病案整改措施及原因分析篇1

关键字：电子档案网络安全防火墙

当今对于普通的纸质档案，已经有了非常成熟的管理制度和技术，一般能够配备专门的档案室以及专门的管理人员，对于文件特别是保密文件的调阅也有着严格的审批制度，在选址、防火、防盗方面也有相应的措施来保障文件档案的安全。但对于电子档案，却还没有详细的操作性强的安全管理制度，电子档案管理人员往往在不经意间造成了电子档案的管理漏洞，形成安全隐患。另外，计算机技术迅速发展，各种攻击以及破坏手段层出不穷，在电子档案管理的很多环节都有可能出现问题。

电子档案安全可靠的运行，不仅仅关系到数据本身的正常运行，更重要的是关系到所有与电子档案管理业务和服务有关的正常业务开展，因此电子档案管理的网络、主机服务器、存储设备、系统软件等都应具有很高的安全保证、安全管理及安全防范措施。

一、防火墙访问防范措施

防火墙是内部网络与外部公共网络之间的第一道屏障，是最受人们重视的网络安全产品。从理论上看，防火墙位于网络安全的最底层，负责网络间的安全认证与传输，防火墙不仅要完成传统的过滤任务，还要为各种网络应用提供相应的安全服务。当今的防火墙产品正朝着数据安全与用户认证、防止病毒与黑客侵入等方向发展。在电子档案管理系统和外部网络的连接处安装防火墙设备，能够根据会话信息、应用协议、访问用户、被访问者资源等进行访问控制规则设置，保证通过网络边界的会话层得到一定的控制，同时，为了保证整体安全性，防火墙设备自身具备高度的安全性。

另外，在电子档案管理系统和各个地区服务点（PointofService，POS）之间，以及存在不同安全等级的系统之间的互联边界处也应采用防火墙和虚拟局域网（VirtualLocalArcaNetwork，VLAN）划分等安全访问控制措施。

二、网络入侵检测防御

网络入侵防御设备（IntrusionPreventionSystem，IPS）在网络入侵行为进入被保护网络之前通过报警、阻断等措施为电子档案管理系统提供保护，目的是对网络侵入行为进行阻截，同时，在电子档案管理中的某些网段也需要采用网络侵入检测系统（IntrusionDetetectionSystem，IDS），即针对网络侵入进行监测，它可以自动识别种种侵入模式，在对网络数据信息进行分析时与这种模式进行匹配，一旦发现黑客有侵入的企图，就会自动报警，目的是通过对网络侵入者的检测，弥补防火墙等边界安全软件的不足，及时发现网络中违反使命策略的行为和受到黑客攻击的迹象。网络侵入防御设备也对蠕虫木马病毒攻击进行识别，并进行有效的拦截，在电子档案管理系统和Internet、POS（PointofService，POS）的边界布置网络侵入防御设备，也能够对进入电子档案管理系统的网络请求进行预警防御，避免病毒或黑客入侵内部网络系统。

在电子档案管理系统数据中心前布置网络侵入防御设备，保证了不论攻击来源于哪里，包括内部网络和外部网络，都能够对信息数据资源进行有效的防御。在电子档案管理系统数据资料中心区域，为了确保对关键业务的访问不造成影响，网络侵入防御设备应使用专业硬件芯片架构，确保具有高度处理能力。此外，网络侵入防范设备还需要对进出被保护区域的大量数据信息进行检测，做到双向防御的目的。

为了简化布置，节约资金，本人建议电子档案管理采用高端口密度的侵入防范设备，同时实现侵入防范和入侵检测的功能，即对关键链路实现了串行接入，也对病毒或黑客的侵入实施防范和阻截，同时采用同一台设备的别处端口对其他网络采用端口镜像方式接入，进行实时入侵检测。

三、网关病毒防御

传统的病毒防御措施大多数都靠计算机终端杀毒软件进行防御，病毒已经感染到终端后才进行查找杀除，是一种亡羊补牢的方法，而且在查找杀除病毒时将会占用大量的系统资源，当今病毒传播主要依赖于Internet网络进行广泛传播，因此我们需要将病毒防御体前移，建立网关病毒防御体系。对出入网络的数据信息进行查找杀毒，阻截来自Internet的文件病毒入侵网络内部，同时阻截来自Internet的黑客对应用服务器群的入侵和破坏；阻截来自Internet的病毒对终端操作系统的侵入；阻截病毒的互相传播，彻底将病毒阻隔在内部网络之外。

四、提高电子档案管理人员的安全意识

在电子档案的安全管理中，威胁最大的不是计算机软硬件方面的漏洞，而是计算机使用人员的安全意识。很多病毒的运行或者非法访问都是人为原因造成的，为此，最好注意以下几点：

第一，绝对禁止使用电子档案管理专用电脑访问外网。网络上潜在着很多的威胁，每时每刻都有网络探测工具在扫描，一旦被网络攻击者锁定，就很有可能被非法访问，轻者数据被非法访问，严重的会造成数据丢失或者修改破坏。

第二，不在电子档案管理专用电脑上随意安装软件。在电子档案管理专用电脑上最好安装正版软件，正版软件都是经过厂商检验的，不含有任何病毒和木马软件，可以防止病毒随着普通应用软件一起被安装，也可以获得良好的技术服务。另外，不要在电脑上安装任何与档案管理工作无关的软件，以免造成系统缓慢或者冲突，降低系统的可靠性。

第三，轻易不要使用U盘移交电子档案。U盘是一种USB接口的移动存储设备，可以被随机读写，是病毒最理想的传播工具。由于U盘经常在各个电脑之间插拔，传染病毒的几率很大，是病毒传播最大的途径之一。在电子档案的移交过程中，应该尽量减少U盘的使用。

第四，对于不清楚的文件，不要轻易打开运行。很多病毒会将自己伪装成普通文件的样子，或者具有诱惑性、欺骗性的文件或者文件夹。档案管理人员应该提高警惕，对于不清楚的文件打开时一定要慎重。

此外，为了保证电子档案管理系统的安全运行，还必须遵照国际、国内的防范标准和规范，通过系统的技术防御措施和非技术防御措施，建立安全保障体系，为电子档案管理系统提供一个安全环境。网络安全是一个系统的、全局的问题，网络上的任何一个漏洞，都会导致全网的安全问题。我们应该用系统工程的观点、方法来分析电子档案管理系统的网络安全及具体措施。一个较好的安全措施往往是多种方法适当综合的应用结果。这些环节在网络中的地位和影响作用，也只有从系统综合整体的角度去看待分析，才能取得有效可行的措施。即计算机网络安全应遵循整体安全性原则，根据规定的安全策略制定出合理的网络安全体系结构，这样才能做到整个系统的安全。

参考文献

1.雷震甲.网络工程师教程[M].北京：清华大学出版社，2004.

2.王春森.系统设计师[M].北京：清华大学出版社，2001.

3.何海燕，张晓甦.危机管理概论[M].首都经济贸易大学出版社，2006.

4.翁诗环，龚建平.公共事件管理预警系统的构建[J].求索，2007.

病案整改措施及原因分析篇2

关键词：小儿护理记录缺陷分析对策

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）04-0201-02

小儿护理记录是护理人员对小儿患者病情及在护理过程中客观、真实、准确、及时、完整的文字记载，反映出护理人员对小儿护理工作的护理技术水平、基础理论、工作能力和工作作风、工作责任心，同时对处理医疗纠纷也具备法律依据。为提高护理记录质量管理，现将小儿外科护理记录中存在的问题进行分析，提出整改措施与防范对策。

1小儿外科护理记录中的缺陷分析

1.1护理记录中缺乏责任心。个别护士工作责任心不强，缺乏慎独态度，涂改粘贴、随意抄写病历、同一笔迹，不同姓名，导致护理记录上的数值与实际病情不符，如医嘱停止胃肠减压后，仍记录胃肠减压通畅等。

1.2护理记录中缺乏完整性。部分护士只做不写，未养成随时观察随时记录的习惯，记录中有问题而无措施、有措施无问题、或有问题和措施但无护理评价，造成记录内容不完整，不能动态地体现病情变化及护理行为，缺项、漏记也使记录在形式上不完整。

1.3护理记录中缺乏准确性。如“寒颤”记为“浑身发抖”、“意识障碍”记为“昏迷不醒”；使用结论性语言，如“夜间病情平稳”、“愈后好”等没有使用医学术语；对主诉资料描述不确切：如患者精神状态、饮食状态、大小便情况等，用“尚可”、“较好”来描述。前后记录不一致；不使用量化指标。

1.4护理记录中缺乏及时性。护士未在规定的时间记录生命体征、出血量等各项数据；当病人病情发生变化时、实施临时性、特殊性诊疗护理措施后未及时记录，或对部分重要的、有证据价值的治疗、护理措施及效果评价没有及时记录。如小儿哮喘急诊入院后，护士记录给氧时间比医嘱开出时间晚30分钟，有延误患者及时抢救的嫌疑。患者出现不遵医行为时（如自拔胃管、擅自外出）不及时记录，若发生纠纷时也会埋下法律隐患。

2小儿外科护理记录缺陷对策

2.1加强护理人员法律法规知识培训，增强法律意识。组织护理人员系统学习《医疗事故条例》及相关文件，并结合典型案例分析，明确自己的职业风险。了解护理病历的法律效应及护理病历在医疗纠纷中的重要性，增强法律及自我保护意识，以保证护理记录的真实性，从源头上减少或避免护理记录缺陷的发生，确保医疗、护理质量和患者安全，正确维护医患双方的合法权益。

2.2加强护理人员自身素质的提高及业务水平。护士专业素质的高低，决定了护理记录书写的质量。因此要不断加强护理人员的基础知识和专业知识的培训和学习。可以通过岗前培训、业务学习、讲座等形式对不同层次的护理人员进行继续教育，同时紧跟护理发展的要求，遵循客观、真实、及时、准确、完整的基本原则进行规范书写，同时注重内涵素质的提高，不断提高综合业务能力，从而提高护理记录书写质量，减少医疗纠纷。

2.3认真执行查房制度，加强医护和护患沟通，加强护士责任心。护理人员要经常巡视病房，定期随医生查房，床头交接危重病人，充分了解病人的病情和需要。严格落实责任护士参与医生查房制度，有利于掌握患者病情动态，提高护士专业技术水平的同时也提高护士的记录水平，保持护理病历与医疗病历的一致性。掌握客观真实的资料，做到看什么记什么，做什么记什么。医护患三方进行充分沟通，避免护理记录不客观、不真实及医护记录不符或矛盾现象。

2.4加强小儿护理记录中各环节的质量监控。建立质控体系，实行由责任护士、责任组长、护士长组成的科室三级质控，要求责任护士下班前再次认真检查护理记录是否做到客观、真实、及时、准确、完整；责任组长每天要检查各班次的护理记录，重点是危重患者的护理记录，发现问题及时向当事人反馈整改；护士长每周对运行的护理记录抽查至少1次；对出院病历的护理记录，护士长、质控护士要认真仔细查对，杜绝不合格的病历归档。并且定期对全院运行病例进行检查，发现问题及时反馈指正。通过这种分级负责，层层把关，抓好环节与终末质量，不断提高护理记录书写质量，对各环节质控中存在的问题及时反馈，组织讨论，找出原因，寻求对策及时更正，各环节质控都与考核挂钩。

2.5合理利用人力资源，实行弹性排班。合理安排护理人员在工作量大，患者最需护理的时段，加强早、中、晚班等时段的护理力量和护理质量控制，这样可以改善护理工作高峰的工作强度，缓解护士工作压力，提高护理工作质量，同时也避免了因无时间书写护理记录，出现事后补记、漏记的现象。

3结论

护理记录是一份完整病案资料的重要组成部分，是医方举证的重要资料之一，因此护理人员在护理工作中要不断地增强法律意识，提高自身素质，规范护理记录。虽然护理记录缺陷不能完全避免，但是通过护理管理者不断加强护理人员专业知识培训，提高综合业务能力，采取综合的、有针对性的管理对策和措施可减少和防范护理记录缺陷，提高护理记录质量，有效的减少医疗纠纷。

参考文献

[1]张菊如，护理记录书写存在的问题及对策[J].家庭护士，2006

[2]王东禹，李佳慧，姜楠，护理人员的分层管理与护理管理质量之间的关系分析[J].中国实用护理杂志，2011

[3]解颖，沙儒，护理记录缺陷分析与干预对策[J].中华护理杂志，2003

[4]徐淑香，护理记录中潜在法律问题及防范措施[J].管理论坛2010

病案整改措施及原因分析篇3

20xx年医院质控工作计划一

20XX年护理质控计划加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量持续改进方案:根据医院及护理部20XX年工作计划及目标，制定20XX年妇产科护理质控工作计划如下：

一、护理质量的质控原则：护士长-科室护理质控员--全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。

二、护理质量管理实施方案：

(一)进一步完善护理质量标准与工作流程。

1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。

2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。

3、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。

(二)建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。

1、实行以护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。

2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。

4、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。

5、完善护理质控管理制度，职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。

6、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。

7、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。

8、加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。

9、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执行医嘱。

10、每日对护理文件书写进行检查，出院病历由主班护士初审，护士长最后复审后交病案室。

11、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理问题，以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患，实行每周重点查找安全问题，并进行分析，提出改进措施。

20xx年医院质控工作计划二

护理工作的服务最终体现于保障患者的生命安全，根据医院质量管理年“质量、安全、服务、费用的要求，质量管理必须贯穿于护理工作的始终，因此必须紧紧围绕质量这条主线，根据医院及护理部20XX年工作计划，制定护理质量持续改进方案:

一、护理质量的质控原则：

实行院长领导下的护理部-护士长-全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控前移，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，实施安全预警管理，继续QC小组活动的开展。

二、护理质量管理实施方案：

(一)进一步完善护理质量标准与工作流程。

1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、重病护理、消毒隔离、护理文件的书写，供应室、手术室、门诊以及口腔科护理质量等，每月制定重点监测内容并跟踪存在问题。

2、修订护士长、护士绩效考评标准。

(二)建立有效的护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍

1、继续实行以护理部---护士长---科室质控员的三级质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。

2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与季度检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。做到每月有一重点，每季度一次全面检查，并将检查情况及时向护理部反馈。护理部每月质控小结评分一次，在护士长例会上通报，分析产生原因，提出解决办法

3、落实各专项护理技术指导(会诊)小组的职责，规范护理会诊工作。危重病小组、褥疮评估与技术指导小组、输液小组、老年病小组、糖尿病小组。

4、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好三级质控管理，做到人人参与，层层管理，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。

5、完善护理质控管理委员会制度，职责，每季度召开会议，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。

6、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。护理部对护理缺陷差错及时进行讨论分析。

病案整改措施及原因分析篇4

【关键词】护理记录；缺陷；分析

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）08-140-02

护理记录是医疗病案的重要组成部分，是护理人员对患者病情和实施护理过程的原始文字记录，是重要的法律文书[1]，其缺陷的发生将直接影响病案的质量及法律效应。重症护理记录单是病人病情危重时所做的护理记录，是抢救过程的描述，属于客观病历的范畴，是纠纷发生时的重要书证[2]。随着优质护理服务的广泛开展，护理记录多采用表格式护理记录单，以简化护理文件书写，缩短记录时间。由于重症监护病房病员病情变化快、治疗、护理、抢救措施多，记录虽经简化，仍较复杂。加之随着床位的增加，新进护士多，低年资护士比例高，护理记录书写缺陷较多，为提高护理记录书写质量，避免护理记录不当可能导致的法律纠纷，我科建立护理记录日质控方案，每日由组长护士对前一日的护理记录进行详细检查并做好登记，现将2012年10月-12月记录的缺陷进行分析，以期发现问题存在的原因并提出整改措施，现总结汇报如下：

1资料与方法

1.1一般资料：我科为综合性重症监护病房，收治全院内外科危重抢救病员，床位24张，编制护士60人，2012年10月-12月在岗护士56人；年龄最大48岁，最小18岁，平均年龄27.14±6.00岁；有副主任护师2名，主管护师10名，护师12名，护士32名；本科学历13名，大专40名，中专3名；ICU最长工龄18年，最短3个月，平均工龄3.93±4.90年，3年以下低年资护士27人，占48.21%，。直接参与护理记录书写者48人。

1.2方法：科室护士长按照卫生部、四川省卫生厅、院护理部护理文件书写要求结合科室工作特点制定《综合ICU护理记录书写标准》，建立每日护理记录检查方案，由ICU工龄>5年的责任组长每日检查前一日的护理记录，对缺陷情况做好记录，并通知责任人限期整改。护士长每周检查缺陷情况，每月进行缺陷分析并组织讨论，提出整改意见，对缺陷较多的责任人进行谈话指导，缺陷未纳入绩效考核。

1.3结果分析：2012年10月-12月，科室护理记录主要缺陷共计135例，初步划分为项目填写不全（包括缺项、漏签名等）、涂改（包括涂改及刮痕）、信息错误（包括年龄、住院号、页码错误）、文字记录不完善（包括语句不通、表达不清、无效果评价等）4类，具体结果如下：

护理记录缺陷数量逐月上升，项目填写不全、文字记录不完善为主要缺陷类型（详见表1）。

2讨论

责任组长参与护理质控检查有一个学习和提高的过程。本次结果显示，护理记录缺陷没有因为加强了质控检查而减少，相反呈上升趋势，分析原因是因为参与护理记录检查的责任组长随着参与质控检查的时间累积，责任心的加强，对质量标准的掌握更加熟练，更能发现护理记录书写中存在的缺陷并及时记录。

护理记录反映护理人员的工作态度和责任心[3]，护理缺陷记录便于护理管理者发现问题和解决问题，从而提高科室整体的护理质量。从结果分析中可以发现，有6名护士在3个月的检查中没有护理记录缺陷发生，而有11名护士缺陷总数>5个。对无缺陷记录者给予及时的肯定及表扬可树立积极的榜样，对缺陷较多者给予及时的指导帮助，可促进其加强工作责任心、不断成长。

工作3年以下的低年资护士是科室管理及培训的重点人群。此次分析结果显示，低年资护士已成为科室护理工作的主体力量，缺陷数量最多，由于其工作时间短，知识、能力、经验的不足，存在缺陷不可避免，应通过加强培训、指导、检查、整改，尽可能降低其缺陷的发生。通过教育和培训应让护理人员遵循“三个随时、三个重点、三个不能有”原则，即有问题随时记，病情变化随时记，特殊检查、治疗、用药及手术前后随时记，重点记录客观事实，记录护理行为，记录护士确实做过的事，主观描述、判断不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有[4]，明确重症护理记录单中风险，采取有针对性的改进措施，提高书写质量。只有做到完整、准确、真实、客观地记录病人的病情，才能真正维护自身的合法权益[5]。

重症护理记录项目多、专业性性强，缺陷较难避免，通过建立完善质控体系，层层把关，可减少或避免缺陷的发生，避免出院、出科病历检查中的缺陷，也避免由护理记录不当而导致的法律纠纷。

鉴于目前护理记录检查中存在的缺陷较多，也提示护理记录设计中存在缺陷，科室尚需结合专业特点优化重症护理记录的设计，最好达到标准化，以便于护士掌握及运用，并有效减少护理记录的书写时间。由于我国尚无统一标准的语言体系用于护理记录书写，造成各类书写模板或信息系统多样化，不能充分体现护理对健康事业的贡献，也不利于数据分享及国际交流[6]。希望通过护理同仁的共同努力，能早日实现护理记录的标准化。

基于人性化管理的理念，为消除质控人员不愿记录缺陷的心理负担，科室未将缺陷纳入个人的绩效考核，可能会在一定程度上影响优秀者的工作积极性及后进者的改进，值得探讨。

结论：每日质控检查是发现并改进护理记录缺陷的有效方法，低年资护士是护理质量管理的重点人群，重症护理记录尚需进一步优化完善。

参考文献

[1]卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编[M].北京：中国法治出版社，2002：1.

[2]王保华，曹颖.环节质量是提高病案质量管理的关键[J].中国病案，2011，12（1）：28.

[3]中华人民共和国卫生部.2007国家卫生统计调查制度[M].北京：中国协和医科大学出版社，2007：500-505.

[4]马喜娟，周晓兰，吕书青.护理记录单存在的问题及对策[J].西北国防医学杂志，2011，4（32）2：156.

病案整改措施及原因分析篇5

1对妇产科门诊就诊流程进行评估及分析

1.1妇产科门诊就诊流程存在的问题

妇产科门诊有专属的候诊区，包括4间诊察室、3间检查室、阴道B超室、产科检查室以及集体哺乳室，每日平均就诊80人～120人，每次诊治均有护理人员随诊。就诊流程大致如下：①就诊前病人通过电话预约或者现场挂号取得序号后前往候诊区等候。就诊时妇科病人依次进入诊察室就诊，孕妇需要先到产前检查室登记检查，测量体重、血压并获取检验单后，前往检验室进行抽血、尿检或者B超检查。②尿检结果需要30min～60min才能出来，检查室护理人员将检查结果备份到电脑中，以便此后就诊时查询。③由于妇产科门诊将妇科和产科安排在同一诊察室就诊，造成候诊时间延长，尤其是需要子宫颈膜片检查和尿检时导致候诊室病人常常询问入诊时间。④当病人询问入诊时间时，诊察室护理人员因背对门口没有听到、没有回答或者未能及时处理时容易产生纠纷或者投诉。⑤部分病人不知如何进入检查室或者如何准备检查，需要等候护理人员说明检查步骤，以及询问如何更换衣服或者抱怨没有遮盖物。⑥大约有1／3的孕妇不清楚产检前需先完成部分检查（如尿检、B超等），造成就诊时才发现未做检查，又需要检查后再就诊，使得整体就医时间延长。

1.2妇产科门诊投诉事件统计

根据医院就诊病人和家属投诉统计结果显示，2008年—2010年妇产科门诊投诉事件分别占门诊投诉总数的37.3％、56.2％、41.3％，成为门诊部投诉事件最多的部门。分析其原因包括：病人自己觉得不被尊重，如检查时无遮羞衣物（23.1％），夜间B超等候时间太长（14.5％），卫生宣教内容过于简短（20.0％）；护理人员沟通技巧不足和应答态度不佳（13.9％和41.1％）；延迟处理投诉或者不满意排号处理流程（3.2％和21.8％）。

1.3妇产科门诊病人满意度

2011年由妇产科和儿科护士长、医师9人组成整改小组，参考医院及其护理部其他科室满意度问卷内容、外评专家意见以及就诊中存在的问题修改而成，了解病人就诊后实际满意度状况，考察妇科和产科病人之间的差异性，制定了《妇产科门诊病人满意度调查表》。根据病人投诉内容以及问卷结构分析原因，归纳出妇产科医疗服务质量偏低的特点和原因，并列出主要问题，包括病人基本资料、环境设备、等候时间、就诊过程、医护人员服务态度、医疗过程、服务结果、卫生宣教8项内容，针对问卷问题的清晰度、相关性和适用性，聘请相关专家进行鉴定，其中Crobach’sα系数分别为0.91、0.95。问卷采用5级计分法，“非常不满意”计1分到“非常满意”计5分。于2011年3月16日—3月22日以妇产科就诊病人作为调查对象，采取随机抽样，征求候诊室病人同意后，以不记名方式填写，发出问卷103份，其中产科26份、妇科77份，产科有效问卷24份，妇科76份，有效率达92.31％和98.70％）。

1.4评估结果

整改前问卷调查结果阈值为4.0分（80％），低于阈值的共24项。其中“候诊时间”满意度最低，占55.4％（2.77分），与整个医院服务满意度值最低73.2％（3.65分）为“候诊时间”的结果一致。见表1.

2整改方案

2.1制定整改方案

通过对整改前妇产科门诊的问卷结果分析，导致妇科门诊低满意度的主要原因在于：检查时因无遮盖衣物，病人感觉隐私未能受到尊重，检查室操作规范不明确而且无检查步骤说明，卫生宣教内容不全，医护人员就诊时应对态度不当，夜间就诊时B超检查便利性差，尿检等候时间过长，等等，这些成为医院妇产科整改方案的重点。

2.2整改措施

2.2.1宣传执行措施

通过医院公告栏和内部刊物宣传整改对策和方案，包括方案中整改目的、重要性以及改革措施，使得妇产科护理人员了解并共同推动改革措施的实施。

2.2.2依据新制定的流程进行工作

①诊察室护理人员在病人就诊时，根据病人情况主动提供服务，当孕妇到检查室后，护理人员视孕妇产检周数，参阅需知表进行护理指导并记录教育内容，下次就诊时评估本次指导效果，达到一致和完整性，就诊后由诊察室护理人员协助预约和提供下次就诊的尿检单，并提醒孕妇复诊当日才能使用本尿检单。②行子宫颈膜片检查病人依次到诊察室填写申请单，同时提供“子宫颈膜片检查需知”并说明注意事项，病人根据引导方向标进入检查室，护理人员拉上隔门和窗帘，并挂上“检查中请勿进入”提示牌，病人则根据图示更换检查裙受检。

2.2.3建立妇产科门诊服务标准流程

①制定诊察室护理人员标准问候规范，参考医院关于服务礼仪以及护理部制定的标准，诊察室内可能出现各种情景时护理人员的反应以及处理的态度，以条例形式将规范粘贴在就诊桌上，供护理人员参阅并作为其遵循的标准，模拟示范后进行1周的测评。②制定子宫颈膜片标准作业流程，改善子宫颈膜片快速检查服务，缩短候诊时间。③请后勤部门设立就诊产检尿检预约申请系统，并在网络预约平台上提醒挂号大众“怀孕3个月以内请挂妇科”的警示语［2］，避免挂错科延长候诊时间。

2.2.4调整诊察室设施条件

①以不会破坏墙面美观且醒目的宽面胶带在离地面140cm的墙面制高点粘贴指向图标，明确指引病人进入检查室。②调整检查室工作台，使其操作更加简单和方便。

2.2.5制定孕期妇女产检项目

①将产检各项检查服务项目逐一列表说明，清楚记录检查的周数和日期、产检期间应检查的事项以及每次产检必须完成的各项检验，明确提醒孕妇需参阅孕妇手册，提供明确的信息，使孕妇了解产检内容及流程，减少其焦虑和不安情绪。②卫生宣教人员须遵循所列内容说明。③提供下次检查化验单，如尿检单、B超检查单，增加便利性和缩短等候时间。

2.2.6收集卫生宣教方面的资料并装订成册

整理诊察室孕妇常见疾病的护理，并提供护理指导意见，装订成册后提供给病人。

2.2.7改进检查裙

设计制作妇科检查裙，提供妇科病人检查时专用，保护病人的隐私。

2.3评估方法

2011年2月26日—6月30日由护理部和妇产科共同推进整改方案。2011年6月1日—2011年6月10日再次开展现场问卷调查，收集整改后服务质量满意度。以妇产科就诊病人作为调查对象，采取随机抽样，征求候诊室病人同意后，以不记名方式填写，共发出问卷：产科26份，妇科78份。有效问卷：产科24份，妇科76份。有效率达92.31％、97.44％。

3结果

3.1护理人员态度

分析整改前未达到阈值4.0分（80％）的项目，经过整改后均有明显改善，由方案改革前72.1％（3.61分）提升到改革后81.1％（4.06分），而且各项指标均达到80.0％（4.00分）以上，表明妇产科病人对于此项改革介于满意和非常满意之间。详见表2.

3.2卫生宣教

由于就诊室护理人员过于忙碌未能详尽说明，所以妇科护理指导满意度均未能达到阈值，除加强解说外，对需要费时指导者，如门诊手术前后注意事项等，由护理咨询站协助执行。见表3。

3.3改善操作规范

包括制作检查步骤说明图、提供病人检查服装保护隐私、增加就诊间引导方向标。见表4。

3.4候诊时间

①缩短尿检候检时间，孕妇到医院后即可携带前次门诊开具检验单立即到检验室尿检，平均大约可减少40min等候时间。②实施子宫颈膜片快速通关流程：先登记后申请填写化验单，填写完整后，立即通知医师采样，提高子宫颈膜片检查的方便性。③夜间由诊察室护理人员通知值班医师到诊察室给病人做B超：此单项问卷结果从整改前56.1％（2.80分）上升为74.1％（3.70分），改善率为30％，虽未达医院标准阈值，但是改善成效明显。④将问卷结果与妇产科主任讨论后，进行再次改善：预约单上以及网络上加注序号并预估就诊时间。结果见表5。

3.5病人投诉率明显降低

由整改前48.5％降低到16.0％，并获得医师肯定和大众口头与来函感谢共计5件。