病历质控自查整改措施范文篇1

关键词：PDCA循环法；病历；书写质量；效果研究

病历书写质量是反映医师治疗思路，是医师医疗水平的书面体现，是有法律依据。病历书写质量的优劣反映整个医院的医疗技术水平，具有相当重要的意义。目前因住院医师多为大学应届本科毕业生或研究生临床经验不足，导致病历质量偏低。

1收集资料

1.1F阶段--查找、发现问题收集我科2014年1月、2月、3月三个月运行病历及归档病历，抽查率70%，甲级病案率仅75～85%，见图1。

1.2O阶段--成立CQI小组召集科室各位医师、病历书写质量持续改进小组成员做病案质量分析。

1.3C阶段--明确现行流程和规范，查找最新知识和信息。

2现行病历书写工作流程

2.1住院医师采集病史

2.1.1患者入院后由住院医师核对患者基本信息，详细询问病史，做出初步诊断，鉴别诊断，初步制定诊疗方案。

2.1.2了解患者基本情况，比如：姓名、性别、婚姻状况、民族、身份证号、职业、住址、患者及家属联系电话，与患者沟通，了解患者的一些需求与目前诊疗的知晓情况，对自身疾病的了解情况。

2.2归纳、整理思路，住院医师开始书写病历。

2.2.1根据采集的病史，整理思路，理清顺序，对已有的检查、检验，缺哪些检查，对目前的诊断还需哪些进一步检查。

2.2.2外院的检查、检验时间、是否为1个月内，如超过时间或病情发展快的需重新检查。

2.2.3病理是否需会诊或免疫组化或重新取活检，检查部位是否恰当，是否满足要求。

3上级医师完善修改病历、做出病情分析、给出具体诊疗思路

3.1上级医生对住院医师的病史采集提出补充完善病史，争取获得更多有价值的线索，以简化诊疗程序，减少病人经济负担，并能更早确诊及治疗。

3.2对住院医师的诊疗思路进行分析判断，指出一些遗漏的问题，治疗的方向，修正一些错误。通过调查了解到在病历书写流程中存在以下一些影响因素：

3.2.1患者周转快（主要为复查患者较多导致），电子病历系统不完善，手术医师：开晨会、学习传达文件、病例讨论、（大）查房、新入院患者处置、接诊门诊患者、换药、示教等，签字单据太多，流程太多，太繁琐，优化流程；

3.2.2住院医师太少，经管患者数太多，医师管的具体事务太多，如新农合、医保都要医师开好落实（本来可以由出入院处完成）。甚至主治医师副主任医师都做住院医师用，仍在书写病历。问病史不够耐心、不仔细。

3.2.3上级医师对病历中存在的没及时指出。上下级医师配合默契度不够。上下级医师在对一些具体问题的理解存在差异，难以统一思想。

3.2.4患者主诉表达不清，文化水平低，未记得带或不知要带已有的检查片袋或报告单，部分医师听不懂患者当地方言，可能误解等。

3.2.5设备打印机及医用电脑故障、电子病历信息系统不好使用及故障等。

3.2.6环节住院医师写好后需待上级医生审核，上级医生把关不严，医疗文书越来越繁琐，工作量较以往明显增加。

3.2.7方法：监管不力、无相关管理制度、未与绩效考评挂钩、缺培训宣教等。

3.2.8年轻住院医师病历问题较多，入院记录、首次病程记录、日常病程记录、知情同意书问题较突出..

4U阶段--问题的根本原因分析

找出导致问题的根本原因是电子病历系统不完善，住院医师太少，经管病人数太多，住院医师写好后需待上级医生审核，上级医生把关不严，医疗文书越来越繁琐，工作量较以往明显增加；监管不力、无相关管理制度、未与绩效考评挂钩、缺培训宣教等各种原因进行分析。

5S阶段--选择流程改进的方案

通过头脑风暴法，拟定并选择改进方案：①科室全体医师开协调会；②医务科出台《病历书写质量检查及奖惩相关规定》；③科室制定书写时间规定及上级医师审核时间规定④多和患者交流沟通，尤其非本地医师应多掌握当地方言，准确把握患者提供的信息；⑤建立完善的绩效考核机制；⑥各级医师加强技能培训；⑦医务科加强监管力度；⑧医院加大引进医务人员，优化人员配置。

6运用PDCA管理基本理论

PDCA（是英语单词Plan计划、Do执行、Check检查和Action处理的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行科学程序）管理方法的特点进行全面的分析研究，探讨该管理方法在提高病历书写质量不断提高应用中的意义[1]。

P阶段--计划阶段：F发现问题；1月～2月份。O、2月份组织人员，工作分工，制订计划阶段；C、3月份确定流程，调研现状；U、3月份绘制鱼骨图，找出根本原因；S、4月份选择最佳方案；5月～8月（P改进计划D实施改进方案C检验效果A流程标准化，持续改进）

D阶段--实施阶段：①召集全体医师召开协调会，加强上下级医师配合，改变观念；②制度、流程模式的修订：如医务科出台《病历书写质量检查及奖惩相关规定》，抽出固定时间学习《病历书写管理规定》；③规定：上下级医师有意见分歧时无条件遵守上级医师意见；④绩效考评内容加入病历书写质量进行考评。

C阶段--检查阶段：①前期医务科派专人不定时到科室或病案室抽查；②后期t务科可根据科室病历书写质量评定扣除绩效工资，评分高的可适当激励，见图2。

A阶段--处理阶段：①经过PDCA循环，甲级病案率逐步提高，明显提高了病历书写质量，提高了工作效率；②在整个改进过程中，我们也发现上下级医师之间的协调配合仍需加强；③人员不足和熟练医师不足存在于整个流程的始终。

7结论

医院日常管理中，运行病历的监控是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措[2]，实施干预措施后我院病历质量得到明显改善，甲级病案率明显提高，PDCA循环的应用对病历质量的提高有明显的推动作用，医院逐步形成了制度完善、标准规范、监控多元的病历质控体系，病历质量持续改进效果明显。

参考文献：

病历质控自查整改措施范文篇2

关键词:电子病历；病历质量；质量改进；医疗安全

中图分类号：F253.3文献标识码：A

随着我国现代化进程的发展，医疗卫生保障体系也逐步完善。去医院就诊人数逐年提高,因此临床医师的工作强度也越来越大。电子病历的出现方便了医务人员书写及查询,提高了工作效率,但也显现出一些病案质量问题,致使医疗投诉和医疗纠纷事件明显增多。因此,针对该院电子病历质量和医疗安全进行分析,并积极探索改进途径,为营造良好的医疗安全环境提供保障。

1、电子病历质量存在的问题

1.1电子病历中存在的主要缺陷

1.1.1由于复制粘贴模板很多患者需反复住院、定期行化疗及放疗,治疗情况较为相似,因此临床医师通常采用复制、粘贴以往疾病的特点、入院主诉及查房内容等现象,造成病历内容雷同,内涵质量不高,且对复制后的内容未能根据患者实际情况进行核查、修改,造成姓名、性别、主诉、专科查体等信息错误。

1.1.2病历内容欠缺该项缺陷主要集中在平均住院日<7天的手术科室,以再入院患者的“首次病程”中无“无病情特点及诊疗计划”为主,还存在有，手术病人没有“手术记录单”、“术后病程记录”等，电子病历内容的不完整将直接影响病案质量。

1.1.3各种签名滞后目前由于医务人员工作繁重、住院患者周转频率过快、上级医师签字滞后等,致使终末病历仅有主管医师打印签名,而无亲笔签名,法律效应备受质疑。

同时,各类知情同意书缺少患者或家属有效签名,主要涉及入院记录病史陈述者、72小时病情告知、化放疗同意书等,患方的知情权和选择权无法体现,医患沟通不足,极易产生医疗纠纷。

2、电子病历提高质量的有效措施

2.1.加强教育培训

2.1.1.组织病历书写质量检查标准的学习病案室质控办于每年对新员工入职培训,组织全院医护人员对病历书写规范深入学习,特别是低年资的实习生、进修生,以幻灯片的形式列举历年质检终末病历过程中出现常见的、突出的问题,协助其更好的掌握电子病历书写规范,并将“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的病案书写原则落实于临床工作中,避免因病历书写缺陷导致安全事故的出现。

2.1.2组织学习相关的法律法规医务处及医疗安全办的负责人员也定期开展面向全院医务人员的医疗纠纷及医疗事故案例讨论,结合《医疗事故处理条例》相关内容,针对性的剖析病历书写质量问题所致医疗纠纷或医疗事故,普及医疗安全知识的同时,提高对电子病案的法律认识,预防类似事件的重复发生。

2.1.3充分发挥科室的作用科室内部认真落实各项核心制度各病区以科主任及护士长带队,在科内明显位置张贴《医疗安全核心制度》,利用每周科内讲课时间统一培训,结合现阶段患者病情特点,深化落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病历讨论制度等。同时,上级医师通过临床各项电子病历书写工作,教授低年资医师规范的记录方法,注重内涵质量的提高,如:关注患者的病情特点与整体情况、查房内容的阶梯性与逻辑性等,将医疗安全核心制度落实于病历书写的始末。

2.2.完善奖惩及考核制度应由医院人事处、医务处及质控办、病案室联合制定并实施病案奖惩制度进行考核，考核的结果也将录入个人晋升的档案中。

2.3设立科内质控人员我院各科室均已设立科室质控人员，定期均要对以往存在错误的终末病案进行修正,在修改的同时也通过病历书写,完善科内电子病案书写模板,对出现频次较多问题进行记录,利用交班时间向全体医师进行传达,将可控安全风险降低。同时,科内质控人员还对每份运行病历进行科内严格自查,我院电子病历系统，在提交病历后，必须要进行科室质控，对严重危害医疗安全的电子病案,给予及时修补、更正,强调科内质检病历这一重要的自查环节,提高临床医师工作的责任心,维护患者诊疗过程的安全,减少医疗事故的发生。

2.4加大终末病历质控力度医院质控办住院病历质量评分细则,每月对全院终末病案进行抽查质控,并将病案质量监控结果以制表的形式向相关科室及主管院长进行反馈。对于具有代表性的、普遍性的病历错误给予复印、存档,并要求病历书写者通过电子病历修改终端,现场进行修改、完善个人模板,提高各种病历书写的有效价值,防止因个别医护人员认识上的偏颇所致病历质量的降低,减少因病历质量缺陷未能及时反馈、修改所致涉及医疗安全的风险,维护患者切身利益及医院整体效益。

2.5加快医院信息网络建设

2.5.1合理配置硬件为推进现代医院的信息建设、提高临床医师工作效率、保护医疗资源完整安全,我院对核心机房、网络链路进行了改造,并重新购置了交换机、服务器、存储及备份设备,配备专员给予定期的维护及升级,确保医疗应用安全和数据存储安全,避免因电子系统的不稳定因素所致医嘱执行的错误和病历内容的丢失,避免医疗事故的发生。

2.5.2完善电子病历设计模板我院信息中心在现有电子病历软件基础上进行完善,重点对临床科室反映突出的模板设计缺失、模板编写错误的问题进行修改,使之标准化、结构化、信息化。此外,对模板细节加以优化:书写人员套用方便、语句合理，不同病人间的病历模板不可相互粘贴,需重新录入；同一患者的个人信息及病史可自动导入,确保病程内容的准确性。

2.5.3智能化质控评分系统在电子病历的科室、院级质控中，增加缺陷数据库，通过系统内部的分析、比对，客观的进行评分，协助临床科室和医技科室完善诊疗内容,杜绝危及医疗安全事件的发生。该系统包括:在线时间监控、智能判断、信息反馈三部分。其中,医院上线合理用药,对电子病历医嘱中关于抗生素、血液制品、化疗药物及止疼方剂等特殊药剂,给予用药剂量、使用周期及配伍禁忌的安全监控,减少人为因素所致药物使用不合理,规范治疗方案；病案室可应用智能判断功能,对电子病历完成的时限加以规定,如:首次病程记录要求8小时内完成,入院记录要求24小时内完成等,未按规定时限记录的病历,将无法补入及打印,促进电子病案记录的及时性、完整性；检验科可运用在线监控功能,对各项实验室检查的结果进行自定义,当出现化验数据值异常时将信息反馈于主管医生,及时调整治疗计划。

3、结束语

医疗安全是医疗质量管理的核心内容,医疗安全影响到患者、医院及其医务人员、社会等多方面的关系。提高电子病历的质量是防范医疗事故发生的重要途径,各级医疗机构应充分调动医院管理者、医护人员、质检人员及信息网络人员等各方力量,积极配合、积极沟通,及时发现和改进病案质量工作中的不足,更好的为医疗安全保驾护航。

参考文献

[1]李英,刘克新,郝珍.当前电子病历应用问题[J].医院管理杂志,2004,11(2):124-134.

[2]王志伟,苏佳灿.电子病历存在的问题及对策[J].医院管理杂志,2009,11(9):755-756.

病历质控自查整改措施范文篇3

本文针对PDCA循环管理对我院护理病历质量管理的效果进行了如下研究。

1方法

1.1计划阶段（Plan）

1.1.1随机抽查我院护理病历200份，进行质量检查。发现了护理病历中存在的许多问题。具体如下：①体温单书写不规范，栏目填写不完整，书写格式不正确。患者姓名、年龄记录不准确。描绘点线不清，无体重记录等；②医嘱单处理不及时，签名不完整，过敏试验填写不正确，书写不规范，涂划较多，代签名现象严重；③护理记录混乱，记录描述不正确，不相符，护理措施不到位。首次护理记录未按要求填写，未及时评估护理结果。

1.1.2上述问题产生的原因有两个方面，一是医院的质量管理不到位，没有统一规范的质量管理标准和考核体系，对护理文件书写没有统一规范的要求；重实际治疗和护理，没有严格的检查和考核机制。二是护理人员对护理文书书写的重要性及意义认识不足；护理人员队伍整体素质偏低，护理知识匮乏，对文字表达能力较差，缺乏良好的职业修养，对护理文件书写工作的重要性认识不清，导致记录的不完整、不规范；护理人员的法制观念不强，对自己的职责认识不足。

1.1.3针对上述问题提出具体改善措施。①制定相关制度，建立护理病历质量管理及质量控制标准；②加强护理人员对《病历书写规范》学习，加强护理人员责任心教育；加强法制学习，提高自我保护意识；加强思维训练组织护理人员进行病历书写规范的学习和护理专科知识的培训。

1.2具体实施（DO）

1.2.1优化组织在医院领导的支持下，建立护理病历质量管理领导小组、技术专家小组、质量控制组、形成全面一体的护理质量管理组织体系。

1.2.2建立相关制度及标准完善《质量考核标准》、修订各项考核指标，做到精细、准确、科学、高效。总分为100分，体温单30分，医嘱单50分，病历记录单40分；完善《病历书写规范》，明确病历书写要求，确定管理措施、建立书写模板。保证书写格式正确，字迹清晰明确，签名落实到具体责任人。

1.2.3组织护理人员业务学习统一组织，不定期学习医院相关规定、制度及条例。组织专家进行现场详细的简答。做好护理知识普及，增强护理人员的团队精神，在医院领导的带领下建立一支素质高、业务能力强的队伍。

1.3检查阶段（check）知识考核。定期组织护理知识理论考核，将考核结果与护理人员的业绩挂钩。

现场考察。质量管理小组组织定期抽查。每周检查护理人员护理病历的书写质量，发现书写问题，严格奖惩，并提出改善措施。对于屡教不改者扣除其奖金或给予相应的处罚。

日常病区检查。质量管理小组组织定期或不定期地对病区进行检查。检查过程中，寻找不足之处，发现问题及时纠正，定期组织质控小组会议，讨论所发现的问题，畅所欲言，总结经验，提出改善问题的具体方法。

1.4处理阶段（action）阶段将检查结果进行统计汇总，把质控小组每次统计的成绩进行排名。将平时培训后的理论考核成绩和护理病历质量控制成绩一起纳入综合目标管理，并与奖罚制度挂钩。对质量控制结果进行综合分析、总结，找出共性问题并分析讨论，拟订出持续改进的措施，并作为下一个循环护理病历质量管理的依据，制定出下一个循环的护理病历质量管理目标。

2结果

PDCA循环有利于各项工作目标的完成，使工作有规律地运行，保证分级护理顺利实施；科学地安排工作内容，提高工作质量和护理效率，有利于护理教学和科研工作，更有利于护理人员素质的提高；便于不断总结经验，提高护理文书书写质量，及时发现工作中的不足，并加以调整。

数据显示，PDCA循环有利于合格率的上升。PDCA实施前后差异性显著.P