社会医疗保险的原则范文篇1

关键词：强制责任险；医疗职业；美国

中图分类号：R197文献标识码：B文章编号：1009-9166（2009）017（c）-0174-01

按照通常的说法，责任保险始创于法国，美国的责任保险制度则产生于1887年后。[1]目前已经形成比较完整的医疗保障体系――医疗意外处理保险、医生责任保险、医疗民事赔偿制度、侵权诉讼、独立医疗意外鉴定委员会、医生问题的公众监督委员会等。通过这个医疗保障体系，大多数医疗纠纷在法庭外得以解决，医疗责任保险已成为美国现代医疗服务的一个重要组成部分，保险成了医生的法定义务。有数据表明，近年来美国医疗投诉率增长了55%，医生平均保险费增长51%，占医生年收入的4-10%，向我们展示了美国医疗责任险的发展速度。[2]医疗责任险属于责任保险的专家责任保险的范畴。美国医师职业责任保险是法定责任保险。[3]只要是行医，就必须要有医师执照。要领取医师执照，首先要考取专业资格证书，另一个非常重要的条件就是必须要投保医师职业责任保险，否则即是违法执业。美国的医师职业保险规定的较为详细，根据专业定风险，根据风险定保费。较大风险的是外科，每年需要交一万到两万美元甚至更多，内科风险相对较小，每年只需几千美元。而且，保险公司在为医师承保的同时，也会有所选择和评价，医师有了赔付记录，在下一年度续保的时候，保险公司要进行考察，决定是否提供保险服务和是否提高保费。所以，即使医师投了保，也不会过分松懈，这样就杜绝了道德风险的发生。道德风险是指投保人（被保险人）恶意图谋保险赔偿金而故意诱发保险事故所存在的非自然危险。[4]美国通过医师职业责任保险的经济手段对医师的医疗活动给予规范，一方面，大部分赔付费用由保险公司承担，医师在从业过程中轻装上阵，全心钻研医术；另一方面，患者造成的损害能及时得到填补，体现了人权保障的公平和及时。

笔者认为，不管理论上如何界定医疗纠纷的侵权责任归责原则，有一点是显而易见的，那就是我国民法适用的医疗纠纷的举证责任原则加重了医疗机构的负担和增加了败诉的风险。在适用过错责任原则时，为加强对受害人的救济而有过错推定的运用，以过错推定实现对受害人的特殊保护。[7]笔者认为上述观点加强了作为弱势群体患者的保护，是社会文明发展到一定程度必然的产物，但也不能否认对医疗机构民事责任加重的事实，从而忽视对医疗机构利益的保护。

比较我国和美国在医疗损害赔偿民事侵权的归责原则，可以看出，美国的过错责任举证原则即受害方需要证明其受到的损害是由于被告方违反了公认的标准而导致的，也就是说，患者有举证的责任，法官并不必然推定医院方面有过错，只是按照证据优势原则做出判断。与我国医疗纠纷的过错推定原则相比较，医院和医生在医疗诉讼中败诉的可能性和医疗损害赔偿的风险要小的多。可是即便如此，美国依然实行了强制医疗责任保险，为医疗行业和医生执业保驾护航。比较我国，目前的医学事业尚不够发达，而医疗纠纷频频发生，已经造成医务人员消极执业心理，而自愿保险又不能满足医疗行业的社会机能，这种情况下有什么理由不强制采取责任保险的风险分散机制呢？而且，在我国大部分医疗机构是国家投资的，其资产是国有资产。而医师是医疗机构的工作人员，医疗行为是职务行为。一旦出现医疗纠纷，根据我国对职务行为的民事归责理论，在执行职务中过失造成他人人身损害的，由所在法人机构承担民事赔偿责任。尽管对工作人员的重大过失和故意行为造成的损害，法人机构赔偿后可以追偿，但大部分承担赔偿的责任还是在法人机构。这样，一种不符合民事归责原则的责权不一致现象就会发生即国有资产的流失。在美国，医师和医疗机构之间的关系仅仅是一种合作的关系，不属于职务行为，因此不会出现医生造成的损害由医疗机构承担的问题。

中美两个国家的这种体制和关系，虽有明显的差异。但是，在频繁和高昂的医疗索赔面前，分散风险都显得尤为重要。尤其我国，因医疗体制改革滞后民事法律制度，使医疗机构责权不等；高额的医疗索赔使医疗执业严重保守；医疗纠纷得不到及时解决使医疗秩序遭到严重的破坏；而且，司法机构在审理医疗纠纷时，忽视医患关系这种特殊的民事关系，忽视医疗人员在没有责任保险保障情况下的“高危职业”的事实，使医疗机构及医务人员在诉讼中过多的承担赔偿责任。尽管在医疗侵权损害后果发生时，存在很多种方式去补偿受害人所遭受的损失，但保险比侵权赔偿更加方便和快捷，受害人认为更加公平和执行起来更加廉价。“保险对原告和被告均有好处，被告支付保险费越多，他的声誉就越高。此外，他还可以避免诉讼过程中的大量费用。如费、辩护费和各种准备费。所以保险是一种费用低廉的解决方法。”[6]再者，我国这种特殊的医疗体制，保护国有资产，防止国有资产流失，医疗职业责任险会起到重要的防御和保障作用。因建立在自愿基础上的责任保险制度，对实现责任保险保护受害人的利益的机能是有缺陷的。不能满足责任保险的政策目标的基本需求。民事责任制度的发展已经明显显示出强化保护受害人的赔偿利益的趋势。因此在我国要建立强制性地医疗职业责任险就显得尤为必要。这不仅是医疗侵权民事归责原则所激发的产物，同时也是医疗机构国有体制应该采取的一种保障措施。

通过比较可知，无论是从保障医生和患者的权益、发展社会医学的角度，还是从民事归责原则理论发展趋势的角度，笔者认为建立强制医疗职业责任险是必然的趋势，也是必备的医疗领域风险分散机制。符合责任保险保护受害人的目标，也有利于民事责任制度与损害赔偿的适度衔接。

作者单位：张家口教育学院

参考文献：

[1]袁宗蔚:《保险学》，北京，合作经济月刊社,1981年第1版,第354页

[2]王川:《国际医师职业责任保险若干法律问题研究》，大连海事大学2000年学位论文,第4页

[3]王川:《国际医师职业责任保险若干法律问题研究》,第5页

[4]邹海林:《责任保险论》,北京,法律出版社,1999年1月第1版,第136页

[5]之所以选择美国作为参考系，是因为美国的保险业较为发达，而且美国的职业责任保险尤其是医疗职业责任保险开展的较早,是社会干预的强制性的险种

社会医疗保险的原则范文篇2

一、京津冀医疗保险现状

（一）北京基本医疗保险现状北京的社会医疗保险体系按是否属于就业人员划分成五个主要部分：城镇职工基本医疗保险、灵活就业人员医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、城乡居民大病医疗保险。其中，就业人员按是否属于正规就业，分别参加城镇职工基本医疗保险和灵活就业人员医疗保险。非就业人员根据是否具有城镇户口，分别参加城镇居民社会医疗保险及新型农村合作医疗保险。

（二）天津基本医疗保险现状天津的社会医疗保险体系按有无接收单位分成四个主要部分：城镇职工基本医疗保险、农民工医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病医疗保险。天津的农民工在与用工单位建立稳定劳动关系（1年以上期限）的条件下，纳入天津市城镇职工基本医疗保险的范畴，短期劳动关系，参加农民工医疗保险；天津的城镇居民及农村居民统一参加城乡居民基本医疗保险，由劳动保障部门统一管理；天津将灵活就业人员纳入城乡居民基本医疗保险的范畴，并将城乡居民基本医疗保险分设高、中、低档及学生儿童档，城乡居民可根据自身需要参加不同档次的医疗保险。

（三）河北基本医疗保险现状河北省的社会医疗保险体系分为四部分：城镇职工基本医疗保险、河北省城镇居民医保、新型农村合作医疗、城乡居民大病医疗保险。城镇职工基本医疗保险，实行属地管理制度，职工需参加其就业所在市的医保，除了11个地级市的医保制度之外，省直单位及员工单独管理，参加河北省直职工基本医疗保险。可以说河北省城镇居民医保，实现了全面覆盖且统筹层次统一上升至市级。

二、京津冀医疗保险协同发展面临的障碍

（一）制度一是基本医疗保险的分类上存在差异，二是灵活就业人员参保类型存在差异，三是医保统筹层次上存在差异，四是基本医疗保险的筹资标准及待遇水平存在较大的差距。

（二）可携带性差第一，京津冀省际间异地就医报销政策多是采用先由个人全额垫付后回参保地报销的方式。不能用医保卡直接结算或与可报销目录不相同，增加了异地就医的个人负担。第二，北京和天津的医疗保险待遇高于河北地区，出于对医保基金安全的考虑，两地的医疗保险转入门槛都较高，京津两地医保转移接续的限制条件使流动人员，特别是灵活就业人员和非组织调动的接近退休年龄的单位就业人员的参保权很难得到保障。第三，新型农村合作医疗保险参保方式通常是家庭捆绑式参保，绝大部分农民工在进城务工之前就已参加新农合，进城务工时又重复参与不同类型的医疗保险。第四，京津冀地区的转移接续办法都规定，城镇职工医保关系转出本地后，只能带走个人账户积累的部分，对于其原单位缴纳的进入统筹基金的那部分金额，不得转出。第五，京津对居民类与职工类医保的缴费年限并不互认。河北对于居民类医保和职工类医保的缴费年限的折算方法依然缺失。

三、京津冀医疗保险协同发展的对策建议

（一）建立京津冀政府间开放性协作机制建立一个“京津冀医疗保险联合委员会”，该委员会由中央政府机构设立，负责三地政府的医疗保障政策目标制定、推行情况的监督和协调。

（二）确立京津冀医疗保险总参保原则1.跨省流动人员参保原则。京津冀跨省流动就业人群可遵循就业地参保原则，参加当地城镇职工医保，而跨省流动非就业人群则需遵循户籍地参保原则，参加户籍所在居民类医保。2.统一参保原则。医疗保险的参保类型要统一，北京和河北加快城乡医疗保险一体化进程，将新农合及城镇居民医保纳入同一医保管理归口，由人力社保部门集中监管。3.参保人员年限累计原则。提高流动人员医疗保险转移接续水平，承认不同医保制度的缴费年限，当参保人在不同医保制度间转移时，采用合理的折算标准，将缴费年限合并计算。4.按时间比付费原则。流动就业人员在京津冀间转移时，计算分别在医保承接两地的缴费年限的相关比例，根据年限比确定各自应支付的金额。建立京津冀医保风险调剂基金，由京津冀医保和中央政府分别按一定比例出资，用以协调政府间利益分配不均的问题。

社会医疗保险的原则范文篇3

第一条根据国务院同意的国家体改委、财政部、劳动部、卫生部《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，结合我省实际，制定本办法。

第二条职工医疗保障制度改革的目标是：适应建立社会主义市场经济体制和提高职工健康水平的要求，建立社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的社会医疗保险制度，并使之逐步覆盖城镇全体劳动者。

第三条建立职工社会医疗保险制度的基本原则是：

（一）为城镇全体劳动者提供基本医疗保障，以利于形成比较完善的社会保障体系。

（二）基本医疗保障的水平和方式与我省社会生产力发展水平及各方面的承受能力相适应，国家、单位和职工三方合理负担医疗费用。

（三）公平与效率相结合，职工享受的基本医疗保障待遇与个人对社会的贡献适当挂钩，以利于调动职工的积极性。

（四）职工医疗保障制度改革要有利于减轻企事业单位的社会负担，有利于转换国有企业经营机制，建立现代企业制度。

（五）建立对医患双方的制约机制，促进医疗机构深化改革，加强内部管理，提高医疗服务质量和工作效率，遏制浪费，同时建立健全对医疗机构合理的补偿机制。

（六）推进区域卫生规划、有计划、有步骤地推进企事业单位医疗机构的社会化，逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用。

（七）公费、劳保医疗制度要按照统一的制度和政策同步改革，职工医疗保险基金的筹集方式和基本结构要统一，基金使用可以分别管理，独立核算。

（八）实行政事分开。政府主管部门制定政策、规章、标准；职工医疗保险基金的收缴、给付和营运等由相对独立的社会医疗保险事业机构承担；加强管理和监督，保证资金的合理使用。

（九）对职工医疗保险基金实行预算内管理，专款专用，不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。

（十）建立职工社会医疗保险制度实行属地原则，行政、企业、事业单位都应参加所在地的社会医疗保险，执行当地统一的缴费标准和改革方案。

第二章试行范围和对象

第四条本办法适用于全省各级行政、事业单位、国有企业、城镇集体企业、股份制企业、股份合作企业、联营企业、外商及港、澳、台商投资企业、军队所属企业（以下简称用人单位）。

上述范围内各用人单位的在职职工、劳动合同制工人、外商投资企业的中方职工、军队所属企业的无军籍职工、与用人单位签订劳动合同的临时工、退（离）休人员、二等乙级以上伤残军人，均为职工社会医疗保险的对象。

第五条大专院校在校生（不含自费生），仍按原公费医疗管理办法执行，医疗费用由学校包干管理。

第六条中央驻青单位都应参加当地职工社会医疗保险。

驻县武警部队，暂仍按原公费医疗管理办法执行。

第七条职工供养的直系亲属的医疗费用仍按原管理办法执行，暂不纳入职工医疗保障制度改革施行范围。

第八条用人单位使用的返聘人员，参加原所在单位的职工社会医疗保险。行政、事业单位非在编的临时用工，农垦企业中非工资在册人员以及私营企业、乡镇企业、个体工商户中的职工暂不纳入社会医疗保险试行范围，待条件具备后逐步实行。

第三章医疗保险基金的筹集

第九条职工医疗保险基金由用人单位和职工个人共同缴纳。

（一）用人单位缴费：用人单位缴费率原则上为本单位上年度实发职工工资总额的10％。在改革起步时，各州、地、市、县（市），可根据地方财政和用人单位的负担能力确定征缴比例。今后根据经济发展和实际医疗费用水平适时调整。

（二）职工个人缴费：先按本人工资收入的1％缴纳，今后随经济发展和工资增加逐步提高。

退（离）休人员、二等乙级以上伤残军人不缴纳医疗保险费。

第十条用人单位缴费来源：

（一）行政机关、全额预算管理的事业单位和差额预算管理的全民所有制医院，按照财政管理体制隶属关系由财政负担。

（二）差额预算管理的其它事业单位，由用人单位和同级财政按比例负担，其负担比例由同级人民政府核定。

（三）自收自支预算管理和实行企业化管理的事业单位，由单位提取的医疗基金中开支。

（四）企业单位在职职工从职工福利费中开支，退（离）休人员从劳动保险费中开支。

第十一条凡列入职工社会医疗保险范围的用人单位，都要向同级医疗保险机构报送《青海省职工社会医疗保险申请表》和《享受职工社会医疗保险人员花名册》，由各级医疗保险机构核定缴费基数。当用人单位职工人数、工资总额等发生变化时，应及时到医疗保险机构办理变更手续。

第十二条用人单位必须按照规定的缴费比例，按时足额向医疗保险机构缴纳职工医疗保险费，可由用人单位直接缴纳或委托银行代扣。职工个人缴费由用人单位代为扣缴。

第十三条用人单位在分立、兼并、终止时，必须先清偿欠缴的医疗保障费。破产企业在清算财产时，应缴足在职职工当年和退（离）休人员以后10－15年的医疗保险费。

第十四条用人单位应将医疗保险费的缴交情况逐月向职工公布，接受职工监督。

第四章职工个人医疗帐户和社会统筹医疗基金的建立

第十五条职工个人医疗帐户的建立：用人单位为职工缴纳的医疗保险费的50％部分，以职工本人工资（退休职工以退休费）为计算基数，按职工年龄段确定不同的比例记入个人医疗帐户。年龄分段及比例由各地根据本地情况自行确定。职工个人缴纳的医疗保险费全部记入个人医疗帐户。

个人医疗帐户的本金和利息为职工个人所有，只能用于医疗支出，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金或挪作它用，职工工作变动，个人医疗帐户随人转移。调省外工作的也可一次性支付给职工本人。

职工个人医疗帐户由医疗保险机构负责管理，也可由医疗保险机构委托用人单位代管，具体办法由各级医疗保险机构决定。

第十六条离休人员、二等乙级以上伤残军人的医疗费用参照上年支出数的一定比例专项安排，单独核算，单独管理，专款专用，结余结转，若有超支，由原资金渠道解决。

第十七条社会统筹医疗基金的建立：用人单位为职工缴纳的医疗保险费计入个人帐户以外的其余部分进入社会统筹医疗基金，由医疗保险机构集中调剂使用。

第十八条用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费转入医疗保险机构在银行开设的专户储存，按照人民银行规定的同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息分别并入个人医疗帐户和社会统筹医疗基金。

职工医疗保险基金及其利息免征税费。

第五章医疗保险待遇

第十九条凡列入医疗保险范围并按规定缴纳医疗保险费的单位，其人员依照本办法的规定享受医疗保险待遇。

第二十条参加医疗保险的职工患病，必须持医疗保险机构统一制发的《职工医疗保险手册》到定点医院就医。《职工医疗保险手册》不得转借他人和冒名使用。

第二十一条职工医疗费用先从个人医疗帐户支付。个人医疗帐户不足支付时，先由职工自付。按年度计算，自付的医疗费超过本人年工资收入5％以上部分，由社会统筹医疗基金支付，但个人仍要负担一定比例，采取分段累加计算的办法，由各地根据本地情况确定个人负担比例。退休人员个人负担的比例为在职职工的一半。

第二十二条按照保障基本医疗的原则，特殊检查和治疗以及转外地医院诊疗等，需经医疗保险机构审批，个人负担比例适当提高。

第二十三条各级人民政府可按照当地年社会平均工资五倍确定社会统筹医疗基金所能支付的医疗费用限额，超过限额的医疗费用由医疗保险机构、医院、用人单位、职工个人合理负担。各地也可探索其它解决办法。

第二十四条离休人员、二等乙级以上伤残军人的基本医疗费用由专项安排的医疗基金支付。各地也可实行建立个人专用医疗帐户的办法。建立个人专用医疗帐户的离休人员、二等乙级以上伤残军人，医疗费用先由个人专用医疗帐户支付，节约归已，其具体办法由各地确定。

第二十五条患有国家认定的特殊病种的职工，符合规定的医疗费用全部由社会统筹医疗基金支付。

第六章医疗机构的配套改革与管理

第二十六条各级人民政府应重视医疗事业，搞好区域卫生规划，调整结构，合理布局，充分利用和合理配置卫生资源。公办医疗机构属于非营利性公益事业，应由当地人民政府规划建设。医疗机构的基本建设及大型医疗设备的购置、维修，要纳入同级人民政府的基本建设计划和财政预算，统筹安排。各级人民政府应随着财政收入的增长，增加对医疗机构的投入。要合理调整医疗机构的收入结构，适当增设体现医务人员技术劳务价值的医疗收费项目并调整这类项目的收费标准，降低大型设备检查收费标准，在合理用药的基础上，降低药品收入在医疗业务总收入中所占的比重。

第二十七条实行定点医疗和定点购药制度。凡是参加社会医疗保险的职工，可根据所属医疗保险机构的规定，在若干定点医院选择就医，可以持处方到定点零售药店购药。以促使医疗机构提高医疗服务质量。

医疗保险行政管理部门会同卫生部门负责定点医院的审定，会同医药主管部门进行定点药店的审定。

第二十八条为明确责任、权利和义务；医疗保险机构应与定点医院和定点药店的单位签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同。超出规定的医疗服务和用药，其费用不能在个人医疗帐户中开支，医疗保险机构也不予支付。

第二十九条参照上年度公费医疗和劳保医疗人员平均门诊人次费用、平均住院日、平均住院床日费用制订定额标准，试行医疗服务平均费用定额结算支付办法。

第三十条由卫生、财政、物价等部门与医疗保险行政管理部门制定诊疗技术规范、医疗保险用药报销范围、医疗保险基金管理办法、费用结算办法、分档次的医疗收费标准以及就诊、转诊、转院等项规定。

第三十一条定点医院要建立健全各项管理制度，加强医务人员的医德、医风教育和内部管理，规范与引导医疗行为，做到合理诊疗、优质服务。医院的药品销售收支与医疗服务收支实行分开核算。医院的收费标准要公开明码标价，接受物价部门的检查和群众的监督。

第三十二条政府有关部门和医疗保险机构定期对定点医院在诊断、检查、治疗等过程中执行医疗保险规定的情况进行考核检查，对违反医疗保险各项管理制度的要追究单位和有关人员责任，造成严重后果的要取消定点医院资格。

第七章医疗保险基金管理与监督

第三十三条根据政事分开的原则，医疗保险行政管理部门要和经办机构分开。职工医疗保险基金分别由各级行政、事业单位医疗保险机构和社会保险事业管理局负责经办。各地医疗保险行政管理部门的机构设置由各级政府根据本地实际情况确定。

成立青海省职工医疗保险管理局（隶属省卫生厅），负责全省行政事业单位职工医疗保险制度改革工作。组建青海省省级行政事业单位职工医疗保险基金管理办公室，经办省级行政事业单位职工医疗保险基金。

第三十四条职工医疗保险基金管理要坚持以收定支，收支平衡、略有结余的原则，专款专用，不得挪作它用，确保基金的安全，实现保值增值。

第三十五条医疗保险机构要建立科学的运行机制，不断提高社会化服务水平，简化费用报销、帐户结算等手续，为职工提供方便。

第三十六条各级医疗保险机构都要建立健全预决算审批制度，财务会计制度和审计制度，医疗保险机构管理服务费经主管部门审核报财政部门审批后，列入财政预算，由财政拨款。

第三十七条建立由政府代表、用人单位代表、工会和职工代表、专家代表参加的医疗保险监督组织，监督检查医疗保险基金的收支、营运及管理工作，并向社会公布。审计部门定期对医疗保险基金和医疗保险机构的收支情况进行审计。

第八章附则

第三十八条省职工医疗制度改革领导小组（下设办公室）统一领导全省职工医疗保障制度改革工作并负责制定政策和综合协调。

第三十九条鼓励企事业单位发展职工医疗互助保险和商业性医疗保险，以满足基本医疗保障之外的医疗需求，但要坚持自愿参加、自主选择的原则。

第四十条对暴发性、流行性传染病、自然灾害等因素造成大范围急、危、重病人抢救治疗的医疗费用，由各级人民政府综合协调解决。

第四十一条本办法实施前的医疗费欠帐实行划段，今后逐步由原资金渠道解决。

第四十二条本办法由省人民政府颁布实施。由省卫生厅、省劳动人事厅、省财政厅会同有关部门根据本办法制定有关配套文件，经省人民政府批准后与本办法一并实施，或经省人民政府授权，由有关部门施行。

由省卫生厅、省劳动人事厅分别制定行政、事业和企业单位职工医疗保障制度改革实施细则，报省人民政府批准后施行。

第四十三条各州（地、市）、县（市）人民政府可根据本办法制定本州（地、市）、县（市）职工医疗保障制度改革实施方案，报省人民政府批准后实施，其实施细则及配套文件亦应报省职工医疗制度改革领导小组备案。