科室病案管理制度篇1

【关键词】疾控业务;档案管理实践;问题;应对策略

作为卫生防病工作的重要组成内容，疾控业务档案管理一方面为疾病预防控制中心的决策及规划提供档案参考，另一方面是卫生防病工作科学研究的依据，是事业单位日常工作的重要内容。因此，要加快疾病预防控制中心发展，就必须重视疾控业务档案管理工作，在了解档案管理现状的基础上，不断完善档案管理制度，引入现代化管理手段，从而保证疾病预防控制中心的长远发展，并进一步推动整个医疗卫生事业的不断进步。

一、疾控业务档案管理实践中的问题分析

业务档案管理是疾控中心的一项重要工作，但是当前的业务档案管理工作存在重视程度不够、档案管理规范化程度不高、业务档案的利用程度较低等问题。

（一）重视程度不够。要想加强疾控业务档案管理工作，领导及普通管理人员应该保持较高的重视程度，从而保证档案管理工作的科学、有效进行。当前疾病预防控制中心的领导对党政、基建、人事、设备等档案较为重视，但对业务档案缺乏正确的认识，加之业务档案本身存在种类繁杂、管理困难的问题，导致疾控业务档案的管理混乱，各业务部门档案资料的收集与整理存在许多问题。随着疾控业务种类的不断增加，疾控业务档案的数量逐渐增多，档案的分类、整理、保存及管理工作面临极大困难，部分业务档案出现流失或不完整的情况，极大地影响了档案管理工作的顺利进行。

（二）业务档案管理规范化程度不高。当前疾病预防控制中心的业务档案管理除了存在重视程度不高的问题，档案管理工作的规范化程度也有待加强。当前疾控中心的综合档案主要包括文书、人事、声像、基建、科研、实物等，并由办公室统一保存并管理。而各业务档案则主要由负责该业务的科室负责保管，业务科室的档案管理标准与疾控中心办公室相比有一定差别，缺乏专业的档案管理知识，对档案管理工作的要求、原则及方法了解较少，导致多数业务科室的档案管理水平不高，某些重要的业务档案与普通档案混合管理，缺乏严格的业务档案规范化管理机制，从而给业务档案的查找与使用带来了诸多的困难。

（三）信息的利用程度低。业务档案的收集对于疾病预防控制工作的决策与管理具有重要意义，也是相关技术人员从事相关科学研究的重要资料，因此，业务档案有着极高的利用价值，但是当前我国疾控中心业务档案管理仍然存在信息利用度较低的问题。虽然疾控中心办公室及各业务科室均展开了相关业务档案的收集与管理工作，但多数档案在完成归档之后就束之高阁，尚未得到充分的利用，业务档案的利用价值得不到体现，业务档案的综合性分析较少，难以发挥对疾控工作决策的指导作用。另外，各科室业务档案管理人员的主动服务意识亟待提高，尚未形成科学、有效的检索工具，也给档案的查阅工作带来了一定困难，多数业务档案资料难以发挥应有的价值。

二、提升疾控中心档案管理水平的应对策略

要提高我国疾病预防控制中心的业务档案管理水平，必须从提高重视程度、加强电子业务文件收集、建立电子文件安全保障体系、加快纸质档案的数字化工作、加强各部门之间的沟通与协作、完善监督与考核制度等多方面入手，形成完善的业务档案管理机制。

（一）将疾病控制业务档案纳入中心档案工作管理体系。要加强疾控中心的业务档案管理工作，首先应提高重视程度，将业务档案纳入疾控中心档案管理体系中。业务档案管理工作将工作过程中发现的新规律、新技术采用档案的形式加以收集与管理，使疾病预防与控制业务在社会活动中发挥更大的作用，推动疾病预防科学研究工作的快速展开，从而为以后疾控工作的开展提供重要的技术指导，从而达到提高工作效率、缩短研究时间的目的。因此，疾控中心的各项业务档案必须进行妥善的保存与管理，从而推动疾病预防控制业务档案的利用工作，对于我国卫生事业的长远发展具有重要意义。通过将业务档案管理纳入疾控中心综合档案管理，能够有效提高业务档案管理水平。

（二）加强电子业务文件的收集归档。当前的疾病预防控制中心多采用光盘形式对电子业务档案进行收集，对电子档案的重视程度明显不足，极大地影响了档案管理工作的质量与效率。因此，档案管理人员必须改变传统观念，学习现代化档案管理手段，重视电子档案的收集与管理工作;疾控中心应定期对业务档案管理人员进行电子业务文件管理的相关知识培训，不断提高电子档案管理水平;将电子业务档案收集工作纳入工作考核标准中，提高各个业务科室的电子文件归档意识;完善电子业务文件管理的监督体系，对电子档案形成的各个环节加强控制，保证电子档案归档工作的科学化与规范化。

（三）建立电子业务文件的安全保障体系。疾控中心在加强电子业务文件收集归档工作的同时，必须尽快建立电子业务文件的安全保障体系，确保业务资料的安全性。安全保障体系的建立应从业务系统、网络管理、数据传输与存储等多方面入手，实行网络管理信息审核制度，避免业务档案资料的失密。对于业务档案信息资源库的管理，应注重分级管理权限的设置，重点保证机密档案的安全性;建立资源安全防火墙，防止病毒感染或黑客入侵等情况的出现。另外，当前疾控中心的电子业务档案呈现快速增加的趋势，应考虑采取磁盘阵列存储方式，保证业务档案的及时、有效收集。对于重要业务档案，相关负责科室应注意文件备份工作，以保证档案资料的安全性。

（四）加速开展纸质档案的数字化工作。当前疾病预防控制中心的业务档案仍以纸质档案为主，这极大地影响了业务档案的管理效率，影响了业务档案的利用，也降低了档案资料的安全性，因此必须加快纸质业务档案数字化工作。制定纸质档案数字化工作的时间规划，应争取在“十二五”结束前实现所有纸质档案的数字化。在纸质档案数字化的过程中，疾控中心办公室及各业务科室档案管理人员应加快档案文件目录数据库的建设，方便用户的信息化查询，从而提高业务档案利用效率，发挥业务档案的应用价值，不断提高业务档案管理效率。

（五）加强与有关部门的通力合作。疾控中心业务档案的涉及范围较广，各个业务科室均参与档案的收集与管理工作，因此必须通过加强相关部门的沟通与协作，来不断提高业务档案管理的质量与效率。疾控中心办公室发挥自身档案管理的统筹协调职能，对各业务科室档案的收集与管理工作进行统筹规划，熟悉各业务信息系统的变更情况，通过信息化管理实现业务档案管理的高效性。各个业务科室应与办公室主动合作，对于电子业务文件应提前提出归档要求;对于已归档的电子文件应及时采取相应手段进行保护，确保归档文件的真实性与完整性。

（六）规范标准，保证档案系统的完整、准确。建立严格的业务档案规范标准，保证业务档案系统的完整与准确。当前，疾控中心的业务档案主要包括以下几个方面：一是年度或跨年度法定传染病及中小学生常见病的防治方案、工作详情等;二是年度免疫规划的工作标准、检测报表、考核细则、项目汇总表等;三是年度或跨年度卫生监测报告;四是突发疫情的相关资料;五是各项业务工作的月报年报;六是相关资质认证书的考核资料;七是疾控中心的文字、图片、声音、视频等宣传资料;八是疾控中心各项专题调查的相关资料整理。

（七）推行责任制，加强考核。要建立完善的业务档案管理体系，还必须完善监督考核机制。推行责任制，将各项业务档案的收集与管理情况纳入各科室考核指标中，定期对业务档案管理情况进行考核，提高业务档案管理人员的积极性。将业务档案的归档情况、数字化情况纳入全中心的年度评分考核指标中，形成共同参与的良好氛围，推动疾控中心业务档案管理水平的快速提高。

参考文献：

[1]黄丽华，程良保.强化业务档案规范化管理的做法与体会[J].中国公共卫生管理，2013，19（6）：575-577

[2]李宏茹，崔永平.疾病预防控制档案信息化管理方法的探讨[J].医学动物防治，2012，23（12）：955-957

科室病案管理制度篇2

[关键词]医院档案；归档率；有效措施；规章制度；信息平台

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2016.23.092

[中图分类号]G271[文献标识码]A[文章编号]1673-0194（2016）23-0176-02

0引言

随着医疗报销制度的发展，病案的利用和需求量在不断增加。但目前很多医院病历档案的归档不及时，对病案作用的充分发挥产生不利影响。为有效应对这些问题，采取相应措施，提升病案归档率，提高病案的使用效率是必要的。本文结合某妇幼保健医院实际情况，探讨病案归档率的影响因素，并提出改进和完善对策。

1资料与方法

1.1一般资料

选取该院病案室2014年10月与实施改进措施后的2016年10月出院患者病案3日（死亡7日）归档统计为样本，然后进行统计分析。对实施改进措施前后不同科室的病案3日（死亡7日）归档率进行对比，观察改进措施实施后所取得的效果。

1.2实施方法

（1）落实病例档案管理规章制度。该院注重健全规章制度，激发临床医师及时归档的热情，让他们严格遵循要求开展各项工作，促进归档工作制度化和规范化，防止档案资料丢失，资料不全面等现象发生。例如，该院制定5项管理规章制度，一共27条规定，并严格执行，对提升归档率发挥积极作用。

（2）提高临床医师法律意识。加强临床医师队伍建设，注重提高临床医师工作的积极性，对增强归档率具有积极作用，这也是提升归档率不可忽视的内容。例如，注重法规法规学习，包括《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《病例书写基本规范》等，增强临床医师的法律意识。注重身边典型案例的说教和分析，增强临床医务人员对病例重要性的认识，提高责任心，确保病例归档的客观性、及时性、真实性和完整性。

（3）重视信息技术应用。在信息技术支持下，能实现病例档案管理数字化，可以对档案进行编号，方便查询和处理。该院档案管理工作室共有计算机5台，扫描仪3台，建立档案管理数据库12个，信息交流平台4个。这样不仅能对档案资源数字化处理，还方便归档工作。

（4）健全病例档案管理流程。严格遵循病例档案管理规范流程，定期对临床医师管理培训，提高计算机应用水平。熟练应用电子病例档案管理软件，合理设置管理系统，对纸质病例到病例室整理归档全过程，都在电脑上编号和记录。每月统计分析病例归档情况，根据管理流程、时间按时归档。

（5）建立并落实奖惩激励机制。增强临床科室与辅诊科室的联系与沟通，对病例归档每个环节跟踪和监督。落实奖惩激励机制，对归档及时、质量稳定的个人与科室进行奖励，并与职称晋升、年终评奖、超劳补贴等联系起来，对归档不及时的采取停职整顿、解聘等措施。

2结果

采取改进措施前后，全院各临床科室病例归档率的对比如表1所示。2014年10月，全院病案的平均归档率仅为54.20%，病例归档明显存在不足。而采取改进措施后，2016年10月，全院病案的平均归档率上升至96.61%。采取措施前后，全院档案归档率的平均增幅达42.41%，其中，提升幅度最大的小儿外科达60.12%，妇科的病案归档率已达99.46%。总之，医院领导高度重视病例归档建设工作，加强工作人员的培训与管理，目前基本杜绝了超过一周的归档病案，病案归档的及时性和自觉性得到了显著提升。统计结果见表1。

3讨论

3.1注重病例归档质量建设，落实管理规章制度

完善病例归档管理规章制度，医院建立5项共27条规章制度，明确临床医师和档案管理人员的职责和权限，有效适应医院档案管理需要，落实制度措施。重视医院档案综合利用，提升归档管理质量。医院档案归档中，采用硬盘存储或外部载体保存，医院共有硬盘24个，外部载体8个，方便归档和档案管理，避免受到不必要损失。建立病例归档管理制度，明确归档管理的目的、流程和方法。落实临床病例管理责任制，让档案管理人员有效开展工作。预防安全隐患，推动医院病例档案管理规范化和制度化，促进病例归档率提升。

3.2重视管理与培训，增强临床医师病例归档的责任心与自觉性

例如，新引进基础扎实，责任心强，信息技术应用水平高的医师和病例档案管理人员，提升归档工作水平。完善管理培训制度，每个星期组织2次学习，包括病例归档管理的理论和前沿知识。临床医师和管理人员也加强学习，掌握档案归档管理制度和规范要求，提高计算机业务水平。积极参与档案管理业务培训，丰富理论知识，提升爱岗敬业精神，增强动手操作能力。完善奖惩激励机制，建立量化考核指标，严格落实规定，增强临床医师和档案管理人员服务意识，加强管理培训，构建先进的网络服务平台，提供在线咨询服务，提升档案归档水平。重视病例档案安全管理，健全安全管理制度。注重加强临床医师的医疗法律及安全知识学习，重视医院档案安全管理，注重安全防范。综合采用加密、签署、信息认证、身份验证、防篡改等措施，实现对档案的有效管理。将档案修改为只读性文件，防止被任意修改，保护电子文件原始结构，增强安全性与可靠性。做好备份工作，对医院档案的12个数据库都进行备份，应用加密技术、访问控制技术、数字签名、信息备份与恢复等措施，实现病例档案有效管理，确保安全可靠。健全安全管理措施，预防安全隐患，明确临床医师好病例档案管理人员职责和权限。加强管理软件和管理系统更新维护，确保病例档案存储设备安全。落实计算机专机专用制度，保证医院档案存储设备处于良好性能和状态。做好日常巡视工作，注重病例档案备份，避免安全隐患。

3.3完善硬件配置，构建病例归档信息服务平台

加大资金投入，2014年以来，共投入资金24万元，更新病例档案管理设备。重视设备更新和维护，使其处于良好性能和状态，为病例档案归档管理更好服务。综合利用多媒体技术、光盘制作技术、信息技术，为医师提供个性化服务，促进医院档案资源共享。提供在线咨询服务，完善档案咨询平台，严格各项操作，优化管理方式，提升归档工作水平。构建信息服务平台，合理划分医院档案管理部门职责，明确权限和任务，完善归档管理体系。对病例档案分类，加强监督，落实归档管理方案。

3.4推动病例归档流程化，增强上级医师的责任心

明确病例档案管理流程，促进该项工作流程化，及时完成查房记录、会议记录、病例首页和病历签名等工作，主任医师和上级医师及时签名，有利于提升归档率。归档率同职称晋升挂钩，科室主任和上级医师严格把关，提高审签自觉性，促进归档率提升。

3.5提高检查报告送达率，确保护理文书的书写质量

建立并落实责任制，辅诊科室的报告单及时送达到档案室，确保检查报告按时归档，提升病例档案归档的及时性。病理报告、CT报告、特殊造影报告等及时送达，通常要求在3天之内送达到档案管理室，避免出现拖延情况。提高护理文书的书写质量，明确病案形成的初始环节、中间环节、终末环节等工作人员职责，确保责任清晰。落实奖惩追究机制，有效提升护理文书质量和送达及时性，有利于提升归档率。

4结语

2014年10月全院病案平均归档率为54.20%，采取改进措施后，2016年10月全院病案的平均归档率上升至96.61%，采取措施前后全院档案归档率的平均增幅达42.41%。在提升医院档案归档率方面的效果明显，有利于提高医院服务质量，减少医患纠纷，提高医院的影响力和社会竞争力。

主要参考文献

[1]林如.1510份归档病案质量缺陷分析及对策探讨[J].中国医药科学，2014（3）：176-177，184.

[2]阮鹤瑞，刘晓明.病案归档措施实施前后效果对比[J].中国病案，2016（6）：4-6.

[3]梁耀祥.探讨医院图书馆对数字声像资料归档的管理[J].咸宁学院学报，2012（5）：90-93.

[4]黄莉.浅谈医院公文处理与档案立卷归档工作的衔接[J].兰台内外，2016（2）：70-71.

[5]和兴兰.医院文书档案管理存在的问题及措施[J].后勤管理，2016（2）：84-86.

科室病案管理制度篇3

关键词：医院；档案管理；存在问题；对策

档案是指过去和现在的国家机构、社会组织以及个人从事各种活动直接形成的对国家和社会有保存价值的各种文字、图标、声像等不同形式的历史记录。医院作为一个复杂的机构，档案的存在形式纷繁复杂，主要有两种类型：为医院服务的医疗文书材料、医院建设发展历史材料。加强档案管理工作可以对医院的行政管理工作、学术研究、科技交流特别是医患纠纷等方面具有决定性作用。

1档案工作是指档案实体管理工作，它是以档案为管理对象进行科学管理，纵观医院的档案管理，往往存在着很多问题

1、对档案工作的投入力度不够。医院领导未能将档案工作列入重要日程，采取得力的措施来加强档案工作，认为档案工作为二、三线工作，在经费投入、档案室建设、专业人员招聘等方面的内容往往没能摆上议事日程，在日益数字化和信息化的今天，档案管理难于融入现代管理的主流。

2、档案管理人员素养不高。医院往往重视医、护、技、药等医疗技术人员的素质规范化培训和教育，从事档案管理人员基本上是由护理岗位调转过来，这些人员由于专业、学历等等方面的自身限制，加上进修学习的机会不多，缺乏系统档案知识培训，导致医院的档案管理工作水平落后，难于跟上医院发展的需要。

3、各类档案分散管理，安全性能差。各种档案材料例如文书档案由办公室管理，人事档案由人力资源科管理，会计档案由财务科管理，科研档案由科教信息科管理，基建档案由总务科管理，病历档案由图书馆管理等等各科室各自为政，人员素质参差不齐，管理方法各异，以及各科室的档案保管设备陈旧，设施不全等问题，制约着医院档案工作发展。

4、档案重要性意识薄弱。几乎每天都会产生需要及时归档的档案，各科室人员在工作中，对各自产生的档案资料没有形成及时存档的意识，档案材料缺失严重，或只是将资料简单的收集起来，忽视编研工作，档案资源的开发利用不够，影响工作效率。

5、病案管理不善，在医患纠纷面前被无限放大。存在病案管理制度落实不到位，医务人员按时归档意识薄弱，病案管理人员护理专业出身，缺乏档案方面的管理知识，未采用现代的信息技术来管理医院的病案，病案在需要时往往出现缺失、少页，在医患纠纷面前往往捉襟见肘，难于自圆其说。

2强化医院档案管理的对策

1、强化全院工作人员的档案意识。举办系统的档案知识培训班，对行政所有人员和其他科室主要负责人进行档案知识普及，领导要带头重视档案工作，将档案工作纳入医院总体规划，在专业人员招聘、设备设施完善等方面排上议事日程，以实际行动支持医院的档案管理工作。

2、统一档案管理制度，提高收集效率。针对各科室根据自己的理解和实践对各自的档案进行管理，缺乏科学性和系统性，医院可以通过设立统一的档案管理制度，统一管理标准与模式，严格要求科室工作人员遵守日常档案收集归档制度，并将档案管理纳入绩效考核目标，促进档案管理工作正常开展。

3、设立大型档案室，提高档案保管的安全性。除了人为的损坏与丢失，随着时间的推延，档案制成材料会不断地损坏，针对这一趋势，医院有必要建立大型档案室对各种类型档案进行统一收集管理。聘用专业的档案管理人员，对日常进出的档案材料进行登记管理，防止丢失；对每日档案室的温度、湿度进行登记，使档案室始终维持在正常的温度、湿度范围内；对档案室进行定期消杀，确保无虫害、鼠害；对破损的档案制成材料进行及时的技术修复，确保档案的完整性。

4、使用信息技术，不断提高档案的管理、利用水平。档案信息的开发利用是实现档案工作根本目的的途径和主要手段，通过档案信息的开发利用，不但能促进和提高档案管理的整体水平，而且能扩大档案工作的影响，促进医院整体工作效率的提升，为医院业务、日常管理及患者提供更好的服务。档案信息的开发利用就要使用现代的信息技术来实现现代化。一是利用计算机对档案进行收集、传递、开发利用，购买或自行编制档案管理软件，适应档案管理工作，为最终的档案再利用提供便利。二是配置整套扫描打印系统，改变单纯由人工录入资料的相对落后的做法，改变原来的档案复印使用旧方法，通过直接打印有利于档案使用效率和使用寿命。

5、严格规范医院病案管理工作。病案管理是医院档案管理的重要组成部分，关系到医院的对患者的“举证”作用，是医患纠纷解决必不可少的要数，同时病案管理的服务范围也扩大到社会的各个领域，所以对医院的病案管理要有更高的要求和标准，病案必须完整规范、管理有序、保存科学。首先，将各科室的病案归集时效性纳入科室绩效考评，确保病案归集完整性和及时性。其次，病案管理专业人员在加强档案管理水平的同时，也要掌握一定的基础医学知识，医学管理学、计算机及统计学知识、相关法律知识，熟练掌握疾病分类、手术操作分类，通过进修学习，提高自身综合素质。第三，病案网络微机化管理，使病例质量的控制更加科学化、数据化，病案的利用更加方便、高效。

参考文献

[1]赵春园.浅谈如何加强事业单位档案管理信息化建设工作[j]珠江水运.2010（14）

科室病案管理制度篇4

【关键词】病案回收；管理流程；归档率

中图分类号R19文献标识码B文章编号1674-6805（2015）21-0157-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.21.086

病案归档在病案管理工作中存在两层定义，其一是指将医师书写完成的病历由病房归至病案室；其二指回收后的病历通过病案室工作人员的整理装订、质控、录入等环节后形成一份完整的病案上架储存。本文旨在浅谈前期的回收工作。病历回收工作作为整个病案管理流程的基础环节，关系到病历的整理、质控、扫描、编码、归档等后续工作的及时性，同时影响到病案复印、医保调取、卫生部信息上报等病案的再利用，而归档工作一直是病案室管理难点[1]。自2013年至今，笔者所在医院针对病历回收工作中存在的问题进行分析，采取了一些行之有效的改进措施，现与大家共同探讨。

1临床资料

数据来源于某院HIS系统，通过HIS系统中“病历归档汇总表”设定每季度出院病历的起止日期，及时归档天数分别设4日和8日为条件，此天数需扣除国定假日及双休日，查询得出2013年和2014年每季度各科3日归档率和7日归档率，运用Excel表格通过对2013年每季度和2014年同期的各科出院病历回收归档情况进行统计分析。对实施改进措施前后的归档情况进行对比分析，了解措施改进后的效果[2]。

2结果

2013年全年出院病案共119669份，每季度3日归档率平均85.51%，7日归档率平均98.96%，归档率均偏低，但总体呈上升趋势；2014年全年出院病案总数增至133260份，每季度三日归档率平均98.48%，7日归档率平均100%。可见，在2014年比2013年出院总数增加13591份的情况下，归档率却有了明显的提高，达到三级综合医院三级评审标准的要求，见表1。

3讨论

3.1问题分析

3.1.1病历回收流程墨守陈规近年病案出院数量逐年递增，而病案回收工作长期以来采用不变的管理模式，由病案室工作人员下科室回收，而整个回收过程常常因为与临床工作衔接不畅而费时费力，又难以保证病历归档的及时性及准确性，同时影响回收人员后续的整理，装订工作。由表1可以看出，2013年全院共回收病历119669份，月均9972份，全院科室共

74个，分布于综合楼、外科楼、儿科楼及脑科院区四处，科室分散，同时手术科室医师不定时上手术，为病历回收工作增加了难度，而病案室仅3名工作人员进行回收、整理工作，工作量与工作人员数量不能成正比趋势发展，严重影响了病案管理流程的正常运行。

3.1.2临床医师重技术轻记录医师是客观记录病历的主体，对病历书写的态度很大程度上影响了病历的完成质量。部分医师重医疗技术、轻病历书写，法律意识差，未认识到病案作为法律文书的重要性，以担负着繁忙的诊疗和手术工作为客观因素，而将病历记录作为附加工作，时常拖延[3]。

3.1.3病案监管制度落实不到位长期以来由于临床工作繁忙，科主任的袒护不重视，实施扣罚的相关机构碍于面子及人情未予以执行，而形成了病案室空喊扣罚口号，临床医师也习惯了听而未动，使病案归档管理有制度而得不到有效实施。

3.2改进措施

3.2.1革新病历回收方式优化管理流程自2013年开始，为了保证病案归档的及时性、准确性和三甲评审能够达标，通过多方努力，病历回收工作由外包公司工作人员进行回收。外包人员回收病历的过程笔者通过反复思考及实践，病历的安全问题是重点。外包人员与临床医师每天要有回收病历的交接签字，每个科室要有单独的工作包分装归档病历，回收的病历交接装包后用磁扣封存运回病案室，再由病案管理室工作人员与之进行开锁交接，病案管理室工作人员将收回的各科病历通过条码扫描枪存入HIS系统，打印当日归档病历名细单双方核对签字。整个过程中，外包人员每天按规定转完所有临床科室，归档病历当天全部录入HIS系统，为病案监督制度的落实提供准确的数据支持。病历回收组的工作人员也能全身心的着手于病历的整理、装订等工作中。病历回收方式的改变，提升了病案管理水平。

3.2.2病历回收电子化管理为病历监管提供准确数据信息条形码、扫描枪及HIS系统的使用，为病历的督促和制度的落实提供客观真实的数据。住院处建每份病历时在首页左上角顺序编排条形码，病历回收至病案管理室后通过条形码扫描枪对条形码进行扫描存入HIS系统，通过HIS系统可随时查询病案的归档情况，同时HIS系统与医生工作站对接，每天定时在医生工作站中弹出相关科室三日未及时归档病历信息，以警示其尽快完成及时归档，直至此病历归档后提示信息会自动消失。条形码技术的应用避免了错误信息的录入，同时将病案归档及时率纳入全院综合质量考评系统。

3.2.3实行“承包责任制”督促跟进对少数未建病历而因电子病历误操作，致使病历出院信息长期显示未归状态的；对科主任外出不能及时签字影响归档等特殊情况，为了加强沟通，避免影响归档率的准确性，在不影响病案管理室各组工作的前提下，将全院74个临床科室交工作人员分别“承包”管理，负责每月病历归档率的统计、病历的督促，追踪、沟通等相关工作，加大病历回收监管力度，时时掌握病历归档动态，步步跟进。

3.2.4严格落实病案归档监管制度根据相关法律法规的规定和医院管理的需要，重新制定符合本院实际情况的病案管理制度，建立完善的病历回收监管机制，加强监管[4]。每月通过HIS系统对病历3日及7日归档率进行统计，统计结果排名汇总后经内网通报，考虑到临床工作中的实际情况，扣罚以7日归档率为基准，扣罚与个人奖金、职称晋升挂勾，并纳入科室年终考核。扣罚只是达到目的的经济手段，为了让医师认识到此点，改变观念，将病历书写变被动为主动并形成习惯，以季度为时间段汇总各临床科室的归档情况，将扣罚所得金额奖励归档情况优秀的科室。同时病案管理室每月对归档不达标的科室下发“未及时归档病历情况反馈单”告知科主任，反馈单中标注科室、过期归档病历的住院号、出院日期、归档日期、主管医师、未及时归档原因及整改意见、签字等项，反馈单由科主任查明过期原因后注明，并提出整改方案。反馈单作为考核资料进行保存并重点追踪这些科室后期的归档情况。对于归档率过低或屡次不见成效的科室，由主管院领导进行诫勉谈话直接沟通，找出问题所在以便及时解决。

科学的回收管理流程、合理的人员配备、信息系统模块的建立、监管制度的严格落实为病历的及时回收提供了保障，保证了病案的有效利用，提升了临床对病历书写的积极性，杜绝归档病案不及时带来的不良后果，使病案管理日趋规范化、科学化，优化了病案归档流程，提升病案管理水平[5]。

参考文献

[1]王淑平.病历回收管理系统的研发及应用[J].中国数字医学，2009，4（7）：38-39.

[2]杨梅.住院病案归档现状分析与持续改进[J].中国病案，2014，15（3）：5-7.

[3]王秀莲.病案延期归档的原因对策[J].中国病案，2013，13（5）：6-7.

[4]伍平.住院病案回收现状分析与对策[J].中国病案，2013，13（7）：4-5.

科室病案管理制度篇5

【关键词】病案;质量;方案

1994年我院通过“三甲”医院的评审，促使病案书写质量有了明显稳步的提高，也使病案书写进入规范化书写阶段。在获得“三甲”医院荣誉之后的7年时间内，我院病案质量保持在一个较高的水平。2002年，我院推广应用“电子病案”，由于应用初期经验缺乏，对电子病案复制问题没有足够的认识，加之后来监管力度不够，使“三甲”评审时期形成的良好书写习惯和氛围有所改变，导致了病案书写质量的下降。针对病案内涵质量下降的原因，我院制定了“以点带面”(专题检查和科室自查)的管理方法，逐步提高我院病案的内涵书写质量，现总结如下。

1病案内涵质量下降原因

1．1科室环节质量控制脱位主要原因有：①对进修生和实习生书写的病案要求不高，带教老师没有认真检查修改；②上级医生对下级医生的指导不到位，年轻医生对疾病的诊疗经过不了解或了解不全面，导致书写的病案只停留于一般项目和一般标准检查。［1］

1.2社会因素①医生负荷过重，只重视工作数量，忽视了病案的书写质量；②年轻医生把时间和精力用于考研、考博和科研上，没有在病案书写基本功训练上下功夫。

1.3各级监控工作不到位医院三级质量控制体系中，最重要的是一级质量控制，即病区的质量控制。因为目前临床专业细分，只有专科医生，才能写出完整的专科病案，1.1及1.2谈到的因素，正是导致专科病案质量下降的原因。

2病案内涵质量检查方案

针对病案内涵质量下降的原因，医疗质量管理科重新制定《病案质量检查奖惩规定》，形成常态管理，每月一次分专题检查和科室自查对病案质量进行检查(点、面结合)，对书写优秀医生、点评优秀的主任进行奖励，对丙、乙级病历、缺知情同意书或其它缺陷按原相应规定处罚。

2.1专题检查

2.1.1目的专题检查从病案内涵质量入手，每月检查病案一个内容，希望对病案书写起到“以点带面”的作用。专题检查的一个创新是让病案书写优秀的年轻医生参与专题内容的点评，从而提高年轻医生的积极性，也能给年轻医生提供一个互相交流的平台，对临床一线医生书写病案起到积极促进作用。

2.1.2检查内容选择能体现医院基础医疗水平和临床医生业务素质的内容进行检查，如抢救记录，死亡记录，死亡病例讨论，住院病历的现病史、专科情况、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划、会诊制度等，

2.1.3检查方式由医疗质量管理科和医务科组织病案管理委员会专家、科室主任、专题检查被评为“书写优秀”的年轻医生组成评审小组。每个专题检查开展3次以上，根据检查情况调整。每个专题结束时，仍不能达到书写要求的医生将公开批评并进行培训。

2.2科室自查

2.2.1目的科室自查目的在于提高科室主任对本科室病案书写质量的重视，从而带动本科室的医护人员认真书写和检查病案，形成良好书写病案的习惯。

2.2.2检查内容科室自查的内容涉及整份病案，科室主任必须对整份病案的内容进行点评，重点评价诊断、治疗等方面存在的问题，根据存在问题指导下级医生修改病案内容和治疗方案等。

2.2.3检查方式科室主任每月点评本科室在线和归档病案各两份，由病案管理委员会专家或科室主任实行评审。专家重点评价科室主任点评的内容对下级医生的诊断、治疗等方面是否有指导作用(占50%的分数)；对于点评到的内容，是否有指导下级医生及时修改(占50%的分数)。

3实施步骤

3.1设计检查内容设计专题检查和科室自查内容的要素，提前公布于院内网，让临床医生认真学习。

3.2组织专家定期检查医疗质量管理科联合医务科、病案管理委员会专家每月定期对科室自查和专题检查的内容进行评审。

3.3总结存在的共性问题医疗质量管理科每月汇总科室自查和专题检查存在的共性问题，由主管院长在中层干部会议上宣读，同时把内容公布于院内网，供临床主任和医生参考。

3.4奖励和展示评出科室自查和专题检查的优秀者，给予奖励，并在院内网上开辟优秀病案展示区，把每期评出的优秀公布于上面。

3.5监管医疗质量管理科对专题检查和科室自查点评出的问题进行追踪复查。

4效果

4.1每个专题检复进行3次以上，帮助年轻医生建立严谨的书写病案的思维习惯；各个专题优秀病案展示，形成全院年轻医生竞争书写优秀病案的氛围，从而逐步提高临床医生的业务素质。

4.2科室主任开始不重视科室自查，经过多次组织科室主任进行专题检查和科室自查的点评、公开表扬和奖励病案书写优秀者，逐渐认识到一级质控的重要性，态度上的明显改变，体现在行动上的配合，从每月的科室自查点评内容的质量可以得到证实。