城乡居民基本医疗保险方面的工作总结

城乡居民根本医疗保险方面的工作总结xx年我院医疗保险工作在院党委的高度重视及医疗保险局各级领导的正确指导下，遵循着把握精神、吃透政策、大力宣传、稳步推进、狠抓落实的总体思路，经过全院医务人员的共同努力，圆满地完成了xx年医疗保险管理的各项工作任务。全年共接收医疗保险患者人次，其中城镇职工门诊就诊患者为人次，城镇职工住院就诊患者为人次，城镇居民门诊就诊患者为人次，城镇居民住院就诊患者为人次；共发生医疗费用元，其中城镇职工门诊收入元，城镇职工住院收入元，城镇居民门诊收入元，城镇居民住院收入元。现将我院医疗保险工作总结如下：

一、医疗保险重点工作回忆

院领导高度重视医疗保险工作，调整和充实了医疗保险科工作人员编制，加强了医疗保险工作的管理力度，形成了齐抓共管，共同推进的局面。对于在医疗保险工作中出现的问题，认真组织临床科室和医务人员进行学习和讨论，不断加强了医疗保险管理的各项工作。

(一)加强医疗保险患者的就诊管理

医院对所有参保患者全部实行首诊负责制，全院医务人员能够热情接待每位前来就诊的患者，认真进行身份和证件识别，做到人、证相符，从未发生过推诿参保患者就诊及劝导患者出院或转院的现象，深受参保患者的好评。医保科定期对科室参保患者身份进行验证，实行多环节把关，坚决杜绝了冒名顶替及挂床住院现象。全院医务人员能够做到实事求是，对于不符合住院条件的患者坚决不予收治，对就诊参保患者进行合理用药、因病施治，未出现诊断升级及分解住院的现象。

〔二〕加强参保职工的收费管理

医院根据社会开展需要，对患者的各项收费进行了信息化管理。实行了一卡通效劳，在一楼大厅配置了电脑触摸屏、电子显示屏，将收费工程、收费标准、药品价格公布于众，同时也配置了查询系统，患者用就诊卡随时可以查询各项诊疗费用及每日清单，使每一位患者都能及时明了地掌握自己的费用使用情况。对于自费工程及药品的应用必须根据病情，如需要时必须征得患者本人及家属同意并签字后，方可使用或执行，保证各项收费公开化、合理化。

〔三〕加强参保患者的药品管理

严格依据《抗生素合理应用及管理方法》的具体要求，根据参保患者的病情，严格执行急性病3日量，慢性病7日量的用药原则，杜绝了滥用抗生素及大处方等现象。原则上根据病情需要选择广谱、低中档抗生素，无菌手术患者在预防感染用药上，尽量缩短使用抗生素时间，防止滥用抗生素。恶性肿瘤患者选择合理有效的化疗方案，视病情需要应用药物，尽量防止应用高档化疗药物，杜绝了化疗分解住院的现象，实现了真正的因病施治，合理用药。

〔四〕加强重症报告制度的管理

医院加强了对参保患者重症报告制度的管理，采取了对危重患者积极认真治疗，严格按医疗操作规定处理、合理检查、合理治疗，使患者得到及时准确的治疗。重症的申报实行专人负责、认真核实、严格把关，全年无违规现象发生。同时，医院设立了医疗保险鉴定委员会，按照转诊转院管理制度，本着对医、保、患三方负责的原则，严格执行转诊、转院审批手续。

〔五〕加强参保患者门诊高档检查的管理

医院严格控制参保患者百元以上〔含百元〕的高档检查审批制度。经治医生能够做到检查申请单由参保患者签字，开方由医生审核、做检查由操作人员负责审核，坚决做到人、证相符，杜绝了冒名顶替现象。医院按照规定并结合患者病情选择适当检查工程为患者检查〔如：放射线、CT、彩超等〕，使患者真正得到因病施治，防止了无诊疗意义的'各项高档检查。

〔六〕加强参保患者门诊化疗审批及二次开机审核管理根据医保局的相关规定及做出的新要求和指示，医院设置了专职人员进行门诊放化疗申请的审批管理及二次开机入院的审核登记。参保患者的门诊化疗用药，医生必须提前给予申请审批，并将相关材料准备齐全，审批回报前方可门诊开药。二次开机入院的参保患者必须携带工程填写完整的二次开机申请单、出院证、医保结算单等相关材料方可到医保局开机解锁。

〔七〕加强医疗保险工作的管理、制定考核制度

今年医院加大对参保患者住院费用的审核力度，指导各科室医生标准书写病历，合理用药，按规定使用卫生耗材，并制定了严格的管理方法；对于出现的问题及时发现，及时整改并通过院内OA网每月予以通报处分，使各临床科室能够及时准确地了解并掌握城镇职工、居民、学生儿童保险的有关政策及相关业务知识，便于各科室工作的改良。合理地安排医保科工作人员每周不定时下科室进行抽查，对参保患者进行医保政策的宣传和讲解，及时解决出现的医保问题，检查有无挂床及冒名顶替的现象，保证无患者上访现象发生，使医院的医疗保险工作进一步得到了完善。

〔八〕加强医疗保险财务、信息的管理

医院领导高度重视医疗保险的管理工作，医保科配置了专职的财务人员，每月能够及时、准确地收集患者的出入院及各项收费信息，对各科室费用、门诊高档检查、每月医院医保收入进行汇总和财务报表，做到医保财务收入与返款账账相符。医院加大了信息化管理，进一步完善了医疗保险的微机软件系统，增加了院内药品及各项诊疗工程的维护，使临床医护人员能合理标准地应用医保目录内药品及诊疗工程，减少了工作中的不便。

〔九〕认真落实医疗保险的政策及文件，加强知识培训对医疗保险局下发的相关文件和规定，医院均给予高度重视，领导传阅后及时传达给相关科室，让各科室及时掌握精神，尽快落实到临床工作中，做好医疗保险工作。对于医疗保险局召开的医疗保险工作会议，会后院长都要专门听取医保科长会议情况汇报，根据会议精神结合医院的具体情况，安排部署下一步工作。院长在每次院周会上，都根据医疗保险工作的情况汇报，针对医院各科室在医疗保险工作方面存在的共性问题，及时提出整改的意见和方法。对于在医疗保险工作中出现的疑难问题，我们能及时请示医疗保险局相关主管部门，协调临床各科室做好对患者的解释工作。

xx年医保科除每月在OA系统进行医保知识和相关文件的学习外，针对各临床科室的具体情况，利用早会逐科室走访的形式为医护人员进行了医疗保险相关知识和标准、工作中需要注意的问题、实际工作中存在的问题等知识的讲解。

二、下一年的工作努力方向：

1．市区医保总收入较去年增长40％。

2．协调好非定点医保单位住院病人报销，减少病人麻烦，一切为病人着想。

3.重点加强病例书写标准，用药合理，检查合理，做到病例医嘱和费用清单相对照。防止医保办病历检查不标准的罚款，减少医院经济负担。

4.努力开通舞阳和临颍职工居民医保，减少病人报销麻烦，增加医院收入。

5.对新来院上班工作人员定期培训医保政策及规章制度。

6.大力宣传职工医保及居民医保政策。

7.每月按时报送市直和各县区医保资料及病历，并及时要回医保款。

8.加强联系和组织外单位来我院健康体检。