医院病案管理范文篇1

[关键词]医院；病案管理；实践；思考

[中图分类号]R197.3[文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2012）03（b）-0146-02

病案是记载患者病情和医疗实践的案卷，是医院工作的具体反映和历史记录。随着形势的发展和信息技术的普及，传统的病案管理模式已不适应需要，如何运用新的方法、手段开展病案管理是值得探讨的问题。笔者所在医院于2007年运行《医院信息管理系统》以来，对病案管理进行探索与改进，现分析如下：

1病案管理的实践

1.1基本情况

医院现库藏病案约18万册。随着《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《侵权责任法》的实施，医院从完善制度入手，强化病案管理意识，规范病案管理流程，使病案管理效率和效用得到逐步提高，现已逐步实现信息化管理。

1.2病案管理

1.2.1医院从2007年起启用《医院管理信息系统》，用“电子病历”模式书写病历，病历首页信息在医生做出院操作后自动转入病案管理子系统。从病案编号、接收、核查、归档到疾病分类编码；从病案质控、流通到信息统计逐步纳入信息化管理，大大提高了工作效率。

1.2.2病案检索除传统的姓名和疾病索引外，还设有综合查询、住院号查询、危重患者查询、分科查询、费用结算及分布查询等，通过提供便捷的查询服务，为领导决策提供便利。

1.2.3由于法律效力的制约，医院采用电子病历系统书写病历，打印纸质病历签名，以保障病历合法性。因此，医院仍保存纸质病案，形成电子病历与纸质病案共存的格局。

1.3病案利用

随着人们健康和维权意识的增强，病案利用也发生变化，病情参考、医保报销、商业保险、司法、伤残鉴定、医疗纠纷、办理病退等均要提供病案资料，病案复印量与日俱增。2010年住院患者复印病历数占总住院患者数的11%；此外，医保、物价、医院管理、医疗质量等检查、考评均要提供病案，社会利用价值大大增加。

2病案管理存在的问题

2.1素质不高

由于病案管理人员是从其他专业改行而来，缺乏专业知识和系统培训，加上病案工作繁忙等原因，培训机会少，病案人员的专业技能难以满足日益增长的工作需要，影响了病案管理的发展。

2.2人员不足

随着医院业务发展，病案管理工作与日俱增，首先表现在量的增加，随着服务人口的增加及人们对健康的重视，这些年，住院患者均以每年10%的速度递增；二是表现在质的增加，随着医疗服务的规范，病案增加知情告知、护理记录等内容；三是病案利用率高，过去只是医疗、科研使用为主，而当前为患者复印病案已成为病案服务的日常工作之一。但由于岗位设置所限，目前医院设专职病案管理员3人，仅能完成病案收集、装订、疾病分类编码、上架和提供病案复印及查阅，病案质控只能采取抽检。由于病案管理人员缺乏将数据“深加工”转化为信息的精力和能力，病案信息处于“数据收集多、信息利用少”的局面。

2.3设备落后

由于病案管理新技术如计算机光盘存贮、缩微技术、条形识别码等所需的设备较昂贵，目前医院由于场地限制，仍采取敞开式贮存架存放病案，不利于病案保护。

2.4少数医务人员法律意识不强

少数医务人员对病案书写不重视，一味强调诊疗任务重，治好患者的病最重要，认为病历书写不重要，在采用电子文档模板书写病历时没有认真核对和修改，常待病案终末质量检查发现后才返修。

3病案管理的思考

3.1完善管理机制，规范病案管理

随着医疗管理的发展及信息技术的应用，原有的病案管理体制已不能适应新的形势，要改变传统的病案管理体制，加强对病案的综合利用。

3.2提高病案管理人员素质

病案管理涉及学科多，病案管理人员应学习掌握档案学、管理学、统计学的知识[1]；其次要学习医学知识，病案专业性强，要掌握一定的医学知识，才能做好病案质控、疾病编码及统计分析等工作。再次要加强计算机知识学习，现代化病案管理技术以计算机为核心，病案管理人员必须熟练掌握计算机操作技能，才能在病案信息的接收、处理、利用中发挥信息化管理的优越性。

3.3依法管理病案

医疗纠纷已成为当前社会的焦点问题之一，面对严峻的医疗环境，病案对医患双方都具有重要意义。《医疗事故处理条例》对病案的书写、保管和利用，以及病案的复印、复制有明确规定，依法管理病案成为医院病案管理工作的重中之重[2]。因此，依法规范病案管理是法律所赋予的重任。首先要从病案质量的源头抓起，加强全员法制教育，落实奖罚制度，促使医护人员重视医疗文件的书写，客观、及时、规范地完成医疗文件书写，做到依法形成病案；其次从病案管理环节入手，建立病案示踪系统，严格执行病案借阅和复印制度，严把病案流通环节；妥善保管病案，做好病案库房六防工作，确保病案的安全。

3.4病案管理内容的变革

当今，传统的手工病案管理模式逐渐减少，大多数医院已采用计算机管理病案信息；管理内容上，将从传统的收集和保管转为信息资源的开发和利用上；无纸化的电子病案将逐步替代现有的纸质病案。因此，病案管理人员必须充分认识病案管理发展方向，转变观念以适应新形势发展。

3.5增强病案利用价值

病案管理的最终目的不是为了保管，而是为了利用。传统的病案管理存在“重管轻用”，导致病案工作只停留在病案的收集、整理、编码、保管、借阅等，运用计算机手段对病案信息加工、统计只停留于表面。随着医疗市场竞争的日趋激烈以及医改深入，医院对信息数据的依赖性越来越强，病案管理必须转变服务理念和方式，对病案信息进行开发利用，分析病案信息传递给管理层，为科学决策提供依据。此外，病案利用已由传统的为医疗、科教、统计及管理服务扩展到为公检法、保险、计生等部门及个人等提供案件处理、理赔、残疾评审、纠纷处理及出生证明等服务，病案的作用日益广泛，病案管理人员必须转变观念以适应新形势的要求。

总之，采用信息化手段管理病案是医院病案管理发展的必然趋势[3-4]。因此，医院管理层要有清醒的认识和足够的重视；病案管理部门要积极探索现代化病案管理的新办法和新措施，努力提高科学管理能力；病案管理人员在新的形势下要不断更新观念、学习掌握病案管理的新知识和新技能[5]，科学管理病案，充分利用病案信息，促进医院的和谐发展。

[参考文献]

[1]李军，邢，周晓玲.病案管理规范化之思考[J].中国病案，2010，11（6）：11，6.

[2]吴雪融.病案管理与法律责任[J].中国病案，2010，11（1）：51-52.

[3]何梅.病案管理的发展趋势[J].中国病案，2010，11（5）：5-7.

[4]杨杰，杨社湘.浅议我院病案质量管理[J].中国现代医学杂志，2005，15（11）：1757-1758.

医院病案管理范文篇2

病案质量通常是指病案书写质量,包括规范格式的外在质量和反映医疗质量的内涵质量。其具体含义是:前者（病案外在质量）属于医疗文书,应有特定的格式和相应的内容。病案格式的规范性、内容的真实性以及医疗文件的完整性等都是病案质量的相关内容。后者（病案内涵质量）体现在一份完整的病案,不仅可以真实地体现病人疾病的发展、转归过程以及伴随病人的一系列身心健康状况,而且还可以反映出医务人员的业务素质和理论水平,能有效地评定医疗质量的优劣。

2.病案质量管理的重要作用和病案书写规范

2.1正确认识病案质量管理的重要作用。病案的形成是病人从入院到出院全过程的各种文字和图像的记录，是治疗疾病过程的真实记录。它全面反映了医疗护理工作的全过程，是医疗、教学、科研工作的重要资料之一，具有重要的科学价值。同时也是医疗纠纷中司法取证、裁定医疗事故的重要证据材料。

2.2病案书写规范性管理。

2.2.1病案中病人的基本资料要真实完整。主管医生在填写患者的基本资料时，如姓名、性别、年龄、身份证号、联系人、户口地址和工作单位等所标识病人特征的资料，特别是身份证号不能空白更不能编造，以免填写不清或填写错误引致不必要的纠纷。例如，有的医生填写病人姓名时，没有认真核对其身份证、凭借主观臆断，用同音字替代，或者是患者用别人的身份证冒名顶替等，结果造成保险公司拒赔等一系列恶性后果。

2.2.2病案中的个人史、既往史、现病史及相关检查项目和治疗记录书写要准确。病案中相关资料的书写准确无误是病案管理中最基本的要求之一，无论从患者、医务人员、还是医院的角度出发，它都为三者提供了最真实的信息，同时维护了三者的权益。另一方面，随着近几年来城镇职工医疗保障制度在我国的实施，医保机构制定了详细的医保实施细则，并定期不定期对医院进行检查和考核，对病案相关资料的检查是他们检查的重点内容之一，检查的结果直接关系到医保机构支付给医院医保患者的费用，从而直接影响到医院的经济收益。

2.2.3关于病案的签名和涂擦。医生必须对患者做的所有检查和治疗进行签名，护士或者任何被授权对病人治疗的人也必须签名。医务人员在各种医疗护理记录上签名时，应承担所有资料的正确书写责任。任何遗漏或者错误都可能从总体上破坏对病案的信心，任何涂擦、改正或者改变原始记录的证据都会损害病案在法侓上的价值。所以当需要做改正时,必须严格按照病案书写的规范进行，如在错误上划线，紧跟其后写上改正的记录，清楚地表示出该错误是在当时造成的；没有签名和日期的“改正”将令人产生怀疑，以致怀疑到整份记录的有效性。而病案记录中的涂擦则是根本不允许的。

3.病案归档过程的管理

病案归档的资料内容包括五大部分：病案首页、医疗病程记录、医技检查报告、护理病程记录及其他需要归档保存的资料。病案归档过程包括两个环节，第一个环节是由病房医务人员完成的病案质控，第二个环节是由病案室的专职人员对病案进行的系统整理和检查。主要包括几方面内容：一是首页信息资料要求准确不遗漏，各项内容填写要完整、规范，主要诊断、抢救记录、手术麻醉记录、长短期医嘱、护理记录等记录准确无误，要与病程相符。二是病程记录要严格按照新的《病历书写基本规范》要求书写，并使用规范性书面语言，医疗信息资料记录要准确、清晰、完整，以免埋下医疗纠纷的隐患。三是护理记录也要纳入质控管理范围，明确护理记录也是法律文书证据的一部分，如：护理体温单、医嘱单、护理病程记录单、抢救记录及其他相关特殊记录等必须书写准确、详细、清晰，并同时与医生记录的相关内容吻合，不矛盾。四是医技检查报告的姓名、病案号等要防止差错和遗漏，并且要求粘贴规范。五是各种特殊检查的知情同意书、手术同意书等必须检查是否有患者及家属的签名，这点非常重要，签名的遗漏和记录的丢失都可能造成医院的举证失利。

4.病案的信息化管理

病案信息化的网络管理是病案现代化管理的发展方向。当前，档案信息化的发展主要以多媒体化和数字化为主要特征，而电子病案的产生，突破了单纯性的计算机输入病案信息的局限性，并最终使档案的信息资源实现数字化、有序化、标准化、系统化、网络化，以满足社会各方面对档案信息利用的迫切需要。电子病案的特点是：一是实现高速、高效、高可信度的全球性医疗信息资源的共享。电子病案可以作为媒介通过Internet为偏远地区的患者实现异地远程国内外专家会诊的愿望。二是避免医务人员的重复工作，大大提高了工作效率，并减少了差错。从使用纸张书写病案到使用计算机输入电子病案，大大减少了医护人员手工书写病案的时间，提高了工作效率，同时还让全院各部门在几分钟甚至几秒钟内就能调用患者相关资料。三是在急、危重大突发事件中，只要确认对方的身份，电子病案可帮助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗和检查的确切资料，缩短了医生确诊的时间，也为抢救生命赢得了宝贵的时间；同时，电子病案也避免了不必要的重复性医疗检查，节约了医疗费用，减轻了患者和政府的负担。四是计算机存储量大，有利于保持病案完整。电子病案除了纸张病案的全面内容外，还可以记录CT、MRI、核医学、超声波等影像图片和声像动态，心电图、脑电图等电生理检查图形，检查数据、其他检验治疗资料以及数据处理、网络传输、统计分析均是纸张病案和微缩病案无法比拟的。

5.合理利用病案提高医院管理水平

病案的最大价值在于对它的充分利用。无论是纸质病案还是电子病案，最终都是通过对它的利用而实现最大价值，产生最大效益的。

5.1有利于提高医疗护理技术水平。病案中的临床诊断、辅助诊断、三级医师查房、医嘱记录、护理记录、手术记录、抢救记录、院间与科室间的医疗会诊记录、病历讨论等资料的科学性、合理性与诊疗效果有密切关系，它间接反映出医务人员有无认真规范地执行医疗护理工作诊疗常规，有无合理使用药品，有无对病人的病情进行及时有效的处理等情况，并客观反映出医院的医疗技术水平。通过定期进行病案的质控和病案数据分析，对存在的问题提出合理化的解决方案，不断完善病案的管理质量，制定相应的医疗质量管理目标、医疗管理制度、医疗质量控制方法等对进一步提高医疗水平具有重要的意义5.2有利于医院各科室制定发展规划。在日益激烈的医疗市场竞争中，成本核算成为医院经济管理中的重要指标，这些指标主要包括门诊人数、住院人数、病床使用率和周转率、手术次数、术前住院天数、平均住院天数、药费比例及相关辅助检查情况等。医院各临床科室在制定自己的中长期发展规划中都要参考这些指标，而这方面的信息必须由病案管理部门提供。

5.3有利于规范医疗保险工作。随着医疗保险制度的实施、发展和不断完善，全民医保的新时代已经来临，医保机构制定了详细的医保实施细则，并经常会检查医院执行医保协议的情况。病案是其中最重要的检查内容之一，其检查结果直接关系到医保机构支付给医院的医保患者费用，直接关系到医院的经济利益。因此，清晰、完整、详细、符合标准是病案发挥其使用价值的必然要素，这样的病案也成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。

5.4有利于医院信息统计分析工作。医院信息统计部门可以从完整的病案信息中取得统计原始数据，充分利用计算机信息检索功能，既保证了统计数据的原始性、真实性和准确性，又能较好地发挥信息咨询的作用，进行一些缺陷病案分析、病种质量管理、妇科普查、孕检婚检、产前检查、儿童保健、医院感染、恶性肿瘤、传染病预防及医疗费用等方面的统计分析，为医院管理及主管部门决策提供第一手资料。

5.5促进医院教学科研工作。医学科学的发展离不开实践和经验。病案是医院科研和教学的基础，是临床医疗实践的原始记录，是医务人员对疾病进行诊断和治疗效果的全面总结。它是全体医务人员勤劳和智慧的结晶，为医院的学科发展、疾病预防、妇幼保健、临床用药情况观察以及新课题研究等提供了宝贵的经验总结。

5.6有利于化解医疗纠纷及处理法律案件。随着患者法律意识的增强以及《执业医师法》和《医疗事故处理条例》的相继出台，由病案引起的医疗纠纷越来越多，如何化解医疗纠纷和处理法律事件已成为医疗管理工作中面临的新挑战。病案是具有法律效力的文件，病案作为医务人员对患者疾病诊治活动的系统真实记录，经常会作为重要证据出现在法庭上。因此医院必须把提高病案质量管理水平作为医院管理的重要内容之一。

5.7有利于全方位提高医院管理档次。医院管理涉及方方面面，很重要的一面是来源于有价值的病案。加强病案质量管理，保证病案信息充分利用，用病案管理的先进手段、先进技术以及先进理念，反过来用于指导医院管理，是提高医院管理档次的重要途径。这样，医院管理者就能通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性，全方位地推动医院向更高档次发展。

参考文献

［1］胡好光.病案信息在医疗保险中的作用［J］