儿童腺样体切除后护理范文

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的主要病因是腺样体和腭扁桃体肥大阻塞上呼吸道，因此切除肥大的腺样体及腭扁桃体是治疗儿童OSAHS的主要治疗手段。鉴于儿童期腭扁桃体参与着机体的免疫过程，全切可能会影响患儿的免疫功能；传统的腺样体刮除法及电动切除法存在着切除不彻底和出血潜在性大等缺点。为既改善通气功能，又不丧失患儿的免疫功能及控制术中出血，自2004年初起，本科采用CO2激光腭扁桃体部分切除术（CLTT）联合鼻内镜下低温等离子腺样体射频消融术，共治疗126例，疗效满意，现将护理措施报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组患者共126例，其中男83例，女43例；年龄3～14岁；病程3个月至10年。睡眠期严重打鼾、憋气、张口呼吸，伴说话鼻音重87例，吞咽困难73例、肥胖65例、腺样体面容46例。鼻内镜下诊断腺样体肥大［1］：Ⅲ°65例，Ⅳ°61例；腭扁桃体肥大：Ⅱ°52例，Ⅲ°74例。术前一周比浊法测定血液免疫球蛋白G，A，M的含量均在正常范围内。依儿童OSAHS的诊断标准，呼吸暂停低通气指数（apneahyppneaindex，AHI）≥5次／h为轻度，AHI≥10次／h为中度，AHI≥20次／h为重度［2］，本组轻度18例、中度71例、重度37例。

1.2手术方法经口气管插管全身麻醉后，取仰卧高肩低头位，撑开口腔充分暴露双侧腭扁桃体，取CO2激光仪(30C型，Sharpilan公司，以色列)，取超脉冲激光工作方式，8～10W功率激光束，分别沿两侧舌腭弓侧缘、自腹侧向背侧切割腭扁桃体直至整块去除，双侧腭扁桃体残体均位于扁桃体窝内。改仰卧位，充分收缩双侧鼻腔粘膜后，取耳内镜（0124型，WOLF公司，德国）经鼻窥清肥大腺样体后，取低温等离子双极射频消融仪（ENTec-Coblator，ArthroCare公司，美国）Reflex45型刀，经鼻自腺样体侧缘向中部呈推压式斜行进刀刺入同侧腺体组织内，深约10mm，工作能量5～6级，持续10～15s，见腺体组织明显萎缩，表面呈灰白色时转至止血功能，边止血边慢慢退出刀头。一般每侧取上、中、下3个点，必要时可于中部增补2～3个点，对侧步骤相同。术后全身或局部给予抗感染、激素、鼻腔粘膜收缩剂及清理鼻腔等治疗，禁用免疫药物。

1.3结果本组126例患儿，经过充分术前准备和术后严密观察护理，无一例发生出血、窒息等并发症。术后一周复查血液免疫球蛋白G、A、M含量均有所下降，与术前比较无统计学意义（P＞0.05）。术后随访三个月：（1）上呼吸道阻塞症状基本消失101例（80.1%），明显改善22例（17.5%），总有效率为97.6%。其中65例复查多导睡眠监测，治愈49例（75.4%），好转13例（20%），总有效率为95.4%；（2）鼻内镜检查显示腺样体无复发；（3）腭扁桃体残体Ⅰ°肥大，未见再生，残体表面光滑，病理切片示残体组织内各个发育阶段的淋巴细胞；（4）舌扁桃体未见明显增生。

2护理措施

2.1术前护理（1）心理护理：患儿入院后，护士要热情接待，与患儿谈话应采用诚恳、亲切、耐心的语言和语气，详细了解患儿及家长的心理需求，根据患儿及家长不同的心理特点，做好患儿的个性化护理及家长的心理疏导工作，取得他们的信任。详细解释手术的必要性、手术过程、麻醉方式、手术效果、手术前后的注意事项等，并安排已做手术的患儿及家长同他们交流，使患儿及家长对手术有初步的认识。（2）术前准备：做好各项术前常规检查的解释和指导工作。积极预防上呼吸道感染。睡前应保持鼻腔通畅，正确使用儿童盐酸羟甲唑啉喷雾剂喷鼻。详细评估患儿营养状况、水电解质平衡、重要脏器功能及有无感染等，了解用药情况，以排除手术及麻醉禁忌证。准确测量体重并做好记录。全身麻醉术前禁饮食8～12h，以预防术中呕吐引起窒息。术晨测生命体征，遵医嘱术前用药。床旁备氧气、吸引器等急救物品。

2.2术后护理（1）体位：患儿返回病房后，去枕平卧6h，头偏向一侧，有利于分泌物的排出。清醒6h后，给予半卧位，有利于呼吸，减轻口、鼻咽部出血。并专人护理，床栏保护，防止患儿躁动、坠床。（2）病情观察与护理：本组病例均采用CLTT，CO2激光本身具有止血功能，能有效控制腭扁桃体残体创面的出血；而低温等离子腺样体射频消融术较之传统的腺样体手术更具有微创、出血少等优点。窒息是术后短期内最严重的并发症，以术后6h内多见。除与全麻插管引起舌后坠、喉痉挛、伤口出血、呼吸道分泌物滞留有关外，还和患儿年龄小，表达能力差有关，尤其是学龄前儿童。因受麻药影响，患儿常处于嗜睡、躁动状态。故术后6h内应有专人看护，给予面罩吸氧、心电监护，严密观察呼吸频率、深浅及血氧饱和度的变化，如有呕吐，应头侧一边，及时予以清理，保持呼吸道通畅。严密观察出血情况。告知患儿及家长术后可有少量渗血，但渗血量会逐渐递减。指导患儿尽量少讲话，不要用力咳嗽，鼓励将口咽分泌物、血液轻轻吐入弯盘内，勿咽下，以便观察有无活动性出血及出血量。本组病例无一例发生术后出血。注意观察有无感染现象。故术后除按医嘱给予抗感染治疗，还应观察体温变化及咽部伪膜生长状况。每次进食后用多贝氏液或生理盐水含漱，保持口腔清洁。手术当天多鼓励、安慰患儿，尽量避免哭闹、用力咳嗽、吐痰，要少讲话，第2天鼓励患儿多讲话，多进食，勤漱口，常做张闭口及伸舌头动作，促进局部血液循环，防止咽部粘连。（3）疼痛护理：CLTT既避免了腭扁桃体窝肌肉层的直接暴露，又因手术创伤小，术区红肿轻，较之全切术患儿疼痛感受较轻。当患儿主述疼痛时，可用物理方法缓解疼痛，如颌下冷敷，术后4～6h进食冰激凌、雪糕等，引导患儿放松，亦可通过画报、书籍、电视等分散其注意力。（4）饮食护理：全麻清醒后4～6h可进食冷流质饮食，鼓励吃冰激凌、雪糕、冻牛奶等，但禁用吸管吸，以防止创面伪膜过早脱落而引起继发性出血。指导餐后正确漱口，保持口腔清洁。术后1d可进食温凉半流质，3～5d可进食软食，5d后视病情可进食普食，避免油炸、粗硬及辛辣刺激性食物，预防伤口出血。

2.3出院指导向患儿及家长说明半个月内禁止剧烈活动，注意休息，适当保暖，预防感冒和上呼吸道感染。多食新鲜蔬菜和水果，避免吃刺激性食物。肥胖儿平时应适当控制饮食，避免长期进油炸食品及高热量饮料，有计划的减肥，多参加户外活动，控制体重，提高抵抗力。出院后1周复查。若伤口出现疼痛、出血及其他不适随时就诊。术后随访3～6个月，了解症状有无改善，有无腭扁桃体残体再生、鼻咽腔粘连等并发症。

3讨论

儿童期腭扁桃体参与了机体的体液及部分细胞免疫。有报道称：儿童腭扁桃体全切除者，血清免疫球蛋白G，A，M含量均明显低于未切除者；腭扁桃体残体仍具有一定免疫功能［3］。本组病例采用CLTT，既扩大了咽腔，解除了上呼吸道阻塞症状，又保留了腭扁桃体的免疫功能，同时避免了舌扁桃体的反应性增生。而鼻内镜下低温等离子射频消融术治疗腺样体肥大，将鼻内镜外科技术的明视和低温等离子射频消融技术的微创化有机地结合在一起，利用射频等离子消融作用，在低温（60℃～70℃）条件下通过分子间的分离，使组织定点消融而达到缩小组织体积的效果［4］，于术后4～6周后达到最佳疗效，术后瘢痕收缩使组织体积进一步缩小，从而达到消除肥大腺样体的目的。术中出血少，对周围血管、神经组织无损伤，是一种安全、有效、微创的腺样体切除术式。在护理上要进行全面的身心评估，对患儿不同的心理状况采取针对性的护理措施。术后密切观察病情，加强呼吸道护理，科学地落实各项护理措施，正确实施健康宣教，使患儿顺利度过围手术期。本组126例患儿无一例发生护理并发症，提高了手术的成功率。

【参考文献】

1李宏彬，叶京英.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的病因学与诊断学研究进展.国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，30（1）：51～55.

2张亚梅.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断.中国耳鼻喉头颈外科杂志，2005，12（1）：5～7.

儿童腺样体切除后护理范文

【关键词】腺样体切除术;围术期;护理

作者单位:461000河南省许昌市中心医院耳鼻喉科

腺样体肥大是儿童常见病,是引起儿童分泌性中耳炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的主要原因。我科自2006年1月至2008年12月收治腺样体肥大患儿45例,经精心护理,获得了满意的效果,现总结报告如下。

1临床资料

2006年1月至2008年12月行腺样体切除术的患儿45例,其中男28例,女17例,年龄5~12岁。临床表现:睡眠打鼾、张口呼吸,其中伴复发性扁桃体炎31例,鼻塞、流涕、伴嗅觉减退10例,听力下降4例。单纯腺样体切除术30例,腺样体切除+双侧扁桃体切除术7例。腺样体切除+单侧扁桃体切除术8例。所有病例均在全麻气管插管下进行,术毕麻醉清醒后返回病房。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理由于患儿年龄较小,陌生的住院环境使之产生恐惧的心理。为避免住院患儿离开家长后所致心理伤害,提倡家长陪伴,以增加其安全感。探视患儿,了解其心理状况,耐心与患儿沟通,向患儿及家长说明手术的大概过程,介绍手术麻醉注意事项,术后可能发生的情况,使他们有初步的认识,消除对手术的紧张、恐惧心理,以积极心态配合治疗和护理。

2.1.2术前准备护理人员术前1d到病房查阅病历,了解病情及手术方案,术前指导患儿练习张口呼吸,床上大小便,以免术后因不习惯卧床小便而引起排尿困难。术前禁食禁水8~10h,以预防手术中呕吐引起窒息的危险;Explorent0°内窥镜一套,包括监视器、摄像头、冷光源,常规腺样体包,切吸器一套,术前检测各仪器性能良好。

2.2术中护理协助麻醉师气管插管成功后,用眼药膏涂眼,并用眼贴保护,采用垂头仰卧位,肩下垫一软枕,双手用中单固定于身体两侧,双膝关节约束带约束;护理人员需熟悉手术步骤,正确连接各种仪器管道,保持吸引器通畅,术中不断补充盐水,清除镜面污物,保证术野清晰,随着手术进展,使仪器保持在最佳状态,以保证手术顺利的进行。

2.3术后护理

2.3.1一般护理患儿返回病房,去枕平卧,头偏向一侧,有利于分泌物的排出。术后6h生命体征平稳取半卧位,有利于呼吸、引流及口腔分泌物的吐出;因患者年龄较小,表达能差,窒息是术后短期内最严重并发症,以发生在术后24h,以术后6h内多见,因受物效应的影响,患儿常处于嗜睡、躁动状态。术后6h内有专人看护,给予面罩提颌吸氧,氧流量2~3L/min,以改善肌张力。严密观察生命体征、氧饱和度情况,患儿出现呼吸急促时,应立即检查口鼻腔内有无分泌物潴留情况,一旦发现有呕吐物或血性液潴留,应及时予清除,以防窒息。

2.3.2严密观察生命体征观察患者的精神状态、面色、心率、呼吸情况,认真倾听患者的主诉,嘱其及时吐出口内分泌物,观察术后渗血情况;术后24h内冷敷鼻部,以减少出血和减轻疼痛;室内要求避免强光刺激,温度18℃~20℃,湿度70%~80%。

2.3.3预防出血腺样体解剖位置特殊,手术创面不缝合,术中局部创面用肾上腺素棉球压迫止血,术后使痉挛的血管断端舒张,导致出血;食物刺激或局部感染也可导致出血。术前全面评估全身情况,积极做好各种化验检查;术后给予多功能监护仪监护,24h内严密观察患儿血压、脉搏的变化;保持静脉通道通畅;注意观察口腔分泌物的量及颜色,指导患儿轻轻吐出口腔分泌物,以便观察;不进食刺激性、过硬、过热的食物,以免擦伤创面或局部血管护张而引起出血;术后24h内予前额及颈两侧冰敷,术后6h鼓励进食冰流汁,有局部冰敷作用,减少出血。

2.3.4预防感染由于腺样体局部常有细菌聚集,消毒很难达到此部位,术后创面直接与外界相通,极易引起感染。为了预防感染,术前3d给予漱口液漱口,4次/d;术前4h给予口腔护理1次,术前遵医嘱给围手术用药。术后严密观察患儿的体温变化,每次进食后及时漱口液漱口;遵医嘱使用抗菌药物。

2.3.5饮食护理鼓励患儿及早进食易消化、营养丰富的食物,以利创面愈合,避免进硬、刺激性食物,防止创面出血。

2.4健康指导近年来高能量饮食的增加以及活动量的逐渐减少,导致肥胖患儿越来越多,也使本病呈逐年上升趋势;医护人员在做好疾病宣教的同时,应告知患儿平时应适当控制饮食,避免长期进油炸食品及高能量饮料,多吃蔬菜、水果,多参加户外活动,锻炼身体,控制体重。对患儿家属说明肥胖可导致的严重后果,嘱其做好监督工作。

3结果

本组45例患儿均全部治愈出院,无并发症发生。出院1周后复查,31例鼾症患儿夜间睡眠打鼾现象得到不同程度的改善,14例慢性鼻窦炎患儿鼻塞、流涕症状消失、嗅觉提高。

4小结

由于患儿年龄较小,术前沟通十分重要,以减少其恐惧感。手术中各个环节的配合是保证手术顺利的关键;护理是手术成功的重要环节,手术医生操作顺利与否,与器械护士密不可分。护理人员应加强并发症的观察,熟练各项护理操作技能,预防并发症的发生。

参考文献

[1]严谨.住院学龄期儿童的医疗恐惧及其影响因素.中华护理杂志,2000,35(10):584-586.

儿童腺样体切除后护理范文篇3

关键词：电动吸切器鼻内镜腺样体肥大

腺样体因为反复炎症刺激而发生病理性增生肥大，并引起了相应的症状称为腺样体肥大，本病常见于儿童，常合并慢性扁桃体炎或扁桃体肥大[1]。肥大的腺样体不同程度的阻塞后鼻孔和压迫咽鼓管，导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、分泌性中耳炎、慢性鼻-鼻窦炎、营养发育障碍等并发症[1]。因此一经确诊，经保守治疗无效，应尽早施行腺样体切除术[2]。我科自2005年以来经鼻内镜下电动吸切器经口腺样体切除术63例，术后随访6～12个月，均获得良好的效果，现报告如下：

1.资料与方法

1.1临床资料

63例患儿，男34例，女29例，年龄6～14岁，病程3～7年。其中鼻塞、流脓涕18例，并发分泌性中耳炎致听力下降5例，睡眠打鼾40例。根据感染情况在我科门诊酌情使用4～6周的广谱抗生素和局部鼻腔类固醇激素[3]等保守治疗，症状无改善或仍反复发作。术前所有患者均常规行鼻内镜检查，可见鼻咽顶后壁红色块状隆起，表面多呈橘瓣状，有纵行的沟，不同程度阻塞后鼻孔。鼻咽侧位平片A/N比率测定：≥0.71[4]，鼻咽部轴位CT扫描提示：鼻咽部软组织增厚，部分并存有多组鼻窦炎。术前检查无明显手术禁忌证。

1.2手术方法

术前禁食8小时，术前半小时肌注东莨菪碱、立止血。患者仰卧位，经口腔气管插管+静脉复合麻醉，常规消毒铺巾。口内放置Davis开口器，充分暴露口咽部，有扁桃体肥大者切除双侧扁桃体；经双鼻孔插入导尿管，一端至口腔拉出与前鼻孔另一端打结、固定，牵拉软腭、悬雍垂向前，充分暴露鼻咽部。70度鼻内镜经口咽部在电视监视器下显示鼻咽部，充分暴露肥大之腺样体，确定咽鼓管圆枕等重要解剖标志，取鼻咬切钳钳取部分组织送病理。取鼻科弯头电动吸切器（杭州桐庐尖端）经口伸入鼻咽部行腺样体切除：切割顺序从下缘开始切割，逐渐移向侧缘并向中央包围，特别注意处理后鼻孔上缘的腺样体组织及咽鼓管隆突周围增生的腺样体组织，增殖的腺样体组织尽量切除干净，但应避免损伤椎前肌筋膜组织，防止大出血。切除干净后送入纱条压迫鼻咽部创面止血5分钟，对仍有出血者以带吸引弯头的双极电凝彻底止血。

术后行常规行心电、血压、血氧监护、低流量给氧，全身使用抗生素、止血药物等治疗。术后1～2小时口咽部例行检查，了解鼻咽部出血情况，对重症儿童术后应加强监护和围手术期护理。

2.结果

63例患者在全麻下经口入路完成腺样体切除术，避免了经鼻径路鼻内镜及手术操作时对鼻黏膜的损伤[5]，术中咽鼓管无损伤、无出血，术后鼻内镜下检查鼻咽部黏膜光滑，解剖标志良好，未见腺样体残留及后鼻孔粘连等并发症，术后随访6～12个月，症状明显改善，睡眠打鼾基本消失，合并鼻-鼻窦炎及分泌性中耳炎者经过后续门诊抗生素、局部糖皮质鼻用激素等规则治疗，均达到治愈。

3.讨论

腺样于鼻咽顶壁和后壁交界处，两侧咽隐窝之间。出生后即存在，6～7岁时最为显著，10岁后逐渐萎缩。腺样体因为反复炎症刺激而发生病理性增生肥大，并引起了相应的症状称为腺样体肥大。肥大的腺样体不同程度的阻塞后鼻孔和压迫咽鼓管，导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、分泌性中耳炎、慢性鼻-鼻窦炎、营养发育障碍等并发症[1]。大多数腺样体肥大患者通过口服抗生素、激素，以及鼻用激素喷剂可有效改善症状，若经保守治疗无效，应尽早施行腺样体切除术[2]。

腺样体肥大并引起睡眠呼吸暂停者或伴有反复发作或慢性渗出性中耳炎和鼻窦炎者为其手术适应证[1]。手术前专科检查应在鼻内镜下进行，能更清楚的直视腺样体的情况。鼻咽侧位片可显示腺样体大小和气道情况，鼻咽侧位平片A/N比率测定提供了一种简单、方便、经济而实用的X线测量儿童增殖腺的大小和形态的方法，同时又能了解鼻咽腔的宽度，当A/N比率≥0.71时为增殖腺病理性肥大[4]，酌情可考虑手术治疗。

在手术过程中，减少出血和对咽鼓管等组织的副损伤是腺样体切除术的基本原则之一[6]。传统的手术方法是腺样体刮除术和切除器切除术，将腺样体刮匙或切除器放入鼻咽顶后壁，将腺样体刮除或切除，此法比较盲目，难免增加对咽鼓管等组织的副损伤，同时腺样体容易残留，主要位于鼻咽上前部[7]，基本无法切除干净，而导致鼻塞无法改善，而且术后及易复发。目前全麻鼻内镜直视下以弯头鼻电动吸切器经口行腺样体切除术已成为主要的手术方式，其优点是直视下操作避免邻近组织损伤，同时最大程度地切除腺样体。避免了经鼻径路鼻内镜及手术操作时对鼻黏膜的损伤[5]。切割顺序从下缘开始切割，逐渐移向侧缘并向中央包围，这样的顺序切割面小、出血少、不留残体。

术后出血的主要原因分析：术中切除的正常粘膜和纤维组织过多，导致创面太深或累及周围正常组织，就容易造成术后出血。左右两侧鼻咽顶是增殖体易残留部位，也是出血好发部位，是术中止血的重点。双极电凝的应用，使术中止血过程快速、简便，但如果止血不细致，凝固点的结痂过早脱落会导致术后出血。

术后1-2小时口咽部例行检查很重要。术后一旦鼻咽部有活动性新鲜血液流出，鼻咽部出血点不易自止，即使应用止血药也难以确切止血，所以及时、果断采取止血措施是必要的。经过2小时的观察和止血药物治疗无效后，即使患儿出血速度不快，建议及时行后鼻孔填塞或再次全身麻醉下手术止血治疗[8]。因扁桃体和或腺样体切除之后，严重OSAHS的患儿可有短暂的呼吸症状加重，提示：应提高临床医师对严重的儿童OSAHS患者手术风险的认识，尤其对重症和年龄小于3岁的儿童，术后应加强监护和围手术期护理[9]。

现阶段低温等离子刀作为一种新的手术器械和手术方法用于腺样体切除手术，具有止血功能强、无辐射、术后咽部疼痛轻微的特点，但存在高额费用问题，目前尚无法在基层医院推广，故经鼻内镜下电动吸切器腺样体切除术仍不失为经济实惠、解决老百姓问题的好方法，值得推广。

参考文献：

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