家政服务有关问题篇1

[关键词]社区养老服务法律法规管理体制

一、问题的提出

近几年,黑龙江人口老龄化的发展速度加快。从黑龙江省统计局公布的黑龙江省人口年龄结构表分析,2001年黑龙江省65岁及以上老年人口占总人口的比重为6%,2005年为7.58%(国际上通用的人口老龄化标准为65岁及以上老年人口占总人口比重的7%),至2008年这一比重已达9.2%,人口老龄化的速度进一步加快。

面对人口老龄化的严峻挑战,传统的以家庭养老为主的模式已不能很好的承担养老重任,在社会经济条件有限的情况下,社会化养老在相当长的时间内也不可能取代家庭养老。因此社区养老服务作为社会养老与家庭养老的一种辅助方式就应运而生。然而,作为一种新的养老服务方式,社区养老服务还存在着一系列的问题亟待解决。

二、黑龙江社区养老服务的现状及存在的问题

2001年,龙江省委、黑龙江省人民政府颁布了《关于加强城市社区建设的意见》和《关于加快实现福利社会化的意见》,财政部、国家税务总局还专门下发了《关于对老年服务机构有关税收政策问题的通知》。黑龙江民政部门以社区服务为平台,致力于推广社区养老服务事业,鼓励社会承担部分养老责任,努力为社区养老创造良好的政策环境。目前,黑龙江省已经初步形成了社区居家养老服务运作体系,各地区的街道办事处、居委会在管理、服务方面也具备了一套比较系统、规范的管理方法。各地正努力探索社区居家养老模式,已经积累了一些经验。在部分大中城市已初步形成了设施服务、定点服务和上门服务为主要服务形式,以生活照料、医疗保健、心理保健、文化娱乐、参与社会以及权益保护为主要服务内容的社区养老服务格局。

由于黑龙江省社区养老服务的发展还处在初级阶段,社区养老服务还存在以下几方面的问题:

1.养老服务认识缺位。养老服务体系建设工作没有得到足够的重视。社会有关方面对人口老龄化的严峻形势尚未引起足够的认识和重视,养老服务业起步晚,发展滞后,各方面为解决老龄化问题所开展的工作认识不到位,特别是农村养老服务问题比较突出。

2.养老服务法律法规不健全。社区养老服务缺乏相应的政策法规和完善的服务体系支撑。比如社区养老服务的非营利组织的社会地位尚未得到承认,在登记注册方面受到限制,扶持非营利组织发展的相关政策不够完善;社区养老服务相关的法律法规不完善,比如养老服务质量的认定缺乏质量标准规定,服务价格缺乏统一标准。此外,为了促进民间资本对社区养老服务的投入,政府应制定相关优惠政策。

3.社区为老年人提供的休闲活动内容单一。在日常生活中,老人主要的休闲活动是下棋或打牌,只有少数社区组织老年人健康讲座、文体比赛活动。大多数老人在社区的休闲娱乐活动内容比较单一,社区缺乏必要的组织。之所以会出现以上的问题,一是社区基层机构资金不足。上级政府每年向每个社区只拨办公经费,基本上没有老年服务专项经费。社区资金的不足使社区老年服务业的发展受到了极大的限制;二是专业工作人员人数不足。人力资源是推动事业发展的重要因素,目前社区负责养老敬老服务工作的人,绝大部分没有进行过专业教育或没有接受过相关培训。这不仅影响了养老敬老服务工作的质量,也制约了社区养老事业的发展。

三、解决社区养老服务问题的对策

针对当前社区养老服务中存在的各种问题,建议应从以下几方面着手去解决。

1.健全社区养老服务的法律法规。加强养老保障的法制化,使社区养老工作有法律法规可依可循,这不仅是开展社区养老工作的需要,更是整个养老保障体系的要求。政府相关部门应当对社会养老保障体系下的社区养老的职责和要求做出宏观的规定,城乡的不同社区,也可以根据自身情况适当调整具体措施。各相关部门的工作要有法律的制约和监督。

2.加强政府对社区养老服务事业的投入及监督管理力度。政府应加强领导,在发展社区养老服务业的过程中发挥主导作用。社区养老是由传统的家庭养老向社会养老的过渡形式,在本质上是社会养老,因此,发展社区养老服务业应是政府行为,各级政府都应高度重视这一事业的发展,将社区养老问题纳入本地经济和社会发展的总体规划。进一步加强社区养老事业的领导,并保证每年给予政策上的支持拨专款用于社区老年服务事业的发展和相关的建设。此外,还要增强社区自筹、机构投资和社会捐助,从现多方位多层次的资金筹集方式。

3.引人市场竞争机制。改变传统的认为养老主要是义务和福利的观念,将市场竞争机制引人社区养老服务事业的发展,逐步建立起由政府宏观管理调控、社会中介组织经办运作、社区养老服务机构自主经营的管理体制。只有形成按市场规律运作的新的发展机制,才能使社区养老服务业的发展具有生机和活力。

4.加速对老年服务业专门人才的培养。对现有养老服务机构的服务人员进行职业培训,加强对其职业道德、责任感的培养。同时,国家有关职能部门要制定老年服务职业资格标准,加快养老服务事业高级专门人才的培养,有条件的院校可设学位培养老年学高级专门人才,以便为社区工作输送更多的专业人才。同时要提高社区管理工作水平。制定老年服务业社区服务的具体标准,制定提高社区老年服务业服务质量和服务水平的政策并认真加以实施,,达到对老人的生活、心理、经济、日常起居等方面全面照顾。

参考文献:

家政服务有关问题篇2

关键词：社会体制，公共领域投资体制，公共政策，社会管理，体制改革，财政体制

公共领域的投资体制改革是自1978年我国启动体制改革以来剩余的几个关键领域的重点改革之一，必须给予高度重视。因为公共领域的投资体制改革直接关系到社会组织的发育、社会体制的完善和公民社会的形成，更关系到作为社会主义事业四位一体总体布局之一的社会建设目标能否顺利实现。

我国目前社会体制建设的特点与发展的阶段性有关。本文认为公共领域的投资体制改革是社会体制改革的切入点。在这里，所谓公共领域，是指必须由公共财政负担的领域，或者叫基本公共服务领域，它也是社会建设的基础性工作。现阶段的基本公共服务应当是指在我国社会主义市场经济基本框架已经初步建立但还需继续完善条件下，政府为实现社会公平和公正，通过完善财政体制和提供财政保障来使不同地区居民有机会、有能力、有权利接受主要公共服务，包括医疗卫生（或者叫公共卫生和基本医疗）、基本教育（义务教育）、社会救助与社会福利、就业服务、养老保险，以及保障性住宅。基本公共服务是政府的基本责任，是公民的基本权利，它体现了发展的社会属性，所以我们说它是社会建设的基础。对于那些公益性弱，可以由市场介入的公共服务，我们暂且将其视为市场领域的问题，本文不予讨论。

一、我国公共领域投资体制的特点及其问题

我国公共领域投资体制的问题主要表现在两个关系的处理上，一是政府间关系，即中央政府和地方政府以及地方政府之间的关系，二是政府与社会的关系。我们把前者认定为宏观体制问题，把后者视为微观体制问题，因为后者基本集中在服务供给的末端。

（一）宏观体制：各级政府责任不明，政府间财政负担不规范

按照国际上的划分，中国应该是一个单一制国家。当今世界上的许多国家，如英国、瑞典、以色列、埃及、加纳和菲律宾也都实行单一性的政府体制。在单一制国家中，中央政府扮演最终权威的角色。在联邦制国家中，权威是在联邦政府和选区政府之间进行分配。在职权领域内，每个政府在理论上都是至高无上的。不论是单一制国家还是联邦制国家都要处理政府间关系，特别是政府间的财政关系。而且，这种关系非常复杂，在不同的阶段有不同的特点。以美国为例，自内战以来，美国联邦主义的演变至少经历了三个阶段：二元联邦主义、合作联邦主义和新联邦主义。在二元联邦主义中，州和联邦政府在各自范围内的权力是至高无上的。在联邦制国家，联邦政府与地方政府的关系之一是分权问题。我们把责任划分和责任明晰作为单一制国家中央政府和地方政府的关系特征之一。

从总体上看，我国目前在社会体制建设上面临的问题之一是，中央政府的社会建设目标由于与地方政府实行财政分权，以及双方责任划分不清晰而难以顺利实现。甚至在很多情况下，中央政府的社会政策直接变成了地方政府的社会政策，如基本公共服务均等化。1998年，中央政府正式提出“公共财政”的理念，并把其作为财政体制改革的目标。这意味着在政府与市场的关系上，政府要把关注点放在具有公共风险的领域，从其他不该介入的领域坚决退出；在与公众的关系上，要真正体现以人为本，把公共服务和社会管理作为要务。至此，围绕着公共财政体制目标，政府对财政体制进行了一系列的改革，包括清费正税、取消农业税、预算管理体制改革、财政支出结构调整、新一轮税制改革等等。尽管改革开放以来，财税体制几经改革，但距公共财政的目标还相差甚远。主要表现在中央财政收入占整个国家财政收入的比重在不断上升，但是中央财政支出的比例却在不断下降，形成非对称性财政分权的格局（见表1）。

[@图头@]表1：2004年全国主要支出大类占预算支出的比重及中央和地方政府分摊比例

从义务教育为例。从对云南省调研的情况看，义务教育实施过程中各地财力差异很大，而且由于标准等问题，经济富裕的地区反而得到的转移支付更多。另外，教科书费用由中央财政解决，但是中小学的教学辅导书很多，一般在53元到63元之间，是由个人支付的，贫困家庭很难负担。据调查，“我国的义务教育经费78%由乡镇政府负担，9%左右由县财政负担，省负担11%，中央财政负担不足2%。”①我国完全落实各级政府对义务教育特别是对农村义务教育的投入责任存在诸多困难，处理目前的义务教育“欠债”问题既困难又复杂，家庭贫困学生的资助工作十分艰巨。

再看公共卫生和基本医疗，我国在公共卫生和基本医疗领域投入体制还是多元化的，城乡体制分割非常严重。在农村新型合作医疗制度的实施中，对中西部地区中央政府采取转移支付方式给予支持，东部发达地区主要靠地方力量，包括过去几年推行的公共卫生建设也主要采用这种模式（见表2）。“预算内公共卫生支出，中央政府仅占卫生预算支出的2%，其他均为地方政府支出，而地方政府，县、乡共支出了预算的55%～60%"。②根据国际经验，类似义务教育、公共卫生这样的基本公共服务在许多国家是由中央政府（联邦）或省政府支出的。另外，在我国基层政府没有税收立法权、没有举债权，没有独立的主体税种，掌握的财政资源有限，其财力与事权不匹配。

[@图头@]表2：2004－2006年北京新型农村合作医疗筹资情况（%）

还有社会福利和社会救助，这方面的公共财政责任在实践中采取了责任分解、分级负担的做法。由于中央与地方事权、责任、财权划分尚不规范，作为基本公共服务范畴的社会福利和社会救助费的支出，在体制上还存在突出问题。昆明市的社会福利和社会救助实行财政分级承包。区级社会福利和社会救助以区财政为主，市财政适当补贴。实际情况是，一般的区财政很难承担，最终造成标准低、覆盖面窄。昆明在云南属发达地区，一般地区就更难说了。黑龙江省80%的县依靠国家和省财政转移支付。农村最低保障工作，尽管省财政尽了很大努力，给予了78.5%的资金补助，但是仍然有贫困县市需要自行匹配的资金，无法落实。救灾方面，黑龙江目前的救灾资金主要用于灾民的口粮救济。国家每年拨给黑龙江省救灾资金在1亿元左右，需政府救济粮人口按300万计算，平均每个灾民实际得到救济33元，基本口粮的保障都十分困难，再加上蔬菜等生活副食的支出，灾害救济金更显得捉襟见肘。2007年以来居民消费价格水平不断上涨，贫困居民的生活压力持续增加。每年国家拨付的恢复重建资金十分有限，补助标准经历了从300元到600元的漫长历程，到近期才提高到每间房子补助1500元的标准。近些年来，虽然中央财政转移支付的力度比较大，对弥补地方的社会福利和社会救助费缺口起到了重要作用。但是实践中也确实存在一些问题。例如，转移支付缺乏严格的规范、制度设计和执行标准。中央财政的转移支付不全面、结构不合理，特别是在农村社会救助制度、农村社区建设等项目上，中央财政没有做出合理和适量的财力转移。

关于基本养老保险，我国现行的养老保障体制是建立在城乡二元社会结构、二元经济结构、公共财政面向城市基础之上的，这种模式对我国体制建设形成了严重制约。第一，现有农村老年群体，保障水平低，容易形成一个庞大的老年贫困群体。第二，城镇化进程加速，失地农民数量增加，农村传统的养老保障模式受到挑战。调查发现，即使像北京这样经济发达的地区，尽管政府对市、区县两级财政每年给每个参保农民的补贴为50～70元，但是仍不能达到全市农村养老保险的基本公平。与农民工面临的问题基本相同，失地农民存在的问题是：我国城镇基本养老保险制度规定，养老保险缴费必须满15年才有领取基本养老金的资格，大多数地区还没有出台相应政策，致使45岁以上的失地农民不能投保，这意味着城市养老保险制度对这些失地农民关上了养老保障大门。

OECD的研究报告指出，从支出责任看，中国的财政体制是高度分权化的，但财政收入比财政支出分权程度低得多，地方政府没有确定税率的自，以获得收入来满足当地的支出需要。由此形成的地方财政支出责任和税收收入的缺口需要存在一个大规模的财政转移支付制度。此外，现行体制内存在的逆向激励也扭曲了地方政府财政支出结构。因此，现行的财政体制在公平和效率方面都需要改进。这是全部财政问题的根本问题之一。我国目前公共领域投资体制面临的问题还有，中央各部委在提供公共服务的过程中，重投资轻规划，尤其缺乏基本公共服务的设施标准、人均财政支付能力标准的研究和制定，致使规划目标不明确、不准确，实施措施不具体，可操作性差。

（二）微观体制：服务组织欠发育，服务供给主体单一

许多国家的政府都是通过非营利组织向社会递送公共服务，充分发挥非营利组织在公共服务中的作用。改革开放以来，我国民间组织发展迅速。据民政部统计，截至2006年底，全国注册登记的社会团体为19.2万个，民办非企业单位为16.1万个。但是，从现状来看，无论是人们的观念，还是社会组织数量、规模，以及更为重要的其整体的能力和作用，都还跟不上市场经济发展的需要。大多数现有的非营利组织，特别是社团存在以下一些问题：（1）官办和行政色彩太浓，缺乏应有的民间性、自治性、自愿性和自主性，创新精神和开拓性不足，不少组织以营利为目的；（2）自律机制不够健全，对于非营利组织所应具备的透明度、公信度和良好行为准则，许多组织还不甚了解；（3）人员年龄老化、观念老化、知识结构老化，运作方式不能适应市场化的环境和社会治理方式；（4）结构失衡。真正能适应环境，及时回应和满足民间需求，又能充分利用社会资源和民间资源的非营利机构和组织所占比重太小。

我们目前还没有政府支持社会组织参与基本公共服务的确切统计数据。从民政事业的支出中也很难看出政府有购买公共服务的款项（见表3）。从调研情况看，各级政府通过社会组织提供公共服务的情况还不普遍，只有个别地区的个别组织得到本地政府的财政支持。目前我国社区建设资金还是比较缺乏的。根据2005年民政部的百城（区）社区建设抽样调查和社区建设问题专题调研，2004年，被调查的235个社区中，27.66%的总收入在1万元以下，1～8万元的占31.91%，13.62%在8万元以上，有26.81%的社区未填。这些有资金的社区其收入主要来源于政府拨款。调查表明，政府每年拨款在5000元以下的社区占28.09%，5000元到15000元之间的占13.62%，25.96%的社区可以得到15000元以上的政府拨款，有33.19%的社区未填。社区尚且如此，更不用说社会组织了。

[@图头@]表3：2000－2005年我国民政事业费支出明细（单位：亿元）

二、公共领域投资体制改革的基本思路

我国社会体制改革的基本思路可以这样确定：在宏观体制上，改革和完善政府间关系，培育地方政府作为公共服务的直接管理者、提供者角色；在微观体制上，发育和壮大社会组织，培育社会组织的公共服务供给者角色，从中央到地方，从政府到社会，形成一个基本公共服务供给的体系，一种合理的社会体制安排。

（一）调整和改革政府间关系，完善转移支付机制

在中国这样的单一制国家，人口众多，五级政府施政，由哪一级政府提供基本公共服务最有效、最合理？能否采取不同层级的政府提供不同类型的基本公共服务模式？这是一个值得深入研究的问题，第一，是否可以由中央政府来制定基本公共服务的标准、财政体制及转移体制框架。第二，是否由省级政府负责国家基本公共服务政策的监督、执行和评估。基本公共服务均等化的实施标准和评估指标体系由中央政府统一制定。第三，是否由地方政府，主要是县级政府负责基本公共服务的提供。

随着我国基本公共服务领域规范化建设的不断进步，基本公共服务的政府财政责任，应该逐步走向地方政府主导、中央政府通过转移支付促进均等化的责任分担模式。由于基本公共服务在许多领域本质上属于地方性公共产品，地方政府财政应承担支出的主导责任，中央财政具有在全国范围内进行收入分配调节和实现公共服务均等化的职责。

政府间转移支付的指导思想，应当是通过实现财政能力均等化来实现基本公共服务均等化，要逐步建立和完善以实现基本公共服务均等化为目标的财政转移支付体制。中央政府的相关部门应当从负责提供公共服务的支出，转向全国基本公共服务的规划、指导、政策和监督。根据规划和标准，国家有关部门建立和完善专项转移支付制度和机制。中央政府应当就基本公共服务制定和完善各类标准，并对贫困地区进行无条件转移支付，提高弱势地区的财政收入能力，以及低收入阶层享受基本公共服务的水平。

科学划分基本公共服务中中央与地方的事权要遵循实践和理论两条原则，一是应从有利于建立中央对地方有效调控的角度出发，尽可能调动作为提供公共服务方的地方政府的积极性；二是依据公共需要与公共产品的层次性理论分别界定各级政府对基本公共服务的事权。根据上述原则，应该建立有权威的、能对基本公共服务发展进程实施有效领导的中央政府相关部门，把属于全国性和跨省级行政区域的基本公共服务，划归中央政府的事权范围，把属于本行政区域的地方性基本公共服务，交由地方政府管理。对于各级政府的共有事权，尤其是基本公共服务领域内的共有事权，应按照项目分级管理和费用分级负担的原则进行合理划分。在相应的支出责任上，必须明确划分中央财政的固有支出与地方政府的固有支出；必须依法确定中央政府与地方政府间共同事务的费用分摊的计算方法、原则和比例。

由于基本公共服务在财力分担上涉及到不同层级政府的具体出资问题，政府间财政转移支付制度，就成为从公共财政角度研究基本公共服务制度的重要方面。尽管1994年以来确立并实行的政府间财政转移支付制度在公共服务均等化方面起到了重要作用，但当前的一些转移支付形式具有原体制遗留的成分，办法还不尽合理和规范。尤其是，面对基层政府的普遍财政困境和地区发展的巨大差异，在全国范围内要较好地履行对全体居民的政府责任，没有一个行之有效的政府间转移支付制度就难以进行。因此，在讨论了政府间事权界定，明确了各级政府的社会救助职责和中央政府制定的基本标准之后，应该从完善转移支付制度层面，对致力于解决各地最基本公共服务均等化的问题提出一个思路。

总体思路是逐渐淡化人为因素在确定基本公共服务资金各级财政比例分担的权重，加重对影响财政支出的客观因素的权重。近期内可以考虑从两个方面入手：一是，中央政府尽快制订全国基本公共服务框架内的各项具体制度的最低标准。这是中央财政有效实施对省级财政转移支付并形成合理的财政分担机制的前提。具体标准的设定可以根据经济和财政指标将全国划分为几个片区，分别制定相应的标准，并使其具有可操作性。通过规范的转移支付消除不同区域间基本公共服务的财力差距。二是，完善省以下政府财政的分担机制。要积极探索省级政府以下的财政分担办法，比如，省级政府在中央划定的各项基本公共服务标准下，根据市县具体经济总量、财政收支以及各项基本公共服务规模等指标，合理确定本省范围的各项基本公共服务标准，并形成合理的省以下财政分担机制，也可以寻求其它解决方案。

（二）明确社会组织的角色，发挥社会组织的服务供给者作用

1、通过完善社会组织的管理法规，完善促进社会组织发展的相关政策，鼓励和引导全社会，特别是民间组织积极参与基本公共服务的提供、管理和监督

通过对社会组织服务的购买来实现对社会组织的管理。通过制订基本公共服务专项发展规划、服务标准，完善相关措施，加强对基本公共服务项目、服务质量、供给情况的监督。鼓励社会组织和公众参与对基本公共服务项目、服务质量、供给监督。基本公共服务，可以通过政府直接投资举办，也可以由社会机构等社会组织举办，政府采取委托协议等形式购买其服务，提供给公众。放宽基本公共服务体系的准入限制。对有关地方性法规、政策以及各职能部门设定的行政许可和审查制度进行清理，凡是国家没有明文禁止和限制的基本公共服务领域，都对社会开放，凡是对社会举办和参与基本公共服务事业带有歧视性的做法和不合法的规定，都要取消。制定基本公共服务指导目录，按照鼓励类、限制类和禁止类，分类指导基本公共服务发展。

2、培育非政府组织应遵循分类对待的原则

对于一些经济类的中介组织、基金会组织或一些较有经济实力和社会地位的非政府组织，政府只要给予相应的鼓励、优惠政策就可以了。而对于一些公益组织或民间福利组织，他们的很多服务属于低偿或无偿，难以通过收费维持，政府就应给予一定数量的财政支持。另外政府需要探讨一套科学的评估体系，制定一套考核委托（托管）或补贴机构服务绩效的指标体系，以及明确组织监督和公众监督的方式，据以评判各种各类非政府组织和机构的经营运作状况以及满足群众需要的程度，以此来确定扶持的方式和标准。总之，政府给市场、给财政补贴，将是鼓励非政府组织，尤其是民间福利机构的最有吸引力的方式。

家政服务有关问题篇3

民本思想主张的是“以人为本”，进而在治国管理上强调人文关怀精神，无论是治国的目标，还是治国的方式，都应当结合民众的利益，采取温和的统治方法，避免各种矛盾的发生，孔子规劝君主要“薄以待一身，厚以待百姓”。

2民本思想对医院行政管理的具体影响

随着医疗服务市场竞争的日趋激烈，随着社会主义市场经济的发展，人民群众对医疗服务的需求从单一转变为多样化，医院管理是否科学合理成为医院管理者的研究重点。结合医院的多元化管理，在这个“以人为本、为人民服务”的主思想社会，儒家传统的民本思想有效的和医院的行政管理结合在一起，儒家的管理理念是以人为本，对医院管理具有一定的借鉴作用。而医院管理中“以人为本”是对传统的儒家文化的秉承和发展，可以有机地与现代医院行政管理结合起来，起到促进作用。

2.1以民为本、加强服务意识

在医院这个大环境中，病患的需求是第一位的，救死扶伤是医务工作者的首要任务，以民为本这个传统的儒家思想在医院的管理进行中体现的淋漓尽致。作为医院要始终把群众的根本利益当作第一利益，以群众的需要为首位，群众满意的就去做，群众不满意的坚决不做。服务是一种给人以舒适感的方式，服务的对象是人，服务的宗旨也是让对方感到幸福，在医院这个处处体现服务的“大舞台”，服务意识的增强也就成为医院行政管理的首要任务，在增强服务意识的同时，可将儒家民本思想与之有效的结合，本着以民为本的宗旨宣扬服务精神，为病患服务，想病患之所想，急病患之所急，这样贯穿在医院的行政管理中才能促进医院和谐稳定的发展。

2.2实现民治、干部与员工协同治院

伴随着新医改的进行，各种新的管理制度如雨后春笋般在医院的行政管理中萌生，尤其是绩效管理的推行，为医院的行政管理带来了新的挑战，同时也需要面临新的问题，绩效评价的结果是否能使所有员工都满意，是一个非常棘手的问题，在处理类似问题时，医政工作者就可以将传统文化思想与现代管理手段相结合，本着“民为贵、君为轻”的思想宗旨，在出现问题时，领导干部要放下身段，以职工的问题和需要为根本，先了解职工的问题，后可站在职工的角度想问题，处理问题，这样有机结合，彻底地实现民治，干部与民众平等，干群关系和谐，推动医院行政管理工作的顺利进行。

2.3以人为本、正确处理医患沟通

随着社会主义市场经济的推进，医疗卫生系统成为紧贴民生的重中之重，而人民大众关注的医疗服务问题发展成为新的问题，随着新问题的出现，医患关系也有了新的改变，不单纯是简单的医生和病患之间的关系，还增加了病患家属及陪同就医者之间的关系，这些关系的维系及产生问题的解决，都围绕着人来展开，因此坚持以人为本的宗旨不变，正确的认识人与人之间的关系，医生与病患之间的关系等等，用正确的方法处理医患矛盾，处理医患沟通，在处理医患沟通的问题方面，儒家的民本思想起到了贯穿始终的作用，医政工作者要本着为人民服务的意识，坚持正确的以人为本的思想认识，用正确的手段和方法。儒家的民本思想再次为医院的行政管理提供了思想基础，起到了巨大的推动作用。

3展望

家政服务有关问题篇4

【关键词】服务供给方式;政府;农村幼儿教育;服务基准化;实证研究

【中图分类号】G610【文献标识码】A【文章编号】1004-4604(2009)04-0001-04

政府是否应该在幼儿教育供给中发挥主要作用?这是一个典型的规范问题。〔1〕尽管有关幼儿教育社会收益率的研究让越来越多的人认识到政府应该承担提供幼儿教育服务的主要责任,但是客观上由于价值观不同,各国政府在幼儿教育服务的供给方式上仍然存在很大差异,对政府是否应该承担提供幼儿教育服务的主要责任的问题也仍然存在较大争议。不过各国政府在提供补偿性的幼儿教育服务方面达成了高度的共识。即使是在对政府参与社会生活持极保守态度的英国、美国,其政府也发起并正在继续实施着庞大的贫困家庭儿童免费幼儿教育计划。可见,政府应该主要为贫困家庭儿童提供幼儿教育服务,这一点已经成为当前国际社会的共识,不存在规范性冲突。

解决了政府供给的合理性问题,按照公共财政分析的一般框架,下一步需要考虑的问题是应该怎样有效地为贫困家庭儿童提供幼儿教育服务。这个问题涉及对不同供给方式效果的评价,涉及成本和收益的考量,是个典型的实证问题。〔2〕

本文之所以要花费一定笔墨区分规范问题和实证问题,是想说明,在为贫困家庭儿童提供幼儿教育服务这一问题上不存在价值冲突,但是如何有效地为他们提供幼儿教育服务却需要大量实证数据的佐证。目前在我国,大多数人认为政府应该在农村建足够数量的幼儿园,以便更好地为农村儿童提供幼儿教育服务,但是也有一些学者对此提出了不同意见,他们认为购买服务可能是更加合理的一种制度安排。对于这些分歧,我们应该超越规范层面的“应该不应该”的讨论,弄清其产生的根源,累积相关的实证数据,以便选择有效的农村幼儿教育供给方式,解决“该怎么做”的问题。那么,农村家庭的儿童到底需要什么?政府是通过建立幼儿园来提供服务更好,还是通过其他方式更合适?理清这些问题,是我们为农村儿童的发展提供支持的前提。

一、就农村幼儿教育而言,当前迫切需要提高家长的养育、教育水平

近年来,我国扶贫研究的成果显著,为社会干预措施的设计和有效实施提供了有力支持。研究表明,成功的社会干预首先要有针对性,针对合适的人群,满足他们的需求。〔3〕在我国,贫困人口主要集中在农村,农村儿童最需要什么?这一问题并不容易回答。我们需要一些社会调查数据的支持。

2006年,我们参与了联合国儿童基金会在我国9个贫困县(均接受联合国儿童基金会的卫生援助或教育援助)开展的“儿童发展状况基线”调研,获得了我国贫困地区农村儿童发展状况的基本数据。这些基本数据对于政府确定提供幼儿教育服务的重点是非常有帮助的。

1.农村儿童身体发育普遍落后

按照儿童发育标准,0~36个月儿童的发育有一个正常的范围,不在这个范围内的要么是营养过剩,要么是营养不良。根据相关的技术方案,我们对9个项目县的3514名适龄儿童进行了养育和教育方面的调研,结果发现,项目县儿童轻度和重度营养不良的比率非常高。在0~6个月的年龄区间内,项目县儿童营养不良的比率较低,但是随着年龄的增长,儿童营养不良的比率逐渐升高,这与添加辅食后家长不恰当的养育方式有很大关系。另外,中国发展基金会对农村儿童营养状况的考察也证明,我国贫困地区农村儿童普遍存在低体重现象。〔4〕

儿童普遍发育不良,不但和这些地区的贫困有关,更和这些地区家长缺乏儿童养育知识有关。我们对9个贫困县的调查发现,家长对方便面和鸡蛋营养价值的错误判断率在1.6~17.8%之间,这个错误判断率与项目县的经济发展水平存在相关;对水果和果冻营养价值的错误判断率更高,在4.2~25.1%之间,也与项目县的经济发展水平相关。①

2.农村儿童家长的教育能力有待提高

除了养育能力外,贫困地区农村家长的教育能力也有待提高。对项目县儿童家长基本教育知识、态度和能力方面的调研结果表明,父母在识别儿童的危险体征、照顾生病的儿童、培养儿童的生活习惯、锻炼儿童的动作平衡感等方面知识的知晓率只有60~70%,这个知晓率和父母的受教育水平呈显著正相关。另外,调查表明,父亲和母亲在儿童早期教育活动中的参与程度也与其受教育程度呈显著正相关。

二、就农村幼儿教育而言,当前迫切需要政府提供基本公共服务

政府的基本责任之一就是提供安全的饮用水、未被污染的生长环境等基本公共服务。以儿童的计划免疫为例。计划免疫是我国政府需提供的强制,其中有四种疫苗属于基准化服务,即不论各地的经济发展水平如何,地方政府都应该落实。儿童计划免疫卡的建立比率就是度量这种基准化服务水平的基本指标。

根据项目县入户调查结果,除江西临川外,卫生援助项目县儿童未建卡的比率在10%以下,但是在教育援助项目县,未建卡比率在20%以上。它可能说明,当地机构的服务能力受援助项目特征的影响。

我们认为,在考虑我国农村幼儿教育公共政策时,必须充分了解我国农村当前基本的社会背景。第一,家长的养育、教育能力亟待提高。也许,通过教育家长来改善儿童早期教育的家庭环境,可以成为农村幼儿教育供给的一个替代方案。第二,我国现有的财政投入更多的是“养人”而不是“养事”,公共机构的服务能力往往受活动经费限制,很多时候是有机构、有人员,但是没有开展活动的经费。因此,连计划免疫这样的基本服务,教育援助项目县和卫生援助项目县也有明显的差异。卫生援助项目县获得的额外支持可以明显提高现有机构的“做事”能力。

三、幼教机构建设对政府提供幼儿教育服务的适切性

提供服务是现代公共行政的本质所在。服务型政府意味着政府施政目标从由机关和专家决定转变为由公众决定,效率的高低和服务的好坏从由政府自我评价为主导的考核转变为由公众评审为主导的考核,由对特定“功能”“权威”“结构”的服从转变为对“使命”“顾客”“成果”的认同。〔5〕因此,建立以儿童发展需求为导向的公共幼儿教育服务体系是政府需要考虑的问题之一。

如何为农村儿童提供幼儿教育服务?建立幼教机构是否是政府最恰当的选择?我们尝试从以下几方面展开讨论。

1.权衡建立幼教机构的成本与收益

建立幼教机构的成本是非常高的。幼儿教育是劳动密集型行业,生师比非常低,这使得幼教机构的运行成本常常可以与大学相提并论。另外,儿童不宜到很远的幼教机构接受教育,因此农村幼教机构规模通常不会很大,也正因为如此,难以实现规模效益。此外,幼教机构的监管成本也很高。农村的幼教机构通常很分散,如果要严格按照有关规程来监管是非常困难的。如果要获得幼教机构的运行绩效信息,其成本也非常高。

在收益方面,虽然有无数研究证明了幼儿教育的高收益率,但是高收益率的前提是高质量的幼儿教育。当监管变得困难时,农村幼儿教育的质量往往难以保证。在这一点上,农村小学和初中教育质量的良莠不齐已经提供了“前车之鉴”。因此,是通过建立大量幼教机构提供幼儿教育服务,还是通过现有的县、乡幼教机构,扩展它们对农村儿童的服务范围,是需要认真权衡的。

2.对基层服务机构编制外非理性扩张的担心

从1992年实行定岗定编政策以来,我国各级政府和事业单位的编制都非常紧张。1992年的编制标准的确难以满足今天幼儿教育服务的需要。但是,另外一个现象同样值得关注,即编制外的非理性扩张。根据上述“儿童发展状况基线”调研得知,绝大多数幼教机构在编制之外都聘用了临时工作人员,这些临时工作人员中的大多数人基本具备入职资格,但是工资非常低。这种编外聘用人员对幼教机构服务能力的影响还未引起有关方面足够的重视。

编外聘用人员的工资是由基层服务机构负担的,即使他们的工资很低,也会给基层服务机构带来巨大的压力,基层服务机构唯一的选择就是将这种压力转移到所服务的人群上去。因此,在义务性、强制之外附加、捆绑有收益的服务就成了这些机构的无奈选择。保育费之外附加种种收费项目等做法就是这方面的表现。这样的做法使得广大群众对政府和基层服务机构提供的幼儿教育失去了信任,也直接影响了政府为民众服务的社会形象。

3.农村小学发展的经验

在普及九年义务教育的过程中,我国曾经将农村小学建设作为“普九”的切入点来突破,运用贷款以及贫困地区义务教育工程建设的特殊政策,为广大农村地区建设了小学。但是,因为城市化过程中农村人口的减少和民众对优质教育的期望,今天许多农村地区的小学都面临着生源不足、难以维持的困境。农村小学发展的经验在提醒我们,在农村地区大量建立幼教机构是否会面临同样的问题?事实上,如果农村地区幼儿教育的质量得不到基本的保证,那么“祖辈看管”之类的早期教育也许优于质量不怎么样的机构教育。〔6〕

四、建构“电影放映队式”农村幼儿教育服务模式

1.“电影放映队式”农村幼儿教育服务的特征

如上所述,通过建立幼教机构提供服务存在着难以克服的质量、监管难题,因此,寻找其他服务供给方式就成了一种新思路。借鉴“大篷车”幼儿园经验和“电影放映改革”经验,笔者认为,由政府制定服务菜单,由现有幼教机构按照菜单为农村儿童提供流动,也许是一种不错的选择。这样可以减少广泛设置幼教机构可能存在的服务质量低下、不作为等现象,保证农村幼儿教育服务的基准;同时,由现有县、乡幼教机构拓展服务范围,也可以获得更多的服务收益。另外,政府为农村幼儿教育提供的财政经费也可以有效激励这些机构更好地提供幼教服务,从而保证政府为农村儿童提供的幼教服务经费花在农村儿童身上,避免建立大量幼教机构可能出现的“养人”不“养事”局面。

2.“电影放映队式”农村幼儿教育服务模式需要的制度调整

公共财政既是一个经济范畴,也是一个政治范畴。作为国家政权活动的一个重要方面,其收支活动体现着党的方针政策,反映着政府的政策意图,也涉及全体社会成员的切身利益。〔7〕政府改革的过程在很大程度上就是落实公共财政职能和程序性要求的过程。在幼儿教育领域,这种要求集中体现在大力调整和优化财政性幼教投入结构、科学界定财政性幼教供给范围、集中突出公共性特征等方面。

(1)推进基准化服务,以服务核定经费预算

机构膨胀的永恒冲动是一个世界性难题。1992年实行的定岗定编制度遏制了财政投入的非理性膨胀,但没有解决好各类服务机构可持续运转的机制问题,没有解决好在财政约束和服务供给之间作出理性选择的问题。而要解决这些问题,不能只依赖编制核定这样的结果,更重要的是要确定服务基准和根据服务基准核定经费预算。后者正是财政预算制度改革的重要内容。有许多学者提出要以预算体制改革为切入点改革财政投入体制。〔8〕然而,目前预算体制改革还处于起步阶段,包括儿童早期教育在内的基础教育、基本医疗服务都应该朝着基准化服务方面推进,从而促使预算体制改革内容具体化。

(2)遏制基层机构扩张冲动

基层服务机构编制外扩张有其存在的客观性。在缺乏就业机会的农村,接受过专业教育的毕业生进入公共服务机构,拿着临时工资,等待正式工作岗位,是一种不得已的选择。自上而下的编制管理避免了财政性开支的非理性膨胀,但遏制基层服务机构的编外扩张冲动,是摆在管理者面前的又一难题。唯一的选择是重新进行公共服务事权的厘定,用服务岗位预算管理代替人员预算管理,将服务机构改革与公共服务供给标准的核算加以统筹考虑。

(3)以基准化服务监控基层服务机构绩效

改革开放至今,单个制度的改革对事业发展的促进作用已经越来越小,改革进入到系统化制度调整阶段。确定儿童早期教育的服务基准,不仅可以为地方政府提高自己的公共服务质量提供动力,而且可以为预算体制改革和促使政府向服务型政府转型提供基础。确定儿童早期教育服务基准还有一个重要的功能就是监控幼教机构的服务绩效。将机构服务满足公众需要的程度作为机构绩效评价的尺度,可以为上下级的业务管理和技术交流提供标准,这体现了国际上新公共行政主义的主张。

2000年后,我国公共财政体制改革逐渐成为社会关注的热点,公共财政体制改革被赋予了越来越多的职能。目前,宏观讨论有效政府、公共服务、公共财政改革的文献较多,而在一个具体领域里讨论其服务的公共属性及其对财政体制改革的要求的研究并不多。农村幼儿教育是公共服务的重要组成部分,讨论政府为农村儿童提供教育服务方式的改革,明确政府服务供给效率的判断标准,进而探讨公共财政体制改革问题,有助于促进公共财政体制的建设,从而推动政府的转型。

参考文献:

〔1〕〔2〕斯蒂格里茨.经济学〔M〕.3版.北京:中国人民大学出版社,2006:21,21.

〔3〕汪三贵,等.中国新时期农村扶贫与村级贫困瞄准〔J〕.管理世界,2007,(1):56.

〔4〕中国发展基金会.为了国家的未来:改善贫困地区儿童营养状况试点报告〔M〕.北京:中国发展出版社,2009:9.

〔5〕顾丽梅.信息社会行政发展的新趋势〔J〕.国家行政学院学报,2001,(2):39-41.

〔6〕BERINICENYLAND,ZENGXIAODONG.GrandparentsaseducatorsandcarersinChina〔J〕.JournalofEarlyChildhoodResearch,2009,(2):46-57.

家政服务有关问题篇5

卫生体系研究”、卫生政策与体系研究”以及卫生服务研究”这几个概念往往被混淆。例如，如果这项课题是关注中低收入国家的，伦敦卫生与热带病医学院公共卫生与政策系研究医院管理结构的教授会将自己归为卫生体系研究者;然而在英国做类似研究的其他教授则自称为卫生服务研究者。卫生政策与体系研究联盟(简称联盟”)成立于1998年，旨在促进卫生体系的研究。该联盟率先提出了卫生政策与体系研究这一广义的概念，明确的把影响政策作为其目标纳入卫生体系研究范畴。联盟将卫生政策与体系研究定义为创造新知识以改善社会自我组织能力从而实现其卫生目标”。［1］

本文的初衷是探讨卫生政策与体系研究方法的定义，以帮助联盟发展强化中低收入国家研究人员能力的项目。近几年中低收入国家卫生体系和卫生体系研究发展很快。对这些国家外部支持的重点集中在特定疾病，例如对艾滋病、结核和疟疾等疾病的控制上，但是人们也越来越多的认识到大范围干预的同时要强化更广的卫生体系架构，否则只能得到有限的短期收益。［2］人们还认识到研究对于帮助这些国家改善他们的卫生体系具有重要作用。例如，2003年世界卫生组织成立卫生体系研究工作组，制定研究议程，支持千年发展目标的实现。［3-4］联盟的出版物包括三种:《强化卫生体系:政策和体系研究的作用和前景》(StrengthingHealthSystem:theRoleandPromiseofPolicyandSystemResearch)［5］;《明智的选择:加强循证卫生政策的能力》(SoundChoices:EnhancingCapacityforEvidenceInformedHealthPoli-cy)［6］，以及最近出版的《加强卫生体系的系统思维》(SystemThinkingforHealthSystemStrengthing)。［7］然而，作为一个特定的研究领域，卫生政策与体系研究方法一直被忽视。2008年5月，在谷歌和谷歌学术网站搜索卫生体系研究”和卫生政策与体系研究”，除了联盟网站和加拿大国际发展研究中心(InternationalDevelopmentResearchCentre，IDRC)关于设计和发展卫生体系研究的链接之外并没有发现任何有价值的结果，IDRC的链接主要针对一种具体的研究(主要是基于当地服务水平的针对性策略研究)。

然而，在高收入国家，卫生服务研究正在蓬勃发展，2008年5月用谷歌搜索卫生服务研究方法，仅在第一页就发现了不少结果，包括期刊(如HealthServ-icesResearch和JournalofHealthServicesResearchandPolicy)、大学研究机构、卫生服务研究方法的著作［8］、期刊文献引用以及卫生服务研究及相关学科的学位课程。鉴于卫生服务研究似乎比卫生政策与体系研究发展的更好，至少在高收入国家看起来如此，并且两者的研究内容有明显的重合，更合理的方法是在直接研讨卫生政策与体系研究方法之前，先讨论卫生服务研究及其和卫生政策与体系研究有关的方法问题。因此，在接下来的部分，本文探讨了卫生服务研究的术语和界定。随后回顾了卫生体系研究工作组研究报告的内容［4］，并对研究报告的方法重点和《明智的选择》一书中提到的方法问题进行了总结。［6］这两方面的问题被用来解释为什么中低收入国家卫生体系研究应更受重视，也用来提出优先发展的研究重点。基于以上分析，本文在第三部分概述卫生政策与体系研究方法，继而提出研究重点，最后点明研究的挑战。

1术语和界定问题

表面上看，卫生服务研究意味着重点关注个体以及个体接受和提供的服务。然而卫生服务研究文献对于卫生服务研究是否包括更高的组织和体系层次还存在分歧(可能随着时间的推移发生变化)。例如，在《卫生服务研究方法》(HealthServicesResearchMethods)一书中，关注重点只集中于个体患者和卫生服务提供者水平。其中包括概念框架(医疗保健的成本和效益)、评价卫生服务的方法、统计学方法以及提出、解释和归纳证据的方法。［8］另一方面，Fulop等人在著作中明确提到卫生服务组织和提供研究的快速发展，解释如下:关于卫生服务提供和组织的研究是更广泛的卫生服务领域(或者说卫生体系)研究的一部分，该研究在过去20多年来已经在英国、北美和欧洲部分地区逐步完善。”［9］卫生服务研究本身的目的被Bowling定义为:产出可靠和有效的研究数据，为恰当、有效、有成本效果、高效率和可接受的卫生服务提供科学依据。［10］该定义借鉴了许多其他学科并采用了人群视角。

有趣的是，观察Fulop等引言的括号部分，可以发现其突出了目前术语的混乱状况。［9］卫生服务研究似乎已将与卫生体系有关的领域整合成一个整体。Aday等人写的一本教科书中将卫生服务研究明确定义为:对卫生服务体系绩效的描述和评估”，并在其框架中对卫生服务研究课题和相关问题进行分类，这包括结构(可及性、卫生服务项目的组织和筹资、人口特征和环境)、过程(患者与卫生服务提供者之间的交易和风险)、中间结果和最终结果。［11］尽管与卫生服务研究有关联，政策分析(对备选问题的定义和卫生政策解决方案进行分析和比较)被认为是一种不同的研究。一个更受流行病学影响的模型是Schafer等提出的投入产出模型。［12］它将患者和资源投入与健康状态的改变联系起来，并将患者—卫生服务提供者互动和系统水平互动囊括其中。这种术语混乱在开创性的读物《卫生服务研究:泛美卫生组织1992年文集》(HealthServicesRe-search:AnAnthology，producedbyPAHOin1992)中也可见一斑，其所关注的超出服务水平的更广泛的领域被归类为卫生服务的背景”(如州的政策干预和组织环境)。在引言中，KerrWhite区分了卫生体系研究和卫生服务研究。然而，他继而表明由于卫生服务研究最先引入并被广泛采用，在书中它将卫生体系研究和卫生服务研究通用。同时，他还强调:或许卫生体系研究和卫生服务研究的关系将来会发生改变”。［13］与本文最相关的文章中，Fulop等将卫生服务提供和组织研究从三个层次进行区分［9］:微观:即个体医务人员或患者;中观:即机构(如果像North所提到的，机构这一用法被用于更广的社会、经济和政治结构中，那么更合适的标签应为组织”［14］);宏观:即卫生体系。他们认为不同的学科适于在不同层次上进行研究。例如，政策分析和历史学往往侧重于中观和宏观层次;而流行病学和心理学往往侧重于中观和微观层次。Fulop等最初选择学科或方法构建书中的框架。#p#分页标题#e#

然而，在第一章中他们提供了一个非常有用的扩展范例，关于不同学科和方法如何解决由卫生服务提供的变革(远程医疗的引入)引起的一系列研究问题。在评估卫生服务研究这一术语与卫生政策与体系研究相关性的过程中，联盟不仅突出了其对卫生体系(相对于服务)术语的应用，并且强调了政策”一词在这个术语中的应用。White等人根据研究题目来组织内容(如卫生服务资源)，其中每一个题目列出理论和概念的演化、研究方法和在卫生政策研究中的应用(包括可能显著影响政策的研究实例)。这表明政策遵循研究结果，而不是一个自成体系的学科。联盟从一开始就明确提出政策制定过程、各种角色以及所涉及的利益关系的研究，对于一个明确追求影响政策的学科来说至关重要。这就将政治科学和更标准的一些学科(themorestandarddisci-pline)共同置于中心舞台。［14］联盟的另一个特点是开展更高水平的全球性研究。现在，超国家(supra-national)问题在高收入国家中越来越受重视，例如人性化商品贸易问题和卫生服务人员的流动，而这些似乎在卫生服务研究领域并没有得到足够重视。从中低收入国家角度来看国际因素对卫生体系的影响至关重要，就像英国国际发展部的发展研究策略所认识到的:全球因素对卫生体系的影响应作为优先发展的研究重点。［16］最后，联盟从更开放的层面上定义了卫生政策与体系研究，认为更宽泛的健康决定因素不仅包括医疗保健，还包括跨部门的因素和广义上的公共卫生。虽然卫生服务研究并没有将卫生服务等同于医疗与护理服务，但事实上，发达国家卫生服务研究的重点一直都集中在初级卫生保健和医院服务上，而不是传统公共卫生研究关注的院外公共卫生服务。然而，有趣的是，我们可以发现之前提到的White等人对卫生体系研究的定义跟联盟的定义一样宽泛，包括了所有与健康状况和健康需求对应的资源和机构。［13］而Aday等人在1998年出版的第二版专著中将卫生服务研究扩展到人群(公共卫生)服务。［1］

2卫生政策与体系研究的方法学问题

为了确定发展中国家卫生体系研究文献中关注的方法学问题，本文用世界卫生组织卫生体系研究工作组的报告来讨论方法学问题。［4］工作小组成立的目的是为了评估卫生体系研究的优先研究重点，指出与卫生体系问题有关的知识缺陷，在正文和总结12个优先研究主题的章节中，它确实提到了一些过去研究中的以及需要重点研究的方法学问题。表1提取了报告的方法学内容。这个表有两个突出的特点。首先，报告关于方法的资料非常有限。有一个章节在提到方法的时候既没有将其作为一个问题，也没有将其作为优先研究重点之一(公平、有效和高效率的卫生服务)。方法学问题在正文和其他5个章节中并没有提到，优先研究的方法学重点也没有在另外的章节中提及。在对方法学术语的引用进行检查时，发现措辞明显不准确。在问题部分，许多最常用的词都缺乏方法学的严谨性。唯一例外的是关于优先领域的设定和循证政策的制定”的讨论，其中一次性研究和小规模的干预部分是问题的焦点。优先研究题目中，方法学的合理性(不需要进一步说明)是一个最普遍的问题。除此之外，各种类型的研究和方法也有同样的问题(如随机和非随机、定性和定量、多学科的、参与性的、个案研究、理论概念框架等方法)。同时，提高研究能力也不容忽视，这不仅包括技术水平，同时也包括人际交往能力。其次，我研究了《明智的选择》一书中关于方法学的论述。［6］就像工作组报告中指出的:可信”的证据不足，需要发展更好的卫生政策与体系研究的方法。下面列出了仍然需要理论概念和方法学发展的部分领域:(1)比较不同背景和卫生体系的方法;(2)研究腐败的方法;(3)基本的概念，如公平性;(4)卫生政策与体系研究的伦理层面;(5)研究不同类型的证据和不同目的的文献系统综述(systematicre-view);(6)不同学科如何相互关联，互为补充。该书还指出方法的选择需要考虑到政策制定者对于不同类型证据的可接受程度，认为政策制定者似乎更倾向于信赖多渠道的证据，除了自己国家的，还包括其他的国家和地区的证据。

3卫生政策与体系研究的方法

从以上分析来看，卫生政策与体系研究方法作为一个领域尚未被系统的构建和提出，本文也不能全部完成这方面的工作。在借鉴Fulop等著作的第一章和一些近期研究的基础上，本文总结了各种可能构成该领域的要素。［9］学科:学科定位会影响到提出的问题和应用的理论、概念和研究技术。卫生政策与体系研究应用的学科包括人类学、经济学、流行病学、地理学、历史学、医学、护理学、政治学、社会学和统计学。学科往往和范例相关联，其中在卫生体系(服务)研究领域中最有影响的范例是实证论/客观性和互动论/主观性之间以及演绎和归纳之间的方法不同。然而，学科和范例之间并不存在一对一的关系，一个学科经常以其它学科的概念和技术为基础，就像是定性技术在卫生经济学中的应用一样。［17］多学科或跨学科研究是卫生服务(体系)研究的方向。研究目的:例如，影响评价和过程评价之间有很大的区别。影响评价作为一个人们越来越感兴趣的领域，它的目的是能够证实因果关系;过程评价旨在了解事情如何发生以及为什么发生。

研究途径:相对于研究人员和研究对象更独立的传统研究途径，卫生政策与体系研究方法相关途径包括行动对比研究、运筹学和参与性研究。研究类型:主要分为实验研究(包括随机控制实验、准实验和自然发生的实验)与包括个案研究在内的日常环境观察。虽然随机性在医学界常被视为金标准，但这在卫生体系研究中经常被认为是不可能或者不容易做到的。即使卫生体系研究遵循其它学科有关的严谨标准，这也可能会导致卫生体系研究被认为是不够严谨的。［18］研究方法:最常见的研究方法是定量和定性研究，在卫生服务研究中经常将二者结合使用。数据来源:包括个人(无论是卫生服务使用者、提供者、管理者、政策制定者、政治家等)、文献和(已经收集的数据)信息系统。分析方法:主要分为统计学方法，分析定性资料和文献证据的方法。系统综述方法也是一种。面对众多卫生政策与体系研究方法的建议，如果没有一个系统的总结，上面罗列的讨论会令人们对卫生政策与体系研究方法的独特性提出质疑。联盟最新的研究认为，系统思维(systemsthinking)是卫生政策与体系研究的核心，这意味着每一次干预，从最简单的到最复杂的，都对整个系统有影响，而整个系统对每一次干预的效果也有影响”。［7］换而言之，系统思维不是指具体的方法，而是需要从系统的广度去考虑效果和影响。#p#分页标题#e#

考虑到大多数卫生服务研究方法的文献都是关于高收入国家的，另外一个问题就是这些方法是否是普遍适用的，或者说是否有些地区需要进一步发展适用于当地背景的方法。例如，可以这样说，不依赖收入或支出明细评估社会经济状态的新方法［19］，以及通过使用图表日记来确定家庭卫生服务支出的新方法都是适应低识字率和自给经济生活需要的。［20］

4现在需要付诸实施的优先发展的方法

鉴于目前缺乏和卫生政策与体系研究方法相关的资料，三个最简单的优先研究重点可以相对快速实施。

首先，为了有助于把这一领域作为一个整体来定义，有必要撰写关于卫生政策与体系研究方法的教科书、读物或者文集。许多相关的资料已经存在，如果不是为了强调卫生政策与体系研究的迫切需要，可以慢慢编写教科书。例如，Bowling的书对卫生研究方法［10］，包括所有的标准卫生服务研究方法，提供了很好的介绍。而HealthPolicyandPlanning杂志有如何做(或者不做)……”专栏的系列文章，包括Vyas、Kumaranayake以及Wiseman等人的文章。［19-20］现有的读物和文集包括White和Clarke等人的著作。［13，21］前者现在看来有些陈旧，而且对于美国来说有些偏倚(无疑是由于资料可及性造成的)。后者是Fulop等人著作的姐妹篇，是英国国家卫生部服务提供以及组织研究和发展项目的产出，因此以英国问题为重点。鉴于近期对于卫生政策与体系研究关注的增多，应不难选择一系列可以应用于中低收入国家的有价值的卫生政策与体系研究方法。对每一个选定的方法分析和评论将是有益的补充，例如，注明方法学研究的普遍性问题，或者标明方法适用或者不适用”的情况。联盟采纳了这一建议，正在编辑一本这样的读物。

其次，迄今为止，比较研究的方法似乎提出的相对较少，然而，这些方法对为政策制定者提供咨询意见是至关重要的。在卫生体系，很少有为理想的模式而规划的蓝图，更多的是通过比较相似的模式在不同条件下的效果，或者是不同的规划在相似条件下的效果来总结经验。［22］例如，可能某一干预在一特定环境里有某种效果，而在另外一些环境里会有另外一种效果。与此相关的问题是，我们常常无法定义一种特定的干预”，因为一个特定的模式或者变革可能涉及多个因素，即使在一个国家中这些因素也经常有不同的组合方式，更何况在不同的国家之间。这可能限制了定量比较的价值，也就意味着需要进行比较性个案研究，以深入了解怎么样和为什么”有这样的模式。这就需要方法学的发展和指导以帮助理解这种多国家的和多机构的研究，并且确定哪些结果是局限于特定研究环境的，而哪些是更普遍适用的。其中，需要更加重视对环境或者背景”的定义，这将极大的促进一个特定的方法在现实生活中的应用。［23］

第三，尽管卫生政策与体系研究中使用的特定方法往往已经非常成熟，但对于如何选择它们并搭配使用来回答具体的卫生政策问题并不是那么简单。因此，对于卫生体系和政策的任何特定优先发展的重点来说，都可能作为个案对什么方法搭配可以恰当的回答哪种问题做出指导。系统思维在该领域作出了重要贡献［7］，但仍然有许多工作需要完成。所有这些优先发展重点对卫生政策与体系研究人员都有帮助，并有助于弥补工作组报告指出的知识缺陷。然而，较差的质量在一定程度上不仅来源于不当的方法选择或者应用，同时也来源于有限的资金(例如，资金不足以充分研究一个问题)，因此必须采取其它的措施以保证研究资金充足。

5未来的挑战

对卫生体系更多的关注有助于理解知识缺陷并激发对卫生政策与体系研究的重视。近年来对卫生政策与体系研究的资助有所增加［24］，卫生政策与体系研究的一些领域日益受到重视，尤其是系统综述和影响评估。除了目前卫生政策与体系研究方法学发展的需要之外，还有三个挑战值得关注。

首先，通过作者个人与传统研究资助者的接触，发现他们明显担心卫生政策与体系研究不能产生普遍适用的结果，因此可能不值得资助。事实上对卫生服务(体系)研究的不重视确实显而易见，从分析可见，只有1．6%的英国医学研究委员会的资金和0.5%的威康信托基金(WellcomeTrustresearchfun-ding)用于支持卫生服务研究［25］，而97%的比尔和梅林达盖茨基金会和美国国立卫生研究院的资助都用于新技术开发。［26］如前面提到的比较研究的方法学发展，将有助于解决研究结果的普遍适用性的问题，但是在高质量比较研究范例的基础上，树立一个宣传案例也同样重要，例如建立对某一特定问题的案例比较研究。

家政服务有关问题篇6

【关键词】政府购买；养老服务；问题；对策

一、前言

中国已经慢慢步入到人口老龄化的时代，养老问题日益突出。居家养老服务隶属于公共服务中，在社区的大背景下，有政府与社会双方合力开展的。主要是为在家养老的人提供精神上、生活上、医疗上的帮助与服务。与传统的家庭养老以及养老院那样的机构比较而言，有很大的优势。

二、国内地方政府购买居家养老服务现状

国内地方政府购买居家养老服务的要素有5个：购买者、生产者、消费者、服务内容、服务流程。其中最主要的是服务的购买者、生产者与消费者，三者围绕居家养老服务这个核心，环环相扣，相互制约。为了使居家养老服务更好的开展，这三者缺一不可。

政府购买养老服务属于一种新型的针对福利政策上的手段，这一服务在国外很多国家已经成熟，但是在国内才刚刚起步，任重而道h。政府通过这种方式不仅可以更好的为本地老人提供服务，在社会福利经费方面也可以大大节约成本，使剩余下来的经费可以更多的投入转移到其他福利事业方面。所以这种带有改革创新意味的方式在我国多个城市已开始尝试。自“星光计划”以来，国内各地方政府分别结合自身实际开展行动，以社区社会服务为背景，将养老服务做的尽可能全面和完善。使在家养老的老人也可以享受到政府的政策帮助。但是我们必须承认，在政府购买居家养老服务这个层面，我国还处于部分地区试点的特例，没有特别典型的成功案例出现。

三、国内地方政府购买居家养老服务存在问题及原因分析

国内各城市社区居家养老的服务水平不高，质量也较低。其中的不足之处在于：第一，经费来源单一。现在的国内居家养老服务的资金提供者还是仅有政府，社会的参与度不高。这就给政府的福利经费带来很大压力。第二，专业化水平不够。因为居家养老服务的水平和质量均较低。为老人提供服务的大多属于失业人士和公益人员，专业的服务人员不多，也没有形成相应的对相关人员系统式培训，缺乏专业性。第三，精神服务较为匮乏。居家养老服务虽然是以社区为依托为老人提供服务，但是服务主要还是与物质和医疗相关的，对于精神方面的服务则不多。第四，供求信息不平衡不透明，使得政府提供的服务往往并不是老人们所真正需要的。第五，政府对于提供服务的企业没有统一的标准化的门槛，使得无论何种的企业都有可能作为服务的提供对象。政府没有严格把关，最后可能会导致目的不纯的企业纯粹为了利益而去竞标而非真正为老人服务的情况出现。

四、结论与建议

本文通过对国内地方政府购买居家养老服务的现状进行研究，对现存问题进行了提出与分析，提出以下建议：

1.借鉴经验，构建平台

政府购买服务在西方是比较成熟的，所以国内要做好这一方面势必应该向西方学习和借鉴。比如应该在进行购买前，先将预算的总细则公布出来。对于提供的社会服务也不能光投入资金就不管不顾了，应从源头进行把控，对于提供服务的机构要像政府采购那样采取招标的形式，择优选择。并在确定最终的服务提供者之前，进行全面的考察、评估和鉴定。

构建比较系统的机构与平台，尤其是专业人员的培训平台。对于人员的选取可以是公益人士和下岗人员，但是若这些人员想真正的投入为老人的公共服务中时，应该事先接受系统化的培训。所以培训别人的人员选取则十分重要，就一定要选择相关领域的专业人士。

2.拓宽资金渠道，完善监督机制

投入到居家养老服务中的资金来源过于单一，一般仅仅只有政府自己。所以应当扩大资金的渠道，使政府的财政压力由政府、企业、个人三方共同承担，减轻政府自身压力。

建立合理的评估与监督机制，评估机制是应当是为了选取合适的、符合规定的企业而建立的。监督机制则是为了养老服务工作后续更好的开展，而对相关提供服务的企业和社区进行监督，应该设置专门的监管机构来从事这一工作。

3.关注老人精神需求，力求供需信息透明

由于服务的消费者与服务的提供者之间的信息沟通不够完善，导致提供社区服务的企业所提供的服务并不能真正的满足广大老年群体的需求。所以应当由政府这个购买者介入，派专员进行收集信息，沟通联系企业与个人，力求使需求传达到服务的提供者那里。使提供者可以更好的为老人们提供服务。

同时对于现存的，物质和医疗服务较好，精神服务上较匮乏的问题来说。加强对老人的精神服务水平也是必不可少的。现代老人心理上主要遇到的问题就是孤独以及面对衰老的问题，应该找相关专业的心理学人事介入来对老人进行专门的心理辅导。

参考文献：

[1]闫芳.徐州市政府购买居家养老服务现状、问题与对策研究[D].中国矿业大学，2015.

[2]王秀华.泉州政府购买居家养老服务研究[D].华侨大学，2014.