实践循证医学的首要环节范文篇1

【关键词】风湿病；循证医学；治疗方法

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.02.010

风湿病种类繁多，常多脏器、多系统受累，临床表现复杂，发病机制尚未完全明确，诊断及治疗等方面问题较多。循证医学（EBM）是现代医学的发展方向，风湿病学也不例外，但任重道远、非一劳永逸。有待相关科技工作者协力，开创风湿病诊疗新篇章。

1风湿病研究

1.1中医风湿病研究中医经典，远古时代人们的基本认识与智慧总结有一定的道理和逻辑，不可轻慢。中医学经典著作散发的思想是活泼、圆融、伟大的，但既往有些对中医学的研究偏于注重考据注疏、训诂学方法，提倡尊古诵经，或把古人的话当作教条形成理论僵化，难以摆脱习惯思维的束缚，易被固有的观点禁锢。世间万物在进化、演变中，受昔年自然环境、研究条件限制，难免有局限性。

“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”（《黄帝内经・素问》）风湿病即痹病，中医论著多以风寒湿为风湿病病因，并针对之采取治疗措施，但疗效绝少一样。成书于1700多年前的《金匮要略》，首立“风湿”病名，论治风湿类疾病理、法、方、药俱备，对后世影响很大。娄多峰[1]的风湿病“虚邪瘀”辨证理论，将复杂的风湿病分为正虚、邪实、痰瘀三大证候，每候又以寒、热为纲，纲下又有目，层次清晰，简明实用，针对性强，便于掌握，突破了传统辨证方法。

风湿病中医辨证施治疗效显著，显示中医药有很大优势；缺陷是研究方法学不够完善，缺乏科学的评价方法，诊断与疗效标准不统一，辨证分型不规范，疗程长短不一，观察疗效不够严格，样本数不够，缺乏对照研究，较少定期随访。在疗效总结时多以个案报道、病例总结、回顾性研究为主，前瞻性研究很少，且总体疗效不尽人意。

1.2现代医学风湿病研究根据美国风湿病学会的分类标准，可以将风湿病分为10大类，100多种疾病。广义上认为凡是引起骨关节、肌肉疼痛的疾病皆可归属为风湿病，包括感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、遗传性、退行性、肿瘤性、地方性、中毒性等多种原因引起的疾病。狭义上应该仅限于内科与免疫相关范畴的几十种疾病，其中有些病还是跨学科的，如痛风、骨关节病、感染性关节炎等[2]。

疾病分类：以关节炎为主，与感染相关，弥漫性结缔组织病。发病原因：免疫反应，遗传背景，感染因素，内分泌因子，环境与物理因素，其他。

风湿性疾病可致各种组织和器官损伤，大多数风湿病患者都有关节症状，正常功能受影响，甚至造成残疾。风湿病的发病机制尚未完全明确，大量的组织机构对风湿病的研究――诊断、分类和治疗等方面都有较大进展，新技术、新药品、新疗法不断涌现，使风湿病患者受益良多；但是亦存在较多问题，远未达到预期效果。

2EBM

2.1EBM定义和特点1996年，著名临床流行病学专家Sackett将EBM定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合制定出患者的治疗措施”[3]。

EBM是在传统医学基础上及伴随信息网络时代的到来而建立和发展的，强调任何医疗决策均应建立在最佳科学研究证据的基础上，将临床医生的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断和安全有效的治疗用于每位患者。它既可弥补传统临床医疗实践中的某些不足，又有其显著特点，提出疑问、检索和批评相关数据，并将此信息应用于临床实践，为临床医疗实践、科研、卫生决策提供可靠的科学依据。EBM对现代医学治疗模式的选择、临床疗效判断均产生了巨大影响，被称为现代医学的一场革命。

2.2EBM实践过程临床实践EBM五步骤[4]（用“FIREE”来概括）：F，提出临床可回答的问题（formulateananswerablequestion）；I，寻找证据（informationsearch）；R，评价证据的可靠性（reviewofinformationandcriticalappraisal）；E，将证据应用于临床实践（employyourresultinyourclinicalpractice）；E，评价实践效果（evaluateyourperformance）。

2.2.1提出问题根据患者的具体情况，提出需要解决的问题（病因、诊断、治疗、预后）：干预措施，结局指标，进行比较。

2.2.2寻找证据根据提出的问题，查寻医学期刊，电子检索，手工检索，找出最好的临床研究证据。

2.2.3评价证据对证据的有效性和适用性做批判性评价：真实性，重要性，适应性。

2.2.4应用证据结合临床专业知识和患者的具体情况，应用证据做出决策：肯定的最佳证据推荐临床应用，无效或有害证据建议停止或废弃，尚无证据者建议进一步研究。

2.2.5效果评价对以上措施进行综合评价，以便今后改进，不断更新，与时俱进。

EBM强调随机对照试验，要求临床医生努力获取最佳的研究证据，结合个人的专业知识（包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验）及他人意见和研究结果，遵循医疗实践的规律和需要，秉承“患者至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，最后做出诊断和治疗决策。

2.3EBM优缺点优点：通过文献检索寻找答案，从而更新知识为临床实践服务；寻找最佳治疗方案，提高最佳临床决策的准确性；患者可在多种证据之中做出选择，以获得最佳方案。

缺点：花费一定的时间去学习和实践，需要现代化的上网条件及必备的软件，一些医生对于检索到的不同证据常会茫然无措。

3风湿病与EBM

风湿病临床表现复杂，是容易被误诊的一类疾病。EBM可为制订诊断标准，尤其是为早期诊断的特征性实验室检查指标提供论据[5]。

中医学实践以理论推理为基础，基于医师自身掌握的理论知识和实践经验对患者进行诊断和治疗，却忽略对诊疗患者有重大影响的新的临床研究成果。唯有反思、质疑，并借鉴现代科技成果、智慧传承、知识增进、思维训练和与时俱进，才能跟上时代的步伐，创新并发展，使临床诊治经验不断更新和逐渐完善。

中药学家屠呦呦因发现青蒿素（一种可以显著降低疟疾患者死亡率的药物）荣获2015年诺贝尔生理学或医学奖（获奖理由是“有关疟疾新疗法的发现”），标志着中医药研究得到国际科学界的高度关注和认可，说明中医药是个伟大的宝库，有很多精华值得用现代科学的手段去研究，从而有更多的创新和创造。

EBM的兴起是临床医学的一场革命或称里程碑，亦是当代临床医学教育发展的必然趋势[6]。EBM提供的是“渔”而不是“鱼”，临床医师应该学会在工作中开展EBM。实践EBM是一种毕生的自我学习过程，它教会医师基于问题的学习，引导其不断探索。

风湿科医师需掌握EBM的概念和基本方法，并以信息化建设为契机，全心投入，潜心积累，协同开展多中心队列研究，建立和完善全国风湿病多中心数据平台及临床信息资料库，以获得较全面、系统的临床资料。要坚持对高精尖技术、最新学术研究发展的追求和“大协作、大数据库、大标本库、大样本量、新技术”五要素，开展贯穿病因、发病机制、分子分型、治疗策略、疾病转归，及卫生经济学的全链条创新性研究。对每种风湿病（如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎等）的诊疗方法都拟定推荐与否的意见/建议，需排除利益集团（如药企等）的干扰和影响，并适时修订更新。建立风湿免疫病防治体系，最大限度地降低病死率和致残率。并要致力于对基层医院、基层医生、专科医生进行风湿免疫的普及工作，最终形成有中国特色的风湿病发展道路。

EBM能够促进中西医学结合，助力风湿病学科发展、进步、完善，使医师和患者形成诊治联盟，患者获得最佳的临床结果和生存质量。

4参考文献

[1]娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

[2]菲尔斯坦.凯利风湿病学[M].栗占国，唐福林，译.8版.北京：北京大学医学出版社，2011：2.

[3]SackettDL，RichardsonWS，RosenbergWH，etal.Evidence-basedmedicine：Howtopracticeandteach

EBM[M].NewYork：ChrnchillLivingstone，

1997：1-10.

[4]李幼平，王莉.循证医学研究方法[J].中华移植杂志：电子版，2010，4（3）：225-228.

[5]孙铀，张凤山，李秀.循证医学在风湿病中的应用[J].中国医药导报，2007，4（5）：106-107.

实践循证医学的首要环节范文篇2

孔令谦，著名养生健康专家。京城四大名医孔伯华嫡孙，研习太极与养生之道20余年，提出三线、四则、五法养生防治体系模式。现任孔伯华医馆馆长，孔伯华国医学堂校长。应邀在中央电视台、湖南卫视、凤凰卫视中文台等多家媒体举办养生栏目或专栏，并受邀在全国举办过多次养生保健讲座，广受好评。

关于中医和西医的争论由来已久，特别是近几年“取消中医”的闹剧，让这场争论更是到了顶峰。作为一位中医世家的传承者，我也有些话不得不说。我认为，在争论中医和西医的优劣或者对错之前，首先应该认识到它们之间所存在的不同。

中医与西医的文化背景不同

中医是基于传统文化所产生的。以扁鹊、华佗、孙思邈等为代表的中医大师来自于百姓、广大民众，他们对民间智慧进行总结，同时，再把这些民间智慧服务于大众。所以，中医并不仅仅是一门医学，也是一门社会学，包含了自然科学和人文科学。

而西医是建立在西方物理、化学、生物等基础上形成的技术，把西方非此即彼，一定要解决问题的思维方式也带入了医学。方法简单、治疗简单、处置简单。于是，人们开始对号入座，凡是符合他们那个规范的都是科学，不符合的就不是科学，不科学就不能存在。非此即彼，思维简单化。按照那个标准，中医被贴上不科学的标签，这好比用木工标准要求电工，岂不是永远对不上号，永远错误？

还有些说中医不科学，其实是对中医理论知之甚少，或知其然不知其所以然。假如用这样的观点来判断中医是否科学的话，所谓科学可能真是所剩无几了。比如，现代物理学中很多问题是晦涩难懂的，我也不懂，那我也可以说它不科学么？把不了解的中医打成不科学，可是又说不清中医不科学在哪里，并且还没搞清怎么回事，就要用西医来改造中医，如同没看懂电路图，就想改造电网。

中医学有许多无法用近代医学证实之处，比如什么是寒，什么是热，什么是虚，什么是实，这些均不能用现代医学的指标给出定义。有研究者试图要给中医这些名物，下定义做指标定性定量，其结果往往不太理想。因为实际上，中西医源于不同的方法论和认识论。西医是从人体的物质结构、成分组成来认识人体，是从各个局部来认识人的整体。中医则是从人体生命活动的外在表现及行为方式，来认识生命运动的规律，从而把握作为整体及社会意义的人；西医关注有形象的物质，中医则着重于把握功能和人体各个局部间的联系；西医更偏重对整理某一部分发生问题的解决；中医则在注意局部之外，还关注了作为生病或出现问题的个体精神层对于疾病的影响。

举一个最简单的例子。比如，感冒着凉容易发烧，这是中国人的一般常识，大概也是外国人的常识，在英语中，就把感冒叫“受冷”（gotcold）。中医把着凉这一类的病症叫做“伤寒”，并且进行了分类，记载：“伤寒有五，有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”中医的另一部典籍《伤寒论》则从理法方药详细论述了着凉后病情的转变情况，病情的分类，并且给出了相应的治疗处方及处理原则。如分类上有太阳伤寒、太阳中风的区别，具体到用药上则是分别用麻黄汤和桂枝汤。

西医学则是按照另一套体系来阐述这一问题，把发热归结为炎症，原因是有细菌或病毒的侵袭。西医中的“伤寒”是指感染伤寒杆菌引起的发热性疾病――肠伤寒，与中医讲的“伤寒”是两回事。那么接下来的方法及步骤，就是观察病情、退烧、抗炎、杀菌、休息。然而，为何病毒和细菌感染这个人，却不感染那个人？为何在寒冷情况下，更容易出现上呼吸道感染的症状？为何年轻人发生上呼吸道感染或更为严重感染时，发热要比老年人更为剧烈？西医给出了一些解释，但是还不足以解决问题。那么中医又是如何解决这一问题呢？从《伤寒论》时代，甚至更早的年代，中医就从实践中不断摸索治疗外感疾病的方式方法，到了明代吴又可的《瘟疫论》，已发现并提出感病相同、年龄不同的病人是需要区别对待，以防止意外出现。

很多人一提到发烧就要清热解毒，以为这样可以和西医退烧、抗菌的模式接近，从而致力于“清热解毒”的方剂研究及普及。但是实践是检验真理的唯一标准，如果不弄清患者的病的寒热属性，一遇发烧就用清热解毒剂，不仅没有解决问题，反而有可能造成很多不良反应。因为病邪的入侵不仅有热，还有寒、湿、燥。而且，发热有时不过是一种表象而已，妄下寒凉，如同举刀杀人。假如能遵循《伤寒论》延续下的理论体系，只要辨证无误，一剂药下去必能热减，不超过三剂药定能热退。这是历经千百年的实践验证的。但是，从外感寒邪到发烧，从服药到痊愈，其生理、病理的变化过程，以及方剂对生理、病理状态下的机体作用，目前还未清楚，所以才需要研究，才有了中医现代研究的问题。那么需要研究多久呢？应当是要研究一个很长的历史阶段，只要研究成果假如不能转化成能指导临证操作的理论，就还需要继续研究。

中医和西医对脏腑认识的不同

中医将肝心脾肺肾合称五脏，五脏的共同特点是“化生”和“贮藏”精气。“化生”是转化生成的意思，而“精气”可分为先天之精、水谷之精和五脏之精。所以，《素问》中所阐述的五脏六腑的功能远远大于历代所记载实体所见的脏器的功能。举例说，记载“心重十二两，中有七孔三毛，盛精汁三合”。但是还是和“心主血脉”和“心主神志”，“血脉”有所区别的。同样，中医心和小肠构成的表里关系，也不能简单从解剖上得以解释。但是，在中医临证实践中，小便黄赤、或腹痛等症状时，且伴随心慌心急时，可以诊断为心热移于小肠，通常应用的方剂是导赤散。中医借助“阴阳”、“五行”的理论，解释了心与其他脏腑之间的关系，从而阐述了各脏腑之间是有联系的整体。如《金匮要略》记载“见肝之病，当先实脾”的理论。

实践循证医学的首要环节范文篇3

【关键词】层流手术室；循证护理；空气洁净度

循证护理要求护理人员在计划护理活动时，将有关的科研结论与临床经验、患者需求相结合，作为临床护理决策的主要依据，使护理活动建立在科学的基础上，有效地提高护理服务的质量，节约卫生资源。美国护士协会已经把循证护理实践作为他们制定标准的一部分［1］。循证护理将成为未来临床高技术、高质量护理服务模式的趋向。而护理人员的整体素质又是开展循证护理实践的基础。层流手术室是采用空气洁净技术对微生物污染采取程度不同的控制，以达到控制空间环境中空气洁净度适于各类手术之要求，并提供适宜的温、湿度，创造一个清新、洁净、舒适、细菌数低的手术空间环境，使患者在手术时组织受到尽可能少的损伤，并大大减低感染率［2］。将循证护理应用在保持层流手术室空气洁净度的管理，能极大提高管理的质量。

1通过培训提高层流手术室护士的循证素质

1.1加强操作规范化培训，引入层流手术室循证思想

循证护理的思想包含很多精髓，如提倡要主动发现患者的问题、要有一定的信息能力、要批判性的看待研究成果、要不断的更新知识体系、要尊重患者的权利与选择、要考率经济效益等。在提高层流手术室护士思想时引入循证护理的思想和方法，对于加强护士的循证意识和循证知识非常重要。www.133229.Com在我国，护理人员的循证培训还未受到足够的重视，以往的层流手术室护士的规范化培训多以考核医院制度、无菌操作，穿针引线、打无菌包为主，这些虽然应是考核的内容，但与现在所提倡的科学思维方式不相符合，因此要在层流手术室推广循证护理实践，首先必须改变护士传统的解决问题的方式。

1.2强化继续教育，传授循证护理知识、循证护理理念、循证护理技能

调查显示，有23.2%的护士“从未听说过循证护理”，“比较熟悉或非常熟悉的”占16.5%，10%的护士能够写出循证护理的三个关键要素，仅有1.6%的护士“比较了解”或“非常了解”循证护理资源或专业网站。针对这种现状，应该在护士的继续教育中增加有关循证护理的理论知识培训，传统的灌输式继续教育方式只能在短时间内增加知识，并不能最终改变护士的实践行为。因此，在教育的同时要注重方法，改变传统的灌输式教育方式，可通过多种方式普及关于循证护理的各种知识，其中最关键的就是教会护士学习和掌握如何科学地寻找证据、利用证据，通过知识的传授为培养能力打好基础，帮助护士掌握自我更新医学护理知识和技能的方法和技巧，在临床决策中将最好的临床研究证据应用到护理实践中去，提高护理质量。

1.3发挥循证护理实践指导者的作用，优化层流手术室护士实践环境，鼓励循证实践，促进循证素质的提高

循证护理的实践方法有一定的模式，如何提出合理的问题，如何寻找最佳的研究证据，如何结合自身经验和患者的需求等这些问题常困扰着实践者，阻碍实践的前行。如果作为个人将研究证据应用到患者，可能会出现意外事件，这时就需要上级管理者和指导者的帮助，所谓指导者，就是研究循证护理方面的专家，在循证实践中有一定的经验。因此，医院可以定期邀请循证护理方面的专家为护士在循证实践中提供帮助，或选派学历层次较高、学习能力强、对循证护理有兴趣的业务骨干，使他们通过专门培训和自身努力成为循证实践的指导者，由这些指导者组成循证护理研究小组，为更多的护士提供指导和帮助。

2循证护理实践在保持层流手术室空气洁净度的应用

2.1循证问题

如何有效地保证手术室环境的洁净和稳定。

2.2循证支持

根据以上问题，应用计算机网络检索相关文献，依据提出的问题确定关键词，寻找问题的证据，找出解决问题的方法，在对证据的真实性、可靠性及实用性作出评价，最后确定结论。

2.3循证护理实践

2.3.1保持层流手术室空气洁净度的相关因素：层流手术室能有效的保证空气洁净和环境的稳定，与普通手术室相比更适合临床手术操作。然而层流条件下手术室人员流动、手术间门的开关、手术室内手术人员及参观手术的人数，都会在手术室内形成新的气流，改变手术室内相对密闭的“正、负压状态”，引起室外污染物的侵入及加速人体细菌在空气中的散落速度，致使环境中的细菌含量的增加［2］。

2.3.2循证：通过仔细分析，检索相关文献，找出并了解保持层流手术室空气洁净度的相关因素及解决办法。

2.3.3保持层流手术室空气洁净度的措施

2.3.3.1有报道人员流动次数与空气细菌含量存在正相关，并计算出两者的关系数为0.945［3］。依据此系数可求得当平均进出累计人次数为60人次时空气细菌落数＞200cfu/m3,这时就超过国家规定静态下的标准。因此，在手术进行过程中，即便在相对无菌的层流手术室，其细菌含量仍会受到出入手术室的人员多少的影响。尤其是当人员进出累计60人次时，空气细菌含量就会超标，从而增加患者发生感染的机会。人体静坐时可散步尘埃数为105个/min，轻微活动时为106个/min，快速步行时则是107个/min［4］。手术室内浮游菌降落的数量在手术过程中有明显变化，其特点为：手术开始时降落量最大，结束时又出现一个峰值。这说明，人员流动是手术室空气细菌数量变化的主要原因。所以应严格落实制度，控制人员进出。

2.3.3.2百级层流手术室采用百级层流通风系统，将进入手术室的空气经过初、中、高效过滤网过滤，过滤细菌的有效率可达99．95%以上，且送风量大，保持手术室空气环境最为理想［5］。安排手术时应根据手术类别、层流级别合理安排，如心脏外科、关节置换、颅脑外科要编排在百级层流手术间。接台手术时先做无菌手术再做感染手术；两台手术间隔20min后再做。特殊感染手术应安排在负压手术间。严格手术室门户管理，手术人员进入手术室后，迅速到指定位置，不可互串手术间，坚决不允许由污染手术间直接进入无菌手术间。为了保持手术室的“相对密闭状态”，手术过程中保持前后门关闭，以保持正或负压状态，减少工作人员的出入次数，按专科相对固定手术间和室内物品，室内物品均定位化、定量化、密闭化且需专人管理，手术区严格按照三区二通道的原则运行（限制区、半限制区、非限制区，洁净通道与污物通道）：设立手术室工作人员通道、手术患者通道和污物通道，管理时将医护人员、患者、洁净物品与手术器械、敷料、污物路线明确区分，保证洁污分流防止交叉感染。

综上所述，循证医学是一场将知识转化为医疗卫生服务质量和效率的革命，它正悄悄改变着传统的医学教学、科研和实践模式。循证护理实践也使护理学科面临了一个崭新的时代，即将护理研究与护理实践有机的结合，使护理真正成为一门以研究为基础学科的时代。循证护理要求护理人员在计划其护理活动时，将有关的科研结论与临床经验、患者需求相结合，并以此作为临床护理决策的主要依据，使传统经验式护理得以改变，使护理决策建立在更科学的基础之上，更能为患者服务。

【参考文献】

1胡名静,马永清,杨晓芹.层流净化手术室空气环境综合管理.实用医药杂志,2008,7:826827.

2张新芳，江喜昌，刘新立，等.医疗单位手术室微生物动态变化对医院感染影响的探讨.中国感染控制杂志，2004,3：145，161162.

3秦超,魏先,李先锋.层流手术室中人员流动次数与空气含菌量的相关性研究.现代护理，2005,11:108.

实践循证医学的首要环节范文篇4

1.对照组

按照常规带教护生入院后进行岗前教育，然后由教学干事、临床教学秘书负责护生的日常管理如爱岗教育、风险教育、纪律考勤、寝室管理等，实习期间各科带教老师根据情况开展教学查房、讲课等教学活动，出科时完成出科鉴定及考核工作。对所有的教学活动记录未做规定和统一。

2.观察组

按照护生入院－实习－结束实习的管理过程，根据医院教学管理制度并借鉴其他附属医院做法，针对护生入院开展的工作设计16项质控表格:岗前培训记录表、护生基本信息记录表、临床科室教学质量评价表、教学档案管理工作评价表、日常教学工作检查记录表、教学查房安排及记录表、疑难或典型病例讨论安排及记录表、小讲课安排及记录表、护生综合情况评价表、护生操作考核记录表、护生考试成绩分析报告表、护生考勤记录表、评教评学记录表、师生座谈会记录表、结束实习时完成护生出科考核鉴定表、护生综合情况评价表。

3.推进表格实施

加强宣教，介绍表格设计的背景及应用优点，增强全院带教老师对使用整套教学质控表格的积极性。通过2d的集体培训，详细讲解质控表格的使用方法和填写要求，然后下发表格到各临床科室使用，并根据PDCA循环管理方法，不断对教学质控表格进行改进。

4.评价指标

比较两组护生专科理论考试合格率、实践操作考核合格率、护生对带教老师满意率。统一专科理论考试试卷、统一实践操作考核标准和项目(标准分100分，60分以上为合格)。由科教处统一制定满意率调查表并向两组护生进行问卷调查(标准分100分，≥95分为满意，＜95分为不满意)。

5.统计学处理

采用PEMS3．1统计学软件，计数资料采用两独立样本的χ2检验，检验水准α=0．05。

二、结果

1.两组护生实践操作及专科理论考试合格率比较。

2.两组护生对带教老师满意情况比较。

三、讨论

教学过程的每个环节质量直接影响教学质量。2011年由于缺乏质量控制的评分细则，教学质量凭印象，学习效果模糊不清，开展的各项教学活动由于没有统一格式的记录表格，临床科室的教学资料五花八门、记录不齐全、项目不分明，导致教学档案不整洁、不规范，领导、同事和护生对教学质量及教师满意率不高。教学质量控制，首要任务就是制定质量标准，围绕教学过程的每一道工序”，2012年我们设计并使用了教学查房、病例讨论、小讲课记录表等16项质量控制表格，应用PDCA循环对表格进行规范管理，对遗留的问题重新进行计划、执行、检查、处理，转入下一循环加以解决。

统一使用记录表格后，使各问题都得到解决。同时，通过进行质量控制表格的培训，使临床带教老师对质量控制有了新的认识，质量控制意识增强了，质量控制再也不是流于形式，由于老师严格、认真地带教，护生的学习效果得到了保证，观察组的实践操作考核、理论考试合格率高于对照组(P＜0．05)。质量控制表格按照护生入院－实习－结束实习的过程为整套教学质控表格的设计思路，充分体现了护生在教学管理中的主体定位，使他们参与到教学管理中，发挥其主观能动性，调动护生工作、学习的积极性，增强护生与老师的交流和沟通的渠道和时间。观察组护生对带教老师的满意度高于对照组。

实践循证医学的首要环节范文篇5

回首2011年，我国医院建设依旧如火如荼地进行着。

在这一年里，我国医院建筑呈现出怎样的特点？在设计理念、整体规划、流线设计、建筑布局、内部装修、特殊科室设计、空间合理利用等方面有哪些共性，又有哪些新趋势、新做法？

本期专题，我们邀请相关专家一起对过去一年的医院建筑建设情况进行简单总结，并为您展示特色医疗建筑设计项目。品鉴之余，也祝愿我国的医院建筑更加科学、合理、经济、美观，切切实实地满足患者及医护人员的迫切需求。

黄锡：医院建设形态趋向于采用半集中式

为了实现医院现代化，满足医院不断拓展更新的功能要求，进一步体现以人为本，实现医疗设施实践从单一医学模式向社会心理医学模式转变的理念，许多学者展开研究并绘制了医院建筑形态发展的轨迹图，力图通过回顾、追踪医院近现展的轨迹，寻找发展的规律，为未来探索追求比较合理的路径。综合比利时鲁汶大学、法国AP-HP研究中心、荷兰近代医院形态发展和英国医院形态发展（20世纪40年代至90年代）的路径来看，为了适应医院建筑不断更新拓展的要求，医院建筑的规划与设计不能局限在单体建筑范围内，更不能就事论事、见缝插针式地进行医院改扩建。项目无论大小都需要从整体出发，从院区整体规划入手，才能得出比较理想的效果。

从国外专家的归纳分析看，大部分研究趋向于采用半集中式而不是过度分散式或过度集中的模式，从而可以争取到较短的流线。为营造较好的医疗环境创造条件，设计者还必须为未来发展留出发展空间。这在许多研究报告中都予以强调，这些分析为我们至少也提供了启发，可以参考借鉴。

苏元颖: 以循证方式探讨诊室空间的人性化设计

这几年来，知识跨界似乎成为了一种潮流，最突出的表现是计算机理论中的科学叠加法逐步演变成现代工程解决方案的理论，之后造成了整个行业的全面改革。源于医疗诊断方法的循证方法也被引用到设计、管理等众多领域，循证设计方法在医院建筑设计中的应用也逐步被推广。关于循证设计，我翻阅了很多的书籍，发现答案不同，但有一个共同点――循证设计是重视“取证”过程，当你去麦当劳时，可以看到它的柜台一定对着大门，菜单一定挂在前面，因为人们的特点是到麦当劳一定是赶时间，进来以后先看菜单，点餐拿到食品之后转身就能看到座位，最后这就变成了一个模块，不断在各行业中复制。循证是经过大量的调研和研究的过程，这是从几个答案中总结方法，进行实验，对比结果，得出结论。

然而循证设计并不是非常理想的，因为循证设计有很多很细致的做法，比如设计医院的水龙头不需要水量太大，间距也不要太远，这是我们做循证设计时都要考虑的细节问题。但是循证设计因为这样的特点，效率并不高。现在的设计是力求在有限的资源下，达到最佳的效果，而循证设计在某一个问题上追求完美，当某一个环节完美了以后其他的方面就会落后。但是工程解决方案里最关键的是平衡，不是完美。循证设计是一种价值自由。当地域的物候调研成为设计的必要条件，当空间中的人群行为经过模拟预测时设计过程将极大地研究具体建筑物的客观性，从而缩小由现行设计规范的强制性所带来的主观局限性和物力浪费。同时每一位建筑师都存在于“人类整体的建筑师系统”中，都是具有良好的兼容性、能动性和独创性的终端，并以个人职业工作的经验与智慧的积累，回馈于“人类整体的建筑师系统”。循证设计是设计行业新的存在与发生模式，面向理性的、精致的优良营造。

孟建民:“全方面关怀”的设计理念

跨入21世纪后的医疗建筑和传统医院建筑有所不同，它完全是一种全新的类型。由于医疗管理的模式、理念、设备全都在更新，要求也和原来大不相同，所以应该说我们现在进入了一个新医疗建筑的状态――“全方面关怀”的设计理念。由于在医院建筑中可以分出很多不同的群体，其中患者就是主要群体，还有医务工作者也是重要群体，当然还包括很多管理、后勤、见习、探视等多方面人群，所以我们提出的理念是要对每一类人群都给予充分的考虑。老医院就存在这方面问题，他们仅仅偏重于患者，或者是医务工作者，可能对其他的人群有所疏忽。比如，大家看到老医院的手术室前面，家属缺乏等待区域，而新医院则不会有这种情况，除了为患者、医务工作者提供空间和服务外，也会为等候的家属设计一些空间。

孙鸿新:医疗建筑设计需要加强一体化设计

医疗建筑从设计开始，我们就应加强一体化设计。这样，在我们医疗设计领域里，形成一个合作团队。做工程时，我们在策划以后做一体化设计，从弱电、净化、物流到室内的装饰、景观等都一起来做。这样做有几个好处：第一，建设成本低，对于我们设计、专业之间更加便于协调、减少变更。第二，可以促使我们设计院内各个专业的水平提高。第三，清楚甲方的需求和利益是什么，从而知道你应该向他承诺些什么，始终有贯彻的目标，让建筑的品质得到保证。

姚红梅:人性关怀，将更注重环境优化

医院未来的发展就是更关注人的精神关怀。反映在医疗建筑设计中，就是更注重医疗环境的优化。很多国外医院的设计中有鲜花店、书店等，甚至有教堂，对人精神层面的需求关怀非常多。在注重环境优化的基础上，绿色医院将是一个大趋势。目前，我国的绿色医院案例还不多，在绿色医疗建筑评估方面也没有完善的国家标准体系，但我坚信随着人们对绿色医院设计理念的逐渐认同，未来的绿色医院将会越来越多。

许海涛:坚持建设信息化系统

如今到国外医院考察，国外专家们介绍的重点已经从流程规划变成医院的信息化系统建设。他们认为，医疗流程、材料和设备的选择已经不能代表他们最大的优势，信息化才是医疗建筑最为核心的内容。从中我们也应清醒地认识到国内医院的发展方向，信息化建设将是医院未来发展的重点。

王恺:医疗建筑发展的5个关键词

节能――现代医疗机构需要关注水资源节约，能源绩效，建筑材料选择以及医院选址是否可持续发展等问题。

安全――医疗建筑的设计需要关注建筑本身的安全问题，传染控制，室内环境质量以及其选址的安全性。

康复――现代医疗机构的建设还需要考虑病房的人流量，个人隐私保护，医疗治愈环境，地区性文化以及数字医疗系统等方面的因素。

高效――现代医疗机构应关注功能区域的组织规划，灵活和高效的布局以及未来的发展。

系统――一个良好的操作管理系统应该包括以下几方面：行政管理、节能管理、废弃物处理、医院整体维护以及一些其他的服务。

张晋:增加养老康复、教学用房是新趋势

众所周知，养老问题将是中国今后一段时期内重要的社会问题。面对大量的、更高质量的养老需求，传统的养老院显然是无法解决养老、医疗、康复等一系列综合养老问题的。为顺应这一趋势，在一些整体新建且用地宽裕的医院规划中，除设计了传统的医疗、教学、科研区之外，还专门设计了独立的养老康复区。该区域设独立出入口，同时与医疗区相互连通，借助医院在人员、设施、环境上的优势，提高养老质量。

而增加三级医院教学用房面积是医疗建筑设计的另一新趋势。随着基层医疗卫生机构首诊制的推进，基层全科医生缺乏的矛盾日愈突出，三级医院已成为基层全科医生培训的重要基地。现行综合医院建设标准只对部分医院作出了配置教学用房的规定，且面积标准偏低，根本无法满足三级医院对全科医生的培训要求。今年以来，我院完成了贵州省6家三甲医院基层全科医生培训楼可研报告的编制和方案设计工作，在新建医院的规划设计中也增加了教学用房的比例，以解决全科医生的培训问题。

实践循证医学的首要环节范文1篇6

【关键词】中医

中医学在我国医药卫生事业中占有十分重要的地位，辨证论治是中医学的精华和特色。自20世纪50年代中期以来，“证”一直是中医药研究领域的热点之一。由于受现代医学模式的影响，首先开展的是证本质的研究。但是，随着证本质研究的深入，暴露的问题也越来越多。如中医证候概念的不确定、证候术语的不规范及证候诊断标准的不统一等等，使中医证本质研究的结果发生了偏差，影响了中医的学术交流和中西医之间的相互沟通与交叉渗透，使得中医学在现代社会中的应用与发展受到了很大的制约。于是，在20世纪80年代以后提出了“证候规范化研究是证本质研究的前提与基础，是中医学向现代化和科学化迈进的先决条件”的观点。正如“中医证候规范”课题的负责人之一施奠邦［1］曾指出的:中医证候规范研究的目的，是为了实现中医证候诊断的规范化、标准化，最终在科研、医疗及教学工作中都有一个“统一的标准”。围绕“统一的标准”，学者们开展了基本证型规范、复合证型规范和病证结合证型规范等大量的研究工作。然而，令人困惑的是经过规范后的一系列证候诊断标准在学术界并未达成共识，长期以来证型繁杂、标准不一的混乱状况依然存在。究其原因主要是:（1）证候诊断规范化研究的思路与方法还不够成熟和完善;（2）研究只停留在证候的静态水平上;（3）四诊资料未能实现客观化;（4）证候概念及其专业术语没有得到规范统一;（5）研究缺乏统一规划、系统设计等等。所以，笔者认为有必要对证候诊断规范化研究的思路与方法作进一步的分析探讨。

1病证结合及以方测证是证候诊断规范化研究的主要思路

中医认为“证”是病的某一阶段的主要矛盾的概括，它受病的基本矛盾的干扰，两者之间存在不可分割的联系。因此，证候诊断离不开具体疾病的诊断，证候诊断的规范化研究应采用病证结合的研究思路，这样才能对疾病过程中各个发展阶段的证候作出正确的诊断，才能将中医的证候演变规律更清晰地凸现出来。由于相对于中医学病名而言，西医学病名往往诊断明确，机制比较清晰，所以应选择西医诊断明确，而中医治疗有优势，又严重威胁人类健康的临床常见病和多发病，采用西医辨病，中医辨证，以病为经，以证为纬，病证结合的研究思路。“方”与“证”密切相关，方由证立，证随方名，方能测证，证能验方。很多有效的经方、名方是结合了中医理论精华和长期临床实践经验配伍而成，与其特定的证候有较明确的对应关系。而且，临床疗效是临床医学的核心和关键问题，证候分类在一定程度上应建立在方剂疗效观察的基础上，通过以方测证还可以对“证”进行动态的研究。所以，有课题组提出“以候为证，以象为素，病证结合，方证相应，是建立辨证方法新体系的依据”［2］;也有学者提出“围绕证候病机及其与疾病和方剂的相关性这一中医证候研究的重要科学问题，突出中医学思维特征与现代科学设计融合的研究思路，以方剂干预治疗效果作为比较参照系统，基于中医以方测证的逆向思维的认‘证'方法，不断积累、完善，由此构建出具有坚实临床科学基础的证候标准，应该是病证结合研究的重要发展方向之一”［3］。但是，近10多年来，由于对“方证相对”的理解存在歧见，故有学者提出“以方测证”作为一种证候研究的方法并不可行。有的认为:每个汤方都有相对应的证，只要有此证即可用此汤方，常称为“汤证”，汤证（方剂辨证）不同于八纲、病因和脏腑辨证，是指以汤辨证，相符即可应用，其实质是找出汤方的适应证［4］。有的引用柯韵伯《伤寒来苏集》的话说:“合是证便用是方”，即某证只能用某方，某方只能治某证，处方用药必须与病证对应，才能取得最佳的临床效果［5］。这种观点后来被研究《伤寒论》的学者们继承下来，被概括为“有是证用是方”。持有这种观点的学者们认为“方证相对”及“以方测证”不能对“同证异方、同方异证”的现象作出合理的解释，应改称为“方证相关”。还有学者认为“方证相对”应理解为“对症治疗”、“方病相对”等等。朱邦贤教授在分析上述观点后则提出，中医所讲的“方证相对”是指方剂的药物组成与配伍，与其主治病证所内寓的基本病机具有高度的针对性或相关性［6］。应当明确的是，“方证相对”中的方证或汤证，是指某方与某一特定病证间所存在的直接对应的主治关系，这一关系是建在该方内涵的“理”（该组方所针对的基本病机）和“法”（根据基本病机所确立的治疗大法或具体治则）之上的。笔者是这样认为的:“方”与“证”密切相关，如朱教授所述两者是通过理与法相关联，但由于关联的程度不同，可以是多方对应于一证，也可以是一方与多证对应，其对应的程度取决于临床疗效，所以，根据临床疗效可以求得最佳对应的方证，以最佳对应的“方”来测最佳对应的“证”，这是目前证候诊断规范化研究的主要思路。

2在文献调研、专家咨询及病例回顾的基础上，遵循临床流行病学原则，进行多中心、大样本的临床前瞻性研究，运用循证医学的研究方法对证候诊断标准进行系统评价和完善，是证候诊断规范化研究的重要途径

早期的中医证候诊断规范化研究是以文献调研与专家咨询为主要途径。所以，由此而建立的证候诊断标准必然会受到医者水平、学术流派等影响，出现标准之间互不相同的现象。临床流行病学的核心内容是设计、衡量和评价（design，measurement，evaluation，DME）。它把群体作为研究对象，强调在临床医学研究中应用科学的方法学，强化科研设计，排除各种偏倚和干扰因素的影响，确保研究结果的真实性和研究结论的可靠性。所以，为提高证候诊断规范化研究的科学性、客观性和准确性，应在文献调研、专家咨询和病例回顾的基础上，遵循临床流行病学的原则，开展多中心、大样本、前瞻性的临床研究。循证医学（evidence-basedmedicine，EBM）则强调从系统研究中获取证据，并重视临床实践中个人经验与系统研究中获得的科学证据相结合，对患者个体做出合理的临床医疗决策，是临床流行病学和现代信息学与临床医学结合的典范。赖世隆教授［7］评价说:“临床流行病学和循证医学是当今医学界公认的进行临床研究最为科学的方法学。”所以，应该运用循证医学的研究方法对证候诊断标准进行系统评价和完善，包括对证候诊断标准建立方法和研究质量、诊断标准的诊断效能和诊断标准在临床应用中的系统评价［8］。但运用EBM与DME方法时需要克服样本量大，时间周期长等困难，解决出版偏倚（发表偏倚）、伦理和资金等问题。

实践循证医学的首要环节范文篇7

关键词：高职临床专业生理学实验教学改革

生理学是研究人体生命活动规律的科学，它是与药理学、病理生理学及临床各科联系非常紧密的基础课程，许多疾病的临床症状和体征都可以用生理学的知识来解释。近年高职医学院校临床专业生理学的实验教学内容和教学方法等尚存在一些问题，不能满足医学高职教育培养“实用型”人才的需要。我院生理学教研室针对这些问题制定了一些改革措施，以提高实验课的教学质量。

一、高职临床专业实验教学的现状及存在的问题

（一）动物实验内容与课时安排不合理

生理学实验包括动物机能实验和人体功能实验两部分，动物机能实验包括蟾蜍坐骨神经-腓肠肌标本的制备、刺激与反应、离体蛙心灌流、家兔呼吸运动的调节等等；人体功能实验包括ABO血型鉴定、人体动脉血压测量、肺活量测定以及感官功能检查等等。然而在近年修订的高职人才培养方案中，生理学学时逐渐被缩减，以永州职院为例，临床医学专业的实验课时仅为16学时，理论与实验比为1：0.25，低于国内医学院1：0.6，而其中动物机能实验不足10%，缺乏综合性、创新性设计实验，而以演示性、验证性实验居多，如开设的经典演示性动物实验“离体蛙心灌流”，结果是老师做的汗流浃背，学生只是在旁观看，云里雾里，这对于学生基本操作技能的培养是非常不利的，与学院开设实验课的初衷背道而驰。

（二）教学方式和手段因循守旧

现在的生理学实验教学仍然采用“一讲解，二操作，三完成实验报告”实验教学模式。首先由教师做好实验准备、示范实验步骤、总结理论知识，把结果分析直接写在黑板上，然后学生只需依葫芦画瓢地完成几个主要操作步骤，在验证前人已经充分肯定的理论知识，整个实验只是一个机械模仿的过程，没有经过任何思考，最后得出雷同的实验报告。这种教学模式过度强调以实验验证理论的教学思想，限制了学生独立性、自主性和创造性思维的发挥，养成了学习上的懒惰，学生在今后的临床工作中难以独当一面。

二、高职临床专业生理学实验教学的改革措施

（一）科学安排实验教学内容以适应专业需要

高职院校的人才培养目标是培养“实用性人才”，首要原则是结合临床，因此，要以“实用，够用，与临床相结合”为原则，考虑到实验教学学时的不足，以及今后临床岗位的需求，为了加强对学生智能和技能的培养，我们自主编写了适合临床医学专业学生使用的生理学实训指导。在内容安排上果断删除了某些操作方法单一的演示性、验证性实验，适当增加了多系统生理学综合实验。例如，呼吸系统与循环系统以及循环系统与排泄系统的综合性实验。一方面，提高了生理学实验教学质量；另一方面，能提高学生的创新精神和实践能力，为学生将来的临床工作打下坚实的基础。

（二）改变传统的实验教学方式，增强实验效果

1.设计实验情景，进行探究式提问

为了完成实验教学目标，体现实验课的预期效果，我们倡导“布置实验项目――引导检索――操作――交流讨论――完成实验报告”实验教学模式，即问题探究式的实验教学方法。例如，在“家兔动脉血压调节”实验中，我们老师布置实验项目后，首先引导学生，根据实训教材中的知识链接点，利用互联网检索相关知识，加深对减压反射的理解和认识。接着转到实验课实施程序，实验课实施程序是提高实验课教学质量的根本保证。实验前可播放电教片或示教，详细讲解实验的关键环节和重要步骤，让学生在动手前尽可能地思考，设计出多种方案，并让其实践操作，这个过程中出现的失误或者失败，在肯定其探索精神的同时帮助学生寻找其原因，提出改进意见。最关键的一点，就是在实验中结合生理现象和临床问题激发学生的兴趣，这也是探究式教学的核心所在。

交流讨论中穿插设问是引导学生正确分析实验现象的指南针，通过设问的方法吸引学生眼球，提出问题，启发学生沿着问题的框架看书、思考，有利于提高学生学习兴趣。如在动脉插管前，为什么事先要经耳缘静脉注入0.3%肝素生理盐水0.003g/kg（1ml/kg），全身肝素化。并在动脉插管和压力换能器内充满肝素。鼓励学生不事先肝素化，观察实验结果前后有何不同。当出现插管内血液凝固时，学生便感到惊讶、有趣和不解，老师及时提问学生：这说明肝素有什么特性？当记录正常减压神经冲动发放的情形时，可以提问学生：“减压神经放电幅度与心动周期中动脉血压的变化有何关系？问题提出来以后，学生此时便会通过生物机能实验系统中各个通道的描记曲线，来观察两者的关系。这样学生感觉实验结果变得直观，生动形象，并具有对照可比性。再如，整体情况时经耳缘静脉注入去甲肾上腺素溶液0.3ml，观察减压神经放电情况及血压有何变化。随之引出理论课上已经学习过的压力感受性反射的反射弧，调节机制以及生理意义。同时启发式提问：压迫颈动脉窦，此时减压神经群集性放电情况和动脉血压曲线又有何变化？这样通过提问――讨论――讲解――答疑几个环节后，将知识与技能、过程与方法统一起来，把生理学知识与临床实践有机地结合在一起，努力寻求它们的结合点，并引入恰当的临床案例。还可以进一步探讨：当跑步、饮酒、重体力劳动及情绪激动时引起心动过速，如何缓解症状？实验可分成每5～6人一组，并设小组长，负责组织、分工、协作和实验讨论等；学生操作过程中老师应加强巡回指导以便及时纠正不规范的操作。实验操作完成后，老师、学生一起讨论交流实验的优缺点、操作的要领等。最后独立完成实验报告。

2.充分利用“互联网+”现代化教学手段，提高实验教学效率

生理学知识内容抽象复杂，我院高职临床专业学生在校学习时间紧迫，学时数少，人体解剖学、组织胚胎学与生理学一般同步开课，没有结构形态学的基础，学生对实验操作中遇到的解剖结构、层次往往辨认不清楚，因此实验操作前必须用多媒体设备播放图片或视频，讲清结构和层次。观看后学生有了直观的印象，明确了操作步骤和操作方法后再做，完成效果较好。同时适当的使用教学软件，如BL-420生物机能实验系统，它不仅界面简洁，容易操作，而且实验结果直观，使得实验课效率和效果大为提高。

“生理学”实验教学在“生理学”教学体系乃至整个医学教学体系的具有至关重要的作用，是医学生学习和认识人体生命活动规律不可缺少的教学环节，因此高职医学院校必须加强“生理学”实验教学改革的力度。临床医学专业生理学课程应该在教学内容的取舍上紧密联系临床知识，改革实验教学方法，及时将临床知识以及技能渗透到实验教学中。学生只有亲身参加探索生命活动的实践，才能更深刻地理解生命现象的本质，才能更好地为病人服务。

参考文献：

实践循证医学的首要环节范文篇8

关键词：医学模式；医学教育；“PCE”三联合教学法；临床综合素质能力

中图分类号：G642.4文献标志码：A文章编号：1674-9324（2014）11-0080-02

随着高等医学教育的迅猛发展，全国各大高校招生人数的急剧猛增，加之如今医患矛盾的日趋突出，医学生的临床实践教学环节面临诸多困难。如何建立一种适应当前医学教育发展需要的临床教学模式成为各大高等医学院校密切关注的重要话题。为此，重庆医科大学附属永川医院普外科在总结多年临床实践教学工作特点的基础上，再结合当今的医学教育新形势，首次尝试将PBL、CBL、EBL三种教学方法集合在一起应用到临床实习教学中，收到了很好的效果，现进行报道如下。

一、资料与方法

1.研究对象。选取2012年7月26日至2013年6月8日在重庆医科大学附属永川医院普外科实习的五年制临床医学系学生60人为研究对象，分为12组，每组5人，每轮实习时间为4周。

2.研究方法。“PCE”三联合教学法就是借鉴PBL、CBL、EBL各自的优势特点，将这三种新型的教学方法联合应用于普外科的实习教学环节中。具体教学流程如下：首先，带教老师根据科室实际病例情况，结合我校实习教学大纲要求，每周选择临床上具有典型意义的病例1个，然后简单地向实习同学介绍该患者的病情，让学生置身真实的病例之中，教师根据患者的发病情况、主要症状、阳性体征、实验室检查、诊断与治疗等几个方面提出几个关键性问题，主要以“Why”（为什么）、“What”（是什么）、“How”（怎么办）的形式展开[1]，然后学生对患者进行病史询问及相关体格检查后书写一份大病历，并交给带教老师修改。其后，学生带着老师的预留问题自主查阅教科书或相关课外书籍，随后针对该病例展开讨论。在讨论过程中，学生各自畅所欲言阐述自己的观点、看法，老师在一旁可适当给予引导和启发，并时时灌输循证医学理念，进一步让学生加深对循证医学的理解。如：为什么这样诊断，依据在哪里？为什么这样治疗，是否是最佳的治疗方案，有没有相关文献支撑？总之，在整个讨论阶段，教师必须掌控整个教学环节的进展情况，防止学生的讨论偏离主题，达不到预期的目的。最后，老师对整个讨论过程进行系统总结，并对学生的讨论情况进行评价。其中，老师的总结应针对该疾病的发病诱因、主要典型症状、阳性体征、重要的实验室检查以及目前最新的诊疗方案进行全面系统地讲解，让学生加深对该种疾病的认识和理解，进一步巩固和强化“三基”知识。

二、结果

学生每轮实习结束时，通过调查问卷了解学生对“PCE”三联合教学法的教学满意度，并收集相关意见进行改进，进一步优化该教学方法的实施过程，达到更好的应用效果。从学生的调查问卷结果显示：97.84%的学生非常满意“PCE”三联合教学法，大多数学生认为该教学法充分体现了“以学生为中心”的教学理念，激发学生的学习兴趣，培养学生临床思维模式的形成，提高医学生的逻辑思维能力、创新思维能力以及综合应用知识能力，符合当前医学教育模式的发展。

三、讨论

1.高等医学院校临床医学教育模式改革的必然性。传统的以“教师课堂讲授，学生被动接受”的教学方法虽然暂时能加强基础理论知识的巩固学习，但随着时间的流逝学生很快遗忘，完全不能发挥学生的主观能动性和创新精神，完全不能达到医学教育的最低标准。

2.“PCE”三联合教学法的特点。PBL、CBL和EBL是目前国际上被广泛应用的最先进的三种新型教学模式，而“PCE”即是借助三种教学法的不同优势将其融合在一起应用于临床教学中，提高医学生的临床综合素质能力。1969年美国神经病学教授Barows首次提出PBL教学法，它强调的是把学习置于复杂的有意义的问题情境中，通过让学习者以小组合作的形式共同解决复杂的、实际的或真实性的问题，来学习隐含于问题背后的科学知识，以促进他们解决问题、自主学习和终身学习能力的发展，符合当前医学教育的要求。大学四年级医学生进入临床课程的学习，而当前医患关系的紧张性，学生人数的急剧增长，临床实践教学面临诸多困难，为此CBL教学法应运而生，它的核心内容是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法，在临床实践环节培养学生的临床思维和主动学习能力方面具有明显的优势。EBL是最近兴起的一种临床新型教学法，它强调的核心思想是任何医疗决策的确定一定都要基于临床科研所取得的最佳证据[2]，制定每个患者的最佳治疗方案。EBL教学能够充分调动学生的主观能动性和提高医学生信息检索的能力，适合现代医学教育模式的改革。

3.“PCE”三联合教学法适应现代医学教育模式的改革。普外科是一门理论性、实践性、应用性均较强的临床学科，因涉及的教学内容多，课时相对较少，而临床实习时间更是少之又少，我校整个普外科的实习时间总共为8周，传统的以临床老师跟班带教的教学模式不能满足医学生的教育目标。为此，本学年我科借鉴PBL、CBL和EBL三种教学法的理念，并将其进行有机地结合应用到临床实践教学中，能很好地弥补传统教育的不足，收到很好的应用效果。从每轮学生的调查问卷结果显示：几乎所有学生都认为该教学法能够激发学生的学习兴趣，提高学生的主观能动性、逻辑思维能力、文献检索能力、自主学习能力以及归纳分析能力等临床综合素质，是值得广大学科推广应用的一种新型教学方法。

但值得提出的是，笔者认为选择合适的病例相当重要，病例应具有“真实性、典型性、有探讨性”等特点，否则就不能进行激烈的讨论阶段。同时，成功实施“PCE”三联合教学法还需要老师能掌控课堂和有效驾驭知识的能力，在整个讨论过程中教师应根据学习发言的情况，适时进行必要的点拨与引导；在讨论结束时，教师还应对整个活动进行总结，进一步强化“基础知识、基础理论、基本技能”的训练[3]。当然，任何一种教学模式是否可行，还需要在临床实践教学中不断地实践与完善。

参考文献：

[1]王永华，刘静，邵世修，等，“PCE”三联合教学法在泌尿外科教学中的应用[J].中华医学教育探索杂志，2012，11（9）：921-923.

基金项目：重庆医科大学附属永川医院教育研究项目（20130201）。

实践循证医学的首要环节范文

关键词：劳动与社会保障；实践教学；LMP模式

中图分类号：G420文献标识码：ADOI：10.13411/ki.sxsx.2016.03.031

实践教学伴随着我国高等教育的快速发展，越来越成为高等教育改革发展必须面对和切实解决的问题之一。全面了解和把握地方本科院校劳动与社会保障专业实践教育改革中的主要问题，开展切实有效的实践教育，使更多在校大学生在实践中认知社会、体验价值、践行责任、升华思想，是广大专业从教者的重要职责。

一、当前劳动与社会保障实践教学改革中存在的主要问题

（一）教学理念含混

“理念”是指导人们实践活动的行动指南。高校实践教学是受制于专业教育理念和人才培养目标，有组织、有计划、有目的地引导学生深入实际、深入社会，从而使其素质和能力得以全面提高的一种教学活动。[1]但是，纵观近年部分地方本科院校劳动与社会保障专业实践教学的改革过程，不难发现，其要么理念不清，将办学理念与专业教育理念相混淆，要么脱离人才培养目标，片面追求实践教学设施配备，造成实践教学或偏离于劳动力市场需求，或成为低层次的业务熟悉过程。

（二）教学体系同质

合理的实践教学体系是确保实践教学落到实处的重要保障。地方本科院校开设的劳动与社会保障专业因受限于不同教育资源与背景，并坐落于有着不同市场需求的城市，因此其实践教学体系的搭建本该立足需求、着眼能力、彰显特色。然而，事实却非如此。据调查，近年一些地方本科院校为了在相关经费配套下尽快完成该专业的实践教学改革，纷纷奔赴名校展开调研，学习、参考其实践教学的方法、内容等，有的甚至全全搬回。这不仅使实践培养渐失优势，教学体系趋于同质，而且也造成了毕业生之间的恶性竞争。

（三）教学时间短欠

完善专业实践教学，必须从时间上得到保证。没有足够的教学时间，任何实践教学建设只能是一句空话。地方本科院校劳动与社会保障专业实践教学当前在时间安排上存在两大突出问题：一是教学时间过于集中，减少了师生互动和学生自我反思的时间。据统计，绝大多数高校都是将专业实习集中放在第六学期的前半学期，且实习单位多由学生自由联系。二是教学时间严重不足，不能有效保证学生专业技术能力的培养。目前，除国防教育、思政社会实践、学年论文等必修实践环节外，学生真正用于专业实践教学的时间只有6-9周时间。这一点从专业教学计划学时学分设置中也能清楚看到（专业总学分为170-174分。其中，集中实践环节为13-20分，仅占总学分的7%-12%）。

（四）教学管理滞后

高校实践教学管理是在学校实践教学管理机构的组织、协调和领导下，制定并组织专家审核专业实践教学目标、体系和实施计划；组织、协调专业实践教学实施，并对实践教学的实施过程和质量进行有效监控；对实践教学资源进行合理调配、协调，使有限的资源得以高效利用的活动过程。[2]近年地方本科院校劳动与社会保障专业实践教学管理虽说取得了不小的成绩和进步，但在高等教育飞速发展的新形势下，在加快提升高校办学水平的新要求下，还存在以下严重问题：管理理念滞后。重命令，轻服务。管理制度残缺。多规章，少考评。管理机制僵化。喜控制，厌协调。管理方式传统。看结果，略过程。诸如此类问题，直接影响到专业实践教学质量，成为制约劳动与社会保障专业人才培养目标实现的关键要因。

二、实施“LMP”实践教学模式改革的策略

劳动与社会保障专业实施“LMP”实践教学模式改革策略，就是要把当前地方本科院校各自为政下的重复、断链式实践教学模式转变为以学生为主体，以问题为起点，以交流反思为重要环节的“分层次Layered、多门类Manycategory、重特色Payattentiontocharacteristic（简称LMP）”的新型一体化实践教学模式。

（一）分层次实践教学

与理论课程的设置相同，学生实践能力的培养也是一个由低到高、由浅入深、由单项技能到综合技能的提高发展过程。因此，实践教学体系的设计必须是系统化分层次的。劳动与社会保障专业分层次实践教学，即建立一个由价值认同实践、基础能力实践、职业能力实践和研究能力实践四大环节构成的循序渐进的复合实践教学体系。

1.价值认同实践。实践教学第一层次，应在第一学期进行。目的是使学生真切体验到所选专业为其带来的“责任”与“自豪”，培养其对专业学习的热爱、专注等积极情感。实践方式可采用“现场见学”和“聆听心声”等。在我国，长期以来未在初高中阶段开设任何与“劳动与社会保障”相关的初识教育课程①，因此对于那些主动或被动（调剂生）选择进入地方本科院校劳动与社会保障专业学习的大学新生来说，秉持公平正义的专业价值理念，在实践教育中树立正确的专业认同情感是极其重要和必须的。

2.基本能力实践。实践教学第二层次，应在第一、第二年学期进行。目的是培养学生在实践中掌握一些基本的专业工作方法和技能，学会“开始共处、开始生存、开始求知、开始探索”。实践方式可采用校内课堂训练与校外现场演练相结合。实践内容包括“人际交往与口语交流”、“应用写作”、“生涯规划”、“文献检索技术”、“社会调查研究与方法”、“统计数据处理”等。

3.职业能力实践。实践教学第三层次，应在第三到第六学期间进行。目的是让学生把劳动与社会保障理论付诸于实践，思考、验证理论内容的同时，熟练掌握各专业职位的管理流程、管理方法和操作技巧。例如，在学习“社会保险概论”课程时，教师应根据面授进度及时安排学生亲身实践“社会保险登记职位”、“社会保险费征缴职位”、“社会保险个人账户管理职位”、“社会保险待遇给付职位”及“社会保险统计职位”的业务职责、业务要求、业务内容、业务流程等。实践方式可采用“实验室仿真职位模拟”、“案例讨论”和“用人单位参观学习”等。

4.研究能力实践。实践教学第四层次，应在第七、第八学期进行。目的是培养学生巩固已学知识点和技能点，并在此基础上将其“连线成面”，得心应手地解决专业领域内的前沿性或疑难性等综合课题的能力。实践方式可采用“课题参与”和“校外机构实习②”两种。具体操作应分为五步：一是确定‘研究能力实践’的指导教师；二是指导教师根据自己的研究方向提出并公布研究课题名称；三是学生按照自己的职业志向选择课题及指导教师（课题提出教师即指导教师）；四是指导教师通过面试再次确认学生所选内容实属其深思熟虑之结果；五是按照指导教师制定的研究计划开始该层次实践。

（二）多门类实践教学

多门类实践教学强调专业细化，其作为第三、第四层实践教学的延伸与支撑，要求学校能够按照不同职业志向，将学生分派至不同的实践机构进行专业实操。如，对今后欲从事劳动与社会保障行政管理（包括政策研究和政策制定）的学生，应将其分派到省市人力资源与社会保障厅、局或民政厅、局等综合性部门进行专门实践；对今后欲从事社会福利服务工作的学生，应将其分派到福利院、敬老院、老年公寓等福利机构进行专门实践；对今后欲从事社会保险基金管理的学生，应将其分派到社会保险基金管理中心、社会保险基金管理局等部门进行专门实践；对今后欲进入企业从事劳动保险业务管理的学生，应将其分派至不同性质企业的人力资源管理部门进行专业实践，等等。显然，多门类实践教学能够把理论教学和虚拟教学与真实世界进行无缝衔接和有机融合。与此同时，多门类实践教学既可以解决校方因某一实习机构名额不足而致的派遣困惑，又可以一定程度上解决地方本科院校劳动与社会保障专业学生普遍存在的学而不专、学而不深等难题。

（三）重特色实践教学

重特色实践教学纵贯于多层次实践教学和多门类实践教学之中，以充分利用优势资源，解决同质化培养和规避毕业生间恶性竞争为己任。重特色实践教学中的“特色”，是指建立在劳动与社会保障专业基础上的“方向特色”，而非置于专业定位或专业建立初衷之上的其他“特色”。在我国，劳动与社会保障专业开设于拥有不同学科背景的高校，因此专业建设与发展应在立足社会保障学科和专业特色基础上发挥并体现各校的学科优势和特色。例如，法学院校开设的劳动与社会保障专业，就应将人才培养目标定位于培养具有较强法学功底的社会保障专门人才。实践教学环节应能突出法学特色，注重法律职业与法律教育相结合，对那些在省市人力资源与社会保障厅、局或民政厅、局等综合性部门实践的学生，应注意培养其起草、解读有关劳动与社会保障法律文书的能力；对那些在福利院、敬老院、老年公寓等福利机构实践的学生，应注意培养其维护老年人合法权利，处理多元养老服务法律纠纷的能力；对那些在企业人力资源管理部门实践的学生，应注意培养其处理社会保险损失赔偿纠纷，参保纠纷，滞缴、少缴或迟缴社会保险费纠纷，以及社会保险金发放纠纷等各类劳动争议①的能力。

三、基于“LMP”实践教学模式改革的条件支撑与路径选择

加强实践教学条件建设是改善办学条件，落实“LMP”新型实践教学模式的重要措施。地方本科院校劳动与社会保障专业目前普遍存在实践基地建设滞后、指导教师力量薄弱等问题，改革实践教学条件迫在眉睫。

（一）开展“联合教育基地”建设

劳动与社会保障专业是在管理学、经济学、法学等学科基础上发展起来的一门独立的、交叉的、处于应用层次的学科。这就决定了要学好劳动与社会保障专业，必须在系统掌握上述几门学科基础知识的同时，加强实践教学，尤其是校外基地实践，使学生具备较强的解决实际问题的能力。

“联合教育基地”建设有助于学生实践操作能力的培养和专业知识的升华。该思路源于美国辛辛提纳大学的“合作教育计划（也称‘专业实践计划’ProfessionalPracticeProgram）”，但又与其不完全相同：首先，“联合教育基地”建设要求地方本科院校尽快实施结构性教育改革，将校内学习与相关生产领域的工作经验学习结合起来；其次，“联合教育基地”建设要求地方本科院校既能与本地省、市人力资源与社会保障厅、局等政府部门展开合作，又能与本地企事业单位、社区等非政府组织展开合作；再次，“联合教育基地”建设要求地方本科院校能将“联合教育基地实践”列入必修环节，作为学生获得学位的必要条件；最后，“联合教育基地”建设要求地方本科院校能够按照学生的职业志向，定期②、公平地将其分派到不同联合教育基地进行专业实操。[3]

（二）打造“循证实践导师”队伍

“循证”起源于医疗卫生领域（循证医学），原指根据患者特性，医生能够严禁、清晰、明智地利用自己的临床技能，并遵循目前为止研究者提供的最佳研究证据进行医疗决策。20世纪末，这种在医疗领域已打下坚实基础的医学实践模式开始渗透到社会科学等在内的非医学领域，形成了一些新的分支实践取向。如循证管理学、循证法律学、循证社会工作等等。这些新兴领域尽管诞生时间不尽相同，但他们均已迈入实践领域的“科学化”发展阶段。

“循证实践”是提升实践教学科学性与专业性的重要策略。它主张基于最佳研究证据展开实务操作，要求实践者（学生）能从以往凭借直觉或习惯、单兵作战、缺乏实时监管并时常与科学理论脱节的实践方式，转向遵循研究证据，以“最佳证据”保证“最佳实践”的方式上来。[4]而要做到这一点，实践者（学生）不仅要有扎实的专业功底，而且也应有较强的问题诊断能力、了解相关法律、法规、政策的能力以及查找、评价和应用证据的能力等等。显然，这对于目前地方本科院校劳动与社会保障专业的学生来讲一时间很难做到，其完成必须借助于专业教师的指导。因此，打造一支高水平的“循证实践导师”队伍已刻不容缓。

1.提高教师队伍素质。“循证实践”要求教师要在循证中教学，在教学中循证，即在研究中教学，在教学中研究，以研究促教学。因此，地方院校除通过“挂职”学习使教师具备丰富的实践经验外，还应进一步增强专业教师的科研实力。换句话说，教师应根据不同实践问题，及时检索文献，搜集最佳证据，并科学地评价和应用这些信息，从而正确地指导学生。[5]

2.创新传统教学方法。实践教学方法是实践能力培养的重要保证。为了让学生在实践过程中，既能掌握业务操作技能，又能充分发挥其主动性与创造性，进行积极探索。指导教师应尽快将传统“以教师为中心的权威式实践教学”改为“以学生为主体，以问题为起点，以交流反思为重要环节的课题驱动式实践教学”。

（三）践行“全程跟踪管理”制度

“全程跟踪管理”，是指在跟踪测评专业实践教学各环节质量的基础上，进行反馈管理，达到促进实践教学水平提高的过程。

1.跟踪环节划分。劳动与社会保障专业实践教学应分成“实践管理”、“实践指导”和“实践学习”三个跟踪环节。其中，“实践管理”环节由管理理念、管理态度、管理方式、管理能力构成；“实践指导”环节由实践准备、实践指导、实践评价和实践总结构成；“实践学习”环节由实践态度、实践纪律、实践效果构成。

2.测评反馈设计。首先，应视不同跟踪环节分设测评指标。如，“实践管理”环节的跟踪测评指标应包括：管理理念指标（以人为本）、管理态度指标（积极性、协作性、责任性、纪律性）、管理方式指标（权威型、合意型）、管理能力指标（判断能力、沟通能力、创新能力）；“实践指导”环节的跟踪测评指标应包括：准备阶段指标（实践计划、实践教材或大纲、实践动员）、指导阶段指标（指导态度与责任、指导内容、指导水平）、评价阶段指标（实习报告批阅与修改、实践成绩评定）和总结阶段指标（实践工作总结）；“实践学习”环节的跟踪测评指标应包括：实践态度指标（学习态度、配合态度）、实践纪律指标（出勤纪律、现场纪律）、实践效果指标（实践报告水平、技能掌握程度、实践环节成绩）。[5]其次，按照管理者对教师、教师对学生、学生对教师、教师对管理者，管理者对学生、学生对管理者等六条路径实施阶段性测评，并将结果上传至指定机构进行整理汇总。之后，由教学管理系统及时反馈给测评对象，促使其发扬优点，改进不足，从而达到不断提高实践教学水平的目的。

参考文献：

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实践循证医学的首要环节范文篇10

【关键词】循证医学模式；临床心理治疗；最佳证据；展望

20世纪七、八十年代的循证医学领域就在医学界刮起了一场科学至上的潮流，当然具有医学性质的临床心理治疗也被卷入这场潮流之中。在1952年艾森克发表的《心理治疗的有效性：一个评估》书中，对8053例心理治疗患者的24个研究报告进行了总结，却得出了质疑心理治疗有效性的结论，即接受心理治疗越多反而治愈率越低。这使得心理治疗在学术界受到强烈的质疑。1994年Lambert&Berlin在得出心理治疗总体有效结论的同时，还得出惯常使用的各种心理治疗法对于大部分患者以及他们的问题都具有大致相当的效果。2005年APA出版的《心理学中的循证实践》标志着循证心理治疗的产生。

1循证医学

循证医学的最新定义为：“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。

1.1循证医学模式应用与心理治疗的理念

循证医学模式打破了传统医学模式，传统临床模式是以临床医生对患者的个人诊疗意见占据优势的模式，而在循证医学模式指导下的医生在对患者进行诊断时应该主要结合三点进行：（1）善于搜集研究有关疾病的最新科学研究结果并以此作为指导疾病治疗的指南；（2）充分考虑患者利益贯彻以人为本思想在良好的医患关系基础上结合患者意愿；（3）充分结合医生和专家的行医经验。三者结合以帮助医生谨慎、科学、明智的为患者制定临床诊疗方案。

那么在咨询过程中从三大方面要求治疗师要贯彻循证医学思维模以提升对来访者症状诊断、治疗方案和治疗效果的精确性、系统性、有效性。诊断过程中治疗师对于来访者案例分析及诊断也要注重证据，以便患者尽可能得到最合适的治疗方法。

1.2循证医学模式应用于心理治疗的步骤

我国学者杨文登在《循证心理治疗》一书中循证医学模式实践的主要基本步骤包括：（1）提出正确、具体的临床问题问题（Asking）；（2）获取可能的最佳证据（Accessing）；（3）批判地评价检索到的研究证据，以选择最佳的并且可供使用的证据（Appraising）；（4）Q定最佳证据是否能迁移到真实情境中；（5）根据证据进行治疗；（6）治疗完成后，进行即时的总结，为下一次相似的治疗寻找更好的应对方式。

2循证医学思维模式在临床心理治疗的实践应用

循证医学模式应用于临床心理诊断是一个过程，在初期偏向于实证研究证据的支持，1992年美国心理学会出版的《训练与传播实证有效的心理治疗》认为心理治疗是“实证支持的疗法”（empiricallysupportedtreatments，EST）本文章提供了25个EST清单，这些清单都是经过严格验证。后期才将循证心理治疗替代EST.循证心理治疗是指治疗者在意识到病人的人格、文化与偏好的情况下，将最好的可供使用的研究证据与临床的专业技能整合起来以指导心理学具体实践。

2.1循证医学模式应用于临床心理治疗诊断

虽然对治疗的基本阶段的定义并不完全一致，但大体殊途同归，心理咨询与治疗必要的步骤：对患者心理诊断阶段、帮助和改变阶段及结束阶段。而心理诊断阶段又可细分为信息的收集、心理诊断、信息反馈和治疗目标的确立这样几个阶段；帮助和改变阶段又可细分为领悟及修通（workingthrough）2个阶段。从所看文献中大致可总结出循证医学模式在指导心理治疗中的应用主要包括三个方面：（1）治疗者在临床上的经验是否丰富以及技能水平高低；（2）可有效使用的最佳研究证据；（3）病人的人格特点、文化水平与兴趣爱好。

常用的国外心理治疗方法有以下几种：行为疗法、森田疗法、认知疗法、认知疗法、精神分析疗法、支持性心理疗法、催眠疗法、认知行为疗法、音乐治疗等。以针对神经症治疗为例，临床实践和大量文献查阅都表明，目前针对神经症治疗的比较广泛且有效的两大治疗方法分别是行为疗法和森田疗法。

荟萃分析对治疗神经症的这两种方法使用做出了指导。首先两种疗法在对神经症治疗方面都有局限性，行为疗法是基于西方实证研究基础上的一种疗法，其中广泛使用的比较成型的技术有系统脱敏疗法，但是荟萃分析后总结的结果是此法对于由明显环境因素引起的某些恐怖症、强迫症特别有效。但是，有些症状则是因为患者本身神经症性格在特定的实际环境中所有的特定表现，脱敏疗法中的消退与塑造的行为则也只是针对某一环境才表现的，这也就存在一个所谓治标不治本的局限。但是强迫症在神经症患者中占据较大比例，个案及群体观察报道也不少，但究竟对于何种程度采取何种方法却无系统评价结果给予回答。而森田疗法理论思想是东方古老道家疗法与禅宗思想，相比于前者从理论上是可以使所有神经症患者痊愈的，但应用于实践的情况确实复杂的，也有许多研究表明森田疗法效果不尽人意。存在诸如患者症状过重病情易反复使得对于长期的治疗失去信心；或者患者所处的文化背景不符合森田疗法的文化以致产生偏见不能接受。

假如已有设计性对照研究结果及其系统评价证明这两种疗法各自的疗效，以及两者结合的疗效评价。那么笔者认为通过循证以为患者找到有效长久的治疗方法从而减少无效治疗给患者家庭带来的人力、物力、财力的浪费，有其必要性。

循证证明的有效治疗方法也使得各指南对心理治疗方法做出了推荐。如CBT在NICE指南中，除评估阶段外，整个治疗期间均推荐进行心理治疗。但单独心理治疗只可用于轻、中度抑郁症状；重度的必须与药物联合治疗，不能单独使用心理治疗。

2.2循证医学模式也为心理治疗的副作用提供了证据

随着对证据的总结累积，循证医学模式认为心理治疗也并像人们想象中那么安全其也存在一定的副作用。但关于这方面的资料也是有限的，因为副作用的产生可能并不只是心理治疗这一个因素造成。有文献报道过英格兰及威尔士184个心理服务机构中接受心理治疗的患者曾参加过一项心理治疗国家调查（TheNationalAuditofPsychologicalTherapies）主要是对成年的抑郁症患者和焦虑症患者在接受心理治疗后的疗效进行大规模调查。在近15000名受访者中，结果显示大约有5%的患者认为心理治疗给他们带来了持续存在的副作用。少数民族、非异性恋者、盲目进行心理治疗者报告副作用的比例更高。那么对于是否选择心理治疗，心理治疗方法的选择进行评估确认都需要依靠循证证据作为指导。

2.3对搜集到的证据进行批判评价

循证医学模式将随机对照试验的系统评价和元分析纳入为最高等级的证据。因为在收集到的多种多样的证据中，并不是所有证据都能够很好地推广至患者的临床治疗中。那就要根据相应的标准对这些证据的权重进行评价。而循证医学模式的实践就为此提供了一个可供参考的评价标准。

2.3.1最佳证据的搜集

实验法是科学心理学的标志。所以证据来源之一就是严格实验条件下的随机对照实验（RandomizedControlledTrial，RCT），主要是指在严格的实验室情境下严格控制无关变量并将大样本患者随机分配为试验组与对照组。前者进行治疗，后者则不进行治疗或者给予安慰剂。若试验组经统计分析具有显著改善，那么就能证明这个治疗模式是成功的并施以推广。当然研究者提供的证据也可以是应用研究者在真实情境中的得出的“临床发现”。临床观察、质性研究、单一个案研究等都可以作为证据进行使用。

在心理治疗中经常使用的测量量表，它作为一种测量工具和研究手段，它的标准化使得心理变量得到了间接测量。且它所得常模取样必须是随机取样的具有代表性的大样本，这样常模才可成为临床诊断的标准之一。不过常模也具有局限性，因为随着社会变迁环境变迁，人的心理也会发生相应的变化。但在一定时间内是趋于稳定的，这就意味着心理测验有这类似于循证医学的研究方法。

2.3.2心理治疗搜集最佳证据的局限

就像之前论述的那样，心理治疗有其自有的特点。以上述随机对照试验的方式进行实验也是有局限性的。就像“安慰剂”的使用，因为有国外学者在利用元分析证明心理治疗有效性时得出了一个各种心理治疗方法对于患者来说都是有一定效果的。而这也就违背了随机对照试验中设立“安慰剂”的初衷。而且RCTs要求实验组和控制组是要高度同质的，在心理治疗的时候并不会强调这一方面。那么RCTs中的样本本身就带有偏倚。患者具有主动性，会主动选择自己满意的治疗方法治疗师，那也就是说随机对照试验的研究结果可能不能推广至临床实践中。还有采取的“双盲实验设计”应用与心理治疗也是有局限性的，不管是对患者还是治疗师来说都是不可能实现的，他们都能在心理治疗中知道自己做了什么。同时也有不少W者质疑RCTs中的金标准：即在不考虑治疗师的培训背景和人格特点，所有的治疗师都用同样的程序和技术来治疗病人。这样就相当于所有的病人都被认为是接受了同样的治疗。对于这种标准是备受质疑的，因为心理治疗是建立在一种特殊的人际关系下的治疗技术，很有可能存在移情和反移情。所有有学者提出了使用准实验研究的方法。准实验研究能够保证心理治疗的外部效度，但是在保证外部效度方面有所欠缺。所以可以将两者更好地结合。

2.3.3将时间因素纳入证据系统

心理治疗近年来愈来愈多地采用对照研究的方法，但是鉴于研究的难度和复杂程度，其数量仍然有限。那么，在系统评价的过程中，更应注意资料的全面和可靠性。对于某些病例可结合横向研究与纵向研究，将随着时间变迁纳入到证据系统中。这也可以理解为对心理治疗的研究过程予以研究和重视，研究心理治疗是如何起作用的，缺乏过程研究的实验设计就象没有化学反应原理的的实验。在实践的整个过程中，治疗师或研究者要时刻记录实际环境下所要解决的问题，监督控制实践过程的进展，然后以实际情况对方案进行调整修改。治疗过程或者研究过程完成后，要善于即时对自己的结果做出详细清晰的总结。同时应反思此过程中所采取的方法步骤与应急措施，对自己治疗的患者疗效进行评估并总结经验教训，为下一次相似的案例制定出更合适高效的方案。若认为自己的案例或者研究结果值得分享到学术领域也可对其进行发表，这也可为其他人寻找最佳证据提供帮助。

3评价与展望

遵循循证证据为进行心理治疗提供了科学框架，自循证思维模式应用于临床心理治疗后，相关文献量呈指数级上升，促进了相关的心理学实践的原则、手册、指南与标准的制定这数据说明心理治疗学科逐渐成熟。

首先，循证医学模式应用于临床心理治疗为研究提供了评价标准。它可作为连接实验结果与应用于实践的中介，研究者将会更加注重其研究课题在实际情境中的实践效果贯彻“实践是检验真理唯一标准”理性思维。其次高效调节研究资源的分配以帮助研究者积极关注并高效处理研究资源去处理实际面临的问题以获得更多的有效研究，为研究领域这颗大树“施肥”以结出更多果实。最后，循证实践思维与心理咨询的联结点是考虑患者或者服务对象的利益，患者在参与循证心理治疗的过程中能够获得主动性，这为他们制定合理有效的诊断方案、选择使用的治疗方法、病情的转归、都是非常有帮助的。循证实践模式就像一个“熔炉”将他将治疗师、研究人员、线上资源管理系统、治疗患者四方面整合起来实现了更好更快的沟通合作。“求真”“高效”“透明”“利民”是笔者认为此模式应用于科学研究领域的四大闪光点。循证医学模式体现的正是现代科学精神，同时也为人文社会科学实践领域开辟了一条更为光明的道路。

【参考文献】

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[6]马惠霞.循证医学与心理治疗[J].医学与哲学，2000（08）.

实践循证医学的首要环节范文

【关键词】神经外科；循证医学；教育

循证医学的科学、有效性已逐步得到国内外临床各界的认同，循证医学教育在临床各个专业的应用也越来越深入和广泛，涉及各专业的临床实践、科研及教学，临床各科决策的科学化深受循证医学教育模式推广的影响[1-2]。在循证医学教育的渗透下，医学高等教育也发生着人才培养模式的转变。神经外科属于外科学的一门重要学科，随着医学的飞速发展，神经外科同样涌现出许多新技术、新疗法，那么如何规范使用？和许多临床学科一样，当面临难以抉择的手术入路和手术术式时，实践经验联合循证医学的指导可以给出患者可以选择的最合适的处理方式。下面就神经外科学专业特点、实习医生的困惑、神经外科进行循证医学教育的可行性等方面阐述自己的观点和见解。

1神经外科学专业的特点及神经外科实习医生的困惑

神经外科学起源于英国，在19世纪初期的美国以一门独立的学科展现出来。该学科应用独特的神经外科学研究方法，是以手术为主要治疗手段，研究人体神经系统疾病的诊断、治疗、预防技术的一门高、精、尖学科。因此神经外科医师从事的是一种相对高难度、高风险及责任重大的临床职业，在社会上的关注度也在日益升高[3]。医学科学迅速发展的今天，课本的知识更新速度远远落后于网络知识的更新。用于教学的神经病学课本知识更新时限比临床医学发展现况平均晚4～5年[1]。那么，面对神经外科临床实践中的疑难问题，当课本中所学到的知识与来自于信息网络的知识存在分歧时，实习医生应该作何选择？而且现实中针对某个临床问题的信息也会出现数量繁多，质量参差不齐的状况，实习医生如何从大量的信息中快速找到真实有用的证据资料；如何将各种来源的资料与现有的临床专家经验结合，用于临床实践中；如何进行临床实践效果的评估，是所有神经外科医生可能会面临的问题和困惑[4]。

2循证医学教育用于神经外科实习医生的必要性

首先，神经外科领域需要高质量的临床证据。与心血管等医学领域相比，目前神经外科疾病领域高质量的临床证据还很缺乏，不能满足广大临床医生的证据检索需要，所以有必要在神经外科实习医生的教育中引入循证医学思维理念，让实习医生懂得什么是循证医学，如何来提出临床问题，通过何种途径来查找针对临床问题的不同级别的证据资料，如何来创造高等级的临床证据，提供给后来的临床实习医生。其次，医学科学飞速发展，新技术、新方法不断涌现，神经外科领域更是如此，因此，神经外科医生应该确立终身学习的理念，没有学习和总结，就没有习得和进步。循证医学教育可以让实习医生由被动学习专家经验和课本知识变为主动探索临床问题和疑难杂症，让神经外科实习生教育从终结性学习逐渐转变为终身学习理念的教育[2]。再次，国内神经外科学某种程度“重教轻学”，一些临床教师注重推理和个人经验，轻视循证证据和客观事实的许多固有观念一时还很难转变，这样往往对临床证据视而不见，不予应用。由于采用传统的灌输式的教学方法，课本知识和经验的传承难以紧跟国际神经外科学发展的脚步，一定程度上阻碍了国际神经外科学成果的推广和应用。既然循证医学用于神经外科教育如此必要，但是在临床的具体教育中仍然有以下特点：（1）循证理念及教学方法仍待普及应用：如前所述，目前神经外科疾病领域高质量的临床证据还很缺乏，循证医学理念和方法的应用在神经外科教师中的普及程度还远远不够，致使新的神经外科有质量的证据难以或较少产出。（2）有效临床科研平台的欠缺：很多医院的规模无法让神经外科成为有效的临床科研平台，如何对神经外科疾病进行规范诊断、治疗，采用标准化的检测流程，规范的标准操作程序（standardoperatingprocedure，SOP）是制定临床研究方案，对比临床治疗措施的有效保障之一。（3）神经外科循证医学教育属于临床各个学科循证理念教育的一部分：目前医学已不是刚刚起步，而是有了不断更新的临床医学数据库，因此在实习医生踏入医学大门的时候，所面临的的医学知识不仅仅是课本所赋予的，而且还有难以想象的庞大的医学数据库，所以不断学习，不断更新该数据库是每一位医学人员的责任。面对神经外科临床循证医学数据库的现状，神经外科实习医生更应该感到任重而道远。

3神经外科实习医生的培养模式

有效的实习医生培养模式是在常规神经外科实习中加入循证教育的培养模式，通过四个模块的相互穿插的学习实践模式来完成实习过程。如图1。（1）夯实理论基础：通过定期的神经外科及相关学科的专题理论培训来增强实习医生的理论基础，课程在常规基本理论课程的基础上可以随着每期实习医生的需求有所增减，从而让实习医生从各个方面夯实神经外科学的相关专业理论基础。（2）常规显微训练：显微训练是神经外科必不可少的一个实习环节，严格的操作，帮助实习医生练习手眼并用的灵活度及显微缝合的技巧和能力，需要通过严格的考核才可以获得相应的合格证。显微操作是作为一个神经外科医生必须具备的实践能力。（3）临床问题讨论与循证：开展病例为先导，问题为基础的讨论，在这样的病例讨论中帮助老师和实习医生共同发现、探讨临床中的问题，通过循证理论及实践结合，让实习医生通过证据检索获得问题的解决方案或者发现新的需要解决的科学问题。通过循证与问题的解决逐步提高科室神经外科的诊疗水平。（4）通过循证学习与再实践：神经外科实习医生在理论学习和操作训练的基础上，通过病例的管理与临床问题的探讨，进行循证，根据证据检索的结果，找到可行的解决方式，进行临床再实践，获得理想的临床问题解决办法。通过这几个模块的培训可以逐步提升神经外科实习医生的理论水平、实践能力及主动思考与学习的能力。

4结语

循证医学促进临床医学的发展，反映了世界医学的发展趋势[5]。神经外科医学实践教育结合循证医学教育使临床实践从传统的经验医学模式转变为以证据为基础的循证医学教育模式。从而使得神经外科实习医生改变自己传统的学习观念，立志终身主动循证学习，跟上现代医学发展的脚步。

参考文献

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实践循证医学的首要环节范文1篇12

【中图分类号】R816.8

【文献标志码】A

【文章编号】1005-0019（2018）07-288-01

人们物质生活水平的不断提高，人们对现代医疗提出了更高的要求，病人要求在临床中得到更好的医疗体验和护理服务[1-2]。现选取2016年6月-2017年6月在某医院收治的20名骨科患者为研究对象，诣在探究PDCA循环管理模式在骨科护理模式中的应用效果，现报道如下。

1资料与方法

11一般资料本组研究共计4名护师与20名骨科患者参与。4位护师均具有丰富的临床经验，在岗时间在10年以上。20名骨科患者年龄在25-55岁间，平均年龄为34±129岁。

本组研究共计4名职称医师与20名骨科患者参与。

参考数字表法将20名患者随即平均分为观察组和对照组，每组10名。两组患者性别、年龄等一般资料无统计学意义。

12方法对照组采用常规护理管理模式展开护理。

观察组采用PDCA循环管理模式展开护理，具体如下：1）策划。根据护理模式下的人员配置与患者的个体情况制定较详细的护理计划，合理排班，保证24小时所有患者均有医护人员负责。同时发挥护理模式的优势，于临床中对医护人员的实践技能进行培训，以促进医护人员临床实技的提升。2）实施。病人入院就诊后，根据护理医护人员编制进行责任配置。由医护人员向患者介绍医疗环境，包括治疗方案、手术方案、注意事项以及病房环境等，帮助患者快速熟悉医院环境。同时抓紧护理人员技能培训和护理服务质量改进和管理。3）检查。管理人员根据规章检查各护理小组工作是否到位，并参考国家卫生部公布的《?t院护理管理评价指南》规定的标准检查各项指标是否符合标准。4）改进。针对上一环节中发现的问题展开研讨，分析问题产生的原因并找出改进方法，进一步提高骨科护理服务质量。然后在见习期间不断重复策划-实施-检查-改进的四步循环，直至见习结束，并对比两组患者临床实践能力、护理满意度、理论能力等方面差异。

13观察指标本次研究的观察指标为两组患者的护理满意度和并发症产生情况。

14统计学方法使用SPSS140软件对数据信息进行统计学处理，计量资料%表示，经t检验，计数资料采用平均值±标准差表示，经x2检验，P

2结果

治疗后，对照组患者满意率为60%，并发症发生率为40%；观察组患者满意率为100%，并发症发生率为10%。观察组显著优于对照组情况（P

3讨论

在骨科临床中，护理工作极为关键，这是预防骨科疾病并发症的核心环节。因此要不断优化和改进管理模式，实现骨科护理工作的全面优化和提高[3]。

PDCA循环模式是基于系统化、体系化的科学管理模式，在医院质量持续改进中有广泛应用。其是以策划、实施、检查以及改进为四步循环的管理模式。通过规划来提高护理工作的有序性，结合护理模式在实施过程中不断提高医护人员的临床实技，并以科学的指标为参考进行检查来发现工作中的问题，最终研究问题并解决问题，从而促进医院护理服务质量的提高。