病历整改措施范文篇1

以前我院出院病历滞留在病区时间要长达1.5―2个月，无法归档，对病案后续的使用和管理带来了较多矛盾，也影响到了病案统计的日常工作安排。针对这一现象，医院领导高度重视。2009年6月起陆续出台几个专项文件和规定，对规范管理病案起到了很大的推动作用。通过二年多来的努力实践，我科依据相关文件和规定，从建立制度建设着手，改造病案管理工作流程，改变传统的工作模式，抓效率和质量并重，使病案管理上了一个新台阶。

1、采用病人住院信息核对表提高病人信息的正确性。

病人在办理入院手续时，住院部收费员接待询问和填写病人住院信息核对表为第一责任人，核对无误后病人或家属、收费员双方确认签字，信息核对表随入院许可证交给病区接待人员。进入病区后如发现信息有误，由护理组长来补充（如身份证号码）和纠错。病案室每月对归档病历的首页信息和病人住院信息核对表再作专项对照检查，结果反馈医务部，奖惩由医务部去落实到财务科和相关病区。

2、出院病人一般信息修改申请的使用，体现管理人性化。

由于病人的年龄、文化层次等因数，病人的基本信息还不能达到100%正确。病人出院后，在使用病历的过程中发现基本信息有错误了，病人或人带有效证件到病案室提出申请，填写出院病人一般信息修改申请所要求的内容一式二，并复印上病人或人带有效证件，加盖病历复制专用章，一份随病历存档，一份给病人作信息更改依据。

上述两项措施实施以来，病人的基本信息管理从核实、检查、修改各环节顺畅。病人的基本信息错误率，已下降至1%以下，为提高病人信息的准确率，把好了第一关。

3、出台医院病历归档制度文件，规范病历归档时间。

3.1医院病历归档制度彻底改变工作模式。

以往病案室等着病区把病历送来归档，改为由病案管理员隔日下病房收集出院病历。文件规定病人出院后5个工作日（双休、法定节假日顺延）未完成归档的，对责任单位（诊疗或护理组）按每本病历10元/天扣罚并上网公布。

3.2推出电子版

出院病历交接单，提高双方交接的速度和正确率。交接单对话框上，经移交者和接收者确认，并同步显示了交接时间和双方签名。病区和病案室对病历去向及进度都一目了然。

3.3执行医院病历归档制度过程中的措施完善。

由于病区工作繁忙和一些老习惯所致，在医院病历归档制度的执行过程中发现归档病历存在一些问题：（1）医生手工签名没及时完成；（2）病历文书欠完整性；（3）出院时辅助检查单和未出结果的化验单无人整理归档。

针对新流程中派生的问题，分管副院长及时召集，医务部、病案室、病区协调，明确三方职责增强监管措施：（1）病案质控员检查每份病历的医生手工签名，发现由漏签的通知到本人后，在5个工作日（双休、法定节假日顺延）内来病案室补签，超时的按每本病历10元/天扣罚并上网公布；（2）医疗秘书依据病历完整性检查表做好出院病历的整理工作，归档后查到病历文书欠完整的，医疗秘书和科主任双重处罚；（3）出院时辅助检查单和未出报告的化验单的后续整理由病案管理员来完成。医院病历归档制度执行两年来，由于职责明确、扣罚分明，这项改革受到了医生、护士、病案管理员的欢迎。使病案室工作的日均化、制度化起到了决定性的作用。

4、充分利用各种资源，整合流程提高效率。

我院出院人数2011年将超4万人次。病案室4.5人员编制，工作要求高量又大。如何通过整合工作流程，来提高工作效率，是我们必做的研究。除前面提到病历交接由手工登记改为电子版交接，一个人就既快又正确地完成了全院24个病区的病历收集任务。

4.1利用His系统，改变传统的检验报告单的传递流程。以往检验科送报告单到病区，医疗秘书对号粘贴，由于粘贴不整齐，病案管理员每份要修剪平整等一系列耗时又不增效的工作。通过His系统，住院病人出院时一次性打印所有检验报告单后归入病历，节约了时间提高了工作质量。

4.2电子病历上开发新点子，放大病案首页右上角的病案号，取消了传统手工转抄病案号到台头上的程序，即节约了时间又彻底杜绝了手工转抄病案号难免出错的问题。

4.3改进传统工具提高了工作效率。2009年我们成功的研制了一套以气压为动力同时自动操作两架订书机装置，不仅提高病历装订的速度，还解决了病案管理员，由于反复装订操作而引起的慢性腕、肩关节和肌肉的损伤的职业病。

病历整改措施范文篇2

一、创建宗旨及意义

坚持以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，以保障医疗安全和人体健康为宗旨，进一步加强护理管理、规范护理行为、提高护理质量、维护护士权益。

二、工作目标

1.队伍专业化、管理科学化；

2.行为规范化、操作标准化；

3.服务人性化、理念人文化；

4.环境温馨化、病人满意化。

三、工作内容、任务及主要措施

（一）领导重视、依法执业。认真贯彻党的卫生工作方针和政策，落实护理工作的法律、法规和规章。护理工作纳入医院总体工作，规划明确，措施得力，经费落实；护士依法执业，及时办理护士的变更注册和延续注册；护理临床实习人员在护士的指导下开展工作。

（二）组织管理，人员配置。实行护理部主任、病区护士长二级管理网络体系，使护理管理到位，监管有力。按照《省医院护理岗位设置名录（试行）》的规定设置护理、配置护士数量，制定紧急状态下护理人力资源调配的预案。

（三）维护护士权益。保证护士权利并加强护士执业防护教育，不断提高护士自我防护意识，按照国家有关法律法规，与合同制护士签订聘用合同，并积极落实合同制护士的相关待遇。

（四）环境整洁有序。医院服务标识规范、清楚、醒目，病区清洁、舒适、温馨，病区管理规范，家属及陪伴人员管理有序，制定并落实探视和陪护制度。

（五）保障支持有力。建立并完善后勤支持系统，减少临床护士承担非护理工作任务，把护士时间还给病人。设置专门的非护理人员从事病房记帐、催费、陪检、陪送和临床所需物品的领取及下送工作。加强护理基础设施建设，保障基本设施（病床、推车、急救用品）完好，并有维修、保养制度。

（六）强化质量管理。

1.建立并完善护理质量管理体系，制定护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。

2.严格执行《省护理技术操作规范》、《疾病护理常规》、《护理技术操作考核要点》等各项规章制度及操作规程。

3.根据卫生部《综合医院分级护理指导原则》，按照考核标准定时定期开展检查考核，确保基础护理与等级护理落实到位。

4.加强医院健康教育工作，增进护患沟通，同时采取多种形式（如健康教育处方、健康教育宣传栏等）为患者提供适宜的疾病常识、康复和健康指导。

5.各种医技检查的护理措施到位。

6.重视危重患者的护理管理，制定并落实危重患者的护理常规，保障呼吸机、监护仪的有效使用，保障对危重患者实施安全的护理操作，积极主动地配合医生抢救。

7.加强对急诊科、重症医学科、手术室、供应室、血液净化等重点特殊部门的管理。

（七）完善安全措施。

1.建立护理差错报告和管理制度，主动报告护理不良事件，完善专项护理质量管理制度（如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等），及时发现病人的不良情绪，进行有针对性的疏导与安慰，关心体贴病人。能够应用对护理不良事件分析评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。

2.制定重点环节的管理、应急预案与处理程序。护理工作流程符合医院感染控制要求。

3.有完善的毒、剧、麻、高浓度药品管理制度。规定专人保管、规定药品基数并严格交接班；完善急救物品、药品管理制度。药械必须做到定品种、定数量、定位置、定专人保管，处于良好的备用状态。

4.对住院患者的用药、治疗提供规范服务。严格执行《护理优质文明服务流程》，加强与病人的沟通，主动倾听病人意见，不断改进工作。

5.及时受理、妥善处理病人的投诉，促进护患关系和谐。

（八）规范病历书写。认真贯彻《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。病历书写真实，客观、及时、准确、完整、规范。建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度。

（九）创新服务模式。坚持“以病人为中心”的服务理念，不断创新护理服务模式，努力使护理工作“贴近病人，贴近临床、贴近社会”，注重维护病人权益，体现人性化服务，落实患者知情同意和隐私保护。开展优质服务活动，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，自觉使用文明礼貌用语，做到“七有声”、“六不讲”、“五勤”、“四轻”、“三不怕”（后注）；开展精神文明创建活动，宣传先进典型事迹，弘扬正气，树立新风。

（十）提升队伍素质。加大护理人才的培训力度，注重引进学历层次高（如本科）护理人员，不断提高护理队伍的整体素质。制定并实施护理继续教育和培训规划。建立临床专科护士培养和管理制度，培养一批临床专业护理骨干并从事专科护理工作，逐步建立资深护士管理制度，充分发挥资深护士的作用。

（十一）提高业务技术。制定“三基三严”培训计划和制度，并对护理人员的“三基”理论和操作进行考试，使护理人员的基本知识扎实和基本操作熟练。护理人员能掌握常用的护理急救技术，熟悉抢救程序、药品和抢救仪器的使用。

（十二）重视科研教学。设立护理科研专项经费，并逐年增加。制定并落实护士开展护理科研和的激励措施，积极完成教学和进修任务，确保护理水平和质量不断提高。

四、实施步骤

（一）动员部署阶段（年12月-年1月）

医院召开创建“护理示范医院”活动专题会议，对整个活动进行安排部署，组织召开全院职工大会、制作宣传栏等形式进行宣传发动，营造浓厚的活动氛围。

（二）组织实施阶段（年2月-5月）

各科室要结合实际，对照《市二级医疗机构“护理示范医院”评审标准》，完善制度，规范行为，针对内容，确定阶段重点，有计划、有步骤地开展全面自查，找出问题，加强整改，狠抓落实，逐步实现“护理示范医院”活动确定的各项工作目标。

（三）自查自纠阶段（年6月-7月）

创建活动工作专班在各科室自查的基础上，对全院各科护理文书的书写、护理核心制度的落实、护患沟通、护理操作、护理基础设施、护士执业资格准入等进行组评，查缺补漏，督促整改，并及时通报各科室创建“护理示范医院”活动情况。

创建活动办公室收集、整理好各阶段活动资料，总结活动中好经验、好做法，准备文字及多媒体汇报材料，迎接各级创建领导及专家的评审检查。

（四）总结表彰阶段（年8月-9月）

创建“护理示范医院”检查合格并取得优异成绩后，召开全院职工大会，进一步总结经验，为今后继续加强医院护理管理奠定基础，对创建活动中涌现的好典型和好科室进行表彰；对影响创建进程或评审验收成绩的给予相应处罚。

五、活动要求

（一）加强领导，成立创建领导机构

医院要高度重视“护理示范医院”创建工作，切实加强对这项活动的领导。成立由领导牵头，职能科室负责人参与的创建工作领导小组。落实工作专班，加强指导和督导，及时解决创建活动中出现的问题和困难，确保创建活动健康发展。

（二）着力整改，认真落实创建措施

在创建过程中，各科室要主动查找差距、不足，整改患者反映强烈的问题，并及时反馈、评估，保证整改措施方法的正确性及科学性，认真落实各项措施。

病历整改措施范文篇3

关键词：病案基本原则质控医疗质量

我国宋代以前，医生看病大多只记载治疗的方药，不记按语（病情记录）。宋代王安石变法以后，在唐代“太医署”的基础上曾设立专门的医学教育机构“太医局”，在学生学习结束时，命题考试，考试科目计分六种，其中科目中假令（试验证候方治）一项，相当于现在的病案分析，对每一疾病的按语（病情记录）及实施的方药，都要求详细叙述。这就是最早的病历。

住院患者的病案记录承载着患者从入院伊始的诊疗过程，既为患者调提取已往信息提供了便利，也为医疗事故技术鉴定、加入医疗保险劳动鉴定司法诉讼等提供详实的凭证资料。加强病案的质控管理不仅能提高医院的医疗质量，又能维护患者的合法权益。随着《医疗事故处理条例》的出台，自从《医疗事故处理条例》出台后，随着经济水平的不断提高和互联网的普及，人们的法律意识不断提高，病历作为医疗机构的重要文书患者也有复印保存的权利。这也在病历管理上对我们提出了更高的要求。因此，医院要把病历管理作为诸多医疗环节中的重中之重。

一、病案质量管理的基本原则

病历质量的管理是医院管理的重要部分，科学落实四个基本原则，即标准化、系统化、科学化、一致化一定会给医院带来整体素质的提升。

二、病历质量管理组织体系

严密的质控组织是医疗管理工作的可靠保障

（一）医疗质量委员会负责全院的医疗质量管理，严格管理病历的各个环节。于每季度召开一次会议，制定、讨论院内医疗质量管理方面条例，听取质控中心汇报及工作总结，根据存在的问题不断改善并提出下一步的工作计划。医务人员是病历内容体现的主体。其通过在实践中不断学习不断完善，确保病历中各个要素的完备详尽及质量的提高

（二）科室主任是科质控小组负责人，科主任在承担繁重任务的同时抓好科室内部管理。在病历质量控制中，科主任必须严格遵守执行医院规章制度，传达上级精神和本科被考核意见、落实改革措施，并监督本科室的医疗质量。

（三）由主诊医师负责主诊小组内部病历质量考核，具体落实本组内质量监督，是科内质量控制活动的主要承担者和参与者，包括指导并检查下级医师的病历书写，是实时监控的重要部分。

三、将凭借电子计算机系统提高病历质量各国对电子医嘱录入、电子病历也做了很多的探讨

如ToErrishuman:buildingasaferhealthsystem及CrossingtheQualityChasm：ANewhealthsystemforthe21stCentury两份著名的医学报告发表，说明了使用信息技术提高了患者就诊安全和更好的质量控制。随着医院管理在信息化方面的不断推进，越来越多的医院将患者的诊治过程纳入信息化操作，解决当前病案管理工作中存在的保存占地不便，数据不安全，信息不能共享，使用不便利的情况，减少了人工计，将开创更新的局面

四、我院提高病历质量的一些措施

提高病案管理人员整体素质，改变因循守旧的想法，一切从全局出发，全力为一线服务。加强培训管理，组织全院医务人员学习，开展评比活动。表彰优秀，树立大家学习的榜样。病历是医务人员对患者疾病的从发生到发展到检查，化验，分析，治疗的活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。自从新的医疗事故处理条例出台后，门、急诊病历与住院治疗过程病历的可信度和法律效力是一样的，都能给司法部门和医疗保险机构提供可靠的依据。门诊病历的特殊性表现为患者就诊时间集中，医生值班更替频繁，有的检查结果当天不能出来，不能填全诊疗过程，影响了门诊病案的完整性。在有限的时间里诊断和检查前来就诊的大量患者，又要结合检查书写门诊病历，还要出具治疗方案和措施，这的确是一项强脑力和体力的劳动，更是智慧和经验的结晶，同样具有一定的医学价值。门急诊作为医院的前哨,门急诊病历具有其特殊性和重要性。但门急诊病历由患方保存,院方很难监管,一旦出现问题就非常被动。上述都给门诊和急诊医生提出了更高的要求和考验。

医院工作联系着社会,牵涉到成千上万的患者,既有它的独特性,又有它的普遍性。依法行医,按章办事,加强病历档案管理,提高医疗服务质量，医患之间的纠纷就会减少,只有这样构建和谐社会、和谐医患关系就大有希望。我们的医院才有长足的发展。

参考文献：