医院病案管理制度及流程篇1

（南京中医药大学附属南京市中西医结合医院江苏·南京）

摘要：医院怎样以较少的卫生资源投入，为患者提供满意的医疗服务，成为医院管理者的重要课题。进行医保定额结算指标成本测算以及病种成本核算时运用目标成本法，是医改和医保制度改革发展的要求，伴随着医保管理部门对医保病人住院费用实行以定额指标结算以及按病种结算，目标成本法在其中的应用将会越来越重要。通过对其研究分析，结合医院临床路径的实施，找出一种有效方法，来控制医保患者住院费用低于其单元费用定额或者是低于其医保的病种费用，从而提高医院成本管理水平和核心竞争力。

关键词：临床路径；目标成本；医保费用；成本控制

目前，医院医保住院患者的费用结算类别有很多种，各地医保管理部门对医保患者住院费用的结算方式主要有定额费用以及病种费用两种。从目前情况来看，上述医保患者实际住院发生的费用远高于其所对应的单元费用定额或者是病种的限额，到月末或者年末结算的时候，如果没有非常充分的理由，高于医保患者的单元费用定额或者是病种的限额，将会被对应的医保管理中心扣除，这对医院效益将造成严重的影响。医院想要生存发展，就必须加强对上述住院医保患者的成本费用控制，这已成为医院管理者的共识。

目标成本法是丰田公司在20世纪60年代开发出来的，它包含目标售价、目标利润和目标成本三种不同的价格与成本概念，目标成本等于目标售价减目标利润。为了实现目标利润，最大程度的满足客户需求，它使成本管理与企业经营管理全过程的资源消耗和资源配置协调起来，该方法的特点是在产品规划与设计上就重视产品成本管理，是一种全过程、全方位、全人员的成本管理方法。

医院对病人进行医疗服务，需要使用医疗设备，消耗药品、卫生材料，此外医务人员要付出劳动，医院要维持其医疗服务，那么消耗的资源在得到补偿的同时，还要有一定程度的盈余。随着医保部门试点按病种付费以及对医疗机构收治的医保病人住院费用实行以定额结算指标结算费用。医院只有利用目标成本法进行病种成本以及定额结算的管理才会有竞争力，临床路径的应用能够使医院在使用目标成本法的时候更加程序化、具体化和规范化，使医院能够加强成本管理，降低成本、提高社会效益和经济效益。

目标成本法从成本源头抓起，可以较大幅度降低成本，是一种战略性利润与成本管理工具。目前、医疗保险机构制定的医保住院病人费用结算定额对医院的成本管理提出了新的要求。目标成本的实现要经过计算成本差异，优化治疗方案和组织实施三个阶段，优化治疗方案是目标成本管理的关键，要通过价值工程过程，根据实际的临床路径，确定优化临床路径，压缩成本，确保目标成本的实现。目标成本法与成本加成法的比较见表l。

建立了目标成本模型以后，就要想办法实现它。首先估算其成本，比较其与目标成本的差异。其次对成本进行压缩，压缩的方法可以采用价值工程过程，通过价值工程过程，可以使其接近或者达到目标成本的要求。最后在生产过程中，对成本进行持续改进。价值工程过程目的是逐步优化产品的功能和成本。它起到逐步优化目标成本的作用。

通过对上述两种计算成本方法的相互比较，应该能够充分认识到目标成本法的优越性，把临床路径和目标成本法很好的结合起来，对医院在控制医保定额结算指标以及病种成本管理上有积极的作用。

医保部门对医保病人住院费用同医院实行以定额结算指标结算，迫使医院必须加强成本控制，努力使医保病人住院费用在定额范围内。否则超出部分的费用如果没有正当理由，医院将会得不到任何补偿。此外按病种结算是对部分病种试行按病种偿付，政府部门限定医院部分病种的最高限价，医院同病人结算以限价费用结算，多出费用部分医院自行承担。

三、医保及病种成本的目标成本模型

医院价值补偿主要包括以下两个主要方面，一是医疗收费，二是财政补助收入。

(1)确定单病种的偿付标准和医保病人住院费用定额结算指标。单病种偿付标准由医疗主管部门制定，医保病人住院费用定额结算指标是由医保机构根据医院的资质、等级以及以往的费用标准等综合制定。

(2)确定单病种以及医保病人住院费用定额结算指标收支结余标准。单病种以及医保病人住院费用定额结算指标收支结余标准可以根据偿付标准、财政补贴标准和科室历史收支结余率等指标计算得到。

(3)计算单病种以及医保病人住院费用定额结算指标的目标成本。根据医院目标成本计算公式，医院单病种以及医保病人住院费用定额结算指标充许的目标成本为结算标准加上财政补助标准，减目标结余（目标利润）。

四、医保及病种成本的目标成本实现

医保病人住院费用定额结算指标以及病种目标成本的实现要经过三个阶段才能完成。第一阶段是估算成本差异；第二阶段是节约医疗成本，而节约医疗成本的基础是建立在优化治疗方案上的；最后阶段是组织实施，这里的组织实施，前提是必须根据优化过后的治疗方案来实施，否则实施效果将会受到一定的影响。下面的基本流程图展现了三个阶段实施的过程。图中，方框部分代表估算成本差异，圆框部分代表通过压缩成本过程从而节约医疗成本，六边形部分为最后阶段即按目标成本和优化的治疗方案进行组织实施。

(1)估算成本差异的基础数据来自于最初制定的的目标成本，如果不根据目标成本来估算成本差异，那么成本差异的计算将会毫无意义。制定医保病人住院费用定额结算指标以及单病种的目标成本根据以下两步进行：第一步，依据循证医学的先进医疗方式，设计治疗方案，根据治疗方案制定病种的临床路径；第二步，确定了治疗方案以后，根据确定的治疗方案来计划和编制目标成本。

(2)优化治疗方案，在实施治疗方案的时候，临床路径、价值工程等手段的运用将会使医疗成本得到节约。实施目标成本管理，最重要的就是对治疗方案的优化，建立临床路径管理小组，在治疗方案实施过程中运用价值工程，确定优化临床路径，目的是使医疗流程更加规范和合理。

医院病案管理制度及流程篇2

【关键词】病案;服务;管理;对策

作者单位:719315陕西省榆林市神华神东总医院医务科

随着社会的进步,各项法律法规的健全和人们法律意识及自我保护意识的提高,以及医疗保险的广泛开展,病案使用的范围逐渐扩大,病案的复印率越来越高,病案室成为了医院对外服务的一个重要窗口,这就要求病案管理人员必须改变现有的服务模式,主动了解服务需求,不断改进和完善工作流程,去面对来自社会多方面的需求,为社会各方面提供优质服务,提高病案信息使用的社会效益。

在工作中笔者发现病案服务的流程和质量存在问题,不能满足社会多方面的要求,给医院和病案使用者造成诸多不便,因此笔者在服务上下功夫,最大限度的提高工作效率,让病案使用者方便,真正体现病案的价值。这对改善医患关系是有帮助的。

病案复印工作不是病案管理工作的重点却影响着工作的全局,不是医疗工作的重点却影响着医患关系的和谐,不被关注,却在提升着医院的服务质量[1]。以下是结合本院实际情况在病案服务过程中的管理对策。

1管理对策

1.1由于方言、同音字及文化水平的不同或急诊患者信息经常出现错误,这些都可能成为医院与患者、患者与报销部门的争论点,造成医疗费用不能报销,为此在住院患者在办理入院手续登记时提示患者及家属,准确提供相关真实信息,包括姓名、性别、年龄、地址、身份证号码、联系方式等,特别是车祸、社保、医保、农合、商业保险等患者,避免信息源头上出错,减少了不必要的纠纷,为医院和患者节约时间,增强了医疗服务功能。

1.2出现患者个人信息错误时,本院完善了《患者信息更正办法》,从制度上保证了更正患者信息的规范性,也更加便捷的纠正了医疗活动过程中患者信息差错,提高医疗服务质量,减少不必要的纠纷,既维护了患者的权益,也避免了工作上发生原则性的错误。

1.3为保护复印者提供的证件安全,避免证件被再次使用或做它用,笔者在患者、家属和社会各部门提供的证件上加盖本院病历管理专用章,防范可能涉及信息安全的风险和潜在的公民隐私权侵犯。

1.4出院患者丢失疾病诊断证明书,补开程序较繁琐,给医师和患者都带来不便,根据这一情况本院完善了疾病诊断证明书制度,制度要求医师出具疾病证明书,一式两份,一份交患者,一份随病历保存。需要疾病诊断证明书的患者凭有效身份证明,直接去病案室查询或复印。

1.5医护人员在不了解病案复印的相关问题时,就有可能对患者提出复印病案的要求处理不当。为此本院对医务人员进行了《医疗机构病历管理规定》及《医疗事故处理条例》的培训与宣传。让每个医务人员都了解病案复印的相关要求。

医务人员在接待患者住院时要向患者及家属进行交代,指导患者通过正常程序获取相关病案资料,避免患者出院后复印病案而产生误会[2]。这对改善医院的形象,改善医患关系是有好处的。

1.6有些复印者对病历复印的有关规定不理解,填写病案复印申请的时候不知如何书写。根据这一现象,笔者将病历复印的有关规定及程序、复印病历申请表填写要求及病历复印原因打印成册,帮助复印者了解复印程序,指导复印者填写病案复印申请表。这样增强了医患间的沟通和理解,避免了复印者与病案管理工作人员的矛盾;也提高了工作效率,解决复印者排队等候时间过长的问题。

1.7组织学习《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》,提高病案管理人员法律意识,运用法律维护医患双方的共同利益。工作中积极改善医疗服务态度,多与患者沟通,建立医患之间的充分信任关系。加强病案管理人员的职业道德教育,学习和借鉴宾馆式服务礼仪,逐步建立起病案所特有的医疗服务文化氛围[3]。

1.8加强与相关部门的沟通。病案资料复印是否齐全关系到患者能否顺利获得费用的报销或保险理赔。因此既不能多印资料,给复印者增加不必要的开支;更不能漏印必须内容,造成复印者多跑冤枉路多花冤枉钱。

1.9保障归档率,有利于病案的复印、查阅服务。

1.10为复印者提供病案袋,方便患者出院时将所有单据归纳在一起,不易丢失。从细节处体现人性化服务。

1.11院领导重视病案室的建设,在人员上,增加了一名病案管理人员;在设施设备上配备传真机、热水器、一次性杯子、软椅等设施,营造整洁有序的环境。优良的管理,使员工产生积极地工作态度,自觉愉悦地遵守医院的各项规章制度;让患者感觉环境的温馨与舒适,更重要的是复印者可以一目了然的看到病案复印的全过程,使复印者清楚、放心,也符合病案复印双方必须在场的原则[1]。

2体会

在病案服务过程中,只要病案管理人员从细微之处做起,做到处处为患者着想,树立为患者服务的理念,把以患者为中心的观念落到实处,把提供高质量的服务作为病案管理人员的职责,让社会多方面人员知道医院各个环节是有制度、有顺序进行管理的,这家医院是有章可循的,技术和服务是有品质的,自觉遵从医院和科室的各项规章制度,尊敬医院医务人员的劳动成果和人格尊严;也告知了临床医护人员,病案室是技术部门,这个科室的管理是一流的,提升他们心目中病案室的形象[4],用服务赢得医务人员和社会各方面的赞誉。

参考文献

[1]杜永强.慧敏.病案复印窗口应体现人性化的服务理念.中国病案,2009,3:10-11.

[2]王丽红,师亮.病案管理对医患关系的影响.中国病案,2009,3:8-9.

医院病案管理制度及流程篇3

关键词：数字化信息管理；纸质病案；目标病案

我院作为一所大型三甲综合医院，自1992年开院以来，至今每天平均病案回收已接近400份，每天平均接待病案复印人次达180余人次，每天对内接待借阅、调阅病案者（包括科研、教学、上级检查等）20余人次。随着医学、科学和社会医疗保险的不断发展，病案不仅仅扮演着医药卫生科技档案的角色，也是处理医疗纠纷、进行工伤鉴定及伤残鉴定、界定交通事故的重要法律依据。当代社会下，无论是保险、单位报销、伤残鉴定，还是出生证明等都需要病案证明。然而在我院病案室现阶段人员配备不完善，辅助设备（包括复印机、打印机、打孔机、条码机、扫码枪等）欠缺、工作流程安排欠妥、病案质量有待提高的情况下，更加尤为的凸显出整个病案工作完成困难。随着医院的快速发展，纸质病案管理现状已呈现落后状态，亟待完成数字化信息管理。

1纸质化病案管理现存弊病

1.1病案示踪系统不完善我院现存示踪系统需要人工录入病案住院号，核对姓名，点击回收状态，进行保存。在回收登记一个环节中，每日接近400份病案回收的情况下，以上步骤每天即要花费近2h完成，而错误登记份数在每日3份左右。不仅耗费人力，工作效率低下，更与医院快速发展的速度O度不符。目前我院病案条形码形成在病案整理之后，在电脑中人工进行住院号录入，再打印出条形码，在此过程中也会产生住院号录入错误，形成错误条形码的情况，病案回收登记及条形码打印错误，为病案工作后续编目、录入、质量控制、修正、复印等一系列工作增加了困难。

1.2借阅病案的纸质示踪登记落后我院病案借阅需要登记“病案借阅示踪卡片”以及“病案借阅登记簿”，但在电子示踪系统中却显示正常的病案归档状态，没有“借阅状态”选项，导致不能明确显示病案的确切状态，为患者或其家属复印病案或者上级检查等情况查找目标病案时埋下隐患。没有电子示踪系统的登记，借阅病案的借阅时间、借阅人等使用情况无法记录，延期归还状态更加不能预警，对病案工作统计造成不便。而且纸质病案具有唯一性和不可复制性，万一病案在借阅、流转中损毁甚至遗失，对于医院来说就是一个不可估量的损失。

1.3临床医护人员查阅病案困难

1.3.1门诊查阅病案对于出院患者在门诊进行复查时，存在医生查阅其住院病案的不便捷性。患者挂号进行门诊就医时，医生需要查阅其住院病案，患者就需要到病案室复印住院病案后再回到门诊就医，不仅扰乱了门诊就医顺序、增加了病案室复印工作量，也增加了患者无谓的复诊环节、造成了许多困难，没有体现便民的服务宗旨，而且不利于医生掌握患者病情状况，更加不利于医疗服务质量的提高，耽误了医患双方的时间，同时增加了医患矛盾产生的可能性。

1.3.2再入院患者病案的查阅部分患者入院急需进行手术治疗，医生需要查阅其前次住院病案以确认手术禁忌事项。由于不同科室或者同一患者使用不同住院号的情况，医生不能查阅其前次病案，患者家属即需要到病案室进行病案复印或者医生进行病案借阅，为就医增加了繁复的工作，导致医疗措施的拖延，进而导致患者家属担心患者生命受到危及，甚至情绪崩溃，造成患者家属出现不理解医院管理混乱的情况，不利于医院的良好快速发展。

1.4纸质病案存储空间需求大我院病案存储分四处，地下负一层库房、地下负二层库房、复印室以及病案管理科部分办公室，现已几乎没有多余空间。同时为保证病案复印工作的效率，减少患者及其家属的等待时间，减少矛盾的产生，将新出院患者病案存放于复印室，但由于复印室空间有限，导致病案存放的周转率极高，库管工作人员平均每3d即要进行一次倒库工作，而频繁的倒库工作造成每个病案架首尾不能保证病案号顺序衔接，又对定位目标病案增加了困难。

1.5复印效率低接待每一个复印需求，需要先人工录入住院号或者患者姓名，查询目标病案状态，找到病案后进行人工复印，在此过程中可能发生目标病案查询错误、目标病案定位错误、病案漏印、错印等情况，并且需要人工统计复印张数，记录复印费用，每个过程都有出现差错的可能性。由于病案库房的分散以及大量的病案复印需求，导致患者及患者家属长时间的等待，经常出现不理解的情况，这就需要在完成工作的同时，使用部分时间进行解释，不仅造成了医患矛盾，拖沓了医院的快速发展，也造成病案复印工作人员的消极情绪，多方面导致病案复印工作繁重、效率低下。

2我院亟待病案数字化信息管理的贯彻实施

2.1完善病案电子示踪系统患者办理入院就医，即拥有与其身份证号、住院号及住院次数对应的条形码，在病案书写完成时，随病案共同回收至病案室，用扫码枪进行扫描回收登记，完成病案电子示踪系统的第一步，使用条形码及扫码枪技术不仅能大大降低回收登记的错误率，同时能够提高回收登记速度，适应三甲医院病案每日大量回收的状态。无论在病案整理、质量控制、编码、录入、修正、入库、借阅的各个环节，最大化利用条形码完善病案电子示踪系统，使每一份病案的流程状态清晰明了，为目标病案的定位显示准确信息。病案电子示踪系统不但能够有效帮助病案管理人员全面、及时掌控病案流通情况，而且能够从根本上改善人工回收登记的落后状态，准确了解病案在流通中的定位，提高病案室整体工作效率，为医院管理提供良好的服务。

2.2将历史病案进行扫描翻拍扫描翻拍不仅能最大限度的保护病案的原貌，降低其损毁的可能性，扫描翻拍后将病案进行装箱登记保存，减少空间的使用，同时为查阅老病案提供便利，使工作智能化，减少人工查询时间、降低复印的复杂工程，提高效率。

2.3建立完善的数字化信息扫描系统为应对现在及未来大幅度增长的病案数量及病案使用需求，在3d病案回收制度的基础上，利用病案电子示踪系统对病案进行回收登记，将大部分工作人员安排于病案的质量控制环节，可进行每人分科承包制，检查病案的缺项、错项，及时与临床医护人员进行沟通，完善病案，并每月进行病案的互相抽检工作，督促质量控制人员工作。长此既能提高临床医护人员书写病案的质量，也能提高病案管理的质量，达到双赢的目的。检查整理好的病案即可进行数字化信息扫描，纸质版病案即可装定归档，待一定时间后装箱登记存储，既可解决存储空间不够的问题，也大大提高了病案室的工作效率，降低了矛盾产生的可能性。

2.4为电子病历系统打下基础电子病历是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗记录，取代手写纸张病历。电子病历具有主动性、完整和正确、知识关联、及时获取等特征，是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化医疗服务工作记录。但是由于软件系统的限制，同时电子病历相关法律法规制定的滞后，对于电子病历法律效力的质疑，目前电子病历不可能在短期内完全运用于临床甚至医院管理，因而在电子病历的发展过程中，病案的数字化信息管理是适应现阶段医院病案现代化管理的良好选择，具有相当程度的实用价值，同时也是实现电子病历完全实现的必经之路。在病案数字化信息管理与病案质量控制共同完善的过程中，落实电子病历系统及电子签名系统，进入全方位电子病历现代化管理的未来。

3结论

病案的数字化信息管理不仅为病案室工作人员带来了福音，使其摆脱了繁复的人工操作模式，大大降低了人工成本、提高了病案管理的工作效率，并且对内服务于临床医护人员，医生利用HIS系统及医院内部网络，在进行了查阅病案的电子登记后，可在门诊、病房查阅患者住院病案信息，更便捷、高效的服务于患者，实现资源共享；对外为患者、患者家属、保险公司、医保、公检法等部门查阅、借阅、复印病案提供快捷、方便、准确的服务，减少漫长的等待时间，增加每天的接待人次，减少矛盾的产生，提高服务质量及满意度，适应医院及社会的快速发展，创造良好的社会效益。

参考文献：

医院病案管理制度及流程篇4

（新疆肿瘤医院病案室新疆乌鲁木齐830000)【摘要】目的:通过对病案流程中各环节的规范化管理以提高病案的工作质量。方法:建立建全病案管理规章制度，规范病案管理各环节工作，加强岗位职责，保障病案回收、归档的完整性和及时性。结果:规范化的管理增强了病案管理人员责任意识和法律意识，每个工作流程都有章可循，约束了职业行为，减少了差错。结论：科学、合理、有效、规范地开展病案管理工作是确保每一份病案质量的关键。【关键词】病案管理；病案质量：病案管理人员【中国分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0414-01随着《医疗纠纷处理条例》的出台，人们的法律意识和自我保护意识不断增强，病案作为医疗机构的重要文书逐步走向公开，这无疑对病案管理提出了严峻的挑战。虽然医院业务建设普遍有所加强，但在加强业务管理和质量控制外，更应加大对病案方面的力度，而在整个病案形成的诸多环节中，"源头"的管理显得尤为重要，如何把好源头是病案管理的重中之重。1病历回收的完整性在病案日常管理工作中，病历回收工作是病案管理工作中最重要的步骤，也是出现问题最多的环节，特别是病历回收不完整，给病案管理工作带来不少的额外工作，严重影响和浪费病案管理人员的时间与精力。分析我院造成病历不完整的主要原因有：(1)错误认识：有部分医护人员对24小时病案回收工作不够重视，认为无关紧要，常常出现迟交现象。(2)存在缺页、漏项等现象：对各项检查单以及手术同意书、手术记录、麻醉记录等内容单据未检查是否齐全，或医护人员忘记补填。(3)漏交病历：对于很多病人在治疗过程中需要转科所产生的病历，常常出现漏交情况，两个科室之间病历交接工作没做好。(4)遗忘签字：主治医师未能及时在病案首页上签字也是病案不能回收的重要原因。病历回收工作是病案质控工作的范畴，体现科室的工作态度，是影响病案质量的重要因素之一。为了把好病案质量关，我院病案室对不完整的病历坚决不回收，并记录到该科室的病历质量成绩中，以提高临床科室领导和医护人员对病历的重视。加强了对病案资料完整性的把关，严防遗漏，缺项等现象，保证病案完整回收、及时归档。2病历书写的规范性提高病案质量，必须防止弄虚作假，把质量控制落到实处，严把病历质量关，以保证病案资料的客观性、及时性、准确性、完整性与质量管理规范化，特别是病案首页信息、病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见以及医师查房记录等病历资料，尤应引起重视。病案室人员对每一份出院病案进行仔细检查，发现问题及时通知科室人员来病案室修改补充，特别是ICD编码、出院诊断及病案首页、签名等内容都要求准确及时完成。从根本上杜绝任何涂改、伪造、隐匿、抢夺、销毁、窃取病历弄虚作假等行为，确保病案完好无损上架归档。3完善谈话签字制度长期以来，医患双方一般都把手术协议视为合同。医院方面认为，一旦患者一方签字，则表明患者一方认可和应该认可协议书中列举的有关手术中可能出现的风险，如若发生风险，由于协议书的合同性质，风险完全要由患者承担；患方也认为签过字就要对这么多的风险负责。由于上述习惯看法，出现了越来越多的医疗纠纷，同时有不断扩大协议书风险范围的趋势。笔者认为：医疗事业是一项高知识、高技能、高风险的行业，特别是在手术中，有许多不可预见的意外出现。作为病人有知情权，而医生也有告知义务。谈话签字制度就是为了让患者及其家属明白可能出现的情况和后果，这是对患者负责的一种表现。医疗手术协议书应该仅仅是患者的知情同意权和医生的告知义务的书面记载，在医疗纠纷中并不具备法律效力。我们要力所能及地完善谈话告知义务。4加强病案管理人员专业培训建立健全门、急诊病案管理机制：在新的医疗事故处理条例出台后，门、急诊病历作为患者初诊时情况和治疗经过的描述与住院治疗过程的可信度和法律效力是一样的，都能给执法部门、医疗保险提供可靠的依据。强化医务人员岗前病案培训：从上岗前的病案书写培训开始，临床作为理论与实践相结合的教学基地，每年都有很多新分配和进修人员、除了学习临床医疗方面的知识，还应将病案的书写纳入到教学质量中，抓上岗前的病案书写培训，意在培养一种良好的病案书写习惯，不仅临床医生要书写规范，而且护士也应进行岗前培训，规范各种护理表格和护理记录，并制定相关考核办法、采取定期和不定期抽查方式，确保做到医护记录相符一致。对新分配和进修、实习医生应实行有计划、有步骤、长期和短期的方式进行病案书写规范的基本功练习是抓好源头病案质量管理的重要环节。5发挥电子病案的优势，确保信息的真实性电子病案是信息技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是医院信息系统(HIS)的核心，具有一定的法律效力。从我国电子病案发展的现阶段情况来看，目前的电子病案信息还不具备法律效力，法律地位尚未确立，电子病案还必须与纸质病案长期共存。我国很多医院在病案保管方面采用的都是电子病案与纸质病案共存的两种病案形式，电子病案既能快速准确查找和检索到相关电子信息，又能以纸质病案作为原始保障。一份完整的病案就是一份十分有价值的医疗信息资源，一份电子病案库更是一个非常重要的医疗信息库。在目前电子病案暂时没有法律依据的情况下，各种病案信息都以电子数据库形式保存于各医院医疗信息系统中，在功能、运算速度等方面有硬件保障，而在软件方面电子病案应重点放在病案电子信息记录的真实性、科学性、及时性、合理性、完整性方面，严格规范电子病案形成过程中的各个环节，对每一条录入电脑的信息、内容都必须与纸质病案相一致，避免错字、漏项等不必要的错误。只有加强医疗的监控和病案质量的管理，才能发挥电子病案的优势，开发出有价值的病案，更好地为社会服务。总之，病案是一切医疗活动的原始凭证，医院必须一丝不苟紧抓病案管理工作，规范病案工作流程，建立健全规章制度，确保病案质量，保证病案的客观性、完整性、真实性，才能使医院在激烈的市场竞争中，持续、稳定、健康地发展。参考文献［1］胡桂周等规范化病案管理是提高病案质量的关键［J］.中国病案，2011，12（3）23-24［2］乙淑兰．浅谈医院电子病案管理［J］．中国病案，2008，9(9)：24-25．［3］夏令国，提高病案管理人员素质初探［J］．社区医学杂志，2009，7(21)：53．［4］郭智慧，张弘，建立健全规章制度提高病案管理水平［J］．中国病案，2005，6(1)：5．

医院病案管理制度及流程篇5

一、强化病案信息管理的办法

病案信息管理是病案管理的进一步发展和强化，传统时期的病案管理只是单纯的人性化管理，没有融入科学信息手段。因此，档案管理信息化是病案管理发展进程中的飞跃。对医务人员进行培训，从根本上提升病案信息的质量：可以说，医务人员病历书写的精准度决定了病案信息的有效性。所以，在进行病案信息管理前提下，要对医务人员加强培训，医务人员要对相关的病历书写准则以及条例进行学习，遵守法规章程。例如我国卫生部于2010年就发出通知，修订并完善了《病历书写基本规范》[1]，要求各医院按照此章程执行书写操作，以此保障医疗质量，避免医疗纠纷。对于一些刚进入工作岗位的毕业生，有工作经验的医师及上级医师可以对其进行指导，在工作过程中纠正其不足之处。另外，各省市都已经颁布了关于病历书写的条例准则，所以，医务人员要认真学习本省市的要求，以此养成良好书写病历的习惯，从而进一步提升病历书写的质量。在此过程中，医院的各级职能部门要互相监督，有效地落实上级管理下级的层层监管模式，真正使医务人员认识到提升书写病历质量的重要性。对病案管理过程进行管理，加强对病案信息的应用：对病案信息进行管理是一项系统化、完善化的过程。

因此，医院管理者要对本医院的相关制度进行规范和总结，保证病案信息的安全、有效。另外，医院管理部门可以建立病案质量审查部门，对病案信息的管理、复印、借阅、病历书写质量、病历内涵质量等进行严格把关[2]。病案信息管理人员要及时和各个科室进行联系，第一时间就将需要上交的资料进行记录，病案信息管理人员对重要的病历资料及时备份，以防止第一资料受损或遗失。当病案信息管理人员一旦发现问题时，就要及时和科室以及当事医师进行沟通，按照时间、顺序、病历重要性对其分别的录入，将同类病历档案进行整理、装订和归档。从而最大程度地提高病案信息使用率。培养病案管理人员：病案信息管理这一门学科在学习初期就带有一定复杂性。病案信息管理专业人员在学习中不但要对病案信息管理有一定的了解，还要对不同病历类别、手术类型以及信息计算能力有所掌握。此外，还要对临床医学、流行病学以及统计等医学知识进行学习[3]。所以，在选拔管理人员的程序上就要变得十分谨慎，在选拔过后，对于这些管理人员来说，不仅要时时更新管理观念，还要提高自身的学习能力和技能。以便于有效地对病案信息进行整理、应用，从而为医生以及医疗研究者提供可利用的信息。

二、病案信息利用方法

现代化进程的日益加深带动了医疗信息的发展。随着科学技术、网络载体的出现，病案信息管理也呈现出多样化形态。可以说，现如今的病案信息已经不仅仅只是为医院所应用，它还为我国的公共保障、政策改革以及经济发展做出了相应贡献。所以，我们要对病案信息利用的方法加以分析，以此展现出它在各行各业发展中的优势。医院管理的途径：现如今，人们所发现的一些极具医疗研究价值的病案信息都是依托于医院的良性管理。可以说，加强病案信息管理是医院管理者保证病案信息充分利用的最好途径。在病案信息管理过程中所应用的手段，例如计算机以及网络手段，都可以反作用于医院其他的科室管理中，病案信息管理承载着医疗过程中最传统的资料以及患者重要信息，它不仅仅可以帮助我国医疗水平迈向新高度，其中所蕴含的知识和内容也可以尽快治愈患者。另外，医院管理者可以根据病案信息了解某种疾病的发生几率以及住院的时间，治疗费用等，以此提高医院的工作效率和管理水平。提高医疗技术：病案所记录的全是关于患者的疾病信息，对病案的数据资料进行核对不但可以对医师的技术水平有一定了解，还可以由此资料总结出本院的整体医疗质量，有利于医院对各个科室技术水平和管理水平进行评估。

医院统计：从病案管理库中收取原始的数据信息，不但能将统计得到的信息的作用发挥到最大，还能充分利用信息咨询对各个科室，比如感染性疾病科、肿瘤科、健康管理科等，进行资料的收集、录入，以此为医院的管理者第一时间内提供有用的数据[4]。目前为止，一些医院已经进行月月统计，将每一个月的病案信息进行整理和收取，这种做法不但保障了数据的准确和真实性，还能够最大程度地发挥信息利用价值，从而对不同种类的疾病信息、医院内感染情况、医疗费用、传染性疾病控制、疾病知识普查等资料进行有效分析，为医院的主管领导以及主治医师的决策提供有力帮助。临床研究以及流行病学分析：医院以及相关的医疗部门进行医学调研的前提就是以病案记录中的信息为主要依据。可以说，病案信息不但能够有效地对临床医学以及流行病学的研究提供保障，还能最大程度地为医学研究提供凭证。其中，临床研究主要是针对某一特殊的病案进行分析，或者将多个相似的案例进行研究。临床流行病学的分析与研究主要是针对案例进行解析，对流行病学在家族、人群的流行时间，分布情况进行统计，发现疾病流行规律，研究诊断标准和治疗方法。

三、结语