社会医疗保险制度范文篇1

［关键词］医疗保险制度;经济社会效应;结构优化

近几十年来我国的经济得到了快速的发展，人们的生活水平有了明显的提高，人们渐渐开始关心民生问题和社会的可持续发展问题，社会发展的目的也由原来的提高人们生活水平变成了提高人们生活质量。如何提高人们生活质量，社会将来的发展方向是什么成为当前领导人关注的问题。在经济高速发展的今天，经济结构方面的挑战不断出现，需求结构是经济结构调整的核心。现阶段，居民消费需求、政府投资需求以及外部需求都在急速下滑，因此，调整需求结构才能从根本上转变经济的增长方式，使问题得到解决。而医疗保险制度的不完善是长期以来困扰人们的问题，因此，进行医疗体制改革势在必行。

1国外医疗保险制度的社会经济效应分析

我国的社会保险制度起步较晚，因此在医疗保险方面许多西方国家的制度较我国而言也更加完善，以下就德国和英国的医疗保险制度进行分析，说明医疗保险的社会经济效应。

1.1德国的医疗保险制度

德国是社会保险制度最成熟的国家之一，其医疗保险制度也十分具有代表性。德国的保险制度可以追溯到一百多年前，相较其他国家，德国的社会保险开始得比较早。最早提出关注工人疾病方面的保险问题的是一位叫俾斯麦的德国人，他建议，可以采用强制性保险的方式来解决工人群体的疾病治疗问题。之后德国通过立法确认了医疗保险制度的诞生，由《职员保险法》和《工人疾病保险法》共同构成德国医疗保险的法律基础，形成医疗保险制度。之后又推行了《社会法典》，对于社会保险制度的法律进行进一步完善。现如今，德国已经形成完整的医疗保险制度，为居民的疾病治疗提供了有效的保障。

1.2英国的医疗保险制度

英国的医疗保险制度采取的是公费医疗的方式，医院是由政府出资设立的，采用公费医疗的方式来保障人们的医疗问题。除此之外，公费医疗还为老人和小孩提供许多其他服务，例如上门服务之类的，极大地方便了人们的生活。英国的公费医疗制度已经十分完善，居民的医疗问题有着有效的保障，因此，英国虽然也有部分商业保险，但只是起到辅助补充的作用。

2我国的医疗保险制度以及社会经济效益

我国的医疗保险制度现在主要有三种形式:第一种是企业职工购买的劳保医疗，这部分医疗保险是由企业与职工共同购买，按照员工的工资水平，参照一定比例进行购买，是对企业职工疾病治疗方面的有效保障;第二种是适用于机关事业单位的公费医疗制度，公费医疗制度的历史较长，其受益人包含机关、事业单位工作人员、军人以及高校学生。费用由国家预算进行拨款，由各级卫生行政部门和财政部门共同管理使用;第三种是适用于农村居民的农村合作医疗制度，合作医疗与劳保医疗和公费医疗不同，它是由个人和集体共同筹集资金，为农村居民的疾病治疗实施的一种互助制度。农村合作医疗是农村居民以家庭为单位，自愿参加的，如今已在全国范围内得到普及，有效保障了农村居民的医疗问题。除上文中提到的医疗保险制度以外，我国医疗保险制度还包括城镇医疗保险制度和商业医疗保险。我国的城镇医疗保险制度的推行也已经有十几年，在当时，这还是一个全新的领域，采取的是投保人自愿参保的方式，其对象是没有参加城镇职工医疗保险和新农村合作医疗的群众。这部分医疗保险基本是由参保个人和政府补贴共同承担的，由于这部分保险创收比起职工医疗保险更弱，因此，国家需要给予比新农村合作医疗更高比例的补贴，以保障这部分参保人的疾病治疗问题。我国的商业医疗保险发展30多年，到2009年，国家的相关政策给予了商业医疗保险价值的肯定。在新型医疗保险改革中，商业医疗保险的地位得到了明确的肯定。但是商业保险虽然发展速度快，其优势却不明显，需要进行发展方向的调整，以便于对国家的保险制度进行补充。

3对我国医疗保险制度进行结构优化的一些建议

3.1提升医疗保险的覆盖面和保障能力

我国现在的医疗保险已经基本覆盖90%以上，但是在覆盖面逐渐增加的同时，医疗费用的增高的问题也越来越突出，而城镇居民的医疗费用比起农村的医疗费用更高，因此问题也更加突出，城镇居民在医疗方面的经济压力依然很大。因此，政府虽然已经逐渐实现了广覆盖的目标，但是医疗问题并没有得到根本性的解决。因此，今后的发展目标应该在进一步扩大覆盖面的基础上，提高医疗保障能力。我国当前的医疗保险基金的利用率并不高，政府可以着力于提高医疗保险的支付水平，将医疗保险基金更加充分、有效地进行利用，提高基金的利用效率，以便于居民的医疗问题得到更好的保障。

3.2建立一个有助于国民健康发展的环境

医疗保险制度有助于提高国民的健康水平，但是仅仅依靠医疗保险来保障国民的健康是不够的。经济的发展有助于提高人们的生活水平，改善民生，从某种程度上讲也有助于提升国民的健康水平。新的医疗改革方案提出，最重要的是加大政府在医疗方面的投入和提升政府的主导地位。医疗保险是带有一定的公益性质的，政府需要积极参与给予充分的肯定才能更有利于医疗保险的发展。然而政府的参与也并不能使全民医疗保险达到免费，专家研究指出，医疗保险的理想化是由政府、企业和参保人平均承担医疗费用，并随着经济的发展逐渐降低个人承担的比例，以不超过20%为最佳。现阶段的医疗保险主要还是取之于民、用之于民的方式，医疗保险的进一步优化需要国家、社会公益部门以及企业共同构建一个有利于国民健康发展的大环境，将人们从高昂的医疗费用当中解放出来，保障国民的权益，从而保障国民的健康。

3.3合理调整商业保险和社会保险的比例

商业保险和社会保险处在政府和市场环境的边界，国外在很久之前就进行商业保险和社会保险的匹配，为我国的医疗保险的研究奠定了基础。保险严格来说是一种商品，用于对风险的转移和损失的补偿，投保人依据自身的经济实力进行购买，以保障自身的利益。对于国家医疗保险所不能覆盖或是保障不完善的部分，可以由社会保险和商业保险来进行补充，这就需要国家通过相关政策进行宏观调控，来完善不同医疗保险的比例问题，以便于配置更加合理，国民的医疗问题有更高的保障。

4结论

社会医疗保险制度范文篇2

关键词:和谐社会;医疗改革;商业健康保险;制度创新

中图分类号:F840.4文献标志码:A文章编号:1673-291X(2009)18-0084-02

一、医疗改革是和谐社会建设的内在要求

健康是人全面发展的基础,没有人的健康,其他一切都无从谈起。改革开放以来,中国基本建立了覆盖城乡的医药卫生服务体系,疾病防治能力不断增强,医疗保障覆盖人口逐步扩大,卫生技术水平迅速提高,人民群众健康水平明显改善,但是,中国医药卫生事业发展还面临很多突出问题:城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡,公共卫生和农村、社区医疗卫生比较薄弱;医疗保障制度不健全,覆盖面还不够宽,保障水平较低;药品生产流通秩序不规范,价格虚高;医院管理体制和运行机制不完善,公立医疗机构的公益性质弱化;卫生投入机制不健全,多元办医体制尚未形成,政府卫生投入不足,个人负担较重;尚未建立符合国情的基本医疗卫生制度,看病难、看病贵的问题尚未有效得到解决。工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和生态环境变化等,都给医药卫生工作带来一系列新的严峻挑战。

深化医药卫生体制改革,探索建立符合国情的医药卫生体制,解决人民群众看病难、看病贵的问题,关系广大人民群众的切身利益,关系经济社会协调发展,关系国家和民族的未来,是党中央、国务院为增强人民群众抵御大病风险的能力、保护人民群众身体健康、促进经济发展和社会稳定作出的重大决策,是科学发展观,以人为本的集中体现,是建设社会主义和谐社会的内在要求。

二、商业健康保险是医疗改革的重要组成部分

一是确立了医疗保障体系整体框架。首先,新医改方案明确“加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”这样,医疗保障体系主要包含三大部分:基本医疗保障,包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城乡医疗救助;补充医疗保险,也就是上述三种基本医疗保险的补充保险;商业健康保险,本质上,补充医疗保险也是商业健康保险的范畴。其次,明确了基本医疗保险管理主体。指出“中央统一制定基本医疗保险制度框架和政策,地方政府负责组织实施管理,创造条件逐步提高统筹层次。”“有效整合基本医疗保险经办资源,逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一”,这说明现在主要由卫生部门经办的新农合业务将逐步交由社保部门统一管理。第三,强调医疗保障信息系统建设的重要性。明确“加强城镇职工、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗信息系统建设,实现与医疗机构信息系统的对接”,以方便参保(合)人员就医,增加医疗服务的透明度。

二是基本医疗保障范围扩大,保障程度提高。首先,扩大保障范围,实现全民医保。将全国城乡居民分别纳入“城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成的基本医疗保障体系”,三年内参保率均提高到90%以上,并在2023年实现全民医保。其次,大幅提高保障程度。新医改方案“坚持广覆盖、保基本、可持续的原则,从重点保障大病起步,逐步向门诊小病延伸,提高保障水平”。新方案医疗保险最高支付限额将提高到城乡居民人均收入的6倍。第三,大幅提高政府投入。根据新医改方案实施细则,三年内各级政府预计投入8500亿元,平均每年投入2833.33亿元。估计每年的新农合与城镇居民医保的政府补贴为1200亿元;①每年城乡医疗救助体系支出的政府补贴为50亿元①;每年对困难企业职工城镇职工补贴为50亿元。把上述三项加起来,未来三年内,政府预算用于医保的开支每年平均至少1300亿元。

三是商业健康保险地位和作用更加明确。除了明确商业健康保险在医疗保障体系中补充地位外,新医改方案还明确“基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。”同时,“提倡政府购买医疗保障服务,探索委托具有资质的商业保险企业经办各类医疗保障管理服务。”这样,商业健康保险企业参与医疗保障体系建设可以更好地在很多领域发挥作用:首先,开办基本医疗保险委托管理业务得到鼓励;其次,开办各类补充医疗保险业务得到政府鼓励;第三,鼓励与工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动,也可以与医疗救助机构、医疗慈善机构开展合作;第四,鼓励开展各类健康保险业务。

三、商业健康保险地位和作用的发挥需制度创新

(一)商业健康保险经营必须专业化

商业健康保险在产品开发、精算定价、风险评估、医院管理、医疗费用控制等各方面都与寿险有很大的不同(在我国,医疗保险理赔发生率为6%～8%,企业补充业务理赔发生率为25%～30%,远远高于普通寿险0.3%～0.4%的水平),经营极其复杂,需要有专门的技术工具、操作流程、信息技术、运作模式和强大的数据支持。但是,目前我国政府强行经营社保补充业务,商业健康保险普遍采用寿险模式经营,一些非专业性保险公司将商业健康保险作为开拓其他业务的敲门砖,实施低价策略,对风险的特殊性缺乏足够认识,健康保险业务(特别是医疗保险)基本上处于亏损状态。采取这种方式经营商业健康保险,使商业健康保险经营缺乏可持续发展能力,商业健康保险起不到保障民生,促进社会和谐的作用。

由于商业健康保险业务具有的风险大、赔付率高、专业技术性强等特点,一些国家将商业健康保险业务交由专业健康保险公司专门经营,许多国家还将基本医疗保险委托给专业健康保险公司管理(如美国将老年人医疗计划和穷人医疗计划委托专业健康保险公司管理)。从20世纪80年代开始,欧美一些较大的传统寿险公司主动退出健康保险市场。

从健康保险业务的经营特点和健康保险的经营实践可以看出,我们要根据商业健康险内在经营规律要求,建立专业化的健康保险盈利模式、风险管控机制、运营管理系统、规章制度体系。开发专门支持健康保险运作的流程、风险控制技术和IT支持系统,建立专业的健康保险产品开发队伍、两核队伍、医院管理和健康管理服务队伍,实现健康保险的专业化经营。保监会可借鉴发达国家经验(例如,德国健康保险监管是与寿险、财险监管并列的三大监管系列之一),设置专门的健康保险监管部门,实现对健康保险的独立监管;通过推动《健康保险管理办法》相关规定的细化落实,建立完善有别于寿险的制度体系,包括明确健康保险的单独核算制度、精算制度和风险管理制度、核保理赔制度和数据管理制度等,为健康保险市场竞争创造良好外部环境。

(二)健康保险经营风险管控难题必须突破

随着医疗体制改革的逐步深入、多层次的医疗保障体系的形成,商业健康保险的作用将得到体现。但在目前,商业健康保险却发展相当缓慢,其根本原因是目前还没有好的办法控制和化解医疗费用上涨风险,这也是一个世界性的难题。由于商业健康保险的经营涉及到保险公司、医疗服务提供者和病人,三者之间存在明显的信息不对称,作为付款人的保险公司对病人的情况不了解,对医生的治疗过程不了解,医疗服务提供者不可避免出现道德风险与逆向选择,发生不应该支付的医疗费用。商业健康保险功能的发挥,必须减少这种信息不对称的程度,将逆向选择和道德风险控制在一个较为合理的水平。这是商业健康保险存在的前提,也是医疗保障制度完善的基础。

(三)政府对商业健康保险发展扶持政策必须突破

1.财税政策。财政部[2003]61号文件规定,参加基本医疗保险的企业,为职工建立补充医疗保险,所需费用在工资总额4%以内的部分,从应付福利费中列支,应付福利费不足部分作为劳动保险费直接列入成本。文件实施以来的经验表明,4%的税前列支比例明显不足。应将上述列支比例提高到6%。允许个人收入的6%在税前列支,用于购买商业健康保险,以增强企业和民众的健康保险消费意识、消费需求和消费能力。

2.产品政策。按照现行规定,健康保险产品不能有分红功能[1],这对医疗保险是对的,但对于长期护理保险则值得商榷。中国已经进入老年社会,而且老年人口数量越来越大。预计2010年,60岁以上老年人口总数将达到1.74亿,到2023年,中国的老年人口将达到2.48亿人,老龄化水平将达到17.17%。老年人的问题将是一个重大的社会问题。老年人需要护理保险来解决老年护理,但老年人已失去赚钱的能力。年轻时积蓄一定数量的资金来解决老年护理,对老年社会将会起到稳定器的作用。

3.健康管理政策。在欧美健康保险市场上,专业健康保险公司都无一例外地通过健康管理服务,提高医疗风险管控效果,增进被保险人的健康保障。但在中国,健康保险公司对健康管理产品开发及其相关的配套政策缺乏政策支持,这会减少社会福利,使健康保险不能完全起到服务和谐社会、保障民生健康的作用。为此,保监会应出台相关政策,鼓励专业健康保险公司开展健康管理服务,开发销售健康管理产品。

社会医疗保险制度范文篇3

关键词：社会医疗保险制度公立医院财政补助

在医疗保险制度下，国家或者是地区可以按照相应的保险原则对医疗保险基金进行分配与筹集，进而解决公立医院开展医疗卫生工作中出现的一些问题。医疗保险制度是医疗保健事业中一种有效的筹资机制，是一种比较进步的构成社会保险的制度，同时也是一种世界范围内应用最为广泛的卫生费用管理模式。

一、社会保险制度的作用

我国建立了社会医疗保险制度以后，医疗保险事业的发展得到了有效的促进，为城乡居民的身体健康提供了保障，在提高人们的身体素质上也发挥出了积极的作用。我国医疗卫生事业的迅速发展、规模的不断扩大以及医疗设施的不断完善是社会保障制度的主要表现。新中国成立以后，我国逐步建成了一个遍布城乡的、涵盖各级各类卫生机构以及卫生人员的医疗卫生网。发展至今，我国医治疾病的能力得到了显著地提高，同样可以医治发达国家能够医治的疾病。

二、社会保险制度下公立医院财政补助存在的问题

（一）欠费数额日益增加

在社会医疗保险制度改革以前，医院主要以公费作为应收款或者是特约记账等形式，这些欠款基本上都能得到全部的回收，同时应收款数额较小，通常以收入现金的形式为主[2]。但是在社会医疗保险改革以后，医保应收款替代了以往的公费应收款，成为了主要的应收医疗款，在每年公立医院都需要承担一定数量的超定额医疗保险费用，甚至有些医院在每年都会有多达数千万元的超定额扣款，应收医疗款数额日趋变得庞大，而且其中超出定额部分的扣款是无法实现回收的部分，进而导致应收款回收质量难以提升。

（二）资金使用压力增加

由于大量的基金都被应收款占用了，而医保的结算资金又无法及时到位，同时医保部门又需要对医院扣留一定数额的考核费用，且暂扣的考核费用会随着医保收入的增多而增高，就算年终考核通过以后全部返还；但也依然损失了资金具有的时间价值。从而医院的建设与发展会因为资金的不足而受到很大的影响，造成医院在经营上的巨大资金压力。

（三）运行效率与效益受到的影响逐渐增强

由于社会医疗保险制度的实施，导致医院内医保病人越来越多，这是公立医院在医保制度改革下受到的一个显著的影响，同时又因为公立医院主要以医保支出作为经济补偿方面的主要来源，这就导致了公立医院在提供服务上被制约于医保的支付机制，所以，公立医院必须要加强重视医院的医保管理工作。不仅每年的超定额扣款会对医院造成很大的影响，医保方面还存在很多种类的检查扣款，在一定程度上约束了医务人员进行的医疗服务行为，并且医院在扣款上也承受了严重的损失。

三、解决财政补助问题的策略

（一）在公立医院投入社会功能

我国的公立医院在社会职能上的行为主要包括慢性疾病的监测、传染病的监测与防治、健康教育并采供血等一些公共卫生服务性质的职能；卫生人才培养、重点学科建设以及医疗科研等一些由医学技术加以支持的职能；为医疗急救提供绿色通道、为无主病人以及贫困人群的医疗提供的救助职能。地方政府部门需要在实际的操作过程中，以公立医院承担的社会功能成本数据与基本情况为依据，对医疗机构的总支出按照一定的比例进行相应的补助，并且将重点放在绩效考核评估上，将绩效评估的结果联系到经费的补助上。

（二）对医疗服务收费给予政策性的亏损补助

由于我国在计划经济时期实行的是“包工资”，所以可以有较低的医疗服务收费。但是由于改革开放以来，新项目收入补贴与药品收入的医疗服务收费相对较低，“以药补医”政策取消以后，理应由政府来补助这部分的亏损，大致有两种办法可供选择，一是将药品加成取消，直接对医疗服务进行补助；二是根据药品在利润上的下降比例，逐年逐步的增加财政上的投入，将“以药补医”政策消化掉。其中前者属于一步到位的做法，在新的年度预算内财政支出的结构需要做出较大的调整；而后者属于逐步到位的做法，可以逐年的将财政支出结构做出相应的调整，公立医院在临床行为上也可以建立一个逐步调整的适应过程。

（三）购置投入基本建设与设备

作为公立医院的管理者以及所有者，政府应当将合理的政策方向放在加强区域的卫生计划上，将区域的医疗需求作为主要的导向，统筹规划公立医院的大型设备购置以及基本其基本建设内容。首先应当向社会公开设备的购置情况以及年度的基本建设情况，并将社会监督机制引入进来。在条件成熟时，可以将公立医院一半以上的总收支结余上收至地方财政，并且可以建立起医疗发展基金专户，同时地方财务也可以等比例的向专户提供资金的注入。在区域内设备的购置以及医疗基础设施的建设上可以使用这些基金统筹。医院可以用未上交的总收支结余为职工提供福利。

四、结束语

综上所诉，国家为了保证卫生事业的发展以及公立医院的正常运转，会对相对数量的公立医院承担大部分的筹资，并帮助其完善监管政策，使其社会责任的落实得到促进。虽然面对社会医疗保险制度，公立医院的财政补助仍然存在一些问题与不足，但是相信，只要采取正确的策略对公立医院投入社会功能、对医疗服务收费给予政策性的亏损补助并购置投入一些基本的建设与设备，相信公立医院一定会为广大民众提供更好的卫生服务。

参考文献：

[1]石光，刘秀颖，李静等.中国公立医院社会功能相关政策的演变[J].中国卫生资源，2013（16）：13-15