最后才明确诊断。所有这些体现了临床诊断常常带有某些模糊性的特点。

3现代临床诊断的思维模式

著名医学家张孝骞[2]曾经意味深长地说：“临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰。”现代医学模式的转变及医学科学技术迅猛发展，医学信息呈指数倍增，文献资料浩如烟海，诊察技术指标日新月异，疑难重症疾病更为常见，临床医生更需保持这种十分可贵的态度。医生的思维方法不断更新，思维水平不断提高是时代的需要。详实的病史资料，可能的发病因素调查，科学的实验室和物理化学检查是现代临床诊断、认识疾病的重要途径。但疾病产生的原因，发病环境千差万别，有时很难找到实验室和其他实证科学指标。如神经官能症就找不到检查的阳性结果，不承认是疾病显然是错误的。但一遇到疾病就要“拿证据来”的这种“试管里面出诊断”的思维方法是偏颇的，再先进的设备也不能代替医生的临床思维。治疗方面更是如此，慢性肝炎患者，医生若把眼睛盯在治疗上，只顾观察治疗效果，但愈治愈重，后来死于肝硬化。为什么？原因是患者在院外嗜酒如命，每每狂饮，医生忽视了病人的不良嗜好对疾病的影响。询问病史的时候，也同样存在一个很重要的思维问题，若在与患者的在交谈中，一个思维水平高的医生，既能避免病人漫无边际的诉说，又能让患者从容不迫地、客观地、条理清晰地把病史说清楚，准确地把握疾病的来龙去脉，为有的放矢地选择检查项目提供了有利的前提。

综上所述，科学地临床思维就是把询问病史、物理检诊、实验室检查的结果，结合患者的心理状态、生活习惯、社会环境影响等进行深入分析，获得初步理性认识，并加以去粗取精，去伪存真，由表及里地辩证地综合分析，从中得到本质性的结论[3]。

4诊断思维能力的培养

思维模式的转变需要多学科的认识和临床经验的结合。思维能力不是先天就有的，是在理论知识和临床经验的积累过程中，总结、提高逐步培养起来的。培养诊断思维能力应注重以下几个方面：

4.1具备广博的科学理论知识

现代医学突出的表现就是由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，同时它正成为包含几百个分科的庞大知识体系，其主体分科上百个，并在继续分化和综合中，所以现代医学不仅要有雄厚的专业论论基础，还要涉猎其他与医学有关联的自然科学、社会科学、思维科学等广博的科学知识。只有知识渊博，视野才能开阔。医学家吴介平教授，是世界著名的泌尿外科专家，而他对基础医学、社会科学、教育学也都有较深的的造诣。所以新世纪的医生只有精专博学，多学科互相渗透，在临床难点问题上思路开阔，思维活跃，少走弯路，才能随时把握临床诊断思维的主动权。

4.2坚持实践第一

临床医学是实践性极强的一门科学，没有临床实践就没有临床思维的产生。丰富的知识固然重要，没有艰苦细致的临床实践，就不能发现新问题，解决新问题，所学理论就得不到丰富、发展、提高。患者的症状体征千差万别，单纯的理论得不到满意的解释，也不能作出肯定的诊断，容易误诊误治。每个临床医生还要善于利用前人的经验，亲自到实践中去，增强和丰富感性认识，使诊断思维建立在自己的感性认识的基础上，提高临床思维的正确性、准确性。

4.3全面掌握临床资料

临床诊断是建立在详实的病史，认真地体验，准确的实验室及物理检查的基础上，临床资料越全面，越丰富，才有思考问题的余地，才能有正确诊断的前提。同时临床资料的参考价值要经过认真的思考和分析。如对发病的原因，症状体征的相互联系，药物的疗效，实验室检查结果的变化，这一系列复杂的过程，进行反复地科学分析，从中抓着典型的症状体征和有意义的诊断依据，才能确立正确的诊断。对于典型症状体征的分析避免以偏概全。如：上腹疼，发热，黄疸被临床上称为胆道疾病“三联症”，但某些肝癌患者的早期也可以表现上述而就诊。因此在占有临床资料时，应辩证的分析，即使是常见的典型症状体征，也均需认真思考慎密对待。

4.4透过现象深入本质

临床医生最先接触的是病史，症状体征，检查结果，这些都是疾病的一些现象，是疾病本质的外部反应。因此，在认识疾病的过程中不能把思维的目标局限在对疾病现象的认识上，应通过现象，深入到本质。在疾病发生发展过程中，有时会产生一种假相，相对疾病来说，也是一种表现，它是疾病在特殊情况下的一种反面表现。如一些全身严重感染性疾病造成的脑膜性刺激症，此种症状不伴有脑膜炎的病理改变及脑脊液异常变化，临床称虚性脑膜炎，此时，按脑膜炎治疗势必造成误诊误治。所以对具体的疾病和患者的问题，考虑得越周密，体会就会深刻，认识就越正确，临床思维水平就能得到较快的提高。

[参考文献]

[1]张经建,曹冠东.我国误诊学研究的进展[J].中华误诊学杂志,1997,1(1):2.

[2]张之南,单渊东.内科疑难病诊断-协和医生临床思维例释[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1997.