医疗处理方案篇1

关键词：云计算；统一医疗标准化；云平台；HL7

中图分类号：TP399文献标识码：A文章编号：1007-9599(2012)09-0000-02

一、建立统一医疗标准化信息云平台的意义

我国医院信息系统发展速度很快，在大城市的三甲医院基本已经完成了医院信息系统的安装和使用，初步实现了医院信息化工作。另一方面，我国卫生部门一直强调要加强社区医疗的作用，从而减低中心医院就诊压力，根据国内发展社区医疗信息化的经验表明，社区医疗信息化面临很多困难，例如资金不足和信息化人员不足导致小型医疗机构没有专门的医学信息专业人才来协助实施和管理日常信息化工作。由于居民个人健康档案没有建立，医疗机构分散，无法构建畅通的标准化软硬件接口平台，导致病人信息在中心医院和社区医疗机构中无法达到可重复利用和有效共享。因此以区域为中心去搭建一种有效的统一标准化医疗云计算平台将是解决上述问题的方法。

二、统一医疗标准化平台框架总体架构

笔者结合对医疗信息标准化的想法以及运用HL7标准建立医疗实验室文档共享模板的经验，提出建立统一医疗标准化平台框架的方案。

（一）建立统一医疗标准化处理接口云。首先以一个城市的行政区为单位建立基于社区的医疗信息云。在该行政区域里的各社区医疗机构如各类社区医院、卫生院、诊所和私人诊所等可以直接通过联系当地的医疗信息云提供的SAAS（SoftwareasaService）方式灵活运用各种在云端的医疗软件功能模块。然后构建一个中介的统一医疗标准化处理接口云，该云作用在于统一来自不同城市地区不同应用软件的数据，另外处理社区医疗云和原本三甲医院现存的医院信息平台数据共享的标准化处理问题，也就是说社区的医院诊所和地区中心医院或三甲医院的数据共享问题全部由统一医疗标准化接口云平台的应用来集成。以便解决旧系统和新系统之间医疗数据共享的标准化问题。

（二）不同的城市或地区之间的数据共享也应由统一医疗标准化处理云平台来进行解决，该标准化处理的云平台可以考虑在每个省或多个城市间共同建立一个作为中介云平台。

三、统一医疗标准化接口云内部实现架构

为了社区云平台能与中心医院如三甲医院已有的医院信息系统共享数据，医疗信息如何互相传输、解释、理解成为了必须要解决的重要问题。现有的医院信息系统大多数来自于不同的软件商，而将来在不同省市间建立的区域医疗云也难以避免会采用各种云平台提供服务商，这必然导致不同云平台的社区医疗应用软件集的设计五花八门，加上医院原有系统的数据，在数据统一性方面难免出现混乱。只具有社区应用性云平台，如不解决各种平台间数据互通的问题，将会又再次将社区医疗信息化带入一个死胡同，因为无论架构如何搭建，医疗信息的标准化统一化始终是平台结构无法解决的瓶颈问题。综观现在提出的各种医疗云方案，大都数还没考虑医疗信息的多样性的问题，在此本文提出构建统一医疗标准化接口云的办法来解决这个问题。HL7(HealthLevel7)标准化技术在国际上比较成熟，因此本方案将采用HL73.0标准为统一医疗标准化的基础标准，其标准化接口云架构设计如下：

Webservice

统一医疗标准接口层(SaaS)

个人身份证编码（主索引）应用电子病历数据标准化应用（HL7）个人健康档案同步更新应用

标准化医疗信息格式模板输出应用（HL7-CDA）

统一医疗标准化(HL7信息)处理平台

HL7V3.0transferplatform

支撑应用软件群的开发运行环境层

基础设施层

图2统一医疗标准化接口云架构

该接口云主要负责接收来自社区医疗云输出的数据和来自中心三甲医院信息系统的数据，由于三甲医院信息系统和社区医疗云应用之间的数据不一致，要想沟通他们之间，必须先通过标准化云进行主索引的配备工作，例如可利用二代身份证个人编码作为系统的主索引，通过这个索引字段的匹配达到云和外部系统相互通信。而接收的医疗数据采用HL7标准进行标准化处理，因此接口云将提供一个统一开发的医疗信息标准化应用来处理相关的信息。另一方面，统一医疗标准云也提供个人健康档案的更新同步，如果遇查询，则利用标准化医疗信息格式模板输出应用以HL7-CDA的XML临床文档模板格式统一作输出处理，达到数据的一致性。这个云主要存储该省的所有人的个人居民健康档案信息，并自动通过获取外部社区医疗云的个人索引和时间印章来同步更新该档案信息，做到将个人健康档案能同时更新，并通过向其他省统一医疗标准云发出同步更新信息，保证全国的个人医疗信息同步有序。

四、小结

医疗信息化依靠社区医疗信息云建设是现代我国医疗发展的重要趋势，将能节省大量的不必要的重复投资，但是医疗信息云只在硬件或应用上达成了共享，可是在医疗数据标准化上面仍然需要处理，否则异构异地的医疗数据的传输处理将变成空谈。而建立统一医疗标准化接口云，将能把各种社区云的应用和中心医院的医院信息系统的数据进行索引化和标准化，是建立可同步可更新的个人健康档案的一种较佳的解决方案。

参考文献：

[1]陈华林.云计算在医疗行业的应用[J].科协论坛(下半月),2011,3:61

[2]曹银波.云医疗：IT基础架构未来[J].上海信息化,2011,12:57-59

[3]ConstantinescuL,KimJ,FengDD.SparkMed:AFrameworkforDynamicIntegrationofMultimediaMedicalDataIntoDistributedm-HealthSystems.IEEETransInfTechnolBiomed,2012,16(1):40-52

医疗处理方案篇2

[关键词]证据分配原则损害赔偿枉法裁判追究

第一把钥匙是民事诉讼中医患双方的证据分配原则

最高人民法院法释[2001]33号《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定："因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。"那么，民事诉讼中如何把握医患双方这一证据分配的原则呢？笔者认为，应当把握三个要点。

首先，要正确理解医患双方证据分配原则的基本内涵。患者应当承担初步举证责任。在医疗侵权损害赔偿诉讼中，患者应当对其损害赔偿请求权的成立，负有初步的举证责任。即原告应当首先证明其与医疗机构间存在医疗服务合同关系，接受过被告医疗机构的诊断、治疗，并因此受到损害。如果患者不能对上述问题提供证据予以证明，其请求权是不能得到人民法院支持的。另外举证责任是可以转移的。如果患者对损害赔偿请求权成立的证明达到了表见真实的程度，证明责任就向医疗机构转移。也就是说在这样的情况下，医疗机构应当提供证据反驳原告的诉讼请求，即医疗机构应当证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或者其医疗行为没有过错，这是合情合理的。如果医疗机构提不出具有合理说明力、足以使人信赖的证据，医疗机构就要承担败诉的结果。

其次，要正确区分不同种类的医疗纠纷的证据分配规则。一是医疗事故纠纷案。无论是医疗责任事故，还是医疗技术事故，都需要医疗事故鉴定，来佐证是否存在医疗过错。医患双方通过申请医疗事故鉴定，来证明医方主观上是否存在过失；客观上医疗行为是否具有违法性、违规性；医疗损害结果是否发生；医疗损害结果与医疗行为是否存在必然的因果关系，四个要件缺一不可。如果患者在民事诉讼中，以医疗事故纠纷案案主张权利，不仅应当提供在医方诊疗的凭证和医疗损害结果的凭证，而且因客观原因不能举证还应申请医疗事故鉴定。如果不申请医疗事故鉴定，法院在法庭调查中，就很难认定，人民法院应当委托进行医疗事故鉴定。如果医方要想证明其医疗行为与医疗损害结果没有因果关系及不存在医疗过错，就必须申请医疗事故鉴定，如果不申请或不配合医疗事故鉴定，法院按国务院令[2002]第351号《医疗事故处理条例》第30条第2款规定"双方当事人应当按照条例的规定如实提交进行医疗事故技术鉴定所需要的材料，并积极配合调查。当事人任何一方不予配合，影响医疗事故技术鉴定的，由不予配合的一方承担责任。"和卫生部卫政法发[2005]28号《关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》中指出："卫生行政部门可以委托医学会按照《医疗事故分级标准（试行）》对患者人身损害的后果进行等级判定，按同级甲等定，责任程度按照完全责任判定。"进行认定

二是医疗损害赔偿案。患方应当首先证明其在医方接受过医疗并发生医疗损害的事实。医方就医疗行为与损害结果之间没有因果关系以及没有过错承担举证责任，举证不能承担不利后果，法院可以推定其责任，并独立行使司法判断权。无论什么鉴定都不是认定医疗损害赔偿责任的前置条件和程序，以及唯一证据。鉴定以当事人主义为主，以依职权委托为例外。即鉴定由当事人申请，双方当事人均不申请，确有必要时（经法庭调查对患方举证无法认定，医方的举证无法推定时）由法院依职权委托鉴定。鉴定按最高人民法院法[2003]20号《关于参照<医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知》第二条"因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，依照《人民法院对外委托司法鉴定规定》组织鉴定。"办理。

三是医疗服务合同纠纷案件。实行谁主张，谁举证的无过错责任。原告只需证明和被告存在医疗服务合同关系，被告未尽到医疗服务合同义务，或履行医疗服务合同不适当，被告在无相反证据下，则构成违约，而无需做任何鉴定。

医疗意外事件纠纷案。医疗意外事件纠纷案，虽然没有法律规定或合同约定，造成医疗损害结果，是医方在现有的医疗条件和医疗水平下，不可能预料不可避免的实行公平责任，原告只需要证明医疗损害结果是医方诊疗护理过程中发生的就足够了，无需做任何鉴定。

再次，要端正对鉴定结论的正确认识，既要克服"无能论"又要克服"万能论"。部分基层法院在审理医疗事故纠纷案件中，对医学会的鉴定结论有很强的依赖性，机械的认为，客观事实（指鉴定结论）就等于法律事实。例如：（2006）鸡冠民初字第1187号民事判决书认为，鸡西市医学会医疗事故技术鉴定，其结论为不构成医疗事故，故原告鄂明广诉鸡西矿业集团总医院医疗损害赔偿的请求驳回。这种万能论不符合最高人民法院《关于对医疗事故争议案件人民法院应否受理的复涵》中规定：医疗事故技术鉴定委员会所作的医疗事故鉴定结论，系卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据。《复函》从另一方面说明医疗事故技术鉴定委员会所作的医疗事故鉴定结论不是法院审理医疗纠纷赔偿的依据，更不是赔偿诉讼成立的唯一证据。

众所周知，医疗事故鉴定书，是书证的一种，有没有证明力，要看其真实性（客观性），如果有充分的相反证据，则不能认证；相关性（关连性），所鉴定的意见是否与本案的案由相关，是否围绕着原告的请求，被告的抗辩所争议的焦点问题做出医学评价，无关则不能认证；合法性，鉴定的材料是否符合法定启封的规定，鉴定材料是否与原件比较，有无涂改、加工、隐匿等瑕疵现象，有无程序和实体违法，有无鉴定人员与当事人有利害关系，有无存在某种隶属关系或利益驱动关系，如果有其一则不予认证。作为一种书证，要进行证明力大小的比较。在审判实践中，物证优于书证；上级医学会的医疗事故鉴定要优于下级医学会的医疗鉴定。司法鉴定要优于医学鉴定，因为卫生行政管理机构跟医疗机构存在某种隶属关系所致，因而可信程度不高，公信力较差。法官通过医患双方的举证、质证，对所举的证据进行全面、客观、公正的分析，做出科学的判断后进行认证。未经质证的证据不能认证；不能对鉴定单一认证，单一鉴定只能是孤证，不能做证据使用。

现代的司法理念是：法律事实不等于客观事实，法律事实要最大限度的接近客观事实。部分法官在审理医疗损害赔偿案中，无论患方在法庭调查中，提供多么全面、完整的，足以证明医疗损害结果与医疗行为有因果关系，医方存在医疗差错的客观证据都不采信，而把有没有医学会的鉴定？做没做司法鉴定？当作解门清的宝剑，有很强的唯一性。机械的认为，没有鉴定，就不能独立行使司法判断权。

例如：（2007）鸡冠民初字第114号民事判决认为，因为医疗损害赔偿问题，必须经鉴定程序才能确定是否存在因果关系，应否给予赔偿，由于未经鉴定程序，故陈秀红诉鸡西矿业集团总医院医疗损害赔偿请求不予支持，驳回。这种"万能论"与最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第六十四条规定："审判人员应当依照法定程序，全面、客观地审核证据，依据法律的规定，遵循法官职业道德，运用逻辑推理和日常生活经验，对证据有无证明力和证明力的大小独立进行判断，并公开判断的理由和结果。"的规定不符。

第二把钥匙是审理医疗损害赔偿案件的法律适用

当前，在处理医患纠纷的事务中，一个突出的问题就是懂医的人不懂法，而懂法的人不懂医。医事法律，就是用现行的法律来解决现存的医患纠纷。而解决医患纠纷的难点和热点正是医疗损害赔偿案件的法律适用的问题。众所周知，法律事实不同，争议的焦点也不同，所确定的案由也不同，法律适用也不同。这是从事法律执业者共同认同的观点，也是法律常识。

首先，要分类适用。按最高人民法院法发[2000]26号关于印发《民事案件案由规定（试行）》的通知的规定，受案法院应当根据当事人诉争的具体争议内容确定案由。通常可分为四种案由：

一是医疗事故纠纷案。医疗事故纠纷，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故纠纷。按《医疗事故处理条例》规定处理，医方承担过错责任。

二是医疗损害赔偿纠纷案。医疗损害赔偿纠纷，是指患方认为，医方在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，出现医疗差错但不要求追究医疗事故的责任，只要求追究人身损害责任的纠纷。按《民法通则》规定赔偿，医方承担差错责任。

三是医疗意外纠纷案。医疗意外纠纷，是指由于病情或病员体质特殊而发生的难以预料和防范的不良后果，而发生的纠纷。医方不承担过失责任，但考虑救死扶伤，防病治病是医方的宗旨，本着保护生命权、健康权的原则，按《民法通则》第132条的规定，医方应当承担公平责任。

四医疗服务合同纠纷案。医疗服务合同纠纷，是指医方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，患者要求继续履行或要求赔偿人身、财产损失而发生的纠纷。按《合同法》第107条规定处理，医方不承担过失责任，而应当承担违约责任。

其次，要分责任适用。一是刑事和行政责任。如：医疗事故罪医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处3年以下有期徒刑或者拘役《刑法》第335条的规定。又如：非法行医罪未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处3年以下有期徒刑，拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处3年以上10年以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处10年以上有期徒刑并处罚金。《刑法》第336条的规定。不构成犯罪的，可根据《医疗事故处理条例》的相关规定追究行政责任。二是民事责任。例如：医疗差错造成损害的救济原则是：公民、法人由于过错侵害他人财产、人身的、应当承担民事责任。《民法通则》第106条第2款的规定。不构成或未做医疗事故鉴定，医疗差错被其它证据认定后，医疗损害赔偿主张的法律依据和范围。《民法通则》第134条第7项；第119条的规定。

再次，要分层次适用。一是法律有明确规定的适用法律。如：患方申请司法鉴定，医方不同意，法院能否指定法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定鉴定部门鉴定；没有法定鉴定部门的，由法院指定鉴定部鉴定。《民事诉讼法》第72条的规定。又如：患方认为医方既有医疗服务违约行为、又有医疗侵权行为如何主张权利患方应当本着有力于自己主张的原则，则优选择。《合同法》第122条的规定。再如：医师执业禁止性和限制性规定医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点，执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。医师执业义务遵守法律、法规、遵守技术操作规范；医师实施医疗、预防保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查，调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。《执业医师法》第14条和第22条的规定。

二是法律没有明确规定但法规有明确规定则适用法规。如：急诊范围突发急性腹痛；突发高热；小儿腹泻；颜面青紫、呼吸困难者等医院均须进行急诊抢救。1982年4月7日卫生部颁部的《医院工作制度》第15条第7项的规定。病历书写制度病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记在病程记录内。第25条第5项的规定。科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。第25条第7项的规定。会诊制度凡遇疑难病例，应及时会诊，两天内完成。第29条的规定。转院，转科制度因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员转院或转科。第30条的规定。病例讨论制度每月1-2次，遇有疑难病例尽早明确诊断，提出治疗方案；死亡病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。第31条的规定。护理制度体温在37.5℃以上及危重病员每隔四小时测一次，病情危重，需随时进行抢救。第33条的规定。又如：医疗规范强制性规定医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，常规、格守医疗服务职业道德。国务院令[2002]第351号《医疗事故处理条例》第五条的规定。医方禁止性规定严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。《条例》第九条的规定。如实告知义务在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施，医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。《条例》第十一条的规定。防止损害扩大义务发生或者发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。《条例》第十五条的规定。医疗禁止性规定非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故，触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿，由受害人直接向人民法院提讼。《条例》第六十一条的规定。医疗事故责任主体的法律责任医疗机构发生医疗事故的，由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，给予警告；情节严重的，责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证，对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予行政处分或纪律处分。《条例》第55条的规定。违反医疗事故预防和处理规范未如实告知患者病情，医疗措施和医疗风险的；未按规定封存，保管和启封病历；是违规行为。《条例》第56条的规定。患方因医疗事故纠纷既向卫生行政机关提出处理申请，又向法院提出民事诉讼，由谁受理适用于司法处理优先于卫生行政处理的规定。当事人向法院医疗事故争议的，不需要先进行医疗事故技术鉴定，不以医疗事故技术鉴定为前提，也不以委托鉴定为前置程序。是否需要医疗事故医学或司法鉴定依当事人申请。第40条和第46条的规定。再如：医疗机构的职责以救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务为宗旨。国务院令[1994]第149号《医疗机构管理条例》第3条。医疗机构执业强制性规范必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范；必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动；不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人应当及时转诊。第25条第27条第28条第31条的规定。对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理应当按照国家有关法律、法规的规定办理。第35条的规定。医疗机构禁止性规定不得使用假劣药品，过期和失效药品以及违禁药品。卫生部卫医发[2006]432号《医疗机构管理条例实施细则》第59条的规定。医方的告知义务医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断治疗的知情权利。不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。细则第62条的规定。医疗违规行为对未取得《医疗机构执业许可证》或《医师执行证》擅自执业的；对不按期办理校验《医疗机构执业许可证》或《医师执业证》又不停止诊疗活动的；转让，出借《医疗机构执业许可证》或《医师执业证》的；除急诊和急救外，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目的。细则第77条第78条第79条第80条的规定。任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的；出具虚假证明文件的。细则第81条第82条的规定。医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任医方不提供不配合调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，医方应当承担医疗事故责任，程度按照完全责任判定。卫政法发[2005]28号《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》第1条的规定。

三是既无法律又无法规明确规定适用司法解释。如：患方申请司法鉴定，医方不同意，法院能否指定当事人申请鉴定经法院同意后，由双方当事人协商确定有鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员，协商不成的，由法院指定。最高人民法院法释[2001]33号《关于民事诉讼证据的若干规定》第26条的规定。医方举证不能应认定医疗差错客观存在，患方的医疗损害结果与其有因果关系。《证据规定》第4条第8项的规定。医疗常规属于无需举证证明的众所周知的事实。《证据规定》第9条第1项的规定。未经质证的证据不能认证质证时，当事人应当围绕证据的真实性、关联性、合法性、针对证据证明力有无以及证明力大小，进行质疑、说明与辩论。《证据规定》第50条的规定。自然人因侵权行为致死，近亲属有权以原告资格主张精神损害抚慰金。最高人民法院法释[2001]7号《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条的规定。受害人死亡近亲属以赔偿权利人身份有权提讼，法院应予受理。最高人民法院法释[2003]20号《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第1条第17条的规定。医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、丧葬费、扶养费、死亡赔偿金。第19条、第20条、第21条、第22条、第23条、第24条、第26条、第27条、第28条、第29条的规定。患方根据法释[2003]20号《解释》第29条主张并计算死亡赔偿金数额应等同于该《解释》第17条死亡补偿费的数额。第29条和第17条的规定。医疗损害赔偿的司法鉴定依当事人申请，适用民法通则的规定因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，依照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。最高人民法院法[2003]20号关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知第1条、第2条的规定。当事人对医疗事故鉴定结论有异议，又不申请重新鉴定而以要求医疗单位赔偿经济损失为由，向法院应当受理。最高人民法院[1990]民他字第44号的规定。医疗事故技术鉴定委员会所作的医疗事故鉴定结论，系卫生行政部门认定和处理医疗事故的依据。当事人仅要求医疗单位赔偿经济损失而向法院提讼的，按民事案件立案受理。最高人民法院法（行）函[1989]63号的规定。一般医疗损害赔偿纠纷，指因医疗事故以外的原因引起的医疗损害赔偿纠纷，包括不申请进行医疗事故技术鉴定、经鉴定不构成医疗事故以及不涉及医疗事故争议的医疗损害赔偿纠纷。没有医疗执业许可证的单位和没有执业资格的个人因非法行医引起的损害赔偿纠纷，按一般人损害赔偿纠纷处理。一方当事人对对方保存或控制的病历真实性，完整性提出合理质疑的，由保存或控制病历的一方当事人承担举证责任。双方当事人均不申请鉴定，确有必要时由人民法院依职权委托鉴定。确定一般医疗损害赔偿标准，应当适用《民法通则》及相关司法解释的规定。黑龙江省高级人民法院《关于审理医疗损害赔偿纠纷案若干问题的指导意见》第2条第4条第11条第13条第26条的规定。医疗机构应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险告知患者或家属并取得其同意而未告知的，应认定医疗机构违反了告知义务；医疗机构违反告知义务，致使患者一方未能行使选择权，造成患者损害后果的，医疗机构应承担相应的损害赔偿责任。第30条第31条的规定。

第三把钥匙是枉法裁判医患纠纷案的犯罪认定

我国《刑法》第三百九十九条第二款[枉法裁判罪]规定："在民事、行政审判活动中故意违背事实和法律作枉法裁判，情节严重的，处五年以下有期徒刑或者拘役；情节特别严重的，处五年以上十年以下有期徒刑。"那么，如何理解这一规定呢，如何认定这种犯罪呢？

笔者认为，在医患纠纷的案件中，患方往往是弱示群体；而在地方保护主义严重、司法环境不好的地方，患方就是雪上加霜。尽管没有证据证明：主审法官有受贿之嫌，但也逃脱不了公平正义的审判。正在基于这种考虑，有必要谈一谈枉法裁判医患纠纷案的犯罪认定。

首先，要区分罪与非罪。所谓的医患纠纷案件枉法裁判罪，是指审判人员在医患纠纷案件审判活动中，故意违背医疗损害事实（不按证据分配的规则指导医患双方举证和质证，该认定的医疗过失、医疗差错、医疗侵权、医疗违约、医疗意外事实不予认定或不该认定的却给予认定的司法行为）和医疗卫生管理法律、行政法规、司法解释，部门规章和诊疗护理规范，常规（裁判适用法律错误或没法律依据）作枉法裁判（原裁判被撤销或被改判），情节严重的（当年被撤销两件），处五年以下有期徒刑或拘役；情节特别严重的（当年被改判两件），处五年以上十年以下有期徒刑。本罪侵犯的客体是司法活动的公正性和司法机关的威信；客观方面表现为在民事审判活动中作出违背医疗损害事实和医疗、卫生法律的判决、裁定，情节严重的行为。所谓"违背医疗事实和医疗、卫生法律的判决、裁定"，是指不依据已有的证据查清、认定案件的医疗损害事实或者不依据已查清的案件医疗损害事实正确地适用医疗、卫生法律，作出颠倒、歪曲医疗损害事实的认定和颠倒是非、歪曲法律的判决、裁定；犯罪主体是特殊主体，只能在民事诉讼活动中负有审判职责的人员；主观方面是故意，即明知案件的医疗损害事实或应当适用的医疗卫生法律，而故意违背医疗损害事实和医疗、卫生法律作出裁定或判决。

医疗处理方案篇3

一、医疗档案管理现状

1、管理不够规范。医疗档案信息化管理的范围由当初的文书档案、财务档案、影像档案、病历档案、人事档案等发展到今天的科研档案、胶片档案、病理切片档案、各种设备检查的图文档案、实物档案、印模档案、声像档案、计算机磁盘档案、计算机数据档案等等。医疗机构根据自己单位的具体情况，对纳入档案管理的内容按照自己的理解进行规划管理，不能更全面的收集、利用、开发档案。

2、医疗机构对档案工作重视不够。医疗机构在发展建设中，一般对医院规模、医院环境、医院设备、医务人员培养等会投入相当大的资金和精力，而对档案管理、档案设备投入较少，造成档案管理水平滞后，设备落后，影响档案建设与发展。

3、档案管理技术滞后，制约了档案事业的发展。医疗机构各单位对档案工作不够重视，致档案用房环境较差，硬件投入不足，达不到档案安全保管的要求。另外，管理技术滞后，计算机及网络技术在医院管理中没有被广泛运用，医院管理手段落后。基本还采用手工收集、检索，制约了医疗档案事业的发展。

二、强化医疗档案信息资源管理

1、把档案人员从手工程序中解放出来。新时期医疗机构档案工作主要是运用计算机技术对文书和档案工作的全程实施一体化管理，这样可以加快档案信息的采集、处理、存储、归档、组织、、利用以及数字处理过程，减轻档案管理者的劳动强度。

2、运用高科技手段，提供医疗档案的最大化服务。通过采用快捷的电子目录和电子文档查询系统，把以往手工查询档案资料进行档案信息化处理，只要输入关键词，相关资料信息就会迅速体现出来。速度快、效率高、范围广，同时还可采用电子加密技术对档案进行机密处理。这种高科技检索手段，为医疗单位处理大量的档案信息资料提供了最有效的方法。

3、提高医疗档案的利用。档案资源的开发利用是档案管理的主要目的，通过档案深层次开发，提高档案的使用价值，为临床、教学、科研、患者提供服务和帮助。同时，通过利用档案为医院创造良好的社会效益和经济效益，提高档案在医院管理中的地位和作用，促进档案事业发展。

4、充分发挥医疗档案信息共享作用。档案信息资源主要体现在档案信息的系统性、有效性和完整性，其最终目的是进一步扩大档案资源的利用范围，这是档案事业顺应社会信息化潮流的趋势所在。

三、有效提高医疗档案管理工作的途径

如何解决医疗机构档案管理中存在的问题，是新形势下做好档案管理工作的关键，结合我们实际，探索出了一些档案管理的方式方法。

1、充分发挥医疗机构主管部门的管理职能，积极协调各单位做好档案管理工作。作为医疗机构主管部门，经常深入到卫生基层单位，了解各部门档案工作中存在的问题，用行政分管的职能，帮助基层单位解决实际困难，形成更加完善的医疗档案管理机制。

2、加快档案管理人才梯队建设。档案信息化建设的实现不是档案部门的单一工作，不能仅凭几个计算机技术人员就能实现的。为了适应档案信息化建设的需要，就必须有一批高素质的档案管理人才，来推进档案信息化的进程。加快培养档案信息复合型人才是医疗机构推动档案事业不断发展的重要任务。

3、建立健全医疗档案各项规章制度。随着科学技术的发展，档案管理领域的不断扩大，就必须建立与之相应的、科学的档案管理体系。通过明确职能，将采购招标程序、协议、合同纳入归档材料之中，使医疗机构各个门类、不同载体的档案统一管理，让档案管理与医疗业务同步考核评价，同步发展。

4、加强病案的规范化建设。近年医疗纠纷、医疗官司不断上升，患者治疗效果不甚理想时，就怪罪医院，要求赔偿，患者对医院存在不信任。这其中病案往往成为双方争夺控制的焦点，病案管理受到前所未有的重视。提高病案书写质量，完善病案管理也就成了迫切的任务。

医疗处理方案篇4

关键词：医患关系；医疗纠纷案件；审判指导思想；审判原则；法律适用“二元化”；鉴定“二元化”

一、处理医患纠纷司法不可缺位

当下，医患纠纷频发，医患关系恶化。一些患者是“病好了，万事大吉；病没好，立刻翻脸”；而一些医疗机构和医务人员则是把自我免责作为诊疗的首要出发点，偏离了治病救人的首要目标和价值导向。〔1〕出现了患者医闹、暴力伤医等恶性事件与医院过度检查、过分依赖患者知情同意签字等异化现象并存的局面。近年来，法院受理的医疗纠纷案件〔2〕大幅增长。数据显示，北京市法院2013年一审受理的医疗纠纷案件为1152件，一审审结的医疗纠纷案件共1044件（包括896件医疗损害责任纠纷案件和148件医疗服务合同纠纷案件）。2007年北京市法院一审受理的医疗纠纷案件仅有468件，2008年为715件，2009年为885件，2010年为1004件，2011年为1040件，2012年为1097件，2013年这一数量增长到1152件，7年间增长了近2.4倍。〔3〕这些数据反映出司法成为人们解决医疗纠纷的重要选择，司法不能无所作为和失声缺位。首先，司法应当善于把医患矛盾转化为诉讼案件，畅通医患矛盾进入司法的渠道，把医疗纠纷转化为法律纠纷。第二，法院应当在诉讼过程中让当事人合法而充分地表达自己的意见。第三，法官应当居于中立地位，在查明事实的基础上，依法对当事人之间的矛盾作出裁判，对争议的医疗服务行为是否符合法律规定、诊疗规范、医疗伦理、医疗机构是否存在过错、患者应否获得赔偿等问题作出公正、客观的评价。第四，即使是当事人因其主张没有得到支持而“不满意”对自己不利的裁判结果，司法也应设法使当事人对裁判结果“服气”，由司法为医患矛盾画上句号。第五，在个案公正裁判的基础上，司法应通过正向肯定和激励与反向否定和抑制的方法，发挥法律的规范和引导作用，促进医疗机构、医务人员审慎积极救治、审慎诊疗、认真护理，防止医疗行为的保守化、免责化，也促进患者、家属积极配合、客观理性地预见和接受医疗风险、理性维权，防止出现非理性的意见和举动。〔4〕这就是和谐医患关系的内涵。

二、医疗纠纷案件的独特审判指导思想

健康和生命是所有权利行使的客观物质基础，健康权和生命权是公民权利中最核心的部分，医患纠纷就涉及几乎每一个人都最为关注的健康和生命问题。由于医药服务的高度技术化和专业化，我国医药卫生体制改革不到位，医疗费用攀高而直接影响当事人的经济利益以及医患矛盾的社会关注度高等因素，医疗纠纷案件审理往往成为司法工作的难点之一，案件裁判结果相较其他案件往往更为敏感。医疗纠纷案件的这些特点就要求不同于其他案件的较为独特的审判指导思想，包括审判目的和审判基本原则两个方面。就审判目的而言，医疗纠纷审理的目的包括个案正义和超越个案的更高层次的正义。首先，法院要追求的目的当然是根据事实和依据法律定纷止争，使当事人从案件审理和结果中明辨是非，明确责任，从而感受到公平正义。但是如果仅仅考虑到个案中这一直接目的，法院在审理中难免会受到各种其他因素的影响，比如“保护弱者”（一般被简单地理解为“患者即弱者”）观念和“死人为大”等传统理念的影响、社会舆论和媒体的压力、“息事宁人”的和稀泥做法、“用钱消灾”等“维稳”因素的影响，从而在这些因素影响下追求最“稳妥”的“案结事了”，甚至是简单地让医院（一般都会有钱）“花钱买平安”的结果。这样虽然往往能够得到个案的“稳妥”了解，但是实际上并非真正公平正义结果，而是“是非并未明辨”的金钱妥协结果。似乎个案是“案结事了”了，但是从长远看，埋下了社会公众对法律和司法的不信任，因为事情并未查清，事理也并未辩明。因此医疗纠纷案件审理的第二个目的是超越个案的更大或更高的公平正义秩序的目的追求。这种超越个案的更高审判目的在医疗纠纷案件审理中尤为重要。它对于建立长治久安的和谐医患关系，对于确立法律与司法权威更为关键。惟有如此，才能够使审判人员自觉避免受到或在法律基础上衡量前述个案中各种非法律因素的影响，从而“发挥法治和司法审判在构建和谐医患关系过程中的规则引领作用，正确处理医疗纠纷中的维权与维稳的关系”〔5〕；才能够使社会公众相信医疗纠纷案件审理不是简单地让医院出钱了事，更不是“大闹大解决”，而是有严格司法程序，以事实为基础，以法律为准绳，明辨是非，依法担责的公平擂台。审判的个案直接目的和超越个案或着眼于秩序建设的更高目的是医疗纠纷案件审理的两个相互联系相互依赖的目的。它们具有同一性，但是如果处理不好，个案的“案结事了”会迷失宏观目的，从而误入个案平息而秩序恶化的结果。从在社会上建立“和谐医患关系”的总体目标看，司法更要注重宏观目的，即和谐医患关系的建立。就审判的基本原则而言，医疗纠纷案件审理当然要遵循一般的审判基本原则，即依法、独立、公正、公开、以事实为根据、以法律为准绳等原则，但是因为其具有高度专业性的特点，还要注重科学性和司法在促进医药科学创新中的推动作用。这可能是其他案件所不具有的特殊原则。科学性原则是指在医疗纠纷案件审理中，在收集、质辨、确认证据的基础上，还要根据医药科学理论来分析并论证证据所说明的事实真相或规律；而不应简单地把证据证明的现象作为裁判的根据。例如一个患者在手术治疗过程中死亡，手术或药物使用是事实（证据），死亡也是事实（证据），但是手术或药物是否是死亡的直接原因，即从医学角度上手术或药物与死亡之间是否有科学基础上的因果关系则是裁判的根据。俗话说，“是药三分毒”。手术等治疗也必然要侵入人的身体。这表明治疗肯定要“伤及身体”。如果简单地用一般侵权法来解释医疗纠纷，就很容易忽略医药科学的规律，忽略从医药科学基础上找出因果关系，裁判就会出现失误。第二个特殊原则是要考虑司法对于医药科学创新的推动作用。医药科学的飞速发展不过是最近一百多年的事情，而医药科学的发展必然需要有社会各方面的推动。如果司法不给医生和医疗服务机构一定的保障和鼓励，而是严格按照现有的“诊疗规范”甚至按照“无过错原则”来判定责任，那就只能导致医生采取“保守疗法”，采用无害也无用的方法进行治疗。积极的医疗服务变成了消极的医生自保行为。这样，医生就不会有责任，但是也不会真正对患者有利，更不会促进医药科学的发展。例如中医开药方是因人而异，哪一味占多少分量才是对患者最有利，这里的标准不可能是固化的“诊疗规程”。真正好的大夫反而是哪些敢于突破常规有创新性的大夫。当代医学提倡“精准医疗”，这与中医的因人而异的开方有异曲同工之妙。但是如果医生在每一个诊疗过程中都要提心吊胆担心自己的法律责任，他的科学进取精神则就会消磨殆尽。从新药研发看，一种新药成功注册上市要经过成百上千患者的临床实验。如果司法没有一定的“宽容度”，新药和新的治疗方法就不会出现。当然，患者健康权和生命权的保护也必须给予充分保障。面对促进医药科学发展和保障患者健康权的冲突，司法必须要进行衡量，并在公平正义和促进社会发展的基础上作出裁决。医疗纠纷涉及比其他案件更为直接的利益和权利冲突，而促进医药科学发展与个案权益的保障也是冲突之一。这就意味着，司法不仅要权衡所处理的个案中医患双方的权益冲突，也应当权衡个案中局部利益与医学和社会发展长远利益之间的冲突。促进医药科学发展的原则并不意味着削减或否定个案中患者健康权。这二者在本质上是一致的。医药科学的发展会在更大程度上保障患者的根本利益。但现实情况是，医药科学的发展远远无法满足大众的健康需求，现有医疗服务水平不可能包治百病，更不可能让每个患者都起死回生。〔6〕因此需要社会对医药科学的发展给予鼓励和宽容。上述指导思想和原则应当成为司法在医疗纠纷案件处理中的特殊指引。而当前司法在处理医疗纠纷案件中所缺乏的恰恰是依照此类案件的特点，寻找上述符合其内在规律的特殊指导思想和原则。本文作者也希望上述思考能够推动医疗纠纷司法的独特规律的探讨。

三、医疗纠纷案件法律适用及处理制度的“二元化”问题

我国医疗纠纷的处理，有行政和司法两种途径。这源自国务院分别在1987年制发的《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》）和2002年制发的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）。2002年的《条例》对1987年的《办法》进行了修订，虽然扩大了医疗事故的内涵，但仍将医疗事故作为患者获得赔偿的前提，且条例中“医疗事故”概念并不能涵盖所有民法上的侵权行为。〔7〕由于《条例》在程序上规定当事人既可以向卫生行政部门申请处理，也可以向法院，所以很多当事人直接以一般侵权为由将医疗机构诉至法院。问题随之而来：法院如何判断医疗事故与非医疗事故的区别？是适用《办法》还是《民法通则》等民事法律规范？就此，最高人民法院在2003年颁布了《最高人民法院关于参照<医疗纠纷处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知》（以下简称《通知》）。《通知》第1条规定：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的有关规定。”最高人民法院民一庭负责人在就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问中也指出，医疗纠纷应区分不同类型分别使用法律〔8〕。这就是所谓的医疗纠纷案件法律适用的“二元化”现象。《通知》中体现的态度，可以认为是法院的面对现实问题的一种权衡。一方面，《条例》是专门处理医疗事故的行政法规，法院应当尊重，并以此为处理医疗事故引起的人身损害赔偿纠纷的依据；另一方面，必须对非医疗事故受害者给予救济，对于不属于医疗事故或不按照医疗事故鉴定程序来定性的医疗侵权行为，患者可以通过司法途径获得赔偿。尽管法律适用“二元化”有合理之处，但引出的新问题也十分明显。在赔偿责任承担方面，由于《条例》的赔偿标准低于《民法通则》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的赔偿标准，因此严重过失、造成严重后果的医疗事故只承担相对轻的赔偿责任；而较轻过失、造成较轻后果的不构成医疗事故的医疗侵权行为却要承担相对较重的赔偿责任。这种情况显然有悖于法律和司法追求的公平性，无法对受害者进行公平的救济。现实中出现了作为原告的患者，不希望将其遭受的损害确定为医疗事故，以侵权为由直接向法院，并要求进行医疗过错鉴定。而作为被告的医疗机构，不愿意承担更高的赔偿，反而答辩称属于医疗事故，并要求进行医疗事故鉴定的现象。〔9〕在审理程序方面，是否属于医疗事故成为双方当事人争议的第一个焦点，也成为法院审理程序如何进行的先决条件。有些地方高级人民法院在最高人民法院发出《通知》之后，了一些关于医疗纠纷案件审理的文件。例如广东省高级人民法院2007年12月的《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》（粤高法发［2007］29号）指出，患者申请进行医疗过错鉴定，而医疗机构申请进行医疗事故技术鉴定的，法院应先委托医学会进行医疗事故技术鉴定。经鉴定不构成医疗事故的，患者可以再申请进行医疗过错的司法鉴定；经鉴定构成医疗事故的，患者不能再申请医疗过错司法鉴定。〔10〕法律适用的“二元化”实际也在程序上限制了患者的选择权。这种局面使法律的激励引导作用发生混乱，患者、医疗机构对立严重，法院则处在左右为难之中，导致彼此之间的猜忌和不信任日益严重。〔11〕随着2009年《侵权责任法》的颁布，“医疗损害”概念代替了“医疗事故”概念，医疗纠纷案件统一适用《侵权责任法》的规定。虽然法律适用的“二元化”已经解决，但“以人民调解为主，医患和解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制等有机结合的医疗纠纷预防与处理制度”，即医疗纠纷处理渠道的多元化，以及“医疗纠纷”与“医疗事故”二元概念仍然存在。〔12〕尤其是随着这种二元化出现的医疗鉴定“二元化”仍然广为存在，处理医疗纠纷的行政制度和司法制度之间仍有间隙，成为当前医疗纠纷处理中的又一制度障碍。

四、医疗纠纷案件鉴定的“二元化”问题

由于医疗纠纷案件涉及医疗行为的专业性问题，如医疗机构的医疗行为是否存在过错以及过错与损害结果之间是否存在医学上的因果关系等专业问题，仅凭法官的知识、良知及社会经验往往难以作出客观准确的判断，医疗纠纷案件诉讼中通常需要委托专门的鉴定机构对医疗机构的医疗行为进行鉴定，并以此作为法官认定事实、作出法律判断的重要参考依据。因此，鉴定结论可以说是医疗纠纷案件的核心证据，“医疗鉴定问题是医疗纠纷案件审理中的关键”〔13〕，是案件审理的重中之重，鉴定因此成为左右司法发挥作用的重大因素。但有关鉴定的法律制度和诉讼程序仍有缺陷，医疗纠纷案件的审理过程中也存在着鉴定“二元化”的问题。2002年的《条例》实施后，随着法律适用“二元化”出现了鉴定“二元化”问题。即以医疗事故的案件采用医学会组织的“医疗事故鉴定”，而以一般侵权的案件采用“司法鉴定”。《侵权责任法》解决了法律适用的“二元化”问题，但如何在医疗纠纷案件中进行鉴定并不是《侵权责任法》的调整范围。对于如何在医疗纠纷案件中进行鉴定的问题，最高人民法院在《侵权责任法》实施后作出的《关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》规定：“根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。”该规定没有提及“医疗事故鉴定”的问题，也没有排除医学会鉴定，因而也没有明确司法鉴定与医学会鉴定的关系。虽然网络上流传最高人民法院在2011年5月25日下发《关于统一医疗损害案件适用法律的通知》对统一由司法鉴定机构进行鉴定提出了要求，但最高人民法院中国法院网“给大法官留言”栏目在2015年年初的一则回复中明确答复：“最高人民法院没有正式过《最高人民法院关于统一医疗损害案件适用法律的通知》这一司法文件。”〔14〕在缺乏全国统一明确规定的情况下，根据各地高级人民法院的文件不同的要求，医疗纠纷案件的诉讼程序中仍然存在着医学会的“医疗损害责任技术鉴定”〔15〕（以下简称医学会鉴定）与司法鉴定机构的“医疗过错鉴定”（以下简称司法鉴定）并存的鉴定“二元化”现象。〔16〕例如，北京市高级人民法院2010年11月18日的《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》（京高法发［2010］第400号）、浙江省高级人民法院2010年9月8日的《关于规范委托医疗损害鉴定的通知》（浙高法〔2010〕264号）、广东省高级人民法院2011年11月17日的《关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》（粤高法发〔2O11〕56号）、安徽省高级人民法院2015年1月20日的《关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》明确可以进行医学会鉴定或司法鉴定。而上海市高级人民法院2011年1月1日的《关于委托医疗损害司法鉴定若干问题的暂行规定》（沪高法[2010]364号）、江苏省高级人民法院2010年7月9日的《关于做好〈中华人民共和国侵权责任法〉实施后医疗损害鉴定工作的通知》（苏高法〔2010〕341号）又明确医疗损害鉴定应委托医学会组织专家进行，除非当事人均表示同意，协商一致或医学会认为无法鉴定时，法院才准许进行司法鉴定。鉴定“二元化”在不同省份的情况略有不同。从问题产生的根源来说，鉴定“二元化”和法律适用“二元化”一样，也是医疗纠纷处理渠道多元化的结果。行政制度（卫生行政部门管理的医学会鉴定制度、司法行政部门管理的鉴定制度）与司法制度（司法解释规定、地方法院文件）之间存在空隙，不同的鉴定制度还没有统一到为司法提供权威高效的专业参考这一点上来。这直接引出一系列的问题。一是多次鉴定的问题。一些案件中，当事人会要求先后进行医学会鉴定、司法鉴定，造成案件审理周期长，对鉴定程序、诉讼程序的效率、权威都有影响。根据学者的数据统计〔17〕，在2013年北京市法院一审以判决方式审结的390件医疗损害责任纠纷案件中，有359件实施了医疗鉴定，占92.3%，仅有31件（占7.7%）未实施医疗鉴定，鉴定比例较高。其中，271个案件进行了1次鉴定，占69.5%；有72件案件作了2次鉴定，占18.5%；另有16个案件进行了3次鉴定，占4.1%。359个案件共实施了463次医疗鉴定，平均达1.3次，多次鉴定的比例达22.6%。《关于民事诉讼证据的若干规定》是限制当事人重新申请鉴定的，但医疗纠纷案件中多次鉴定的现象却非常明显，这会影响案件审理的效率，不同鉴定结论相左时，也会影响案件裁判结果的公正性。二是鉴定的专业性问题。在上述359个鉴定案件所实施的463次鉴定中，360次为司法鉴定，占77.8%，103次为医学会鉴定，占22.2%。其中，仅实施了1次鉴定的271个案件中，绝大部分案件（253件，占93.4%）是进行的司法鉴定，仅有18件案件（占6.6%）实施了医学会鉴定。显然，当事人、法官更倾向于选择司法鉴定。司法鉴定是由法医进行的，法医“不拥有鉴定所涉临床学科的知识和经验”，“从争议医疗临床专业学科来看，法医鉴定人员就是外行了”。而医学专家由于是“临时抽签决定让他从事医疗过错鉴定”，“对于医疗过错评价的基本依据、方法、标准等，毫不知情”，也会出现错误。〔18〕尽管如此，由于鉴定“二元化”的存在，在鉴定结论的证据能力、鉴定人出庭可行性等方面比医学会鉴定更符合诉讼需要的司法鉴定占据主导地位〔19〕。而且，司法鉴定不仅在1次鉴定案件中占据了多数。在多次鉴定案件中，当事人申请重新鉴定，也更多地选择司法鉴定。在实施了2次鉴定的72个案件中，大部分案件（61件，占84.3%）的第2次鉴定选择了司法鉴定。在实施了3次鉴定的16个案件中，仅有1件选|择了医学会鉴定，绝大部分案件（15件，占93.7%）的第3次鉴定都是司法鉴定。而申请重新鉴定为司法鉴定的，法院批准了所有申请。申请重新鉴定为医学会鉴定的，法院仅批准了32.2%的申请。虽然医学会鉴定的中立和公正受到怀疑，但司法鉴定的专业性显然也无法令人充分信服。由医学专家而不是法医进行的医学会鉴定显然更能运用医药科学理论来对双方争议的诊疗行为进行分析和说明，而且由于医学专家也对医药科学的发展情况，当下的医疗水平有比法医更为深刻的理解，对一些涉及专业问题的争议诊疗行为，医学会鉴定可能更能说明是否应对诊疗行为有一定容忍度的问题。所以，“同行鉴定同行”的医学会鉴定能够为法官裁判提供更为专业的参考，更好地解决医疗纠纷案件的专业性问题。这也是无论英美法系还是大陆法系都普遍采用的“同行鉴定”的原则。〔20〕但当前实践中医学会鉴定和司法鉴定的实施次数差距悬殊，当事人“医学鉴定行不通，就走司法鉴定”。这些怪相不能不使人担心二元化带来的问题，尤其是司法鉴定是否偏向患者的问题。这种现象只能导致在个案中“抹平”，甚至有可能异化为另一种让医院“花钱买平安”的结果，而无法超越个案思维实现更高层次的公平。如果说法律适用“二元化”从赔偿责任和程序上限制了患者的权利，对患者不公平的话，那么原告患者更多地依赖司法鉴定而获得赔偿就可能是对医疗机构的另一种不公平。三是鉴定“二元化”与审判对鉴定的过分依赖纠葛在一起而影响审判质效的问题。尽管医疗纠纷案件需要鉴定来解决专业医学问题，但鉴定结论也只应是法官认定事实的证据，并不能当然成为认定的据以判案的事实。法官应该在查明事实的基础上，综合考虑，尤其要考虑基于医学鉴定基础上的法律因果关系，通过庭审程序，把医学因果关系转化成法律因果关系，独立作出医疗行为是否存在过错的判断，进而确定赔偿责任的分担。但实践中，法院会要求鉴定机构就医疗行为是否存在过错、与患者损害后果是否存在因果关系以及过错参与度三项内容进行鉴定，很多地方高级人民法院的文件中都明确提出了这些鉴定内容的要求。而鉴定结论作出后，法官裁判往往就根据鉴定结论作出判断，鉴定认为有过错，就认定有过错，鉴定结论确定的过错参与度就是最终的责任承担比例。医疗损害鉴定结论几乎成为法官在认定医疗损害责任时的唯一依据，这导致了鉴定对司法审判权的僭越，鉴定专家代替法官进行事实和法律判断，鉴定人成了“实质上的裁判者”，篡夺了法官的职权，学者将其称之为“鉴定意见依赖症”。〔21〕而“鉴定依赖症”与鉴定“二元化”纠葛在一起令问题更加严重。一方面由于法官对鉴定结论有很强的依赖，故一些法官准予当事人进行多次鉴定，从而导致鉴定周期长，医疗纠纷久拖不决；另一方面，一些法官单纯依据司法鉴定结论作出判决，鉴定结论并没有在诉讼中得到充分质证，法官对鉴定结论的审查也不充分，司法鉴定可能存在的片面性和单向性并没有通过诉讼程序被发现。在专业性方面存疑的司法鉴定机构反而成为掌握医疗纠纷案件裁判权的实际裁判者，这显然也是有悖前述医疗纠纷案件审判指导思想的，对医患双方的行为都会有误导，不利于在医患之间构建公平的和谐关系。鉴定“二元化”问题在一定程度上是由于鉴定制度和诉讼程序规定不合理而出现的，所以司法应当对自身的制度进行改革。法官应该抑制多次鉴定，在保证鉴定机构、人员中立、公正和专业的基础上尽量通过一次鉴定来解答专业问题。法院应收回由鉴定机构实际行使的过错判断权，不能过分等待和依赖鉴定结论，将鉴定结论回归到证据的合理位置上来。鉴定结论中是否存在过错、因果关系以及过错参与度的意见不能具有决定裁判结果的最终效力，法官应以鉴定结论为参考，结合其他因素综合判断医疗行为是否存在过错和因果关系，确定医疗机构赔偿责任的承担。当然，将医疗过错判断权回归至法院，并不是对医疗损害鉴定制度存在价值的否定，而是期望在该制度的设计上，“既能最大限度地提高鉴定的科学性、公正性,又能加强法院对医疗过错独立判断的地位和能力”。〔22〕

五、一些改革建议

法律适用“二元化”和鉴定“二元化”的出现都是不同制度之间衔接不畅造成的，这从反面说明了具体制度对于司法对构建和谐医患关系发挥作用的影响，所以在充分认识司法重要作用，厘清审判指导思想的基础上，应该把目光集中到具体的制度设计和运行上来，防止细节上的魔鬼拖累司法，影响医疗纠纷的处理。司法解释对现存的问题有改进余地，司法在个案中阐释法律的功能也有一定的发挥空间，所以我们在总结已有研究提出的各种建议后，提出以下改革建议作为参考。

（一）探寻解决医疗纠纷

（尤其是通过司法解决）的规律，根据医疗纠纷案件的特点，确立司法机关处理医疗纠纷的指导思想和原则可以尝试深化医疗纠纷案件的专业化审判程度，从审判人员挑选和培养、典型案件提炼和指导、诉讼程序和司法制度改革等各个方面来总结、贯彻医疗纠纷案件独特的审判指导思想和原则。

（二）制定关于医疗损害鉴定的司法解释

司法解释应该对鉴定的各个环节作出程序性规定，而且必须明确法官对鉴定结论的审查义务，杜绝“以鉴代审”。〔23〕而在鉴定模式的选择上，最理想的当然是取消鉴定“二元化”，全国统一实行鉴定的“一元化”。但由于医学会鉴定、司法鉴定是由不同部门管理，根据不同的法律、行政法规、部门规章，由不同的机构、人员来开展的，法院难以通过司法解释来统一不同的鉴定制度，还需要立法机关、政府部门、社会团体同心协力，对鉴定制度进行根本性的改革。但基于鉴定专业性的要求，目前至少可以探索对现有医学会鉴定和司法鉴定进行制度改革，例如建立鉴定人出庭接受询问的制度、鉴定人回避制度、鉴定工作程序、鉴定人保护制度等。作为过渡，可以先尝试两个鉴定机构相互沟通，把医学会专家库中的专家正式引入司法鉴定过程中。在此基础上，待条件进一步成熟时，尝试统一各个高级人民法院对医学会鉴定、司法鉴定的不同规定，以“同行鉴定”为原则，即以医学会鉴定为优先选择，确保鉴定由具有丰富临床经验的医学医学专家来进行；同时又要防止“亲亲相隐”，从制度上确保参加鉴定的专家客观中立。逐步将司法鉴定融合到医学专家为主的职业化鉴定机制中，限制多次鉴定、重复鉴定，消除二元化。

（三）制定专门针对医疗纠纷案件的司法解释

目前各地高级人民法院关于审理医疗纠纷案件的文件是各地审判经验总结，可以考虑整合这些文件，制定全国范围内统一适用的关于审理医疗纠纷案件的司法解释。此外，也可以考虑充分发挥指导性案例制度的作用，目前最高人民法院的11批5个指导性案例中，还没有医疗纠纷案件的指导性案例，所以也可以在充分帅选后将典型的医疗纠纷案件作为指导性案例予以。通过制定司法解释、指导性案例来进一步明确医疗纠纷案件与其他案件不同的审判指导思想，尝试解决包括鉴定“二元化”在内的，审理医疗纠纷案件过程中的突出问题。

（四）提高法官审理医疗纠纷案件的能力

对此已有法院进行了有益的实践，将审理医疗纠纷案件的法官相对固定化，以便积累审理此类案件的丰富经验。而更有学者提出了更为详细的建议，包括建立医疗纠纷案件专业法庭或者设立专任法官、吸引医学与法学的复合型人才负责医疗纠纷案件的审理工作、健全医疗纠纷案件专家型陪审员制度、健全医疗纠纷案件中专家辅助人制度等。〔24〕这些建议对改进目前医疗纠纷案件审理程序方面的不足还是有很大空间的。

（五）适当延伸司法职

医疗处理方案篇5

[关键词]医疗；档案；时间；问题

随着我国改革开放不断深化，各级医疗机构也加快了改革的步伐。特别是医疗卫生体制改革和社会医疗保险制度改革的实施，为医疗机构的档案管理工作提出了许多新的问题，如全民公益性的医疗服务与患者以消费者身份出现的医患矛盾，使病历档案成为裁定责任的重要证据；现代信息技术的进步对医疗档案的影响等。因此，需要积极把握新时期医疗机构自身特点，使档案工作不断适应医疗机构的发展现状，并为之做好服务，这是当前医疗档案工作的根本课题和核心任务。

一、强化病历档案管理工作

随着患者作为消费者的维权意识不断提高，和《医疗事故处理条例》的颁布实施，病历档案已被列为处理医疗纠纷和伤残鉴定、司法鉴定等的重要法律依据，是医疗机构的重要举证材料。因此，加强病历档案管理，对保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷，维护正常医疗秩序具有重要的意义。一是加强病历档案的制度化建设，积极完善病历档案的各项制度，使病历档案的形成、立卷、归档工作制度化、常态化，病历处理规范化、病历书写格式化、各项记录完善化、各项手续完备化。进一步改善病历档案的存放条件，严格病历档案复印制度，保护患者隐私权。并且在此基础上，因建立相应的医疗纠纷档案，在其归档内容应包括，产生医疗纠纷的情况说明及医患双方的情况记录；医疗事故受理机构对事件的调查、举证材料；法院依法受理过程中形成的一系列材料；法院判决、医疗事故鉴定机构结论或医患双方协议等内容，以更好发挥其处理同类医疗纠纷案件中的借鉴作用。二是建立医疗质量监控体系，严格按照《病历档案书写规范》、《医疗事故处理条例》等规章制度，规范病历档案的书写，提高病历书写质量，做到病历记录详细、收集齐全，确保原始归档资料的规范和完整。坚持定期检查病历档案质量，及时发现问题，解决问题。加强终末病历档案质检工作，对存在问题的病历档案，及时通知科室及责任人进行返修、整改，力求病历档案及时、整洁、完整，防止乙、丙级病历档案流入病案库。

二、重视人事档案管理工作

人力资源是一个企业或单位发展进步的最核心资源。对于医疗单位同样如此。医疗单位人事档案是对单位员工的个人经历、思想政治评价、工作能力、工作贡献、品德等信息的记录，属于单位的重要人事信息资源，是人力资源管理的重要依据。做好人事档案管理工作是让医院的人事管理工作更加完善，促进卫生人事制度的改善，有效的调配卫生人力资源，为医院的发展创造条件。但当前随着社会飞速发展，医疗机构改革进行，医疗单位人才流动也更加的频繁，很多的人都从单位员工变成了社会人员，导致人和档案的分离，这是目前比较普遍的现象。很多人将档案转到人才中心，然后就搁置不管，有些档案多次转移活保存不当，造成了人事档案的失真、虚假，这对于社会信用来说具有隐患。因此，应从实际出发，增强单位领导对人事档案管理工作的重视度，定期对档案管理工作进行总结、检查和分析，剖析和解决各项实际问题，对人事档案管理部门进行升级考核制度，加快人事档案管理规范化进程。

三、完善信息化建设手段

随着医院档案信息量的不断增多和档案信息载体的日益多样化、文档管理一体化、档案信息利用网络化，以及档案的利用越来越频繁和迫切，传统的管理理论、管理模式和工作方式已越来越不适应新形势发展的需要，尽快完善医院档案管理信息化的重要性不言而喻。近年来，各级医疗机构在实现档案管理现代化方面虽然做了一些工作，取得了―定成效，但总体来看，现代化程度并不高，有些单位还比较落后，特别是一些中小型医疗结构设备和技术还比较落后，基本处于经验管理和手工操作状况，档案管理和利用水平较低。医疗机构档案工作信息化建设应该以病历档案的数字化开发与利用为核心。数字化病历档案可以及时有效地记录病人的健康状况，而且在疾病发生、发展、诊疗过程中形成具有利用价值的各种诊疗资料，是医疗机构的重要数字信息资源，对医疗、科研、教学、管理、统计等方面的工作起着重要的作用。而且可以对医疗纠纷、保险、司法、鉴定等方面的提供重要的法律依据。它能综合反映医院的医疗质量、技术水平及管理水平，通过电子病历档案的内涵监测，可以及时发现临床工作中存在的不足，及时采取措施进行科学管理和不断改进，为医院管理起到导向作用。针对电子病历档案的特点，结合医院的实际情况，建立电子病历档案时，应遵循及时性、真实性、完整性和安全性原则。

四、加强档案管理队伍建设

要使医疗机构档案的管理人员自身能够充分的认识到档案管理工作所具有的重要性，是整个档案管理活动展开过程中的一个重要基础。医疗机构要将档案管理人员的教育培训纳入医院人才培养的计划之中，全面提高档案管理人员的素质。一要积极为档案人员创造条件，选送优秀的档案管理人员到高等学府进行深造或参加国家、省、市档案系统举办的档案人员继续教育培训班。对医院内部各科室的兼职档案人员，要利用每年文件材料立卷归档的机会，组织学习档案管理基本知识和实际操作技能，使得档案管理工作人员的综合素质以及专业技能都能够得到极大的提升，这对于档案管理工作的发展来说起到了极其重要的作用。二要鼓励档案管理人员自学成才。通过自学、专业培训等途径更新知识，如现代化管理知识、法律知识、档案管理知识等，，提高档案管理人员自身素质、业务知识水平，通过不断总结档案管理经验，使档案管理人员不断更新知识，改善知识结构，增强创新意识，提高创新能力，成为高素质的复合型档案管理人才。

五、结论

随着我国社会不断进步，医疗行业的不断发展，医疗机构档案工作实践也有更大更广阔的发展空间和展示舞台。特别是我国正在进行的医疗卫生体制改革和社会医疗保险制度的改革，对医院档案管理工作提出了更大的挑战。医疗机构档案工作实践要求我们必须不断地从管理理念、方式方法、人员队伍、措施手段等方面紧跟时展的步伐。因此，要求医疗机构档案工作者需要不断学习、不断进步，以成为“终身学习者”为目标，不断完善自身的专业知识和信息处理、计算机操作等专业技能，强化自身素质修养，满足社会进步和医疗事业发展对档案工作实践不断提高的要求，服务好医疗档案事业发展。

参考文献：

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