病案管理方法范文篇1

[论文摘要]探讨病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍问题，并提出提高病案管理工作的几点建议。

一、病案管理的重要性

（一）有助于医疗纠纷的裁决

当发生医疗纠纷时，司法鉴定主要依据病案记载的内容和其他材料，法庭相信的也只是病案记载的内容，其他证明材料和法医的鉴定文书，因此病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，为了保护医务人员的合法权益，司法机关在对医疗纠纷进行调查和对医疗事件鉴定的时候往往病案就是原始记录而真实的具体的证据，在法律上具有有效的证据材料。

（二）有助于医疗保险的实施

建立和完善医疗保险制度是现代社会发展的一项重要的工作。目前我国日益增多的保险机构一步也离不开病案，保险机构在支付医疗保险费时首先要检查医院的处方和收费清单，对于一些重大的检查和贵重药品的使用，还需要检查报告证件，客观病历复印件，门诊做CT或拍片必须要门诊病历和诊断书，如果既往史记载过有一些不允许的慢性病或者肝炎、糖尿病、结核病等等。

（三）有助于法律监督与保障

病案是疾病发生发展和就医诊治过程的全部记录，具有科学研究和医疗病史的证据；以事实为准病案可以为法院提供法律责任的铁证或仲裁机构解决纠纷的权威性文件，还可以提供人身赔偿案件受害人、刑事伤害案件被害人、工伤案件的伤残鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面，为当事人提供合法权益性得到保护的证明材料。

（四）有助于提高医疗和科研

病案是医疗、科研的重要信息和现代医学的法定文件。完整的病案可以为临床医师提供完善的医疗信息，有利于提高医疗质量，有利于为患者提供全面的后继治疗。因此，病案在科研方面的作用是研究人员通过既往发生的病例进行分析总结经验找出某些疾病发生变化诊治的过程，提高医疗水平，促进诊疗技术发展和药物更新推动医学科学的进步。

二、病案管理工作存在的问题

（一）医务人员病案责任意识不强

病案是具有法律效力的文本，但是在《条例》与《规范》颁布前，病案应用于法律的有关问题一直没有引起人们的重视，相当数量的医务人员不了解自己所肩负的法律责任；部分病案质量意识淡薄，存在对病案质量不以为然的态度，记录不及时、内容不完整、不全面，严重影响病案在医疗纠纷司法鉴定中的应用效果；还有些医务人员在病历工作中的行为与病案要求的客观性、真实性、完整性存在差距。所有这些都严重影响了病案的质量。

（二）病案遗失现象时有发生

有的医生需要借阅再次入院病人的旧病案时，随便差使实习生或进修医生到病案室借用，更有甚者请病人或家属来借；有的实习医生、进修医生为上级医生代借病案或互相传阅，调动科室后，病案未及时归还；有些病人乘医护人员不注意，在出院时自行拿走病案；有些病人要求复印出院病历和检查单时，未能如数返还等，致使病案全部丢失或部分丢失，这些都增加病案管理工作难度。

（三）病案管理人员不足，业务素质不高

随着病历数量的不断增多，病案管理人员明显不足，致使病案管理人员仅能忙于应付日常工作，无暇顾及病案信息的开发利用。而且我国在病案管理教育方面落后，设置此专业课程的高等学府很少，所以目前的病案管理人员大多由其他专业改行而来，虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，不利于病案管理工作的发展。

（四）编码问题

如医务人员或病案管理人员工作疏忽，则易造成入院病人编号混乱，一个病人多个编号，导致同一个病员住院病案存放在多处位置，既不利于对病人病情的长期监控，也不利于地方流行病学调查及科研教学等。

三、提高病案管理工作的几点建议

（一）加强病案管理人员的素质培养

病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，病案管理人员也不再是一个单纯的保管者．而应该是随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术．不断提高管理水平的病案管理研究人员和科技工作者。因此，病案管理人员不仅具有一定工作能力、文化水平，还应掌握比较全面的医学科学知识、管理科学知识、电子计算机知识等；此外，病案管理人员还应能够对病案信息进行加工汇编，配合科研需求，开发各类病种资料的编研．从而达到有效地开发利用病案资源的目的。因此，提高病案管理人员的整体素质是一项任重道远的艰巨工作。

（二）规范病案管理过程

首先是要完善制度、规范行为。加强病案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律法规的要求并结合单位实际，制定与病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。其次，要强化源头管理。建立完善的质控体系，在集中统一管理原则下分级分专业负责，实施考核奖惩制度，从挂号、住院、收费处开始到门诊、急诊、住院科室，确保病案合格率，只有切实抓好源头管理，输出无缺陷，才能保障高质量的病案质量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。病案管理人员要及时查收每一份病历，发现缺陷及时通知科室并兑现奖惩措施，按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病案阅览登记和入、出院病案登记等登记工具，便于查阅又确保万无一失。

（三）推进病案管理信息化

选择高水平计算机网络系统，采用条形码代替手工操作，改变原始的工作状态，进行病案的追踪管理，采用计算机光盘或缩微胶片来代替固定的或密集的病案架保护病案并可将部分信息送到工作台，通过信息这条高速公路，使全院的医护人员在不出科室的情况下就可以查阅病人的住院动态和历史资料。尤其对于二次住院的病人，不再通过手工到病案室调阅病历，这样既方便了医护人员又减少了病人的就诊时间，最终也会减少医疗纠纷。另外通过信息我们可以进行国内、国际信息交流、远程会诊等工作，为早点实现轨迹病案管理创造环境。

总之，我们在提高病案质量的同时必须加强病案管理工作，这两方面是互为促进的，只有真实、准确、完整的病案才能得到社会的认可，为临床教学、科研、法律和保险等提供宝贵的原始资料，进而为医院的发展起到积极的推动作用。

参考文献：

[1]医院病案管理存在的问题及对策，岳建明等，山东档案，2003年3期.

[2]加强病案管理，开发利用病案信息资源，张喜波等，龙岩师专学报，2001年8月.

[3]浅谈病案管理的重要性,全香玉,中国保健医学研究版，2007年第24期.

[4]病案管理在医院管理中的作用，张红霞，家庭护士，2007年12月.

病案管理方法范文篇2

[关键词]病历档案;科学管理;管理效率;四个意识

[中图分类号]R197.323[文献标识码]B[文章编号]1674-4721(2009)07(b)-146-02

近年来我国医疗卫生事业和信息管理技术的发展,病案管理学已成为一门新兴的学科,并在实践中有了长足的发展,病案管理工作也受到了重视。对医院管理工作来说,病案管理是一个极其重要的组成部分。病案管理工作的好坏直接影响到医院的医疗、教学、科研、预防等工作。

病历档案是患者在医院就医期间形成的全部医疗档案,即患者就医后由患者或家属陈述病情、病史以及医护人员对患者进行诊断、治疗、护理和愈后追踪过程中形成的全部记录(包括各种文字、图表,以及所有的实验室检查和其他特殊检查的报告等),它完整地记录了患者历次的检查、治疗和转归的全过程,以及与疾病有关的所有问题。病历档案是医务人员给患者进行诊断和治疗的记录,是患者就医期间身体和心理情况的真实反映,是医院临床、教学、研究工作的宝贵资料,是人们向疾病作斗争的原始文献。从一定意义上讲它也是临床医学的法定文件。因此,加强病历档案管理,有效地保护和利用病历档案,为医疗事业发展和社会各方面服务意义重大。

1病历档案是医院管理的重要信息库

病历档案是医院最宝贵、最有特色的档案财富。它是临床实践的原始记录,是患者的保健参考资料,是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。病历档案记载了每个患者的疾病情况、诊疗方法和效果,所以它在一定程度上反映了一个医院的发展史。病历档案还是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。因此,可以说病历档案是一个医院最宝贵的珍藏,也是最有利用价值的档案财富。病历档案,特别是罕见病例档案具有重要的信息利用价值,对于类似病案的诊治具有重要的参考和指导作用。

2病历档案是医疗教研工作的重要参考

病历档案对于医务人员开展医疗、教学、研究都具有十分重要的意义。病历档案是提高医疗水平和护理水平的重要资料。对于患者诊断的确立和选择恰当的治疗方案都要参考病历档案。一个完整的病历档案可以指出通向正确诊断的途径,所以它是决定诊断的关键。通过对病历档案运用医学统计的方法进行分析,就能提出各种有价值的资料,来总结经验教训,提高医疗质量和护理质量。

3病历档案是生动的教学示范材料

病历档案是医学科学研究的宝贵资料。通过病历档案的统计分析,能够找出规律,为医学科学的研究工作提供可靠依据,推动医学的发展。临床医师可根据既往某类疾病的病历档案回顾性总结,得出某些规律性的结论来提高临床工作。更可有计划地进行一些前瞻性研究,按照一定的要求来记录病历档案,从而提供研究资料,丰富医学知识宝库。此外,通过病历档案的统计分析,可以找出各种疾病发生、发展的特点,为采取预防措施,保障人民的健康提供依据。因此它是疾病预防工作的必要基础。

4病历档案是维护医患双方合法权益的重要法律依据

一方面,病历档案为医疗保险业的健康发展提供可靠依据。如何使保险公司及被保险人双方利益均得到保证,病历档案便成为一个重要依据,病历档案可以为保险公司提供所有需要的真实信息,医院病案室为保险公司提供被保险人的病历档案已成为一项重要工作。

另一方面,病历档案为解决医疗纠纷提供真实有效的依据。随着我国法律制度的不断完善,人们的法制观念和自我保护意识日益加强,表现出的医患纠纷也越来越多。病历档案作为解决医疗纠纷的一个重要依据越来越被人们所重视。病历档案还是处理各种肇事、事故和伤残鉴定的重要文件,必须根据病历档案来作检查分析,才能推断出责任之所在。

综上所述,病案管理意义重大。面对新的形势和挑战,多年来,文登整骨医院本着写好病案、管好病案、用好病案的原则,下大力度加强病案质量的管理,努力提高病案管理效率,要求病案管理工作者必须强化“四个意识”,更好地适应病案管理工作的需要,适应社会发展的需要。

一是强化危机意识。做为医疗事业和档案工作组成部分的病案管理,随着科学技术的发展和各种先进检测仪器设备的应用,也在经受着时代的冲击。面对日新月异的变化,病案管理不改革、不发展、不实现现代化,就会被时代所淘汰,做为病案管理工作者也将会成为历史的罪人,随着科学技术的发展,各种新理论、新技术、新产品、新方法的出现,使人类社会的许多领域中的传统模式正在受到冲击和挑战。因此,作为病案工作者首先要强化危机意识,正视条件和困难,明确自己所担负的重要责任和使命,变压力为动力,才能促使病案管理工作与时俱进,加快发展。

二是强化超前意识。近年来,随着我国现代化建设的迅猛发展,社会发展步伐加快,医疗事业与国际接轨,对病案管理提出更高的要求,面对机遇与挑战,病案工作者必须尽快抛弃不利于病案管理发展的传统的、旧的思想观念和工作方法,要学会用各种现代化的新理论、新思想武装头脑,要解放思想,大胆改革,要站的高、看的远,把握住时代的脉搏,找准病案管理的发展方向和工作重点,进一步强化超前意识,来发展病案管理事业。

三是强化创新意识。当前摆在我们病案工作者面前的一系列问题:如电子文件大量产生带来的病案归档、保管、利用问题;医疗体制改革后病案管理方式和手段如何变革的问题;信息共享与病案提供利用手段落后的问题,等等。要解决这些问题,用旧的思想、旧的观念、旧的方法是无法实现的,这就要求我们要解放思想,更新观念,开拓创新,思想观念要创新,工作思路要创新,管理方式也要创新,只有创新才会有发展,才会有病案管理的与时俱进。

四是强化服务意识。病案工作主要有两大任务:一是病案的保管与管理;二是病案的利用服务。我们要把握时代脉搏,贴近现实,找准病案管理工作的位置,要强化服务意识,在管理好病案的同时,更要注意为医疗工作服务,为人民群众健康服务,为医学研究服务。做到医疗工作开展到哪里,病案工作就服务到哪里,人民群众什么时候需要,我们就什么时候提供,这样我们的工作才会得到社会的承认,才会得到应有的理解和支持,才会与时俱进。

[参考文献]

[1]陈巧玲,李少玲,罗秀梅.电子病历档案规范管理与开发利用[J].中国医药导报,2008,5(2):105-106.

[2]陈巧玲,李少玲,罗秀梅.电子病历档案双轨制归档与管理[J].中国医药导报,2008,5(20):58.

[3]钟惠茹.病历档案资料对医疗事故处理的影响因素[J].中国现代医生,2009,6(4):111.

病案管理方法范文篇3

目的：探讨临床路径病案管理法在基层医院终末病案质量管理中的应用效果。方法：通过同期对照研究，将2014年归档病案随机分为对照组和路径组进行回收、整理、编码、质控，比较两组病案的终末质量。结果：临床路径病案管理法有效提高了基层医院病案的终末管理质量。结论：临床路径病案管理法为基层病案人员提供一种系统化、规范化、标准化的病案管理模式，可以提高病案的终末质量管理从而提高医院的全面质量管理。

关键词:

临床路径；病案管理；质量控制

医院质量管理是医院管理的核心，病案质量管理是保证医疗质量的关键，在当前医患关系日趋紧张的情况下，良好的病案质量也是医院在各种纠纷中处于有利地位的重要保证[1]。完善终末病案管理质量，使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值和法律价值。临床路径（clinicalpathway,CP）是一种以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。作为一种标准化的治疗模式和管理工具，其具体的实施过程在病案中都有体现[2]。相对于指南来说，其内容更简洁、易读。自2014年始某基层医院病案室将CP应用于终末病案质量管理控制中，对病案终末质量实行科学化、标准化和规范化管理，有效提高病案终末管理质量，效果显著。

1资料与方法

1.1资料来源：收集医院病案室2014年科内质控病案终末质量登记情况，逐项核对分析，资料真实准确。

1.2研究方法：采用回顾性调查方法，将2014年全院10个科室的归档病案分成两组进行管理。路径组采用病案室制定的临床路径病案管理法进行管理，对照组仍沿用传统病案管理法，两组病案的数量、手术例数基本相同，两组病案人员的学历、职称也基本相同，无统计学意义，两组具有可比性。传统病案管理法主要是按日常工作习惯，凭记忆印象对归档病案进行管理（流程为病案回收整理装订编码录入质控上架）。病案管理路径表：第一天整理组回收归档病案：整理组每天上午到各病房收集前一天出院的归档病案，每份归档病案包括病案首页、护理记录、各种证明资料和辅助检查报告单等，相关资料在路径表中都有详细标明，回收时要逐项双人核对，主要核对病案有无漏项和各种医技检查是否存在有医嘱及收费而无相应的报告，病房和病案负责人均在病案管理路径表上签名确认并将路径表附在病案上，确保病案原始资料完整。第2天整理组整理并装订病历：整理组将第一天回收的病案按路径表中的病案排序（根据《中医病历书写基本规范(2010版)》出院后病案装订顺序设计）进行整理、装订。将附有病案管理路径表的路径组病案配以蓝色封面和封底装订成册（对照组病案依旧用黄色牛皮纸装订），便于区别，并在封面显著位置写上病案号和姓名。第3天编码组编码和录入：编码组根据ICD-10疾病分类和ICD-9-CM-3手术操作分类方法，将病案首页中的各项诊断逐一编码并录入电脑。第四天质控组科控：质控组每天抽取50%完成上述路径的完整病案进行科控评分并排序上架。路径中每个人都要对终末病案形成的过程负责，完成本路径工作后要签名确认，并检查前一路径环节的工作质量，确保路径流程通畅。

1.3评分标准：参考《中医病历书写基本规范（2010版）》和《医院管理学病案管理分册（2011版）》并结合医院实际情况，制定《××中医院病案终末管理质量评分标准》：⑴病案完整无漏项，占50分。⑵疾病分类和手术操作编码正确率≥95%，占10分。⑶病案资料排序正确率≥98%，占10分。⑷装订正确率100%，占10分。⑸各项医技报告检查单完整性100%，占10分。⑹上架正确率100%，占10分。以上各项满分为100分，科内病案终末质量评分90分为甲级，80~90分为乙级，<80分为不合格。

2结果

2.1路径组与对照组两组在病案数量、手术例数、病案人员学历、职称的差异无统计学意义情况下，路径组病案终末质量甲级率比对照组高17%，经卡方检验,χ2=544.8681,P<0.001,有统计学意义。

2.2路径组与对照组辅助检查报告缺项、病案资料排序错误的情况大幅度减少，经卡方检验,χ2=22.63825,P<0.001,有统计学意义，见表2。

3讨论

临床路径病案管理法实现了基层医院终末病案管理的程序化、制度化和标准化。应用临床路径病案管理法，病案人员可以按照路径要求有计划、有目的地控制终末病案的管理过程，对每一天的病案管理计划有章可循，增强了终末病案管理的系统性，避免病案出现错、缺、漏项，确保了病案的终末质量。临床路径病案管理法使归档病案的回收规范化。路径组回收时根据路径表内容执行双人核对，履行病案归档核对签名手续，发现问题第一时间与相关科室进行沟通，形成病案管理人员与临床科室的循环互动工作关系，及时发现问题、修正问题，提高工作效率，节省人力物力[3]。同时，回收时双人核对使责任分明，保证病案能及时、完整回收。表2可见，路径组中因检查报告缺项而扣分的减至198例，比对照组少529例，减少率为73%。临床路径病案管理法使病案的整理流程化。路径组有清晰的路径流程指引，将终末病案管理的每个环节都细化并有章可循，每一路径环节完成后都要签名确认，落实岗位责任制，增强病案人员的责任感和质量意识，在整理和装订时会加倍认真对待，保证终末病案的整理质量。病案路径病案管理法使疾病分类和手术编码标准化。路径组责任明确，编码员会认真遵守编码的每一步骤，力求每个编码正确，也提高了编码人员的编码水平。病案路径管理法使病案的终末质控正规化。路径组控出问题后能在路径表明确找出责任人和问题所在，可以杜绝类似问题再发生，充分发挥质控人员的主体作用。

4结论

在病案管理中，要不断探索和改变病案质量管理的模式，一成不变的管理模式是不会提高病案质量的，重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，是全面提高病案质量的关键所在[4]。病案终末质量控制指标、方法、标准、考核体系等在工作中不断完善，直接促进和带动了科室质量意识的提高[5]。通过科学的管理方法，为病案人员提供一种系统化、规范化、标准化的病案管理模式，增强病案人员的法律意识，提高病案人员的责任心，提高病案终末管理质量。

参考文献

[1]李育裕,何耀德,梁子炘,等.病案终末质量控制及分析系统的设计与应用[J].现代医院,2012,12(3):140-141.

[2]孙艳,陈潮,伍强,等.临床路径病案的质量分析[J].中国病案,2013,(3):20-21.

[3]张剑非.10413份机打病案终末质量监控[J].中国病案,2013,14(6):19-20.

[4]王保华,曹颖.环节质量是提高病案质量管理的关键[J].中国病案,2011,12(1):28.