社会医疗保险管理范文篇1

关键词：商业保险；社会医疗保险；模式

一、我国现行社会医疗保险经办模式简介

我国的社会医疗保险制度包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合医疗保险。其中城镇职工与城镇居民医疗保险工作由人社部门负责，新农合由卫生部门负责。由于城镇居民与新农合的保险在基金筹集与运作方式极为相似，我国有地区将两个板块医疗保险合并运行，如浙江嘉兴和江苏常熟，未来随着我国户籍制度的统一和城乡经济一体化经济形成后两种保险制度合并是必然趋势。为进一步完善医疗保险保障能力，建立多层次的保障体系，完善医疗保险待遇水平，提高医保经办效率，切实保障公民的医疗保障权利。我国各地陆续在原基础医疗保险制度之上增加补充医疗保险和大病医疗保险，目前，在我国社会医疗保险体系中商业保险机构参与运作管理的模式主要有三种类型：一是以河南新乡为代表的业务委托管理模式，即将医疗保险业务委托商业保险公司办理，政府向商业保险公司支付服务费用，商业保险公司不承担基金收支风险，是一种管办分离的保险运行机制，这种模式有效利用保险公司专业化、网络化的服务优势，减轻政府办医保的增员增编困境有效提高政府效能，不足之处是缺乏风险共担机制，未能有效利用保险公司的风险防控管理能力。第二种模式是广东湛江的风险保障模式，即社会医疗保险机构每年划拨保险资金的15%给合作的商业保险公司购买大额补充医疗保险，共同承担社会医疗保险经营风险，保险公司采取保本微利的经营原则经营社会医疗保险，有效提高了医疗保险管理效率并强化了医疗服务风险管控能力，不足之处是商业保险只局限参与补充医疗保险的运作管理，未能涉足基本医疗保险领域管理。第三种模式是以平谷为代表的共保联办型，该模式是政府将所有医保基金的50%委托商业保险公司进行商业化管理，双方各承担50%的基本医疗赔付责任。这种模式的优点在于有效利用了商业保险公司的专业化管理方式与充足的管理资源，同时又发挥了政府管理上的强势和权威作用。从而提高基金利用率和报销额度；并强有力地控制了医疗费用的不合理上涨。

二、辽宁省社会医疗保险发展现状与商业保险公司资源情况分析

根据《2013年度辽宁省人力资源和社会保障事业发展统计公报》资料：2013年末辽宁省参加城镇基本医疗保险人数为2333.3万人，其中，城镇职工参保人数1624.8万人，城镇居民参保保险人数为708.5万人，全年城镇职工基本医疗保险基金征缴收入319.8亿元，支出295.7亿元，分别比上年增长14.5%和14.3%。年末城镇两项基本医疗基金累计结存347亿元，其中城镇职工基本医疗保险基金结余322.8亿元，城镇居民医疗保险基金结余24.2亿元。全省参合农民为1973万人，农村常住人口参合率稳定在99%以上；全省新农合基金支出36.3亿元，用于住院补偿28.60亿元、门诊补偿5.50亿元，分别占基金支出总额的79%、15%。到位资金使用率达到66.45%。参合农民统筹区域政策范围内住院费用报销比例达到75%，新农合报销封顶线达到8万元以上。从参保率和医疗保险基金的收支情况看，辽宁省三项社会医疗保险基本实现保障范围全面覆盖，保障基金稳定运行的良好状态。辽宁省于2014年1月启动实施居民大病保险。依照《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）辽宁省各地通过政府招标选定承办大病保险的商业保险公司，符合大病经营资质条件的商业保险公司自愿参加投标，中标后与社会医疗保险机构以签订保险合同形式承办大病保险，并承担经营风险。辽宁省政府高度重视城镇居民大病保险工作，并已将大病医保工作的实施作为省政府督查的重点民生实事之一。大病保险业务的全面开展启动了我省商业保险机构正式全面参与社会医疗保险管理工作的新局面。目前根据辽宁省保监会评定，我省有11家人身保险公司省级分公司和7家财产保险公司省级分公司具备大病保险经营资质。这18家保险机构共同参与社会医疗保险的竞标工作将会极大地推动城乡居民大病保险业务的规范、有序开展。据辽宁省保监会统计数据2014年1-12月我省各保险公司健康险收入401519.26万元，保费支出182863.78万元。辽宁省商业保险公司人身保险保费持续增长，健康险在2014年已经呈现出蓬勃的发展趋势各家保险公司不断推出市场急需的健康险险种，如平安保险公司推出的平安安康医疗保险作为社会医疗保险的补充保险由于其保障范围广，保障水平高，保障方式灵活，保障对象针对有社会医保和没有社会医疗保险的两类人群分别采取不同保障方案，其市场销售量持续上升。随着人们对防范健康风险意识的增加，以及政府政策对商业保险机构参与社会保险管理的支持倾向，辽宁省商业保险公司势必会整合自身资源，更深层次开拓医疗保险领域市场，满足广大公众对医疗保险的需求，最终实现保险公司、社会公众及政府的三方利益共赢。

三、辽宁省商业保险机构参与社会医疗保险管理的模式分析

目前辽宁省各地商业医保与社会医保合作的管理模式不尽相同，沈阳、大连、抚顺、鞍山、本溪、铁岭等地实行政府购买商业大病医疗险的保险合同模式，辽阳市新农合实行与商业保险公司合署联办的形式经营大病医疗保险，营口市新农合在经办模式上也进行了创新，营口是省内唯一实现新农合“管办分离”的城市。营口市将新农合业务以政府出资的形式向中国人寿保险公司营口分公司购买服务，并且随着新农合集资水平的上升，2013年政府购买商业保险公司的服务费用已由2006年的筹资资金总额的2%下降至1%。各地各种商业保险与社会医疗保险联合经办模式各有优势，均有效减轻了政府办理社会医疗保险的工作负担，提升医保经办效率，控制费用增长并最终提高参保人员的保障待遇水平切实保障人民获得医疗保障的权益。随着城乡一体化经济发展以其医疗保险保障改革的不断推进，统筹层次的不断扩展，辽宁省未来社会医疗保险发展的趋势将逐渐建成统筹城乡居民的医疗保险制度，医疗保障管理更加集中，管理工作量加大，政府医保机构势必借助商业保险机构的管理经验与管理资源来保障医疗保险工作的全面顺利开展，结合辽宁省商业保险公司的资源情况与社会医疗保险发展规模及保障层次深化的要求，我认为未来医保的经办模式主要应根据业务领域采用不同的合作模式，对于城镇职工医疗保险业务其基本医疗保障由政府医保机构管办，其补充医疗险及大病医疗险业务可继续采用现行的风险保障模式即社会医疗保险机构与商业保险公司以签订保险合同形式每年划拨一定比例保险资金给合作的商业保险公司购买大额补充医疗保险，共同承担社会医疗保险经营风险，保险公司采取保本微利的经营原则经营大病医疗保险，辽宁省政府可给予税收优惠或减免保险公司办公费用支持保险公司竞标商业保险业务。对于城乡居民医疗保险业务可借鉴营口的管办分离经营及平谷的共保联办的混合模式，业务经办上采用管办分离模式即城乡居民医保机构将城乡医保资金拨付服务费，与商业保险机构鉴定委托业务管理合同，委托商业保险公司代为收取保费，核保、建立档案、理赔；医保基金运作方面采用共保联办的医疗保险模式，即将医保资金的30%-50%划拨合作的商业保险公司共同经营社会医疗保险，在政府政策指引下，共享资源、共建管理系统，切实加大商业保险公司的对社会医保的管理力度，形成风险共担的保障机制。这种商业保险机构与社会医疗保险机构混合经营模式，解决了政府建立统一的城乡居民医保制度的管理机构扩张瓶颈问题，有效利用现有的商业保险公司管理队伍与经验做到社会资源的最合理利用，同时由于该模式的风险共担机制也进一步强化了合作商业保险公司的管理积极性，有效提升医疗风险的监控力度，节约医疗资源的浪费现象，进一步保证城乡居民社会医疗保险的持续健康发展。

参考文献：

[1]《2013年度辽宁省人力资源和社会保障事业发展统计公报》辽宁省人力资源与社会保障厅网站.

[2]《我国社会基本医疗保险经办模式的优化分析》陈月，王君美[J]统计与决策2010年第12期.

社会医疗保险管理范文篇2

根据市局的工作部署和要求，结合我县“一老一小”“无业居民”大病医疗保险的实际参保情况，截止10月底，我县圆满完成2008年度参保缴费工作。具体情况如下：

一、基本情况

2008年，我县医疗保险工作开展顺利，各项工作有条不紊。截至10月底，我县共有参保企业1015家，参保人员55409人，比去年同期增加单位197家，增加人员9443人，其中在职42665人，占参保总人口的77%，退休12744人，占参保人员的23%农民工11283人，比去年同期增加5922人，增幅为110%。灵活就业等享受社保补贴人员5699人，比去年同期增加4544人，增幅为393%。

截至10月底，我县生育保险参保单位539家，比去年同期增加104家，增幅为23.91%，参保人员20629人，比去年同期增加5092人，增幅为32.77%。享受待遇人员51人，比去年增加75.86%。完成全年指标的88.41%。

我县共有学校64所，其中：小学33所，普通中学23所，普通高等教育学校2所，特殊教育学校1所，职业高中1所，县级幼儿园4所，实际参保学校64所，参保率100%。学校参保数量与去年同期比较，减少3所学校，分别为小学减少1所，普通中学减少2所，减少原因：教委内部学校合并。

我县社保所16家，承担着一老、无业居民、非在校生、城镇婴幼儿参保缴费工作。

二、“一老一小”“无业居民”参保缴费人数分析

1、今年，我县学生儿童参保缴费总人数10084人，同去年参保总人数比较减少24195人，减少幅度70%，其中：本市学生8990人，与去年同期参保总人数比较，学生参保缴费人数减少24195人，减少幅度72%；入托婴幼儿1094人，与去年同期相比，减少600人，减少幅度35.4%。具体减少原因：（1）经延庆县县长办公会第十五次会议（2008年6月30日召开）讨论通过，延庆县学龄儿童及在校生按户籍性质参加学生儿童医疗保险。农业户参加新型农村合作医疗保险，居民户参加“一老一小”大病医疗保险。这是我县2008年学生儿童参保缴费人数减少的主要原因之一。（2）通过与我县教委联系，今年我县学生儿童在册总人数与去年在册总人数比较明显减少，人数在1000左右。

2、截止10月底，我县城镇老年人累计参保总人数2270人，其中：参保缴费2225人，暂停缴费人员10人，原因：本区调出或其他；终止缴费12人，原因：死亡；未参保45人。

3、本市城镇婴幼儿累计参保缴费2773人，其中：幼儿园缴费人数1094人，社保所缴费人数1679人，450人暂停缴费，原因：升学；本市城镇非在校生参保人数42人，32人参保缴费，10人暂停缴费，原因：未缴费。

4、无业居民参保缴费人数446人其中：无业居民327人，残疾无业居民46人，参保率100%，重度残疾无业居民73人，参保率100%。

三、我县在完成“一老一小”“无业居民”参保工作采取了以下措施和方法

1做好宣传布置工作：6月份我们中心及时与教委体美科取得联系，转发北京市人民政府印发的《关于建立北京市城镇无医疗保险老年人和学生儿童大病医疗保险制度实施意见的通知》规定与2008年县政府会议精神，教委向所属学校下发关于收缴2008学年度大病医疗保险工作安排通知，并表示“要全力配合社保中心在规定的时间内保质保量完成学生儿童的参保任务。

2．做好系统软件维护、参保信息录入指导工作：7月份首信公司对学校版、街道版软件进行升级更新，我们及时通知各学校各社保所，通过网上下载或到社保中心拷贝安装《学校版》和《街道版》补丁软件。在去年参保基础上，各学校、社保所对软件操作参保信息录入工作有了一定的了解，但我们还是对多数学校业务操作进行了指导。具体采取以下方法：（1）通过首信客服电话96102我们先学会整个操作程序，然后对来电及来访的学校、社保所进行详细的解释。(2)对于运用正确报盘的单位我们采取直接导入的办法将单位及个人信息导进全市的医疗保险信息库；(3)对于没有安正确方法报盘的单位我们则采取先将信息通过单位内部导出导入功能，把信息导入我们的学校版、街道版软件中，通过我们的系统报盘。最后导入市医保大库。(4)对于那些反复两次以上的单位，我们采取一对一的办法派专人去单位指导操作。

社会医疗保险管理范文篇3

【关键词】商业保险公司；社会医疗保险；管理模式；绩效

从资源优化配置的角度来说，政府是最有权利实施资源配置的，而市场是最有效的资源配置者，如何平衡市场和政府之间的关系，协调好政府和市场之间的关系是当下社会主义市场经济条件下解决商业保险公司参与社会医疗保险管理模式的关键和重点。商业保险和社会保险各有利弊，这个问题的另一个重点就是如何权衡这两者之间的利弊，在确保社会公平的条件下更加高效地解决商业保险公司参与社会医疗保险的管理模式问题是本文的核心。

一、商业保险公司参与社会医疗保险管理概述

1.商业保险公司参与社会医疗保险管理的理论依据

商业保险公司参与社会医疗保险管理的出现是有一定的理论依据的，首先是商业保险和社会保险之间的互动理论，该理论认为商业保险和社会保险之间是有互动性的，这两者之间不仅会互相影响，而且也可以相互促进和补充，这两者之间是共同发展、共同进步的，这是一个社会完善的标志，同时也是一个国家发达的象征。其次是政府职能转变和购买服务理论，这是经济学中两个重要的理论，这些理论认为政府的公共管理职能转变能够有效促进商业保险公司参与社会医疗保险管理，而且购买服务会提升社会保险在市场中的地位，促进社会医疗保险的普及和推广，总之商业保险公司参与社会医疗保险管理是在一定的理论基础上提出的，并不是无根据的。

2.政府和市场的资源配置方式比较

在社会主义市场经济体制下，如何高效开展资源配置是市场经济发展的根本。在社会主义市场经济体制下，政府的职能被弱化，而市场的职能能被加强，市场具有自动的调节功能，对市场上存在的资源根据供求相平衡的机制进行分配，当市场失灵时需要政府发挥其手动的调节作用，对于商业保险和社会医疗保险市场来说政府和市场的资源配置方式还是有一定的差别的。政府主要是通过制定一些公共政策和制度，约束市场上各种资源的来源和去向，以达到控制和调节市场的目的，但是市场却不同，市场主要是通过根据市场上的供求关系，控制产品价格来达到资源配置的目的，总的来说这两者各有优缺点，因此不论是商业保险还是社会保险都应该根据实际的市场需求，确定合理的资源配置方式。

二、更加合理、高效的商业保险公司参与社会医疗保险管理模式

1.设计更加科学合理的商业保险公司参与社会医疗保险的机制

商业保险公司参与社会医疗保险的机制是决定商业保险公司参与社会医疗保险的有效性的关键，一方面需要商业保险和社会医疗保险之间融合，比如可以以保险合同约定的形式参与大病医疗补充保险的约定，这样不仅可以完善社会医疗保险中的缺憾，而且促进了商业保险和社会医疗保险之间的融合；另一方面就是商业保险和社会医疗保险也需要进行一定的职责明确，也即两者的职责划分需要明确，商业保险公司的最终目的是盈利，而社会医疗保险是为社会提供足够多的方便和服务，只有在这一点上达到共识，商业保险公司参与社会医疗保险管理才能够更加高效地开展。只有在这一点上达到共识，才能设计出更加科学合理的商业保险公司参与社会医疗保险的有效机制。

2.有效促进商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策研究

商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策的研究和制定是为了促进商业保险和社会医疗保险更好地融合。个人认为，可以通过以下方法促进商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策制定：首先应该以一定的措施激励商业保险参与社会保险管理，提升其参与其中的积极性，比如可以通过政府部门降低商业保险公司的税收标准等措施达到此目的。其次是政府和医疗结构还可以通过改进医疗费用的支付方式来更好地促进商业保险参与社会医疗保险管理，因为治疗费用在很大程度上影响了商业保险参与社会医疗保险管理的进程。最后是有必要优化医疗服务的供给机构，医疗体系和医疗机构结构的完善是为患者提供更好服务的前提，同时也是促进商业保险参与社会医疗保险管理的有效措施。总的来说，商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策的研究是我们国家发展的要求，同时也是商业保险和社会医疗保险融合的关键。

3.构建完善的绩效评估体系

构建完善的绩效评估体系是为了更好地促进商业保险和社会医疗保险之间的融合，而且也是为了提升商业保险参与社会医疗保险管理的管理效率，完善的绩效评估体系的构建需要科学合理的评估原则，一般包括客观性、公平性、科学性和合理性，这四个基本原则，绩效评估体系是为了帮助监督和管理商业保险参与社会医疗保险的过程，但是关于这个体系的构建目前我们国家还没有非常完善的政策和制度，这是未来我们国家商业保险参与社会医疗保险管理绩效评估体系构建的重点和关键。

三、小结

通过本文的分析和研究可以看出目前商业保险参与社会医疗保险管理的管理模式已经得到了相当程度的发展，为我们国家保险行业的发展以及人们的医疗保障都做出了非常重要的贡献，但是总的来说商业保险参与社会医疗保险管理的管理模式还存在缺陷，还有需要改善的地方。但是相信在社会各界的共同关注和努力下我们国家的商业保险参与社会医疗保险管理的管理模式将会不断完善，管理效率也会随之提升。

参考文献：

[1]董汀.对商业保险公司参与社会医疗保险管理模式的探析[J].环球市场信息导报，2013，（48）：42-42.