医疗保障研究篇1

关键词：医疗纠纷;第三方调解机制;多元化调解机制

一、文献综述

目前国内对医疗纠纷的解决机制研究集中在专业化的第三方调解机制，医师仲裁和新型的医疗责任保险机制的多元化解决机制上。其中凤的《北京市医疗纠纷人民调解与诉讼衔接现状及典型案例研究》中提出人民调解和诉讼衔接是解决人民调解协议强制执行力不足的要求。陈贤新、张泽洪的《国内外医疗纠纷第三方调解机制评述》中强调第三方调解机制具有程序简单，周期不长，费用低廉，容易让普通百姓接受，同时省的走不必要的司法行政程序。但存在中立性难以保障，经费和人员供应不足，调解的法律效率低等缺点。陈美雅的《医疗纠纷诉讼外解决机制比较研究》中坚持认为医疗纠纷诉讼解决是一种无奈得选择，以及阐释了如何构建诉讼外解决机制。陈绍辉、袁杰、郑嘉龙则在《强制医疗责任保险制度研究》一文中指出实施强制医疗责任保险大有可为，有利于帮助医疗机构分担风险，缓和医患矛盾。马占军所论述的《我国医疗纠纷仲裁解决机制的构建研究》破除了医疗纠纷仲裁的可仲裁性以及医疗纠纷仲裁的模式问题。罗紫漪在《医疗纠纷多元化解决机制研究》中阐释对医疗纠纷解决机制的研究，理论方面我国已经比较成熟，但实际构建却略显薄弱。

二、医疗纠纷原因和问题

随着经济的发展，医疗事业的进步，人民的维权意识增强，医疗纠纷的问题是层出不穷，探究其原因包括三方面：分别是社会方面，医疗机构方面，和患者方面。

（一）社会原因

1.社会信任

据报道中国社会的总体信任进一步下降，7成人不敢信任陌生人，已经跌破60分的信任底线。社会转型引起的社会整体信任度降低。

2.社会法制

由于社会法制机制不完善，少数患者遇到医疗纠纷对于依靠法律解决纠纷还是存在质疑。另外对于暴力的直接承受方来说，法制的不健全也同样对于这一高危职业的医生来说是缺乏安全感。从而使得不少医院不得不采取花钱买平安的办法解决医疗纠纷和医患冲突，这无形中又促进了医疗纠纷和医患冲突的增长。

3.医疗体制

目前实现以药养医和药瓶流通体系导致药品价格混乱，给患者带来严重负担。其次政府对医疗事业的投入不足，导致医院经费不够，医生待遇差，衍生出许多变相的盈利的渠道。为医疗纠纷埋下伏笔。

4.社会导向

随着互联网的普及，越来越多的医疗方面的报道充斥在网上，以最快，最全的方式让观众了解最新的动态。但是媒体普遍越来越浮躁，报道的新闻有时候为了刻意去迎合观众，大肆渲染，丑化事实，以致医疗卫生行业正经历一场前所未有的医德的拷问以及信任的质疑。

5.医疗保障

尽管国家不断完善医疗保障制度，也积极推出相应的补充医疗保险，和商业医疗保险，针对弱势群体建立了相应的医疗救助制度。但仍存在社会医疗保险覆盖范围狭窄;多层次医疗保障体系未形成;医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套等问题。

（二）医疗机构的原因

1.医疗机构自身管理中存在缺陷

现在大多数医院为了更好的盈利，将医务人员的经济创收能力与工资和奖金挂钩，导致医务人员过度采用诊疗措施，同时对于出现的收取“红包”，“回扣”等不正之风，管理体制方面也没有很好的管理打击。这些行为严重影响了医疗机构和医务人员的形象和社会公信力，容易引起患者不满而诱发医疗纠纷。

2.医务人员医德缺陷

根据统计获知，引起医疗纠纷最严重的则是服务态度差：现在医德方面拷问问题越发觉的严重，比如不耐心的问诊，随意处理病情，肆意的为患者做不必要的检查和开贵药品的过度诊断行为。第二位的则是医疗水平差：各种误诊漏诊，有的医生太依赖设备，往往会出现“只看病不看人”的情况，致使医患之间缺乏一种必要的沟通。医务人员的职业倦怠也是影响医疗质量，引起医疗纠纷增多的重要因素之一。

（三）患者方面的原因

1.大多数患者医学水平有限

判断整个治疗过程哪些是必要的治疗，哪些是不必要的治疗，都是依靠自己的感觉和经验。这难免导致在治疗中形成分歧和矛盾。由于对治疗的整个过程是模糊的概念，心里在得不到医生很好解释的情况下，心里会形成猜忌，为纠纷埋下了定时炸弹。

2.患者对医疗结果预期往往是很高

一旦医疗结果与预期有偏差，心里会产生落差，落差越大，后果往往越严重。对于自身健康的关注和重视，使得他们要求对诊疗活动的方方面面做到充分知情和参与，一旦患者认为自己的某方面权利没有得到保障，就可能引发医疗纷。

三、医疗纠纷的解决机制

国内对医疗纠纷解决机制的研究主要着重于事前的制度构建以及事后的解决措施两方面。笔者倡导建立一种以双方自行协商和第三方调解为主导，医师仲裁为补充，医疗责任保险为后盾，诉讼为最终保障的多元化的医疗纠纷解决体制。

（一）事前制度构建

1.重建和谐的医患关系

我国在重构和谐医患关系需做到以下三点：一是医院需要有营造一种安静、温馨、和谐氛围。要加强医患间的沟通，利用医患沟通技巧打消患者心中的疑虑，建立信任的合作关系，将医患矛盾解决在萌芽状态，这是避免医疗纠纷发生的关键。二是要规范医疗行为、建立健全各项规章制度和操作规程。三是充分发挥职能部门对其监督与考核力度，从而提高预防差错事故的警觉和责任感。

2.建立合理的分担机制

目前，国际上普遍采用医疗责任保险制度，用于医疗纠纷分担。在我国医疗责任保险还处于初期探索阶段，如何建立科学合理医疗纠纷分担机制，是摆在政府、相关职能部门及医疗机构面前的重大问题。可借鉴交强险的做法，推行一种非营利性的医疗纠纷强制险，内容包含：①强制投保，所有一级以上医疗机构必须参保（按不同比例出资不同），否则不允许执业;②成立第三方调解机构，由第三方在医院和患者之间进行沟通，最后达成一致意见;③政府指定保险公司和卫生部门成立专门机构负责运转。

（二）事后解决机制

1.传统医疗纠纷解决方式

传统医疗纠纷解决方式俗称：“私了，官了，官司了”。但传统的纠纷解决方式一般实行的是不告不理的启动制度。

（1）私了――双方自行协商解决。据统计，发生医疗纠纷大多数人都比较愿意选择自行协商的解决办法，也就是俗说的私了。运用这种办法，比起其他行政调解、第三方调解、或医师仲裁，给医患双方都能带来极大的方便，具有自主性强、高效、周期短、节约成本、同时可以保护双方的隐私。可以及时的把控制了纠纷事态的扩大。但是自行协商不具有法律强制力，容易导致其缺乏规范性、不定性、容易导致在一方反悔的情况下或引发暴力冲突，或走上诉讼之路，带来更大的成本和风险。

（2）官了――卫生行政部门行政调解。严格的来说卫生行政部门行政调解也属于第三方调解。但不同的是比其他第三方调解具有专门人才充足、管理制度方面完善，经费来源可靠，可以长期维持其运行。但是在于我国“管办不分”的卫生行政管理体制。

（3）官司了――民事诉讼。在协商与行政调解没有结果的时候大多数医患之间对于解决医疗纠纷会走上了更有强制力，权威性的诉讼的道路。毕竟民事诉讼是有着严格的法律执行程序，所具有的公立性，权威性是其他调解方式无法比拟的。近几年走诉讼途径的案例在逐年增加，但是所占比例增幅还不是很理想。这与其固有的周期长，费用高，举证难，鉴定不可靠，专业性不强等缺点是分不开的。

2.第三方调解方式

俗称专业化的调解方式。医疗纠纷第三方调解机制是调解民间纠纷的群众性组织。医疗纠纷第三方调解程序的启动有两种方式：一种是当事人申请调解另一种是主动介入调解。

（1）第三方调解。医疗纠纷第三方调解机构是设置具有独立性的专业化的民间组。因为这种调节机构及其调解人员具备较高的专业化要求。同时程序简单，周期短，服务到位，且大部分是免费;另外隐私性强，和可以节约司法成本，且符合中国传统的诉讼的文化，医患双面比较容易接受。是传统医疗解纠纷的一次革新，是解决方式向更高效，更有人文关怀转化进步。

（2）医事仲裁。医事仲裁是指医患双方当事人自愿将医疗纠纷提交给仲裁机构，由仲裁机构依法作出裁决，并约定自觉履行该裁决所确定义务的一种制度。毕竟它在解决医疗纠纷的方式中，医事仲裁具有，高效性，专业性，保密性特点，相比起传统的解纷方式，它具有中立公正、经济高效等多项优点，且能与诉讼制度优势互补。

但医师仲裁也存在如下问题：第一，关于医疗纠纷能否进行仲裁存在很大争议。我国《仲裁法》没有将医疗纠纷纳入可仲裁的范围。第二，专业化的医疗纠纷始终避开不了专业人员的建设和组织的问题，由此带来的经费问题也是非常要紧。另外医疗纠纷能否进行仲裁也是一个专家讨论的焦点，最后“一裁终局”的规定使纠纷当事人对医事仲裁心生犹豫。

3.医疗责任保险

医疗行业是一个高风险行业，医疗机构和医务人员在诊疗活动中均承担着各式各样的风险，频发的医疗纠纷和高额的赔偿已成为医疗机构不能承受之重。因此，尽快采取措施分担风险，帮助医疗机构减轻压力，顺利化解医疗纠纷就成为各医疗机构的共同目标。医疗责任保险便是分担风险的一种方式，它通过在医疗机构和保险公司之间订立合同，将未来可能发生的赔付风险转移给保险人（保险公司），以便在发生医疗纠纷时由保险人代替被保险人（医疗机构）向第三人（患方）承担赔偿责任。

4.医疗纠纷多元化解决机制

现行医疗纠纷解决机制包含了多种解纷方式，然而各解纷方式各行其是，相互之间缺乏协调联动，没有形成完整统一的体系，导致每种解纷方式的实际效果均得不到充分的发挥，机制的整体运行也出现了偏差。要想改变这种现状，有效化解医疗纠纷，缓和医患矛盾，对现行解决机制进行优化改进直至建立起医疗纠纷的多元化解决机制是关键。

四、研究总结

医疗纠纷问题和原因呈现高度专业性和复杂性的新趋势，对纠纷解决机制的研究已经从单一化的向多元化方向发展，纠纷解决方式的多元化不是简单的堆砌，而是变得更专业，更联动，更协调，优势互补。以专业化的第三方解决机制为主导，医师仲裁，医疗责任保险为辅的纠纷解决模式，是一种新型的诉讼外纠纷解决方式。并且在传统的纠纷解决机制和新型纠纷解决机制的运用上，创造性的利用在借鉴国内外成熟经验的基础上构建出多元化纠纷解决机制，多元化解决机制加强各解纷方式间的协调联动，这是最大的创新点，一定程度上丰富了医疗纠纷的解决机制内容，为完善我国医疗纠纷多元化解决机制提供理论支撑。

值得一提的是，对于改善医患关系，化解医疗纠纷，事后机制的构建只是治标不治本之策，要想从根本上缓和医患矛盾，防止医疗纠纷的产生，还是要以事前的预防为主。医患双方加强沟通、多多交流，互相体谅、互相理解，如此才能达到事半功倍的效果。能够更好地满足医患双方的需求。

参考文献：

[1]高晓飞，周维燕，孙忠河.我国医疗纠纷原因的Meta分析[J].中国医药导报，2012，（06）：160-161+163.

[2]蔡啸.医疗纠纷解决机制相关法律问题研究[硕士]：首都经济贸易大学，2014.

[3]仇雨临，翟绍果，郝佳.城乡医疗保障的统筹发展研究：理论、实证与对策[J].中国软科学，2011，（04）：75-87.

[4]陈少贤，胡鹏飞，彭晓明，etal.公立医院医疗纠纷快速增长的原因及防范对策[J].中国医院管理，2008，（02）：20-22.

[5]曾国华.和谐社会下的医患关系重构研究[硕士]：南昌大学，2009.

[6]林瑞云，吴文婷.从医患关系现状谈重构和谐医患关系的重要性[J].中国社区医师（医学专业半月刊），2008，（01）：138.

[7]曲杰，施海滨，刘长军.医疗纠纷处理与医疗风险分担机制研究进展[J].医药论坛杂志，2011，（21）：204-206.

[8]冯亚兰.我国医疗纠纷协商解决机制研究[硕士]：华中科技大学，2010.

[9]沈慧.浅谈医疗纠纷的协商解决[J].现代医院，2006，（02）：107-109.

[10]曹实.浅谈我国医疗纠纷的行政调解制度[J].中国卫生法制，2010，（05）：56-59.

[11]王奕枫.医疗纠纷行政调解制度研究[硕士]：首都师范大学，2011.

[12]陈贤新，张泽洪.国内外医疗纠纷第三方调解机制述评[J].中国医院，2010，（05）：43-45.

[13]黄顺康.以创新机制设计改善我国医患关系的对策思考[J].甘肃社会科学，2012，（03）：15-18.

[14]陈美雅.医疗纠纷诉讼外解决机制比较研究[J].法律与医学杂志，2006，（03）：181-190.

医疗保障研究篇2

关键词：医疗保障；农村贫困人口；新型农村合作医疗制度

我国在2009年城镇人口比例多达49.7%，与农村人口基本持平，但是在收入上，城镇人口人均收入是农村人的一半以上，这里还忽略了贫困严重的人贫富差距。收入决定支出，日益发展的社会，医疗收费猛涨，远远超出了同期农民收入的增长幅度，农村人口的消费负担越来越重，而国家为了缓解这个压力，我国政府推出了诸多惠民政策。

1.当前广布的保障措施以及普及状况。

医疗保障制度一般主要由医疗保险和医疗救助组成。在目前的中国，城市医疗保障制度分为城镇职工基本医疗保险和医疗救助，在农村重要有新型农村合作医疗和医疗救助。

1.1医疗保障是为了保证群众的生活得到改善，在医疗方面，2002年国务院了新型合作医疗制度，简称新农合，指出在2010年基本普及覆盖全体农村，并且在2003年开始在全国部分县市进行试点，检测政策的运作状况，更好地惠及全体农民，保障农村贫困人口医疗上看病难的问题。

1.2作为医疗的补充和完善，更好的帮助贫困群众看病难得问题，国家民政部、卫生部、财政部三部委于03年时，联合了《关于实施农村医疗救助的意见》（下称《意见》），全国农村医疗救助制度伊始建立，帮助农村贫困人口的基本医疗以及贫困人群的健康状况。

2.我国农村贫困人口医疗问题

2.1医疗救助与新农合的时间中存在着医疗救助资金缺乏，资金的利用率偏低、衔接过程中救助对象的确定存在困难以及衔接过程中各个部门之间的协作有待加强。制度设计不到位、监管上是个漏洞，起付线过高。参加新农合暂时来说只是一个权宜之计，最关键的还是要把农村贫困人口推进到收入上与支付上的相挂钩。

2.2新农合筹资水平较低，农村医疗保障程度有限。农村贫困人口收入普遍偏低，手头的资金牵涉到一家人，单一来源。新农合的医疗参保虽然只要十几二十快，人均月收入就几百块来说的群众对于一家人的保障，也是负担。再者对这个项目的了解程度不高，起付线较高，要让报销的人员先垫付，然后参与回报。假如一个贫困人口在医院消费10000块，先支付完了，这不是困难户口，。真正的困难户对于马上全额支付一笔大款，是很大负担的，使得贫困的更加艰辛，富者越足。所以设计上存在缺陷，不合理。

2.3新农合制度的宣传不到位，程序过于繁琐。农村人口资讯获取的慢，宣传方式单一、困难。知识普及不高，理解力上有些会存在困难，一项制度的颁布以及实施，在内容上的是复杂而漫长，没有一定的专门负责部门到家家户户的交流与宣传，主动参保的可能性降低。

2.4我国农村医疗保障政策执行的障碍：农民对政府存在信任问题、我国流动人口多，享受医保不方便、农民对新农合有不信任感、政策好，实施难。

3.正对现状提出改善部分对策

3.1扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标。主要以下几个方面作出规划：

（1）加大力度全面解决历史遗留问题。统筹解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保问题。

（2）进行开展大学生参加医保。所有的大学新生加入城市居民医疗保健、对已经参加商业保险的，要做好相关的衔接，保障其基本医疗。

（3）提高就业率，加大就业岗位设置、农民工等参保力度，落实到参保政策实处，提高参保率。

（4）保持新农合高参与率水平。同时，按照全民医保的目标，探索建立引导各类人员长期参保的机制，减少有病参保、无病退保的“逆向选择”。

3.2提高保障水平，确保群众基本医疗。首先随着经济和社会的发展提高，改善住院医疗费用报销比例，平衡职工居民医疗、卫生保健和新农合，再进一步减少高负担疾病带来的资金压力，对严重的疾病患者的个人和扩大保护范围，争取在2-3年在全国全面推广实施，一步一步解决人们的各个困扰的医疗问题。在资助城乡所有低保对象、五保户参保的基础上，对其经医保报销后仍难以负担的医疗费用给予补助等。

3.3合理管理医疗保险，不断推出切合当地实际的灵活政策。编制包括医疗保险在内的社会保险预算，使基金管理更加科学、规范。

4.总结

农村的医疗保障制度是保障群众生活的基础，减少资金不足的困扰。我国政府卫生部门应该加强管制，推行完善的惠民政策，改善医疗保障的缺陷，真正达到医疗上的顺畅报销减负。（作者单位：鄂尔多斯市中心医院财务科）

参考文献

[1]池慧灵，《新农村合作医疗：还有很远的路》，《学习月刊》，2009年第1期上半月.

[2]房莉杰，《我国农村贫困人口的医疗保障研究》，《中国卫生经济》，2006年1月第1期.

医疗保障研究篇3

关键词：农民工；大病医疗保险；主要问题

党的十七大报告明确提出：“解决好农业、农村、农民问题事关全面建设小康社会的大局，必须始终作为全党工作的重中之重”。劳动和社会保障部办公厅颁发《关于开展农民工参加医保专项扩面行动的通知》(以下简称《通知》)指出，争取2006年底农民工参加医疗保险人数达2000万人，并争取2008年底实现全面覆盖与城镇用人单位建立劳动关系的农民工。该《通知》对农民工医疗保险作了整体的规划，但这些规定过于原则性，对在实践中可能出现的问题均未细化，尤其是农民工大病医疗保险制度的对象根本就没有涉及。存在如下问题：

一、参加了城镇职工基本医疗保险的农民工能否参加农民工大病医疗保险

该问题涉及到城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的衔接问题，对此，各地的政策也不尽相同。如，上海市外来从业人员综合保险政策实施后，要求此前参加城镇职工基本医疗保险的外来从业人员必须一律参加综合保险，而不再参加城镇职工基本医疗保险。天津、济南、合肥等地则规定已参加城镇职工基本医疗保险的农民工，应按照原有的方式继续参加医疗保险，不得由城镇职工基本医疗保险转为农民工大病医疗保险。而重庆、成都、广州等更多的地方则是将选择权交给企业。如《重庆市农民工大病医疗保险市级统筹暂行办法》第17条规定：“用人单位按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》为农民工办理了基本医疗保险的，继续按原办法执行，也可改按本办法参加农民工大病医疗保险。”对用人单位而言，城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的缴费水平不同，为降低用人成本，很多用人单位乘机将以前参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险，其结果不仅使已参加城镇职工基本医疗保险的农民工丧失了个人帐户，而且以前的缴费年限也不再计算，这虽然有可能在一定程度上减轻农民工本人的经济负担，但事实上却降低了农民工的医疗保障水平。为维护农民工的既得利益，维护医疗保险关系的稳定性，劳动与社会保障部应出台相关的政策，明确禁止用人单位未经职工同意不得将已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险。

二、流动就业的农民工能否同时参加农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险

这涉及到农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险的衔接问题，各地出台的农民工大病医疗保险政策基本上没有作出规定，做法却不尽一致。一些地方对外出务工的农民工参加新型合作医疗保险不设任何限制，只要他们愿意加入，新型农村合作医疗保险经办机构一律予以接收。这是因为，一方面，允许农民工同时参加两种医疗保险可以提高农民工的医疗保障水平，另一方面，在现有条件下，了解外出务工人员是否参加农民工大病医疗保险十分困难，很不现实。而有些地方则不允许长期在外务工的农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险，以防止参保人的逆向选择，避免因为参保人两地参保而出现合计报销的医疗费用超出实际发生的医疗费用的情况。从理论上分析，现阶段各地所实施的农民工大病医疗保险制度的一个重要特点就是缴费水平较低，保障水平有限，而筹资能力的限制也决定了现阶段的新型农村合作医疗保险的保障水平也不高。所以，即便允许农民工两地参保，也很难出现两地报销的费用总额高于实际发生的医疗费用的情形。此外，农民工大多属于青壮年群体，相对于老人和儿童而言，发生疾病的概率较低，如果将外出务工的农民工排斥在新型农村合作医疗保险体系之外，必然会影响新型农村合作医疗保险基金的收支平衡，加大新型农村合作医疗保险基金支付的风险。当前的主要问题应是如何切实保障农民工的基本医疗需求，而不是如何防止农民工的过度医疗保障。因此，在现阶段，各地应允许农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险。这样，既可提高农民工的医疗保障水平，又可在一定程度上促进新型农村合作医疗的平稳运行。但从长远来看，随着国家对新型农村合作医疗保险财政支持力度的不断加大及农民工大病医疗保险保障水平的不断提高，应逐步限制外出务工的农民工在输出地和输入地两地同时参保，规定他们只能选择参加一地的医疗保险，即参加了新型农村合作医疗保险，就不能参加农民工大病医疗保险；反之，参加了农民工大病医疗保险，就不能参加新型农村合作医疗保险。

三、缺乏划分稳定就业和流动就业农民工的标准

当前，农民工的构成较为复杂，大致可分为三类：第一类是与城镇用人单位签订规范的劳动合同，稳定就业的农民工；第二类是农闲时外出务工，农忙时回乡耕种的季节性农民工；第三类是在不同的岗位和职业之间、不同的城市之间以及城乡之间不停转换的流动性农民工。从理论上讲，第一类农民工除不具有城市户籍以外，与城镇居民不存在本质区别，应将他们纳入城镇职工基本医疗保险体系；第三类农民工则应通过参加新型农村合作医疗来解决他们的基本医疗保障问题；而所谓的农民工大病医疗保险主要应针对第二类农民工实施。也正因为如此，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)明确规定：有条件的地方，可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。但由于缺乏对农民工进行科学分类的法定标准，特别是由于缺乏稳定就业的农民工与流动性农民工之间的统一的划分标准，致使各地在农民工大病医疗保险的参保对象问题上出现较大的差异，并呈现出如下三种不同的模式：

(一)完全将农民工排斥在城镇职工基本医疗保险体系之外，而不管农民工是否与用人单位存在稳定的就业关系。该种模式以上海为代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》规定，包括农民工在内的外来从业人员一律参加包括工伤(意外伤害)、住院医疗和老年补贴在内的外来从业人员综合保险，而不能参加上海市城镇职工基本医疗保险。

(二)将选择权交给用人单位，由用人单位决定其所使用的农民工是参加城镇职工基本医疗保险，还是参加农民工大病医疗保险。北京、重庆、深圳、珠海等地均采取此种模式。在这些地方，既建立起了城镇职工基本医疗保险制度，又建立起了农民工的大病医疗保险制度，农民工参加何种医疗保险主要由用人单位作出选择。

(三)明确规定“稳定就业”的地方标准，但差异较大。如，《天津市农民工医疗保险办法》第3条规定：“用人单位与农民工凡是建立一年以下期限劳动关系的，应当参加农民工医疗保险，用人单位与农民工凡是由一年以下期限劳动关系转为稳定就业劳动关系的，应当随本单位城镇职工基本医疗保险的参保方式，参加城镇职工基本医疗保险或大病统筹基本医疗保险。”从天津市的上述规定可以看出，划分农民工稳定就业与流动就业的标准以一年的劳动期限为准，具体而言，农民工与用人单位的劳动期限在一年以下的属于流动就业的农民工，就应该参加农民工医疗保险，农民工与用人单位的劳动期限在一年以上的属于稳定就业的农民工，就应该参加城镇职工基本医疗保险。与天津市的规定不同，《合肥市农民工参加医疗保险试行办法》第3条规定：“用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年以内的，可按本办法选择参加农民工医疗保险，用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年及2年以上的，应按照《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》参加本市城镇职工基本医疗保险。”

由于城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险在筹资模式和保障水平等方面存在较大差异，农民工参加何种医疗保险对农民工本人、用人单位、经办机构甚至当地政府都有重大的影响，为避免各地在此问题上的差异，有必要由劳动与社会保障部作出明确、统一的规定。

四、将部分农民工以及农民工的家属排除在外

医疗保障研究篇4

一、城乡贫困人口的卫生服务利用和医疗保障覆盖

1.卫生服务利用之比较

2003年全国第三次卫生服务调查的数据显示[3]了城市不同收入居民的健康和卫生服务利用情况。按照收入五等分法划分，从最低收入的1/5家庭到最高收入的1/5家庭(从左到右)，两周患病率呈上升趋势，但是差别并不明显(不过值得注意的是，该调查数据的来源是“居民自我报告”，如果考虑到收入不同的被调查者对患病的主观判断因素在内，结果可能略有不同)；然而，从因病卧床率的数据来看，收入最低的1/5家庭却远高于其他收入的家庭；同时低收入人口的未住院率和未就诊比例均远远高于其他人口(见表1)。

表12003年城市不同收入居民健康和医疗服务利用情况

1

2

3

4

5

两周患病率(‰)

13.38

13.56

14.29

14.31

15.48

因病卧床率(％)

3.69

3.32

3.12

3.39

3.33

未就诊率(％)

60.2

57.7

54.2

51.2

45.2

未住院率(％)

41.58

32.30

22.73

28.23

17.18

同一次调查的数据显示，在农村同样表现出两周患病率随收入上升而微弱上升的趋势，而因病卧床率同样是收入最低的人口远高于其他人口，未就诊率和未住院率也同样表现出随收入上升明显下降的趋势(见表2)。

表22003年农村不同收入居民健康和医疗服务利用情况

1

2

3

4

5

两周患病率(‰)13.39

13.23

13.41

13.81

14.01

因病卧床率(％)

4.20

3.85

3.66

3.72

3.40

未就诊率(％)

46.0

43.8

44.7

44.5

42.9

未住院率(％)

41.04

33.80

31.33

26.40

19.45

由上述两组数据可以看出，城乡贫困人口在健康和卫生服务利用方面表现出较大的共性，他们的健康状况并不比其他人口好，甚至在某种程度上较其他人口差，但是贫困人口对卫生服务的利用却明显不足。此外，同一次调查还显示，在两周患者未治疗的原因中，除自感病轻外，经济困难是最主要的原因，在城市和农村分别占36.4％和38.6％。[3]

2.医疗保障覆盖之比较

在与城乡贫困人口相关的医疗保障覆盖方面，如表3所示，[3]乡贫困人口表现出同样的低覆盖率的特点，城市和农村收入最低的1/5家庭的医疗保障覆盖率分别只有23.97％和20.13％。

表32003年城乡不同收入居民医疗保障覆盖情况(％)

收入最低1/5收入次低1/5收入中等1/5收入次高1/5收入最高1/5

城市

23.97

44.93

58.93

71.36

80.46

农村

20.13

18.20

17.53

19.10

31.88

然而城乡不同的是，城市随着收入的增加，医疗保障覆盖率呈明显上升，而农村则表现出各个收入层医疗保障覆盖率都普遍较低的特点，中等和中等偏下收入层的覆盖率尤其低。也就是说，在城市的情况是，医疗保障资源在各收入层间的分配是不公平的，收入越低，从中获益的可能性就越小，而收入最高的1/5人口是城市医疗保障的最大受益者；在农村的情况是，虽然看起来医疗保障资源在各收入层间的分配相对城市更为平等，但是不同收入居民医疗保险覆盖率普遍较低的情况，首先反映的不是医疗保障资源分布的平等，而是农民疾病风险的增加。由于收入略高于贫困线的农村人口也存在医疗保障覆盖率低的情况，因而抵御疾病风险的能力较差，存在因病致贫的巨大隐患。第三次卫生服务调查的另一组数据也证明了这种情况，[3]在2003年农村致贫原因构成中，因疾病或损伤导致贫困的占33％，是致贫的首要原因；而劳动力少与疾病或损伤存在密切关系，是致贫的第二大原因，占27％。

医疗保障覆盖情况与医疗保障的制度建设是密切相关的，城乡各自在覆盖率中反映的问题，我们可以通过对城乡医疗保障制度的分析得到解释。

二、城乡与贫困人口相关的医疗保障制度

医疗保障制度一般主要由医疗保险和医疗救助组成。在目前的中国，城市医疗保障制度分为城镇职工基本医疗保险和医疗救助，农村分为新型农村合作医疗和医疗救助。

1.城市与贫困人口相关的医疗保障制度

城市经济体制改革的转型对医疗保障产生了双方面的影响，一方面是“单位”解体，原有保障的供方无法有效运作；另一方面是劳动者构成改变、贫困人口增加，对医疗保险和社会救助提出了新的需求。从20世纪90年代初起，城市医疗保障体系开始尝试新的模式。

(1)城镇职工基本医疗保险

1998年国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，决定从1999年初开始在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度的改革。

《决定》的颁布意味着在中国存在了半个世纪之久的公费医疗和劳保医疗将被新的医疗保险所取代。中国正在建立起适应市场经济需要的，社会、企业、个人共负责任的社会医疗保险制度。1999年以来，城镇职工医疗保险参保人数增长迅速，1999到2004年的5年间增长了10339万人。[4]

然而另一方面，城镇职工医疗保险仍存在诸多问题，对贫困群体的作用有限。且不提其保障范围仅限于劳动者，而没有劳动能力的城市人口被排斥在外，单就城市劳动者而言，也不能起到有效的保障作用。首先，虽然1999年以来城镇职工医疗保险的人数增加很快，但是保障率仍不高，以参保人数最多的2004年为例，在职职工参保数只有城镇就业人员总数的34％。其次，由于制度设计与企业利益联系比较密切，因此参保人员大多是单位效益较好，本人生活也较有保障的职工；相反在困难企业，由于企业效益差，没有为职工办理医疗保险，因此困难企业职工面临生存和医疗双重风险。再次，城镇职工医疗保险制度在制度设计上虽然包含城镇所有劳动者，但是目前失业人员、个体经营者、城市流动人口等都没有包含在内，对于特困职工、下岗职工、城镇灵活就业人员虽有提及，但是并没有细致和强制的规定，致使这部分人口至今不能纳入城市职工医疗保险体系。此外贫困人口自身由于收入低，且对目前的医疗保险不了解，极少会主动考虑以医疗社会保险这一手段解决自身的医疗问题。从这个角度看，城镇基本医疗保险并没有起到兼顾公平、保障贫困人口的目的。第三次全国卫生服务调查的数据也说明了这一点，[3]随着收入由低到高(从左到右)，社会医疗保险覆盖率亦上升迅速(见表4)。

表42003年不同收入城镇居民社会医疗保险情况

1

2

3

4

5

社会医疗保险(％)

12.27

30.02

44.75

59.03

70.28

因此，贫困人口医疗保障的责任更多落到了医疗救助这张最后的安全网上。

(2)城镇医疗救助

目前城市的社会救助体系是以最低生活保障制度为基础展开的。具体到贫困人口的医疗需求，低保制度在设计之初是不包含医疗救助的内容的，《城市最低生活保障条例》明确规定：“城市居民最低生活保障标准，按照当地维持城市居民基本生活所必需的衣、食、住费用，并适当考虑水电燃煤费用以及未成年人的义务教育费用。”但是在实践过程中，部分地区意识到了贫困和医疗问题的强相关性，有条件的地区开始尝试跟低保制度相结合的医疗救助。由于这种尝试都是部分地区的自发行为，所以目前各地的医疗救助方案也各不相同，其中既有共性又有个性。综合各地的实践，医疗救助对象以城市低保户为主，部分地区涉及部分低收入人口和下岗困难职工；救助内容涉及门诊、治疗、住院、手术等诸多方面，不同的地区侧重点和比例各不相同；救助方式以减免医疗费为主，还包括慈善医院、临时救助、以及与医疗保险制度的结合等；资金主要来源于各级财政，并吸收社会资源，以及企业资金。

虽然有诸多关于医疗救助的尝试，但是从诸多的文献中不难发现，由于医疗救助不是强制要求，而只是部分地区的自发行为，资金来源于地方财政。因此只有少数经济条件较好的地区才会主动开展这项救助，而越是经济条件不好、贫困人口比例较大的地区，反而越没有能力和意愿关注贫困人口的医疗需求。目前能够得到医疗救助的城市贫困人口比例甚小。可以说城市居民最低生活保障制度的作用在于首先甄别出哪些人是贫困人口，其次对贫困人口实行最低限度的维持温饱的救助，除此之外，在医疗救助方面贡献甚微；而且在低保制度之外，至今都未出台其他独立有效的城市医疗救助方案，因此真正全国性的、制度化的对城市贫困人口的医疗救助还没有开始。

2.农村与贫困人口相关的医疗保障制度

城市“单位制”的瓦解催生了与市场经济体制更加适应的职工基本医疗保险制度和城市居民最低生活保障制度。而农村虽然也经历了“集体”的解体，但是必要的社会救助和医疗保障制度建设却远远落后于城市。计划经济时期，依赖农村集体经济，中国农村曾经建立起了覆盖率较高的合作医疗制度。改革开放后，随着集体经济的解体，旧有的合作医疗制度丧失了制度基础，农村人口的医疗保障随之瓦解。然而重建农村医疗保障制度的过程却迟迟没有开始，因此农民长久以来一直处于无医疗保障状况，近20年来，中国农村的医疗保障覆盖率一直不足20％。

进入21世纪，这一情况有所好转，我国农村医疗保障制度进入前所未有的转折期，这一转折目前正在继续，具体表现为农村新型合作医疗制度和农村医疗救助制度正在建立，政府开始承担起农村医疗保障的主要责任。2002年中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，其中的一项重要内容就是“建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度”，提出建立这两项制度的主要目的是解决农村居民的贫病恶性循环，并决定由政府对这两项制度给予支持。自此，全国性的、与农村贫困人口医疗保障相关的全新的制度实践展开。

(1)农村新型合作医疗的建立

《关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出了逐步建立新型农村合作医疗制度的思路，该制度以大病统筹为主，实行个人缴费、集体扶持和各级政府资助相结合的筹资机制，在试点经验的基础上逐步推广，力争到2010年新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。并且决定由政府对农村合作医疗给予支持。

卫生部、财政部和农业部于2003年联合的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，对新型合作医疗制度的具体组织实施做了明确规定，并且卫生部在之后2年试点工作的基础上，对新型合作医疗制度进行着不断调整，使目前的新型农村合作医疗制度呈现出既区别于旧有农村合作医疗制度的特色，又不同于完全意义上的医疗保险制度。具体而言包括以下内容：第一，该制度遵循农民自愿参加的原则，而不似众多工业化国家的保险一般都是强制性的。第二，统筹单位方面，不同于旧有合作医疗的以村或乡镇为统筹单位，新型合作医疗以县为基本单位运作，一方面加大抗风险能力，另一方面也体现政府责任。第三，在筹资标准方面，也不同于旧有的依赖集体经济存在的合作医疗，而是实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。具体是每年个人交纳10元，地方政府资助不少于10元/人，中央对中西部除市区以外的地区补助10元/人，共同组成合作医疗专项基金。另外国务院101次常务会议决定从2006年起提高中央和地方财政对参合农民的补助标准，中央财政的补助标准由目前每人每年10元提高到20元，地方财政也相应增加10元，农民缴费标准不变。第四，在补偿方案设计上，农村合作医疗基金主要用于补助参加新型合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用，有条件的地方兼顾小额医疗费用补助。

目前农村新型合作医疗已经覆盖超过全国20％的县，覆盖地区参合率在70％以上。[5]按照卫生部的规划，到2006年试点范围将扩大到县总数的40％，2007年达到60％，2008年在全国基本推行，2010年实现基本覆盖农村居民的目标。[6]

(2)农村医疗救助制度的初步实践

《关于进一步加强农村卫生工作的决定》除了关于农村新型合作医疗方面的内容外，还提出了在中国农村建立贫困人口医疗救助制度：要求对农村五保户和贫困家庭实施以大病补偿为主的医疗救助，并对贫困家庭参加合作医疗给予资助；在农村建立独立的医疗救助基金，基金将通过政府投入和社会捐助等多种形式进行资金的筹集；明确规定了政府对医疗救助的筹资和管理等方面的责任。

2003年11月，民政部、卫生部、财政部三部委联合下发了《关于实施农村医疗救助制度的意见》。具体而言《意见》所呈现出的今后农村医疗救助的框架主要包括以下几部分：救助对象是农村五保户和农村贫困家庭成员以及当地政府规定的其他符合条件的农村困难居民。救助方法包括资助救助对象参加合作医疗；对于患大病，经合作医疗补助后仍有困难的，给予医疗救助；未开展合作医疗地区，因患大病个人难以承担费用的给予医疗救助；对于某些特定传染病(如非典)的救治费用给予补助。救助标准视不同类型的贫困人口和疾病类型而不同。医疗救助服务由合作医疗的定点医院提供，未开展合作医疗的地区由救助对象户口所在地的乡(镇)卫生院和县级医院提供。关于资金筹集方面，各地要建立独立的医疗救助基金，通过各级财政拨款和社会各界资源捐助等多渠道进行。

2004年，全国已有19个省市出台了试点方案和相关政策，943个县正式启动了农村医疗救助工作，占全国县数的33％。[7]

综上，目前对于农村医疗保障建设而言是一个前所未有的契机，过去很长时期以来医疗保障资源过度向城市倾斜，农民无医疗保障的状况有望得到缓解。然而正如农村贫困人口卫生服务利用和医疗保障覆盖的数据所显示的，农村医疗保障制度建设的任务异常艰巨，对于一个刚刚起步的制度体系，能否在短期内从无到有地建立起来，覆盖绝大多数农村人口，同时在实施过程中兼顾资源的公平与效率，尤其是避免城市中存在的医疗保障资源分配不公平、不合理现象，目前都是未知数，有待实践检验。

三、分析与建议

综合上述分析，目前城市医疗保障存在的问题是欠缺公平，贫困人口得不到保障；农村医疗保障存在的问题是制度框架尚未完全建立，医疗保障整体覆盖率低，无法防止因病致贫。从这一判断入手，目前城市和农村的医疗保障建设应各有侧重。

1.城市：重点在于公平

进一步深究其显失公平的原因，笔者认为主要有两点：一是政府公共卫生投入不足，结构不合理；二是社会救助体系建设滞后，在救助体系方面存在严重的部门不协调。因此：

第一，加强政府公共卫生支出，改变支出结构。

1990年以来，政府公共卫生支出所占的比例逐年下降，从1990年的58％下降到2002年的32％，这一数字不仅远低于大多数发达国家，甚至在发展中国家也处于较低水平。[8]

与此同时，医疗保障经费所占卫生总费用的比例较低，而且逐年下降，由1991年的39％下降到2002年的20％。[8]

上述政府公共卫生支出不足，结构不合理与贫困人口医疗保障的关系在于：社会保障筹资本应体现政府、单位、个人三方责任，贫困人口个人和大多数困难企业无法依靠自身力量加入医疗保险，政府有限的医疗保障资金支出又不足以扶持贫困人口加入医疗保险，再加上城市医疗救助制度的缺失，必然造成贫困人口医疗保障覆盖率低，能够分享到的医疗保障资源极其有限。此外，政府公共卫生支出不足造成的另外一个必然后果是医疗服务价格上涨，这个因素与贫困人口的无保障因素相结合，更加深了贫困人口卫生服务利用不足的状况，使他们的疾病风险进一步增加。因此，要解决城市医疗保障的公平问题，首先应该加大政府公共卫生支出，调整支出结构，增加社会医疗保障经费在卫生总费用中的比例。

第二，完善社会救助体系，建立医疗救助制度。

社会救助的主管部门是民政部门，1999年城市居民最低生活保障制度在全国范围内建立，2002年这一制度实现应保尽保。然而在城市低保制度推进的过程中，专项救助却进展甚微。

随着市场化改革的深入，一方面伴随着“单位制”的解体和贫困人口的增加，在收入减少的同时失去医疗、住房等单位保障的贫困人口对专项救助的需求急剧增加；而另一方面，市场经济的背景使各个部门的成本核算和利益意识都在加强，相关部门提供专项救助受到阻碍。这样就出现了包括医疗救助在内的专项救助需求增加，供给萎缩的情况。又由于旧有的行政体制的惯性，各个部门局限于自己原有的工作范围，缺乏创新性和部门之间的有效协作，最终使得专项救助迟迟没有开展。

为贫困人口提供医疗救助是政府义不容辞的责任，也是提高城市医疗保障资源利用公平性的必要途径。因此，在政府今后需要增加的医疗保障资源投入中，应该将医疗救助列入资金预算。相关各部门应该加强沟通和协调，尽快建立联合调研组，在调研的基础上，由各部门联合切实可行的医疗救助政策。关键在于建立制度化的城市医疗救助制度，并且考虑其与目前的医疗社会保险制度的衔接，将医疗保障的网编织得更加严密。

2.农村：重点在于框架

第一，搭建新型农村合作医疗的框架

新型农村合作医疗制度是近几年刚刚开始制度设计和初步试点的较新的农村医疗保障制度，各地的情况不尽相同，现在对其实施效果进行评价似乎为时尚早。而筹资是这一制度的基础，从城市的经验来看，也是与贫困人口最为相关的一环，本文仅就筹资方案设计中表现出的问题做出分析和建议。

按照最初的设计，农村居民每人每年的参保费用是30元。不足2004年农村居民人均医疗保健支出130.6元[9]的1/4；即使2006年增加到每人每年50元，也仅相当于农民人均医疗保健支出的38％。

如此微薄的人均参保费用会使新型合作医疗产生一个很大的费用缺口，补偿方案设计的困境由此而来：按照制度设计的初衷，是以大病统筹为主，主要解决因病致贫、因病返贫问题，然而在农民自愿参加的前提下，这种只有少数患大病的农民可以受益的设计受到威胁；因此文件又多次强调兼顾门诊费用，以避免打击农民的参合积极性，然而面对有限的资金，这必然使大病的补偿降低。总之，过低的人均筹资额在权衡门诊和大病的补偿方面显得捉襟见肘，在这种情况下，不难推论其解决因病致贫和因病返贫方面的作用相当有限。

因此建议增加人均筹资额。目前农民个人每年缴纳的10元钱只占农村人均纯收入的0.4％，对绝大多数农村家庭来说是可以承受的，对于少数无法承受的贫困家庭，民政部出台的农村医疗救助制度已经列入解决范围。而在一个制度转型的初期，尤其是在面临过去众多不利因素的情况下，为了取得农民对这项制度的信任，调动农民的参合积极性，应该说目前个人缴费的标准是合适的。事实上，要增加筹资额，政府筹资和社会筹资还有很大空间。

政府已经在多个会议和文件中做出承诺，要将农村医疗保障建设列入政府责任，而鉴于医疗保障体系建设的必要性和紧迫性，因此应该将其列为政府公共卫生支出的首要考虑，继续增加政府对于农村新型合作医疗的投入。

第二，搭建农村医疗救助制度的框架

一是甄别救助对象问题。农村甄别医疗救助对象的问题相对复杂，如果救助对象只确定为农村贫困人口，则无法解决低收入人口的因病致贫、因病返贫问题；如果将救助对象设定为农村贫困人口和低收入人口，则资金需要量大大增加。

因此建议完善农村社会救助体系，建立多层次的医疗救助制度。首先甄别出哪些是农村贫困人口，赋予他们享受医疗救助的合法资格；而对于低收入人口，也应适当考虑他们的医疗需求，尤其是在大病救助方面应该将这部分人考虑在内。

医疗保障研究篇5

关键词：医疗保障农民工流动性

随着中国城市化进程的加快，城市中外来农民工人数急剧增加，据国家统计局统计监测，截止到2010年末，我国农民工总数达2.42亿人。目前，国家医疗保障体制不完善，农民工工作不稳定，频繁流动，更使得农民工这一特殊群体医疗保障制度长期处于真空状态，合理建立和完善医疗保障制度建设已经成为了城市和谐发展亟待解决的问题。

本文将以武汉市的外来农民工为例，从流动性角度切入，探讨外来农民工的医疗保障体系中的困境并进行对策研究分析。

一、研究对象

本文将以在武汉市外来务工的农民工为主要研究对象，结合武汉市现行农民工医保制度和政策，从流动性角度分析不同种类农民工在推行农民工医保制度推行过程面临的突出问题。我们通过实地走访建筑工地、工厂等农民工聚集地，抽样调查采访了120名不同年龄层，不同性别的外出务工的农民工，以获取准确详实的数据。

根据我们的实际调研，我们可以按照流动性的不同，把120名分为城市化的农民工、流动性农民工、季节性农民工三类。

城市化农民工是指长期在城市中打工，有稳定工作。虽然户籍仍属于农村，但大多已在城镇中参加了医疗保险。流动性农民工是指没有稳定工作，只为获取收入，而到处流动的一群农民工。季节性农民工是指那些农闲时出来打工的农民，他们大多具有季节特性。

表一：三种类型农民工特点比较

在我们所调研的120名农民工中，有33个属于城市化农民工，有18个是季节性农民工，剩下的69名农民工属于流动性农民工。流动性农民工占所调研对象的57.5%，由此可见，绝大多数农民工都具有流动性强，工作稳定性差，在外打工时间长等特点。

二、调研分析

由于流动性不同，不同类别的农民工特点不同，根据我们调研的数据，分析下武汉市三种类型农民工参保、了解程度、使用状况等基本情况。

（一）城市化农民工调研数据

根据我们的调研统计，在这33个城市化农民工中，有21个均同时参加了家乡的新农合或城镇职工或城镇居民医疗保险，其中有14个同时参加了2种或2种以上的医疗保险。在我们的调查人群中，有21个农民表示对农民工医疗保障体系较为了解，有5位曾经使用过医疗保险，最高的报销比例高达90%。据统计参加城镇职工或居民医疗保险的农民工，大多都是有单位和企业统一进行办理，由个人和单位按比例共同承担医疗保障费用。

（二）季节性农民工调研数据

季节性农民工由于打工时间较短，流动性太强，他们大多都在家乡办理了新农合医保，在我们采访的18名季节性农民工，仅仅有1位没有办理任何医保，但有10名办理过新农合医保的农民工反映，并不了解医保具体使用情况，有3名采访者表示新农合医保完全没有作用。

（三）流动性农民工调研数据

流动性农民工由于长期在外打工，没有稳定的工作，大多无法享受到新农合医保、城镇职工和城镇居民医保。在我们采访调研的69名农民工中，37名参加了家乡的新农合医保，且均未参加城镇职工获城镇居民，其中，有3名农民工享受过医疗保障的政策和优惠。

三、农民工医疗保障存在的问题

（一）城市化农民工医疗保障的缺陷

城市化农民工大多数享受到新农合和城镇医疗保险，其医保覆盖率较高，但同时在转移接续及户籍制度间存在一些问题。对于长期在外务工、不准备返回家乡的农民工，由于户籍制度的限制，很难在城镇中很好的生存。针对那些在湖北省企业单位工作的农民工，他们目前享受到了单位的医疗保障，但一旦离职，在单位办理的湖北省医保很难转移回老家。

（二）季节性农民工医疗保障的缺陷

季节性农民工由于受到季节的限制，大多数都只参加了家乡的新农合医保，其主要问题是当在外务工人员在外生病时，常常要回家乡看病，在异地看病成本高，即使在同省内定点医院报销，其报销比例也比在家乡报销比例低。

虽然城市化农民工和季节性农民工存在报销难、报销低、转移接续困难等问题，但这两类人群大多能够享受到医疗保障的政策和福利，但流动性农民工由于其长期在外务工，流动性强，工作较为灵活，很难有稳定固定的工作，大多都是哪里有工作就到哪里工作的人，目前大多数农民都属于这类人群，且针对他们的医疗保障很不健全，长期处于真空状态。

（三）流动性农民工医疗保障的缺陷

1.参保限制，缴费困难。武汉目前实行的城镇居民和城镇职工按年度一次性缴费，同时第一年缴费后，第二年才能享受到医保政策，而流动性农民工由于本身特点导致其很难在武汉停滞1年，而第二年才可享受医保的政策极大的打击了外来务工人员参保的积极性，所以来武汉务工的流动性农民工大多没有参加城镇居民获城镇职工医保，有些仅仅在老家参加了新农合医保。

2.地区限制，报销困难。一些在家乡办理了新农合医保的异地打工者，由于在没有统一的数据记录系统，受所在地的限制，往往很难在外地报销。湖北省其他地区来武汉打工的，虽然能够在武汉定点医院享受到报销和优惠，但其比例和幅度都远远小于在家乡的报销和优惠的情况。在我们调查的人群中，异地报销比例与家乡报销比例相比，相差最多的高达30%。

这就使得许多在外打工的流动性农民工，虽然参加了新农合医保，但享受到的优惠很有限，许多外来务工人员都出现了“小病托大病，大病回乡治”的现象。

3.参保意识薄弱。流动性农民工由于长期在外地工作，更换工作频繁，难以回家或在当地报销，因此医疗保险对这类人群吸引力较差。在我们调查的69民流动性农民工中，46.4%的群众，什么医保都没有参与，许多农民工认为参加医保是一种浪费钱。同时，有69.7%的农民工不知道如何使用和报销医保。

4.基数过高，费用不合理。根据武汉市下发的《武汉市农民工参加医疗保险实施意见》中指出，农民工和单位缴纳的基本医疗保险费用都是以武汉是城镇居民的平均收入作为基数的。据国家统计局农村司的监测调查报告显示，武汉市2010年外出农民工月平均收入为1425元，而武汉居民人均月收入为2160元，农民工的月收入明显低于武汉城镇居民的收入，而高昂的保险费用也使得流动性农民工缺乏投保的意愿。

四、农民工医保可行性解决方案

（一）城市化农民工和季节性农民工解决方案

对于长期在武汉居住，有稳定工作，不准备返乡，符合一定条件的城市化农民工，政府政府应当积极鼓励和引导其参加武汉市的武汉市的城镇职工或城镇居民基本医疗保险。而对于想要返乡，已经参加了城镇职工或城镇居民医疗保险的城市化农民工，和只参加新农合的季节性农民工，可以在全国范围内建立起医保信息系统，并建立起合理的转换机制和系统，这样就可以保证异地转移和异地支付的顺利进行。

（二）流动性农民工可行性方案

流动性农民工医保方案主要要解决流动性带来信息不对称和制度不合理的问题。针对这些问题，笔者提出“大病全国通，小病社区辅助”的解决方案。

1.医保全国通方案

通过在全国范围内建立医疗信息系统，农民工在家乡和城镇办理的医保信息如参保地区、缴纳信息、报销比率、报销记录等都有所记载。在异地打工的农民工，可凭医保卡，按系统内的信息，在异地医保机构按时缴纳保险费用。对于在外看病的农民工，可以在定点医院进行治疗，其报销比率和报销费用统一按照信息系统中的参保信息为依据。各个省之间，再通过内部网络，定期进行资金的结算和汇总。

这种方法可以有效的解决缴费困难、基数问题、地区限制，打破空间和时间上的距离。便于国家统一管理和规划医保政策，保证流动性农民工可以享受到医保的政策。

2.社区或基层医疗机构辅助方案

医保全球通方案会加大重点城市的医保负担，所以医保定点医院负责大病统筹。对于一般的小病，可以借助社区或基层医保机构来分流，减轻负担。按人头包干给社区卫生服务机构和基层医疗机构，这不仅仅可以促进基层卫生医疗的发展，也可以减轻重点医院的医疗负担，也提高了农民工看病的效率和效果。

参考文献

[1]石宏伟,于红.农民工医疗保险模式分析：基于北京、厦门、深圳、镇江、上海五城市的政策比较[J].中国卫生经济.2010,29(7)：17-19.

[2]张引,魏来.碎片化医保制度设计弊端与农民工医保模式路径选择[J].中国卫生经济.2010(5)：6-10.

[3]肖瑶,潘华峰,冯毅.基于深圳市外来农民工医疗保险模式的研究[J].中国卫生事业管理.2010(5)：333-335.

医疗保障研究篇6

关键词：农村；制度；公共治理；医疗保障

一、农村社会保障的基本概念和内容

对于“社会保障”的概念，目前大多数国家采用的是国际劳工组织的定义，即“通过一定的组织对这个组织的成员所面临的某种风险提供保障，为公民提供保险金、预防或治疗疾病，失业时资助并帮助他重新找到工作。所谓农村社会保障，其实是根提保障的微观对象分类面言的，指的就是对具有农民身份的人提供的经济保障。[1]农村社会保障是以法律为依据，以国家、集体、农民投入为主体，对暂时或永久丧失劳动能力或因意外事故而在生活上发生困难的农民给予物质帮助的制度，其目的是稳定和提高农民物质文化生活质量。

农村社会保障包括四个方面的内容[2]：第一是农村社会保险。这是农村社会保障制度中的关键与核心问题，主要包括农村养老保险、农村医疗保险、农村失业保险、农村工伤保险和农村计划生育保险。第二是农村社会救助。农村社会救助制度是国家及各种社会群体运用掌握的资金、实物、服务等手段，通过一定机构和专业人员，向农村中没有基本的生活来源，丧失了劳动能力的农民，向特困人群，向农村中遭受自然灾害的受害者，实施的一种社会保障制度。第三是农村社会福利，农村社会福利是指为农村特殊对象和社区居民提供除社会救济和社会保险外的保障措施与公益性事业，其主要任务是保障孤、寡、老、弱、病、残者的基本生活。第四是农村社会优抚。农村社会优抚是指优待、抚恤和安置农村退伍军人，以及对农村从军家属给予物质精神方面的补助。

二、农村医疗保障制度的现状及其困境

（一）政府政策不稳定

农村医疗保障制度，特别是合作医疗制度的曲折变动，与国家的宏观决策，特别是关于合作医疗的发展政策密切相关。有学者认为，我国农村地区医疗保障制度改革要想取得成功，必须“在充分发挥基层单位主动性和创造性的同时，坚持中央政府自上而下的领导、组织和协调””。期间到80年代初期，对合作医疗的提倡，成为国家的最高决策。经济体制改革之后，国家对合作医疗采取了放任自流的态度。合作医疗从国家政策变成了地方政策。一个地方合作医疗能否发展，往往由地方政府自主决策。

（二）管理体制漏洞多

首先，呈条块分割状的医疗卫生管理体制增加了行政成本。在现行体制下，医疗卫生机构要接受两个部门的管理：各级医疗卫生行政部门的垂直领导和医疗卫生机构所在地政府的领导。农村的医疗卫生服务，形成县级医疗卫生行政部门和乡政府两方管理的局面。这种条块混合交叉管理的现状不仅增加了政府的行政成本，而且浪费了大量的医疗卫生资源。

其次，医疗卫生部门内部补偿机制不完善，制约了农村医疗卫生事业发展。补偿机制不完善的一个直接后果就是医疗卫生机构的盈利倾向。首先是医疗卫生资本向有经济利益的方向一一大型医院、高精尖设备倾斜，优质的医学人力资源也向大城市集中，由此产生马太效应：医院规模越大，设备越多，赢利能力越强，越能吸引优秀的人才和资金，越有能力发展新技术，而更多的人才和资金、技术又进一步加强了医院的赢利能力一一强者更强：反之，弱者更弱。农村由于发展速度有限，各方面条件无法与大城市相比，因此，卫生事业显现出越来越弱的地位。

（三）合作医疗制度本身缺陷

根据健康保险的原理，最有经济效率的风险分担方式，莫过于在较大的投保人群中，对发生频率较低但治疗费用较高的疾病进行保险（费尔德斯坦，1993）。可是目前的集资医疗保障制度多在村庄一级试行，对于资金筹集而言不可能形成具有经济规模的投保人群。如果将规模微小的基金仅用于补偿经济风险较高的疾病治疗费用，则因受益面太小而难以保持较高的缴款率。如果将补偿重点置于发生频率较高但治疗费用较低的疾病上，受益面虽然较大却并不经济，因为它既导致较高的管理成本又增加患者的交易费用。用农民的话来说是“为了这么点儿小钱跑来跑去办报销手续不值得”此类制度断难持续。

三、完善农村医疗保障制度的措施及建议

（一）提高社会保障意识，认清农村社会保障的发展趋势

由于社会保障关系到村民的切身利益，是解决村民后顾之忧的最有效途径，也是一项政策性强、涉及面广的重要工作，农村基层干部要把握时机，充分利用可参照的各项社保政策，尽可能将大部分村民纳入社会保障这张“安全网”，切不可因一部分人不符合条件，无法纳入社会保障范围而造成另一部分人错失进入社会保障门槛的时机。区、镇、村三级都应重视逐步建立农村社会保障工作，要充分认识建立农村社会保障体系是农村经济体制改革和农村经济社会发展的客观需要，是解决农村养老问题的有效途径，对于落实计划生育的基本国策、调节收入分配、缩小城乡差别、促进经济发展和维护社会稳定具有重要的意义。因此尽快建立个人缴费为主、集体补助为辅、政府政策扶持、覆盖全体村民、注重与社会保障制度衔接的农村社会养老保险制度，是符合国家社会保障发展的趋势。

（二）建立健全农村社会保障的法律体系

扩大社会保险覆盖面，实现应保尽保。要完善制度，增强社会保险制度的包容性。把由于身份特殊和政策的局限性，还没有被纳入到社会保险制度中的群体纳入到保障体系中来。打破户籍限制，实现城乡间社会保障制度的互通。要进一步加强社会保障制度的宣传，加强部门协调配合，加大扩面与征缴力度；要明确重点，将非公有制经济从业人员尤其是非单位从业人员纳入到社会保险体系中来。

（三）加强对农民的宣传教育，提高其参加社会保障的积极性

一种制度的确立必须得到民众的认同，否则就难以长久，而民众认同的内在基础是意识的接受或心理认同。农村社会保障制度尤其是社会保险制度的建立意味着农民必须从世代相传的传统保障意识转化为现代保障意识，意味着农民的心理、生活习惯及价值取向等方面都要发生深刻的变化。因此广泛而深入的宣传是引导、促成这种观念转化，接受这项新事物最强有力的不可或缺的手段。各级政府、相关职能部门要采取多种群众喜闻乐见的形式，经常地、广泛地宣传农村新型社会保障尤其是社会保险的意义，讲清形势、算清经济账，晓之以理、动之以情，提高广大农村干部群众的认识，实现群众的广泛参与。（作者单位：湖北大学政法与公共管理学院）

参考文献：

[1]周凯.中国农村社会保障制度问题浅析[J].改革与开放，2009，（12）.

[2]胡延松.建立和完善我国农村社会保障体系的政策措施[J].中外企业家，2009.12

[3]郝兵，陈健.新农村社会保障[M].北京：中国社会出版社，2006

[4]王亚仙.农村社会保障制度理论与实践[M].北京：中共中央党校出版社，2003：48