医疗收费管理办法篇1

第一条*区新型农村合作医疗以1周年为一个统筹期。

第二条根据《*市*区第三轮新型农村合作医疗管理办法》制订本细则。

第二章组织及职责

第三条区人民政府成立由组织、宣传、监察、卫生、财政、社保、农业、民政、审计等部门、单位组成的*区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称区医管会）。

区医管会主要职责是：

（一）负责全区新型农村合作医疗制度的组织实施和监督检

查；

（二）就年度统筹费收徼、报销标准、大病救助等重大事项报区政府决定并实施。

第四条区医管会下设新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称区医管办），区医管办设在区卫生局。

区医管办主要职责是：

（一）贯彻执行区医管会决定，承担区医管会的日常工作；

（二）做好新型农村合作医疗业务管理中心及其业务网络和定点医疗机构的指导和监督管理；

（三）协调各部门、单位具体业务工作，指导、协助各乡镇（街道）开展宣传发动、统筹费收缴及相关管理工作；

（四）汇总全区新型农村合作医疗工作数据和信息，定期将运行情况向区医管会汇报，组织调研，及时提出意见、建议；

（五）完成其他有关工作。

第五条区医管会下设新型农村合作医疗业务管理中心（以下简称区业务管理中心）和工作网络，区业务管理中心设在区社会保险事业管理局。

区业务管理中心主要职责是：

（一）制订新型农村合作医疗费用支出管理工作制度，包括工作制度、优质服务制度、资金管理制度、财务制度、报销制度、定点医疗机构管理制度、资料信息管理制度等，建立参加新型农村合作医疗人员档案；

（二）负责新型农村合作医疗支出资金的日常管理，承办医疗费用审核报销；

（三）负责新型农村合作医疗业务管理人员的培训工作；

（四）协助区医管办对各定点医院进行监督检查；

（五）及时汇总信息，做好统计、财务报表，定期向区医管会和区医管办报告资金使用情况；

（六）负责全区新型农村合作医疗应用软件系统维护和业务咨询；

（七）完成其它有关工作。

第六条各乡镇（有关街道）成立由乡镇长（主任）、分管领导和组织、宣传、财政、农业、民政、劳动保障、卫生等相关人员组成的新型农村合作医疗管理委员会（以下简称乡镇医管会）。乡镇（街道）医管会下设新型农村合作医疗管理站（以下简称乡镇医管站）。

乡镇（街道）医管会主要职责是：

（一）贯彻执行区医管会的决定和工作意见；

（二）制订本乡镇（街道）年度新型农村合作医疗实施方案；

（三）组织实施本乡镇（街道）新型农村合作医疗宣传、发动、统筹费收缴和合作医疗医疗卡的发放。

乡镇（街道）医管站主要职责是：

（一）负责本辖区参加新型农村合作医疗人员信息资料录入和管理；

（二）核准参加新型农村合作医疗人员医药费报销初审；

（三）每月汇总、公布参加新型农村合作医疗人员报销情况；

（四）完成其他有关工作。

第七条各村成立由村支部书记、村委会主任、会计、出纳、妇女主任、乡村医生等人组成的新型农村合作医疗管理组（以下简称村医管组）。

村医管组主要职责是：

（一）负责本行政村新型农村合作医疗的宣传发动、统筹费收缴、向各级管理机构提供人员信息；

（二）负责本行政村参加新型农村合作医疗人员就医资格初审和报销服务；

（三）配合区业务管理中心和乡镇医管站做好参加新型农村合作医疗人员报销情况公示；

（四）完成其它相关工作。

第八条定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员，与新型农村合作医疗管理机构共同做好定点医疗服务管理工作。

第三章参加对象和统筹办法

第九条新型农村合作医疗参加对象为：

（一）全区农业户口的居民；

（二）无固定职业且未纳入城镇职工医疗保险的农转非人员；

已参加城镇职工医疗保险和二等以上伤残军人不列入新型农村合作医疗统筹实施对象范围。

第十条新型农村合作医疗参加对象实行以户为单位参加统筹。

第十一条参加新型农村合作医疗人员由所在村组织发动、收缴统筹费；现居住在非户口所在地的农民应到户口所在的村参加新型农村合作医疗。

第四章统筹标准和政府资助

第十二条新型农村合作医疗统筹费为每人每年60元，其中个人出资每人每年25元，财政资助每人每年35元。中途不得退出。参加无偿献血赠送的统筹费优惠券，可抵缴个人统筹费（每无偿献血200毫升，赠送10元统筹券）。

第十三条纳入最低生活保障线的家庭、重点优抚对象和城镇“三无”人员，其个人负担部分由区财政资助。上述人员具体名单由区民政局确定后，在每年开始筹资前提供给各乡镇（街道）医管办。

第五章统筹费征缴和基金管理

第十四条新型农村合作医疗统筹费收缴工作坚持一级对一级负责的原则。各乡镇政府（有关街道）和有关部门要从维护和保障人民群众的切身利益出发，做好宣传发动工作，各乡镇（有关街道）农村居民新型农村合作医疗参加率达85%以上。

第十五条*区新型农村合作医疗以一周年为一个统筹期，参合有效期限为1月1日至12月31日，缴费截止时间按年度实施方案规定执行，超过规定时间未缴费者，当年不再办理参合手续。

第十六条新型农村合作医疗统筹费实行以行政村为单位统一收缴，以乡镇（街道）为单位统一上缴到区财政合作医疗资金专户。

第十七条统筹费收取过程中，村医管组应详细真实地填写参加人员的信息并及时将人员信息汇总至乡（镇）医管站。村医管组在收取统筹费时向参加新型农村合作医疗人员发放新型农村合作医疗医疗卡（以下简称医疗卡）。

第十八条新型农村合作医疗资金遵循“以收定支、统筹使用、自求平衡”的编制原则，资金管理实行“区级统筹、统一管理、集中核算”的办法。在区财政设立资金专户，由区财政局统一印制专用票据，负责发放与结算；在区社会保险事业局设立新型农村合作医疗资金支出帐户，实行收支两条线管理，专款专用。合作医疗经办机构工作经费和人员经费列入财政预算，不得从合作医疗资金中提取。

第六章报销范围和标准

第十九条新型农村合作医疗报销范围为：参合人员在统筹期内因病在区内定点医院就诊的门诊医疗费用，在公立医疗机构住院及特殊病种门诊所产生的药费、检查费、化验费、手术费、治疗费、护理费等符合*区城镇职工医疗保险报销范围的部分（即有效医药费用）。

第二十条根据我区现有医疗消费水平，鼓励参合人员就地就近就医，参加新型农村合作医疗人员医疗费用报销在以下原则基础上实施：

（一）每年每人累计报销住院医疗费用不超过30000元；

（二）区内定点医院门诊医疗费用报销20%；

（三）对住院平产分娩的产妇，每人一次性补助医疗费用100元；

（四）定点医院住院医疗费用按分级累进的原则报销，年度内住院有效费用按以下标准结算：

为鼓励参加合作医疗人员就近住院治疗，在区内定点医疗单位就医的，同一报销段内报销比例上浮10%。

（五）省级、省外及其它公立医疗机构为新型农村合作医疗非定点医院。在非定点医院住院的，医疗费用按市内定点医院报销标准的80%报销。

第二十一条特殊病种的特定门诊治疗费用，可视为住院费用予以报销，每三个月结报一次。其报销标准与一般住院有效医药费报销标准相同，整个统筹期报销上限为30000元。

特殊病种及其治疗方式有：

（一）恶性肿瘤化疗、放疗；

（二）重症尿毒症的血透和腹透；

（三）组织或器官移植后的抗排异反应治疗；

（四）精神分裂症伴精神衰退。

特殊病种的特定门诊治疗包括治疗期间必须的支持疗法和全身、局部反应对症处理，一般辅助治疗不列入报销范围。

第二十二条以下情况不列入新型农村合作医疗报销范围：

（一）自购药品，区内定点医疗机构之外的门诊医疗费用，非公立医疗机构的住院医疗费用；

（二）人流、引产及计划生育措施所需的一切费用，违反国家计划生育政策的一切医药费；

（三）镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、美容治疗、整容和矫形手术、康复性医疗（如气功、按摩、推拿、理疗、磁疗等）以及各类陪客费、就诊交通费、出诊费、住院期间的其他杂费等费用；

（四）存在第三方责任的情况下，发生人身伤害产生的医药费依法由第三责任方承担，如交通事故、医疗事故、工伤事故等；

（五）因自杀、自残、服毒、吸毒、打架斗殴等违法行为以及其家属的故意行为造成伤害所产生的医药费；

（六）出国或在港、澳、台地区期间发生的医疗费用；

（七）*区城镇职工医疗保险制度规定不予报销的药品；

（八）区医管会确定的其他不予报销的费用。

第二十三条参加新型农村合作医疗的人员每两年可到户口所在地乡镇卫生院免费享受一次常规性健康检查，具体实施办法按上级有关规定执行。

第七章定点医院管理

第二十四条新型农村合作医疗实行定点医院和非定点医院诊疗分类管理制度，区医管办确定新型农村合作医疗定点医院，并由区医管办与医院双方签订合作协议。

区医管办要加强对定点医疗机构服务和管理情况的检查，对违反规定的定点医疗机构，可视不同情况，责令其限期改正，情节严重的取消定点资格。

第二十五条根据“确保服务质量、方便参保人员就医、有利于管理监督”的要求，确定定点医院20家，分别是：

区内定点医院（卫生院）：*区人民医院、*区妇幼保健院（区计划生育技术指导站）、航埠中心卫生院、石梁中心卫生院、花园中心卫生院、石室乡卫生院、黄家乡卫生院、华墅乡卫生院、沟溪乡卫生院、姜家山乡卫生院、九华乡卫生院、万田乡卫生院、七里乡卫生院（限门诊）。

市内定点医院为：*市人民医院、*市中医院、浙江衢化医院、*市第三人民医院、*市妇保院、衢江区人民医院、衢江区妇保院。

第二十六条定点医院及其医务人员应严格遵守《*区第三轮新型农村合作医疗管理办法（试行）》及本细则有关规定，配合区医管办和区业务管理中心做好新型农村合作医疗工作网络设置、业务管理、审核报销服务等工作。区内定点医院（卫生院）应在区医管办指导下，通过新型农村合作医疗工作逐步建立辖区内参加新型农村合作医疗人员的健康档案。

第二十七条定点医院应严格执行物价、卫生部门制订的医疗服务项目和药品的收费标准，合理检查、合理用药、合理收费。诊疗过程中需参加合作医疗人员个人承担的费用，医院应履行告知义务。对限制使用的药品应按规定使用，提供的药品应有小包装，并符合城镇职工医疗保险关于用药剂量的规定；出院带药应符合病情需要，以七天量为限（慢性病可延长到十五天）。

第二十八条定点医院应严格掌握出入院标准，如拒收符合住院条件的参加合作医疗人员，有关责任由定点医院承担；对符合出院条件的参加合作医疗人员应及时办理出院手续；参加新型农村合作医疗人员无故拒绝出院的应及时通知区业务管理中心，并告知本人自应出院之日起的费用不能报销。

第八章住院和报销管理

第二十九条参加新型农村合作医疗人员住院就医应首先到区内定点医院住院诊治，市内定点医院可自由选择。参合人员到省级、省外及其它公立医院诊治的，按非定点医院医药费用报销标准执行。

第三十条参加合作医疗的人员因出差、探亲、在外打工或外出就医住院治疗的，须到当地公立医疗机构住院治疗，出院时应向医院索取出院录、住院发票、医院电脑提供的每日住院费用明细清单，同时，病人家属应在住院后3个工作日内向村医管组报告。

第三十一条参加新型农村合作医疗人员住院时应携带合作医疗卡和身份证，按合作医疗卡登记姓名办理住院手续。挂名住院或让他人顶替、冒充参加新型农村合作医疗人员住院的，不予报销住院医药费；报销时发现参加新型农村合作医疗人员弄虚作假的取消当年报销资格。

第三十二条参加新型农村合作医疗人员在区内定点医院门诊，凭合作医疗卡、身份证（户口簿）由就诊医院当场结付。区内定点医院凭门诊报销登记表，每季末报送区业务管理中心审核，经费从新型农村合作医疗资金中支付。

第三十三条参加新型农村合作医疗人员在与区业务管理中心联机医院办理住院医药费和特殊门诊病种医药费实行及时结报。

不具备联机条件的医院，报销时需提供身份证、合作医疗卡、门急诊病历、出院录、发票、费用明细清单等相关凭证。出院后将上述相关凭证交村医管组，村医管组在3个工作日内完成申报工作，乡镇医管站在5个工作日内上报区业务管理中心，区业务管理中心在10个工作日内审核批准，并予以办理支付手续。

第三十四条受理参加新型农村合作医疗人员住院医药费用报销申请后，区业务管理中心工作人员对参加合作医疗人员提供的医药费用有效性进行审核。如在审核权限内且无疑问的，即可核准报销；如超出审核权限或发现有疑问的，可会同区医管办审核，经调查后并在十五天内作出报销或不予报销的决定。不予报销的，区业务管理中心应向参加合作医疗人员出具《不予报销通知书》。

第九章监督管理

第三十五条新型农村合作医疗管理机构、定点医疗机构必须自觉接受有关部门和群众监督；定期公布新型农村合作医疗资金收支情况和受益人员名单，自觉接受群众监督；设立通畅的举报电话，接受社会的监督；定期接受审计部门的审计，并公布审计结果。

医疗收费管理办法篇2

第一条为了提高农牧民健康水平，防止广大农牧民因病致贫、因病返贫。根据内卫发〔2004〕28号、内合办字〔2008〕1号与内政办字〔2006〕366号文件精神，结合我旗实际，特制定《新型农牧区合作医疗制度暂行办法（修订）》（以下简称《暂行办法》）。

第二条新型农牧区合作医疗制度（以下简称新农合）是由政府组织、引导、支持，农牧民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农牧民医疗互助共济制度。本《暂行办法》中的大病是指农牧民因患疾病住院产生的大额医药费用或患特殊疾病产生的大额门诊医药费用。

新农合工作实行旗级统筹、统一管理、专款专用、分段补偿、量入为出、收支平衡的管理办法。

在本旗范围内，参合者及从事此项工作的苏木镇、有关部门、单位及个人都应自觉遵守本办法。

第三条组织机构及职责

新农合工作是由旗人民政府统一组织实施。成立由旗政府主管领导为主任，相关部门领导及新农合定点医疗机构的领导组成新农合管理委员会（以下简称"旗合管委"），负责全旗新农合的组织、协调、管理和指导工作。旗合管委办公室设在旗卫生局（以下简称"旗合管办"），负责新农合的组织实施和日常管理工作，旗合管委各成员单位按照各自职责配合做好新农合工作。各苏木镇相应成立新农合管理委员会，由苏木镇主要领导、分管领导、农牧民代表、主办会计、民政助理员、卫生院院长等组成，负责本地区新农合的组织、协调、管理和监督工作；苏木镇合管委在卫生院设立办公室，负责日常业务工作。嘎查委员会有责任协助苏木镇做好新农合工作。

旗新农合监督委员会定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。

第四条新农合参加对象及相关手续

一、凡属旗范围内所有持农牧业户口的常住人口；

二、农牧民以整户为单位参加新农合；

三、每年按规定的数额及时缴纳新农合资金；

四、苏木镇合管办负责填写《新农合参合人员情况表》一式两份，汇总后报旗合管办备案；

五、苏木镇合管办审核后，统一发放《新农合证》；

六、《新农合证》一户一本，不得转借、涂改、伪造。如有遗失，应在30日内向旗合管办申请补发。

第五条参加新农合对象的权利

一、按照本办法规定享受医药费用的补偿；

二、对新农合工作享有知情、建议、选择、监督等权利；

三、因患重病、大病，发生特大医药费用时，虽得到新农合基金的补偿，但仍生活困难者，可向旗民政部门申请医疗救助。

第六条参加新农合对象的义务

一、按时足额缴纳新农合资金；

二、自觉遵守本办法及新农合各项规章制度；

三、履行其他相关义务。

第二章基金的筹集与管理

第七条新农合基金由各级财政补助资金、个人缴纳资金、集体扶持资金、基金储蓄利息等构成，基金由旗合管办管理，用于参合者患病住院产生医药费用时进行补偿使用。

鼓励机关、企事业单位、社会团体和个人资助新农合。

第八条基金来源与标准

根据自治区新农合工作协调领导小组办公室《关于印发自治区新型农牧区合作医疗工作方案的通知》（内合办字〔2008〕1号）精神，基金筹资标准为每人每年155元。其中：中央财政补助40元，自治区财政补助25元，盟财政补助20元，旗财政补助40元，农牧民个人每年缴纳参合基金30元。

新农合资金分配方式是：155元为住院大病统筹基金，年度内筹集基金总额的3％作为新农合风险基金，用于支付大病医疗保险费用超过预警线时使用。

第九条新农合基金实行收支两条线管理，旗财政设立基金专户，对基金进行专户管理；建立健全新农合基金预决算制度、支付预警报告制度、财务会计制度和内部审计制度，自觉接受旗合管委和旗财政、审计等部门的监督。

第十条筹资办法。基金筹集以年度为单位，整户参加为原则，一次性缴清30元参合费，并从下年度开始享受新农合待遇，年度内不办理补交或退出手续。个人缴纳部分由各苏木镇人民政府与嘎查委员会负责筹集，于每年11月20日前收缴下年度新农合基金，以苏木镇为单位统一上缴至旗财政新农合基金专户。参合的个人基金为一年一缴纳。

有条件的苏木镇、嘎查集体经济可对本苏木镇、嘎查农牧民参加新农合给予适当补助。

农牧区五保户、低保家庭、特困残疾人等参加对象，经各苏木镇政府、旗民政局与残联确定后报旗财政局和旗合管办，其个人缴纳部分由旗民政局划入旗财政新农合基金专户。上述人员名单必须在本苏木镇、嘎查进行张榜公布（期限不少于30天），接受群众监督。

第十一条新农合基金实行专户管理、专款专用，严禁任何单位或个人借支挪用。每年收支帐目定期向社会公布，基金结余转入下一年度使用。

（新农合基金结余或超支数额较大时，旗合管委将调整基金筹集标准、报销比例，对年度内住院费用超过1万元以上的患者给予二次补偿或为参合者进行免费体检）。

任何单位和个人不得从基金中提取任何费用，旗合管办所需事业经费由旗财政预算另行安排。

第十二条各级合管办要建立本辖区参合农牧民基金台帐，设立住院大病统筹支出、贫困医疗救助支出等科目。

第三章基金的兑付

第十三条参加新农合的对象，因患病在定点医疗机构住院，其住院医药费超过起付标准，即可分段按比例报销，报销设置起付标准和最高封顶标准。

特殊病种(指重症糖尿病、重症肝炎、癌症晚期、慢性肾功能衰竭、高血压3期、肾移植术抗免疫排斥、中风后遗症和冠心病)的门诊医药费年累计数额较大，超过起付标准时，可按住院报销标准予以分段报销。

第十四条药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围参照《新农合基本用药目录》与《新农合诊疗项目、医疗服务范围和住院床位费支付标准管理办法（暂行）》有关规定执行。

第十五条新农合基金不予兑付范围

一、超出新农合基本用药目录范围的；

二、超出新农合诊疗项目、医疗服务范围和住院床位费支付标准范围的；

三、未经批准转旗外诊治的医疗费用；

四、在私立医院（诊所）、药店就医与购买药品的；

五、因不接受预防接种所致疾病的医疗费用；

六、器官移植等特殊医疗费用；

七、就医交通费、营养费、陪护费；

八、因公伤、计划生育、交通事故、斗殴致伤、自杀、自购药品、第三者责任事故致伤有明确赔偿对象、犯罪行为、酒后滋事而发生的医药费用；

九、整形美容及出国、赴港、澳、台地区期间发生的医药费用；

十、各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；

十一、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械具费用；

十二、近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等；

十三、性传播疾病所发生的医疗费用；

十四、医疗事故所发生的医疗费用；

十五、其他不属于基本医疗范围内的项目。

第十六条新农合基金的使用实行大额医疗费补助为主，小额医疗费补助为辅的办法。新农合基金中155元与基金储蓄利息为住院医疗基金，用于补偿农牧民因病在医疗机构就医的住院费用。

一、住院、特殊病种门诊医药费报销标准：

起付标准：旗苏木镇卫生院为100元，旗级医疗机构为200元，旗外国家非营利性公立医疗机构为300元，特殊病种门诊医药费为500元，起付标准（含）以下不予报销。

1、旗内医疗机构分段报销标准：

超过起付标准至5000元部分，报销40%；

5001元至10000元部分，报销50%；

10001元至25000元部分，报销60%；

25001元以上部分，报销70%；

当年报销最高封顶报销额25000元。

2、旗外医疗机构分段报销标准：

超过起付标准至5000元部分，报销30%；

5001元至10000元部分，报销40%；

10001元至25000元部分，报销50%；

25001元以上部分，报销60%；

当年报销最高封顶报销额25000元。

二、新农合基金的医药费用报销方式，采取剔除自费部分的住院医药费用总额超过起付标准的，分段按比例报销。参加新农合的对象全年二次以上（含二次）住院的，分期给付。

三、在外打工人员或外出办事人员，因患病需在外地旗县级以上医保定点医疗机构住院的参合者，需凭入院诊断书在住院后7日内报旗合管办备案。并于出院后30日内凭出院诊断书及有效票据等报旗合管办审批，按报销标准予以补偿。

四、参合者因病情需要转旗外医疗机构住院治疗者，需由旗直医疗机构出具转院诊断书，在新农合转院登记表填写新农合专家组意见及转院意向并加盖公章，报旗合管办备案后，外出诊治医疗费用方可按标准予以报销。

五、60周岁以上的参合人员、独生子女户与双女结扎户在补偿住院医疗费时，其报销比例均上浮2%；住院药费超过25000元，属特困户参合者，在新农合有节余资金的情况下，经嘎查、苏木镇、旗合作医疗管理组织逐级批准，可适当提高报销比例。

六、参加新农合的对象，如户内有人口变动，其参合资格在下年度应进行变更。如家庭成员死亡，报销权不得继承。

第十七条对因患大病所发生的医疗费用，已在新农合基金中进行较大额度补偿，但生活仍然非常贫困的，由本人或法定监护人提出救助申请，报苏木镇、旗合管委审核，由旗民政部门审批给予医疗救助。

第十八条新农合基金的报销，以出院时间为准，在出院后的30日内结清，逾期不予报销。

参加新农合的对象，医药费用先由本人垫付（住院报销的入院时间须在参加新农合年度之内）。出院后30天内凭住院医疗费发票、新农合转院证、出院诊断书、医疗费日清单（清单数量、金额需与发票金额相符）与《新农合证》复印件到苏木镇合管办，由各苏木镇合管办填写《新农合住院(特殊病种)医药费报销审核表》，进行初审工作。全程代办员（苏木镇合管办成员）全程，以报帐制形式，到旗合管办核报，经旗合管办复审后，由各苏木镇全程代办员负责报销款的发放。

特殊病种的门诊医药费用，先由本人垫付，在年度终了后30日内直接到旗合管办报销。报销时须提供年度内在所有定点医疗机构门诊医药费用发票及药品清单或处方等有关票据。

第四章定点医疗机构

第十九条经核准的本旗苏木镇卫生院、旗级医疗机构为我旗新农合的定点医疗机构。

第二十条定点医疗机构主要职责

一、对就诊病人进行身份确认，各定点医疗机构在接收参加新农合对象就诊时，须对其人与新农合证进行身份核实；

二、严格执行诊疗项目和用药的有关规定，特别是对自费药品和自费检查的项目应履行告知义务；

三、根据需要，及时填写《新农合特殊病种申报表》、《新农合转院登记表》等上报旗合管办审批；

四、负责提供参加新农合对象住院的收费收据（包括费用分类清单或附处方）与住院证明等有关材料，为医药费报销审核工作提供方便。

第五章票据管理

第二十一条收取新农合基金统一使用由财政部门监制的收费收据。

新农合基金个人缴纳部分，由苏木镇政府及嘎查委员会统一收缴，以户为单位开具收费收据，造册登记后张榜公布。

收费票据由旗合管办统一向旗财政局领取，各苏木镇合管办到旗合管办领取。

各苏木镇合管办每年11月20日前，将收缴资金的票据存根、《参加新农合人员统计表》等上交到旗合管办。

第六章监督管理

第二十二条定点医疗机构必须遵守新农合的有关规定，严格执行各项规章制度和医疗操作规程，规范医疗行为，维护新农合整体利益。定点医疗机构的医务人员有下列情形之一的，视情节轻重，分别给予警告、通报批评、责令暂停三年的执业活动等处理：

一、将未参合者的医药费记入参合者的；

二、将不属于报销范围的医药费记入可报销范围内的；

三、将不符入院标准的参合者收住院而产生医疗费用的；

四、大处方、人情方、不合理用药、不合理检查的；

五、伪造医疗文书及有关资料，未经亲自诊查而签署诊断、治疗等医学证明的。

六、参合者有下列情形之一的，取消当年享受新农合待遇的资格，并依法追回支付款：

1、将《新农合证》转借他人使用的；

2、将他人医药费用记入本人住院费用的；

3、采用其他不正当手段套取新农合基金的。

七、定点医疗机构对医务人员教育监督不力的，给予医疗机构通报批评，取消单位年度评先资格，情形严重的，暂停或取消定点医疗机构资格。

第二十三条旗、苏木镇新农合管理人员在新农合管理工作中违反有关规定给予报销的，责令其追回所报款项；无法追回的由责任人承担，并视情节轻重给予批评教育或移送有关部门给予党纪政纪处分。

在旗级卫生行政、财政、审计部门设立新农合监督员和审计员，按照国家有关规定对新农合基金进行审计，发现问题及时纠正。

第七章举报受理及奖励

第二十四条旗合管委将对各苏木镇和有关部门新农合工作定期进行考核。对工作中作出显著成绩的苏木镇、部门和个人，由旗人民政府给予表彰和奖励。对违反规定造成损失的，给予通报批评并追究领导责任。

第二十五条旗合管办负责受理违反新农合政策行为的举报，并在受理举报之日起7个工作日内组织有关人员进行核查，依据核查事实作出处理并抄报相关部门。

医疗收费管理办法篇3

我市自1992年开始试行市级单位公费医疗经费由医院管理的改革办法以来，经过五年的实践，已摸索出了一些经验，并取得了一定成效。为进一步深化公费医疗改革，在完善现有管理改革办法的基础上，经研究决定在我市市属单位全面实行医院管理公费医疗经费的改革办法，现将具体规定通知如下：

一、改革的目的和原则在保证职工基本医疗的前提下，有效地利用卫生资源，克服浪费。坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费，推动医疗机构内部的改革，建立健全对医疗机构合理的补偿机构，抑制医药费用过快增长的势头，为向医疗保险过渡奠定基础。

二、改革内容

（一）在实行改革，加强管理的基础上，我市将根据财力可能，一方面适当提高市属享受单位的医药费定额标准；另一方面对享受单位出现的大病，单位负担确有困难的，实行大病补助办法。

（二）为充分调动医疗单位管理公费医疗经费的积极性，把管理同卫生的投入结合起来，我们在上年市属人员医药费人均实际支出的基础上，剔除不合理的增长因素，综合考虑合理的增长因素后，对医疗单位确定一个当年医药费人均实际支出控制指标（指标另行下达），作为考核标准，进行奖惩。

（三）具体考核奖惩办法

1.把区（县）公费医疗管理部门管理市级单位公费医疗的情况作为公费医疗管理工作业绩考核的重要内容。

2.对模范执行公费医疗政策、规定，经各级公费医疗管理部门检查评比公费医疗管理好的医疗单位，一方面进行通报表彰；另一方面给予卫生事业费的投入作为奖励。对管理松弛、违反规定造成损失浪费的医疗单位，视情节轻重分别给予通报批评、罚款、取消公费医疗定点医院的资格。

3.所承担的市属单位（含市属医院）人员医药费年人均实际支出水平低于控制指标的，财政部门按低于部分的30％作为对医院的奖励，用于加强医院的公费医疗管理和发展卫生事业；年人均实际支出水平超过控制指标的，市属医院要负担超过部分的30％，市财政从下一年度下达的其经费补助指标中扣除。

（四）纳入医院管理的市属单位医药费补助办法市财政按核定的享受人数乘以当年的人均定额指标（另行下达）作为补助经费拨给区（县）财政局，由区（县）财政局拨到区（县）公费医疗办公室，公费医疗办公室按各区疗单位上报的享受单位医药费支出情况；按我市公费医疗管理规定，凡符合报销规定范围的、经医院核准并支出在财政补助定额标准以内的，应及时将经费分别下拨给各享受单位。区（县）财政局、区（县）公费医疗办公室要保证经费的及时到位。

区（县）公费医疗办公室要按当年财政下达的人均定额指标以及核定的享受人数确定各享受单位当年的公费医疗经费补助总额，当各享受单位上报医疗单位的医药费实际支出数，未超过财政补助其经费总额时，公费医疗办公室予以实报实销；当各享受单位医药费支出超过财政补助经费总额时，不予报销。区（县）公费医疗办公室对承担此项任务的市属医疗单位的经费补助办法要视同其他享受单位一样执行；对承担此项任务的中央在京医疗单位、区（县）属医疗单位，其自身的享受人员的医药费补助由原渠道解决。

（五）财政补助经费结余分配办法：

区（县）公费医疗办公室拨给各享受单位的医药费补助按上述报销办法支出后，若有结余，可作为对管理范围内负担医药费较多、经济承受确有困难的享受单位补助之用。结余补助经费的分配，由各医疗单位提出分配意见，报区（县）公费医疗办公室、财政局社保（行财）科，由区（县）审核并提出意见后，上报市公费医疗办公室、财政局社保处批准后，方可执行。若补助后仍有结余的，结转下年用于解决医药费的超支问题，不得从中提取管理费。

三、定点医院的选择和确定市、区（县）公费医疗管理部门本着相对集中的原则，选择医疗条件好、管理能力强、领导重视的医院作为承担此项任务的定点医院。由区（县）公费医疗管理部门负责，根据就近就医的原则，同医疗单位、享受单位协商选定定点医院，同时，区（县）公费医疗办公室要同医疗单位签定“公费医疗管理协议书”（附后），并将参加改革的医院及其承担合同的享受单位的名单、人数审核汇总后报市公费医疗办公室、市财政局社保处审核，最后确定改革的单位。由市卫生局、市财政局给承担市级公费医疗管理任务的医院挂牌，作为市级公费医疗管理定点医院。

四、管理责任及要求

（一）区（县）公费医疗管理部门的责任和要求

1.按照公费医疗属地管理的原则，各区（县）公费医疗管理部门要加强对市级享受单位公费医疗经费的管理。

2.对定点医院上报的享受单位及人数要进行认真核实。

3.认真按时完成定点医院的各种报表（报盘）的审核、汇总上报工作。

4.了解、掌握定点医院及各享受单位的管理改革情况和经费支出情况，加强监督、检查和指导工作。

5.及时下拨公费医疗经费，并根据医院汇总上报的单位大病补助方案进行审核并提出意见。

（二）医疗单位的管理责任及要求

1.认真贯彻执行《北京市公费医疗管理办法》，把公费医疗管理纳入医院管理的议事日程，结合本院的管理任务，制定各项管理细则。

2.成立有医院主管院长参加的公费医疗管理委员会（领导小组），加强对公费医疗的领导和管理，医院医疗保险办公室要配备一名专职管理干部。实行凭证就医、现金交费、双处方和使用门诊病历的就诊制度。

3.对转诊、转院治疗的公费医疗享受人员也要按公费医疗管理的有关要求，合理用药，合理检查，合理治疗。

4.各医院对所管的公费医疗经费要单独设帐，按单位立户，实行微机管理，建立个人支出台帐，定期向区县公费医疗办公室上报实际支出情况（同时报盘），并抄报市公费医疗办公室、市财政局社保处，作为考核依据。

5.加强宣传教育工作，使医务人员了解公费医疗改革的目的、意义、政策及措施，遵循全心全意为人民服务的宗旨，坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费的医疗原则。在保证基本医疗的前提下，控制过度消费，努力减轻国家、单位和个人的负担。

6.加强对享受单位的监督指导，帮助享受单位搞好预防保健工作，了解和掌握各享受单位的人员情况、经费支出情况及负担情况。

7.在做好市属享受公费医疗单位的公费医疗管理改革工作外，对本院所有公费医疗合同单位（包括大专院校、中央、市属、区属）及接收的转诊、转院公费医疗病人都负有管理责任。

（三）享受单位的管理责任及要求

1.加强宣传教育工作，使本单位职工了解公费医疗改革的目的、意义和方针政策，做到自觉遵守公费医疗管理与改革的各项规定。

2.配合医疗单位共同做好公费医疗改革管理工作，并及时沟通情况，了解和掌握本单位职工的健康情况、经费支出情况及负担情况。

3.积极开展群众性体育活动，做好单位职工的预防保健工作。

4.享受单位遇有大病，单位负担医药费确有困难的，请向医疗单位、区（县）公费医疗管理部门反映，由他们结合各单位的管理情况一并向市公费医疗办公室、市财政局社保处反映。

五、需要明确的几个问题

（一）年人均实际支出的计算口径：实际支出指医院支出和单位负担的医药费（含万元以上支出），不含个人应负担部分，人数为年平均人数。

（二）医药费支出要按照（1996）16号文件精神要求，做到国家、单位和职工三方合理负担，与职工个人挂钩的比例由各区（县）公费医疗办公室、医疗单位和享受单位商定。但不低于个人年工资总额的5％。

（三）凡市级享受单位公费医疗经费自行管理的，其经费补助仍按市财政局原订标准执行。

（四）本办法由市财政局社保处、市公费医疗办公室负责解释和修订。

（五）本通知自文到之日起执行，北京市卫生局、财政局下发的《关于扩大医疗单位包干管理公费医疗经费试点单位的通知》（京卫公字（1993）2号）及《关于市级单位公费医疗经费由医院管理的通知》（京卫公字（1995）6号）同时废止。

附件：

协议书

甲方：区公费医疗办公室

乙方：医院

为进一步深化公费医疗改革，根据市卫生局、市财政局印发的“关于实行市级单位公费医疗管理改革办法的通知”精神，为做好这项改革，甲乙双方在市公费医疗办公室的监督领导下，协议如下：

一、甲方委托乙方对市属公费医疗享受单位实施公费医疗经费定额管理，甲方负责对乙方公费医疗管理进行指导及监督检查。

二、甲方负责对乙方上报的市属公费医疗享受人数及统计报表审核汇总，并根据复核后的经费支出情况按照有关规定及时拨款。

三、甲方协助乙方做好市级享受公费医疗单位的宣传教育管理工作。

四、甲方对乙方提出的各公费医疗享受单位大额补助费用的申请进行审核汇总，并向市公费医疗管理部门提出补助意见的报告。

五、乙方认真执行因病施治、合理用药、合理检查、合理收费的医疗原则及公费医疗的各项管理规定，完成好甲方委托的公费医疗定额管理任务。

六、乙方要加强公费医疗管理，制定出本医院经费定额管理的具体实施办法和各项落实措施，做好定额管理的宣传工作。

七、乙方对所管辖的市级公费医疗享受单位实行计算机管理，建立个人支出台帐，并按要求定期将支出情况上报甲方。

八、乙方要认真执行市级单位公费医疗管理改革办法，积极配合甲方做好日常管理和年终的检查考核工作。

九、年终结算时，甲方根据北京市市级单位公费医疗管理改革办法规定，有权对乙方经费执行情况及管理情况提出奖罚意见，报上级主管部门作为参考。

十、本协议一式两份，甲乙双方各存留一份，本协议自1997年7月1日起实施。

医疗收费管理办法篇4

第一条为建立健全城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，提高职工健康水平，促进社会主义市场经济发展，根据《中华人民共和国劳动法》、《社会保险费征缴暂行条例》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，结合本市实际，制定本规定。

第二条本规定适用于厦门市辖区内的下列用人单位及其职工。

（一）国家机关及其工作人员、事业单位及其职工；

（二）国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工；

（三）社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工；

（四）境外企业驻厦代表机构及其中方职工；

（五）依据本规定参加基本医疗保险的用人单位中符合国家规定的退休人员。

办理了《暂住证》和《厦门市外来人员就业证》的外来从业人员，其社会医疗保险办法另行制定。

离休人员、老红军的医疗保障按本市有关规定执行，二等乙级以上革命伤残军人的医疗保障办法另行制定。

第三条城镇个体劳动者可自愿参加基本医疗保险，具体办法按本市有关规定执行。

第四条职工基本医疗保险坚持基本医疗保险的水平与本市生产力发展水平相适应的原则；坚持城镇所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险，实行属地管理的原则；坚持基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则；坚持基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。

第五条市劳动保障行政部门负责本规定的组织实施。社会保险经办机构具体承办基本医疗保险业务，负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付。

第二章基本医疗保险费的征缴

第六条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

用人单位以在职职工上年度工资总额作为基数，按8％的比例缴纳；在职职工以本人上年度工资总额作为基数，按2％的比例缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴。

基本医疗保险费不得减免。

第七条职工个人工资总额超过上年度全市职工平均工资300％以上的，以300％作为缴费基数，低于60％的，以60％作为缴费基数。

本年度参加工作或调入本市工作的职工，按本人实领月工资推算得出缴费基数；工资总额不明确的，以上年度全市职工平均工资作为缴费基数。

第八条1998年7月1日以前退休的人员参加基本医疗保险，个人不再缴纳基本医疗保险费。

1998年7月1日以后退休的参保职工，退休时缴纳基本医疗保险费的年限男满30年、女满25年的，不再缴纳基本医疗保险费；不足年限的，须由用人单位和职工分别按照用人单位和职工个人的缴费比例一次性缴足基本医疗保险费，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

1998年7月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。

第九条国有企业下岗职工在领取基本生活保障费期间，由再就业服务中心以上年度全市职工平均工资的60％作为基数，按用人单位与职工个人的缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。

第十条企事业单位因破产、撤销、解散或者其它原因终止的，须为其终止时在册的在职职工，以上年度全市职工平均工资作为基数，按用人单位与职工个人的缴费比例之和一次性清缴两年的基本医疗保险费。

依照上款规定清缴基本医疗保险费的企事业单位，其退休人员纳入全市职工基本医疗保险统一管理，在职职工享受两年的基本医疗保险待遇。

第十一条失业人员可继续参加基本医疗保险，由社会保险经办机构委托社会化管理机构统一办理。在领取失业救济金期间，由个人以上年度全市职工平均工资的60％作为缴费基数，按用人单位与职工个人缴费比例之和缴纳基本医疗保险费；领取失业救济金期满后尚未就业的，以上年度全市职工平均工资作为基数缴纳基本医疗保险费。

第十二条用人单位缴纳的基本医疗保险费依现行财政体制和现有资金渠道按下列规定列支∶（一）机关、事业单位，在单位的“社会保障费”中列支；

（二）企业缴纳的基本医疗保险费按一定比例在“职工福利费”和“劳动保险费”中列支。

第十三条用人单位缴纳基本医疗保险费确有困难的，应提前1个月向市劳动保障行政部门提出申请，经批准可以缓缴，缓缴期最长为3个月，缓缴期内免收滞纳金，期满后补缴基本医疗保险费，并按城乡居民活期存款利率缴纳利息。

第十四条用人单位取得营业执照或获准设立之日起30日内，必须办理基本医疗保险登记；用人单位录用人员之日起30日内必须办理基本医疗保险。

第十五条用人单位名称、住所、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐号等登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应自变更或者终止之日起30日内向社会保险经办机构办理变更或者注销登记手续。

用人单位发生人员辞退、退休、死亡等变动的，应自变动之日起30日内向社会保险经办机构办理变更手续，并重新核定基本医疗保险费的应缴数额。

第十六条用人单位应按照社会保险经办机构的统一安排申报上年度缴费工资、养老金或退休金总额，经社会保险经办机构核定后，于每年7月1日执行。

第十七条开元区、思明区、湖里区、鼓浪屿区范围内的用人单位向市社会保险经办机构办理基本医疗保险手续；杏林区（含海沧）、集美区和同安区范围内的用人单位向所在辖区的社会保险经办机构办理基本医疗保险手续。

第十八条基本医疗保险费的收缴由社会保险经办机构委托银行代办，用人单位须于每月15日前将本月单位应缴纳部分和职工个人应缴纳部分一并缴纳。

第十九条用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费，社会保险经办机构从次月起暂停该单位参保人员享受社会统筹医疗基金支付医疗费用的待遇，暂停期间所发生的医疗费用，由用人单位负担。

第三章社会统筹医疗基金和个人医疗帐户

第二十条用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费形成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金划为社会统筹医疗基金和个人医疗帐户。

第二十一条个人医疗帐户按下列规定于每年7月1日由社会保险经办机构一次性划入全年额度：

（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工个人医疗帐户；

（二）用人单位为职工个人缴纳的基本医疗保险费，按年龄段划入个人医疗帐户：35岁以下的按单位为个人全年缴费的20％划入；36岁至49岁的，按30％划入；50岁以上的，按40％划入；

退休人员按本人上年度养老金或退休金总额的8％划入个人医疗帐户。

第二十二条用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费按第二十一条规定的比例划入个人医疗帐户后，其余的部分进入社会统筹医疗基金。

按本规定收取的滞纳金以及其它收入纳入社会统筹医疗基金。

第二十三条社会保险经办机构为每一参保人员建立个人医疗帐户，设立医疗保险号码，制发医疗保险IC卡。医疗保险IC卡是参保人员就医、购药和结算医疗费用的专用凭证。

第二十四条个人医疗帐户的本金和利息归参保人员所有，专用于本人的医疗支出，可以结转下年度使用、转移和继承，但不得提取现金或挪作他用。

第二十五条参保人员调离本市的，应按规定办理个人医疗帐户转移和医疗保险IC卡注销手续，其个人医疗帐户结余资金随同转移，无法转移的，经社会保险经办机构核准，可一次性支付给本人。

从外地调入本市的人员，应办理医疗保险手续并转入其个人医疗帐户资金。

第二十六条参保人员死亡时，其个人医疗帐户和医疗保险IC卡注销，个人医疗帐户结余资金划入合法继承人的个人医疗帐户；继承人未参加基本医疗保险的，个人医疗帐户结余资金可一次性支付给继承人；没有合法继承人的，个人医疗帐户结余资金划入社会统筹医疗基金。

第四章基本医疗保险待遇

第二十七条依照本规定参加基本医疗保险的人员，享受本规定的基本医疗保险待遇。

第二十八条每年7月1日至次年6月30日为职工基本医疗费用计算年度。在年度内参保人员发生的医疗费用，先从个人医疗帐户支付。个人医疗帐户金额3000元以下的，用完为止；超过3000元的，用到3000元为止，然后由个人现金自付。按年度计算，自付金额在职职工为上年度全市职工平均工资的8％，退休人员为3％。个人医疗帐户金额超过[，！]3000元以上的部分，可用于抵付个人现金自付部分的医疗费用。个人现金自付后的医疗费用，由社会统筹医疗基金支付，但个人仍要负担一定的比例：

（一）医疗费用在5000元以下的部分，在职职工个人负担15％，退休人员个人负担7.5％；

（二）医疗费用在5000元以上10000元以下的部分，在职职工个人负担8％，退休人员个人负担4％；

（三）医疗费用在10000元以上的部分，在职职工个人负担5％，退休人员个人负担2.5％。

第二十九条在一个职工基本医疗费用计算年度内，每一参保人员由社会统筹医疗基金支付的医疗费用最高限额为上年度全市职工平均工资的4倍左右，具体数额每年由市人民政府公布。超过最高限额的医疗费用，按本市有关规定执行。

第三十条异地工作人员、长期居住外地的退休人员应在所在地定点医疗机构就医，所发生的医疗费用持有效凭证到社会保险经办机构审核结算。

出差人员在出差期间患急性病时应就近就医，所发生的医疗费用持有效凭证到社会保险经办机构审核结算。

第三十一条参保人员患有国家认定的特殊病种、实施计划生育手术及经鉴定为手术后遗症、见义勇为负伤所需的医疗费，由社会统筹医疗基金全额支付。

第三十二条参保人员确因病情需要转移到市外就医的，须由定点医疗机构中的三级医院或专科医院签署转院建议书，经本人申请，社会保险经办机构批准后，方可转诊。因病情危急，来不及办理手续的，须于就医之日起7日内补办。

转外就医所发生的医疗费用，于治疗终结后，持有效凭证到社会保险经办机构审核结算，其医疗费用先由个人负担10％后，再按第二十八条的规定支付。

第三十三条参保人员发生的医疗费用按照本市职工基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险用药目录、基本医疗保险服务项目的有关规定执行。

第五章基本医疗保险服务与管理

第三十四条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。参保人员凭本人医疗保险IC卡自主选择定点医疗机构就医，并可凭定点医疗机构开具的处方到定点药店购药。

第三十五条本市辖区内依法开业的医疗机构和药店，均可向市劳动保障行政部门申请承办基本医疗保险服务业务，经审查批准，颁发定点医疗机构和定点药店资格证书。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店。定点医疗机构和定点药店资格实行年检制度。

第三十六条社会保险经办机构与定点医疗机构、定点药店应签订基本医疗保险服务合同，明确双方的责任、权利和义务。

第三十七条定点医疗机构和定点药店应加强医务人员和服务人员的业务技术培训和职业道德教育，制定和完善必要的制度，提供优质服务，保证医疗和药品质量，坚持因病施治，科学用药，合理检查，有效治疗，并将所开药品及所作的各类检查、治疗在规定的凭证上记录，接受市劳动保障行政部门和有关部门的检查和监督。

第三十八条定点医疗机构应执行国家、省、市卫生行政部门制定的诊疗技术规范。定点医疗机构必须执行国家、省、市物价等行政部门制定的医疗服务项目的收费标准。

第三十九条定点医疗机构和定点药店必须配置医疗保险电脑管理系统终端，同社会保险经办机构联网运行。

第四十条定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：

（一）将非定点医疗机构的医疗费用、非基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入基本医疗保险基金支付和不按规定结算医疗费用；

（二）不核验医疗保险IC卡，将非参保对象的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付；

（三）拒绝收治本医疗机构收治范围内的病人，或拒绝使用医疗保险IC卡结算医疗费用；

（四）不坚持因病施治，故意限制门诊处方金额以及住院费用；

（五）采取分解门诊人次或住院人次，套取基本医疗保险基金；

（六）不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，以及违反价格管理有关规定收费造成基本医疗保险基金损失。

第四十一条定点药店及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：

（一）不按处方剂量配药；

（二）将处方用药换成本市职工基本医疗保险用药目录以外的药品或其他物品；

（三）不执行规定的药品价格以及违反药品价格管理有关规定收费造成基本医疗保险基金损失。

第四十二条参保人员在就医、购药和结算医疗费用过程中，不得有下列行为∶（一）将本人的医疗保险IC卡转借他人就医和购药；

（二）冒用他人的医疗保险IC卡就医和购药；

（三）伪造、涂改处方、医疗费用单据等凭证，虚报冒领医疗费。

第六章基本医疗保险基金管理和监督

第四十三条基本医疗保险基金实行统一征缴、统一管理和统一支付。基本医疗保险基金坚持以收定支、收支平衡的原则，社会统筹医疗基金和个人医疗帐户分开核算、各自平衡。

第四十四条基本医疗保险基金实行财政专户管理、专款专用，不得挤占、挪用。市财政部门、劳动保障行政部门负责对基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对社会保险经办机构的基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。

第四十五条社会保险经办机构与定点医疗机构实行医疗费用平均定额结算为主、其他结算方式作为补充的结算办法，井按月结算医疗费用。具体办法由市劳动保障行政部门会同市财政、卫生部门制订。

第四十六条社会保险经办机构按月向定点药店结算药品费用。定点药店应于每月5日前将上月发生的基本医疗保险药品销售结算清单提交社会保险经办机构审核结算。

第四十七条基本医疗保险基金不计征税费。

第四十八条设立由人大代表、政协委员、市政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、职工代表和有关专家组成的基本医疗保险基金监督组织，定期检查基本医疗保险基金的收支管理情况。

第四十九条社会保险经办机构应建立健全基本医疗保险基金预决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构应在规定的时间内向市财政部门和市劳动保障行政部门报送基本医疗保险基金财务报表。

社会保险经办机构的经费由同级财政全额拨付。

第五十条用人单位和职工有权向社会保险经办机构查询职工基本医疗保险费的缴交及个人医疗帐户资金收支情况。

社会保险经办机构在每一职工基本医疗费用计算年度开始后，应向参保单位发送载有每一参保人员缴费和个人医疗帐户情况的清册。

第五十一条劳动保障行政部门有权稽核用人单位的有关帐目、报表，核实参保人员、缴费工资基数和养老金或退休金。社会保险经办机构受劳动保障行政部门的委托，可进行与职工基本医疗保险业务有关事项的检查、调查工作。

第五十二条用人单位应主动配合社会保险经办机构做好基本医疗保险的管理工作，指定专、兼职人员做好本单位的基本医疗保险管理业务，并定期向职工公布年度工资总额和基本医疗保险费的缴交情况，接受职工的监督。

用人单位对患病职工应给予关心照顾，对低收入家庭和生活困难的职工因医疗费用负担过多影响基本生活时，应给予适当补助。

第五十三条用人单位在办理基本医疗保险业务过程中，不得有下列行为：

（一）将不属于基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围；

（二）少报工资总额、多报养老金或退休金；

（三）将患有疾病、不符合招工条件的人员临时招聘到单位工作，为其办理基本医疗保险；

（四）向社会保险经办机构提供虚假凭证，造成基本医疗保险基金损失。

第五十四条市劳动保障行政部门可根据社会经济发展及职工基本医疗保险基金的收支情况，对基本医疗保险费的征缴比例、个人医疗帐户划入比例、基本医疗保险待遇标准等提出调整意见，经市人民政府批准后实施。

第七章罚则

第五十五条用人单位未按本规定办理基本医疗保险登记、变更、注销手续，或者未按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，责令限期改正，按照《社会保险费征缴暂行条例》处罚。

第五十六条拒缴、拖欠或少缴等迟延缴纳基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门向用人单位发出缴费通知书，用人单位在通知书送达之日起15日内必须缴清基本医疗保险费；逾期仍不缴纳的，从欠缴之日起按日加收欠缴额2‰的滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他责任人员按照《社会保险费征缴暂行条例》处罚。

第五十七条定点医疗机构及其工作人员有本规定第四十条规定情形之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失；情节严重的，取消定点医疗机构资格。

定点医疗机构及其工作人员有本规定第四十条第一项至第五项情形之一，对单位可处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人可处以500元以上1000元以下的罚款。

第五十八条定点药店及其工作人员有本规定第四十一条规定情形之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失；情节严重的，取消定点药店资格。

定点药店及其工作人员有本规定第四十一条第二项情形的，对单位可处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人可处以500元以上1000元以下的罚款。

第五十九条参保人员有本规定第四十二条规定情形之一，暂停其基本医疗保险待遇2个月以上6个月以下；造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失，并可处以500元以上1000元以下的罚款。

第六十条用人单位有本规定第五十三条规定情形之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失。

用人单位有本规定第五十三条第一、三、四项情形之一，对单位可处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人可处以500元以上1000元以下的罚款。

第六十一条在基本医疗服务过程中，定点医疗机构和定点药店工作人员与参保人员相互串通，利用医疗保险IC卡套取本市职工基本医疗保险用药目录以外的药品或其它物品，以及利用医疗保险IC卡获取本市基本医疗保险支付范围以外的医疗服务项目的，追回经济损失，对定点医疗机构和定点药店工作人员及参保人员可分别处以500元以上1000元以下的罚款。

第六十二条社会保险经办机构及其工作人员在征缴基本医疗保险费及审核医疗费用时，，损公肥私，或利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利，以及工作失职造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失，对直接负责的主管人员及其它直接责任人给予行政处分，并可处以500元以上1000元以下的罚款。

第六十三条违反本规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六十四条本规定的行政处罚，由市劳动保障行政部门作出。

第六十五条有本规定第四十条第六项、第四十一条第一项、第三项、第五十三条第二项情形的，由有关部门按有关规定处罚。

第六十六条当事人对行政处罚不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不执行处罚决定的，市劳动保障行政部门向人民法院申请强制执行。

第八章附则

第六十七条用人单位、参保人员、定点医疗机构、定点药店、社会保险经办机构之间发生有关基本医疗保险争议时，由争议方协商解决；协商不成的，可提请市劳动保障行政部门裁决。

第六十八条本规定所称工资总额按国家统计局的规定执行。

医疗收费管理办法篇5

第二条建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是农村社会保障体系的重要组成部分，是缓解农民因病致贫、因病返贫的有效途径，是符合中国国情符合农民愿望，是公益性的社会福利事业。区农村居民享有参加新型农村合作医疗的权利和义务。

第三条本办法所称的“新型农村合作医疗制度”（以下简称合作医疗）系指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第四条合作医疗以区为单位进行筹资，按照“政府扶持、农民自愿、大病统筹、以收定支、保障适度、规范管理、民主监督、三级联动、惠利农民”的原则，全区实行“统一政策、分级管理、总量平衡、合理调剂”的办法。

第五条参加合作医疗的农民，享有规定要求的服务和住院医药费补偿以及对合作医疗进行监督的权利，有按时足额缴纳参加合作医疗个人应缴基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。

第六条根据年度合作医疗基金的筹集与使用情况，区新型农村合作医疗管理委员会可适时对合作医疗基金“起付线”、“补助比例”、“封顶线”、“年度住院医药费用最高补偿总额”等作相应调整。

第二章组织管理

第七条机构设置

区成立区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称区新农合管委会），由区长任主任，区委区政府分管领导任副主任，成员由卫生、农办、财政、农业、民政、计划、劳动和社会保障、教育、人事、计生、食品与药品监督、编办、审计、政府法制、税务、残联、红十字会等部门负责人、各乡镇镇长以及参加合作医疗的农民代表组成。新农合管委会下设办公室，主任由卫生局局长担任。并成立区新型农村合作医疗监督委员会，区人大副主任任主任，区纪委、监察局、审计局主要领导任副主任，成员由区纪委、区人大教科文卫委、区政协综合科、监察局、审计局等部门相关人员及参加合作医疗农民代表组成。

区新农合管委会下设区新型农村合作医疗管理中心（以下简称区新农合中心），为区卫生局直属事业单位。是全区合作医疗经办机构，该机构为股级全额拨款事业单位，人员编制8人，人员经费、办公经费由财政预算解决。

各乡镇成立新型农村合作医疗管理领导小组，由乡镇主要领导任组长，相关单位领导为成员；下设乡镇新型农村合作医疗管理领导小组办公室（以下简称乡镇新农合办），由乡镇分管领导兼任办公室主任，卫生院（医院）院长任副主任，财政所所长任副主任。并成立各乡镇合作医疗监督小组。

各乡镇设一个新农合报账中心，办公地点挂靠在乡镇卫生院（医院），中心主任由卫生院（医院）院长兼任，会计、出纳由乡镇卫生院财务人员兼任，卫生院（医院）指定2名以上卫生技术人员兼任报销审核员。

各村成立村新型农村合作医疗管理小组（以下简称村新农合小组），由村主要负责人任组长，村两委成员、乡村医生及参加合作医疗农民代表为成员。

第八条区新农合管委会职责：

（1）负责制定规定，组织、协调、领导全区合作医疗的实施；

（2）负责抓好全区合作医疗宣传发动工作；

（3）负责设置合作医疗的经办机构；

（4）负责筹集省、市、区各级政府的补助资金；

（5）接受社会各界的捐赠；

（6）编制合作医疗发展规划。

第九条区新农合中心职责：

（1）协助卫生部门拟订合作医疗制度、管理办法等，经批准后组织实施；

（2）指导、检查和督促乡镇新农合办的工作；

（3）负责合作医疗基金的使用管理；

（4）编制年度合作医疗基金的预决算；

（5）配合卫生局审查区、乡镇医疗机构定点资格；

（6）负责管理参加农户资料；

（7）定期公布全区各合作医疗基金收支及医药费用报销情况，并向各乡镇新农合办反馈；

（8）接受农民有关合作医疗的查询和投诉；

（9）提出改进和完善合作医疗的建议和意见；

（10）对定点医疗机构的医疗服务质量、医药费用等情况进行监督、检查；

（11）负责向区新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会报告工作；

（12）完成区委、区政府和区新农合管委会交办的其它工作。

第十条区新农合中心下设基金管理组：负责合作医疗基金管理、支付；综合业务组：负责合作医疗日常业务、制度制定与执行等；医疗技术组：负责定点医疗机构的资格审查、确认，医疗服务质量的监督、检查及诊疗项目、用药范围、转诊标准等制度和审核等；财务管理组：负责报销手续办理、财务收支业务；稽查组：负责各医疗机构的医疗报销等业务进行督查。

第十一条乡镇合作医疗领导小组、新农合办、报账中心职责：

一、乡镇合作医疗领导小组以及新农合办职责：

（1）宣传贯彻合作医疗政策和实施办法；

（2）负责动员组织本乡镇农民参加合作医疗；

（3）负责本乡镇参加合作医疗农民个人缴费的收缴工作；

（4）帮助农民办理参加合作医疗的具体手续；

（5）定期公布本乡镇医药费报销的详细情况；

（6）负责对本乡镇合作医疗定点医疗机构的服务质量等情况进行监督、检查；

（7）接受农民有关合作医疗情况的咨询，收集各方意见并及时向区新农合中心报告；

（8）负责向区新农合管委会、区新农合中心报告工作。

二、乡镇合作医疗报账中心职责：

（1）负责做好对可以报销的5000元及以下住院医药费用补助的资金审批，并办理参加农民补助资金的发放。

（2）负责对可以报销的5000元以上住院医药费用补助的初审，并报送区新农合中心审批，通知参加农民到乡镇合作医疗报帐中心领取审批后的补助资金。

（3）承担超规定范围报支的住院医药费用；

（4）定期公布乡镇各村合作医疗费用报销情况；

（5）定期向区新农合中心报送报销汇总表及其他相关资料。

第十二条村新农合小组职责：

（1）宣传合作医疗政策；

（2）负责动员组织农民参加合作医疗；

（3）负责本村参加合作医疗农民个人基金收集上缴；

（4）接受群众有关合作医疗制度的查询；

（5）建立和管理参加农户资料；

（6）定期向乡镇新农合办提出改进和完善合作医疗的意见、建议以及报告工作；

（7）定期向村民公布合作医疗基金的筹集情况及农民医疗费用补助审批情况等。

第三章参加对象和举办形式

第十三条凡属在本区内的农村居民，以户为单位，由村（居）民委员会统一组织参加合作医疗，外出务工的农民也要随户参加合作医疗。办理注册登记等有关手续，实行一村一册，一户一证，凭证就诊。

第十四条新型农村合作医疗制度是坚持以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，实行“区级统筹”的管理模式，筹集资金主要用于农民住院医疗费用的补偿。

第十五条随着农村社会经济的发展、政府财力的提高和农民收入的增加，可逐步提高筹资水平，以提高抗风险能力，满足农村居民对卫生服务的基本要求，并促进农村卫生服务逐步走上良性循环轨道。

第四章基金筹集

第十六条基金筹集原则：新型农村合作医疗制度实行个人缴费，集体扶持，政府资助相结合的筹资机制。每年筹集一次。

第十七条农民个人缴费：参加合作医疗的农民以户为单位，按户实际人数，每人每年度一次性缴纳10元。为降低行政成本，经研究决定，今年我区将年下半年和年全年农民个人缴费一并收齐，每人收15元。今年农民个人缴费的截止时间为6月10日，以后每年农民个人缴费的时间原则上为上年度的11月1日至11月30日。农村低保对象、孤寡五保对象、在乡重点优扶对象（含革命“五老”人员）由民政部门交纳个人应交纳的费用，农村二女结扎户和独女户由计生部门支付个人应交纳的费用，列入区财政预算，并及时转入新型农村合作医疗财政基金专户。

第十八条中央、省、市、区各级政府对参加合作医疗农民的补助部分全部纳入合作医疗基金，补助总额50元。

第十九条积极争取社会各界的捐赠、支持。

第五章资金管理

第二十条合作医疗基金纳入新农合财政专户管理，实行“收支两条线”，专款专用，自求平衡，不得挤占、挪用、借用。

第二十一条根据《省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》等有关规定，制订《区新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》，加强基金管理。

第二十二条农村合作医疗基金中规定个人缴费或社会各界捐赠、支持的资金，原则上按年由乡镇农村合作医疗经办机构收缴，统一汇入区财政局设立的新型农村合作医疗基金专用账户；省、市、区政府支持资金，由财政部门划拨到区财政局设立的新型农村合作医疗基金专用账户上。

第二十三条按照《会计法》规定，新型农村合作医疗管理中心配备专职财务人员，各乡镇和医疗机构农村合作医疗管理机构应根据工作量大小，业务繁简，明确会计、出纳人员，会计、出纳不得由同一个兼任。农村合作医疗财务管理与核算，按区、乡镇隶属关系进行分级管理、核算与报表。

第二十四条农村合作医疗工作，要贯彻账目公开、民主监督的原则。各级农村合作医疗管理机构要对农村合作医疗经费收缴和使用情况进行监督。审计部门要对农村合作医疗经费进行专项审计，每年1—2次。

第二十五条新型农村合作医疗基金分配：（1）风险基金：按3%比例每年从筹集的合作医疗基金中提取，风险基金的规模达到并保持在年筹资总额的10%左右时，就不再继续提取，风险基金主要用于弥补合作医疗基金非正常超支的合作医疗基金临时周转困难。合作医疗基金正常超支主要通过适时调整补偿方案，加强医疗费支出控制管理等措施解决，一般不得动用风险基金。（2）住院医疗基金：年度筹集基金总额扣除风险基金部份，用于农民在乡镇、区级定点医疗机构及区级以上或区外医疗机构的住院医药费用补助。

第六章补偿范围与方法

第二十六条参加合作医疗的农民在患病时均有按规定享有住院医药费用按一定比例补偿的权利。

第二十七条参合农民因病属基本医疗的一般检查、常规用药和治疗、急救等范围内的，按比例给予补偿。农民因病需要转到市外的县级以上医疗机构就医时，需提前办理转院审批手续。自行择医、购药及使用国家规定的自费药品，进行特殊医疗保健的费用自理。

第二十八条合作医疗费用补偿设立起付线和封顶线，具体补助标准采取“比例补偿”的办法。