医疗保险支付方式的优缺点范文篇1

医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。

一、建立多层次的医疗保险体系

根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：

1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。

2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。

3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。

二、建立合理的医疗保险费用筹措机制

基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。

补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。

三、建立科学的医疗费用支付方式

医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。

1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。

在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。

2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产

专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。

对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。

3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。

四、建立政事分开的医疗保险管理体制

政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。

医疗保险支付方式的优缺点范文篇2

1．医疗保险的市场的供求理论

(1)医疗领域的市场失灵

市场失灵,市场经济中的一般规律在特殊场合下失去作用的情况。在医疗领域内,市场失灵主要包括两种。信息不对称导致的市场失灵:就是说在医疗服务领域由于医疗服务的供给方掌握大量的信息,这就决定了医疗服务的供给方有能力为自己谋利。第三方付费导致的市场失灵:医疗领域保险人只是中间人,供方为了谋取自身利益诱导需求,需求过度导致市场失灵。

(2)政府在医疗保险市场中的作用由上文知,医疗保险市场存在着信息不对称以及道德风险,这使得市场无法自发地实现资源的最优配置,所以,政府应该承担外在干预的责任。

2．社会医疗保险中的道德风险

道德风险是保险中不可避免的一种风险。医疗保险所涉及的道德风险简单说就是,在实行医保制度后,由于医院和患者都是“经济人”,在决策时都只考虑自身利益最大化,所以在患者就医的过程中,实际发生的医疗费用在很大程度上受参保人和医疗机构医师的影响,从而产生道德风险问题。

二、医疗保险费用不同支付方式的比较研究

(一)各种医疗保险费用支付方式的含义及比较我国基本医疗保险费用支付办法按支付方式主要分为以下五种:

1．按服务项目付费方式按服务项目付费是指先对每一个医疗服务价格定价,医疗服务机构根据提供的服务项目以及数量得到保险经办机构得到补偿。

2．按服务单元付费方式按服务单元付费也叫平均费用支付。它是指先按一定标准将一系列医疗服务划分为若干个服务单元,然后再综合考虑其他可能的影响因素,最终确定每一个服务单元的费用标准,医疗服务提供者最后会按照提供的服务单元的数量得到报酬。

3．按病种付费方式按病种付费是指根据国际疾病分类法,首先按照诊断、年龄、性别等将住院病人分为若干组,后每组根据疾病轻重程度、有无并发症、并发症严重程度将每组分为不同的级别,最后针对不同级别确定相应的价格标准,采用该付费方式的医疗保险经办机构一次性向医院支付费用。

4．按人头付费方式按人头付费是指医疗保险机构在合同规定的时间,根据医疗服务提供者根据预先规定的收费标准以及服务的医保对象的人数,预先支付一笔固定的费用,在这期间,医疗服务供方提供合同规定范围内的一切医疗服务均不再另行收费。

5．总额预付方式总额预付是由政府或医疗保险经办机构与医疗服务提供方根据往年度实际发生的医疗费用总额、医院服务质量、医院规模、人群死亡率、服务地区人口密度、医院设施与设备情况、通货膨胀等综合因素协商确定某一医疗机构年度偿付费用的总预算。不同的医疗保险费用支付方式在费用控制、服务质量以及管理难易方面也存在着很大的不同,在选择支付方式时也应当考虑这些因素。

三、我国医疗保险费用支付方式的现状及存在问题

1、从医疗保险需求角度分析目前,城镇职工参加基本医疗保险的约有1．3亿人,仅占全国总人口的10%,享受公费医疗的职工约有5000万人,大部分人还是属于自费群体,他们控制医疗费用唯一的方法就是减少就医行为,因此医疗费用的增加将影响他们对医疗服务的需求。下面的图一对近10年来我国的政府和居民的卫生费用支出情况做了简要直观的介绍。从上图我们可以直观地了解到在06-09年政府的卫生费用支出增加较快,然而居民自身的卫生费用支出仍然在总支出中占较大比例,并且医疗费用负担日益加重“,吃药难”、“看病难”,是当前社会中反映比较突出的问题。

2.从医疗保险供给角度分析2010年,我国共有卫生机构936927个,其中县以上医院20918家,诊所就达到181781个;药品生产企业6300多家,药品批发企业16000多家,零售企业120000家。因此,我认为造成我国医疗费用增长过快的原因主要来自医疗提供方的利益驱动和制约机制的失控。我国医疗机构实行“医药合一”的制度,医院既拥有处方权,又拥有药品专卖权。这就导致药品的价格虚高。此外,政府资金和政策长期向国有医院倾斜,导致国有医院在医疗市场占据了主导地位。最后,由于还有大量的自费群体存在,营利性与非营利医疗机构的划分使得营利性医疗机构处于不公平的竞争地位。

四、改进我国医疗保险费用支付方式的对策建议

针对上面提到的需求方因为法律制度不完善、信息不充分,监管不合理而处于弱势地位和供给方的程序复杂不易操作、资源浪费、缺乏服务意识等一系列的问题,在下文我将根据不同支付方式的优缺点并借鉴国外的经验,为我国医疗保险费用支付方式的选择提出自己的建议。

(一)加强供方服务意识,采用引导、控制、监管的方式在上文我们分析过,在医疗保险这个特殊的市场中存在着严重的信息不对称,供方是掌握信息较多的一方,因此我们应该在微观方面采用引导、控制、监管相结合的方式,加强对供方的管理。

医疗保险支付方式的优缺点范文篇3

关键词:城镇医疗保险结算方式

一种不合理的结算方式则可能引发参保人就医质量下降,医疗费用不合理增长,统筹基金严重超支等现象。各统筹地区应立足我国的基本国情和各统筹地区的实际情况,在综合分析各种结算方式利弊的基础上,选择最适合本地的结算方式,并随着实际情况的变化不断对结算方式进行完善,积极探索更科学合理的结算模式。

1城镇医疗保险常见的集中结算方式

医疗保险的具体结算方式主要有按服务项目支付,按人头支付,按平均费用支付,按病种支付和总额预付制五种。

1.1根据服务的项目进行支付

根据服务的项目支付是指医疗保险机构根据定点医院所提供的医疗服务的项目和服务量,对它们做出费用补偿的办法。具体地说,它是由医疗保险机构根据医院报送的记录病人接受服务的项目(如诊断、治疗、化验、药品、手术、麻醉、护理等)和收费标准的账单,向定点医院直接付费,或先由病人垫付,病人再从保险机构得到部分或全部补偿。按服务项目支付是医疗保险中最传统,也是应用最广泛的一种费用支付方式。其优点是实际操作简便,适用范围较广,医院提供医疗服务的积极性高,病人的要求容易得到满足。缺点在于由于医院收入同提供医疗服务的多少有关,因而具有诱导医疗服务机构提供过度医疗服务的倾向,结果将会造成卫生资源的浪费和医疗费用的过度增长。

1.2根据人口进行付费

根据人口进行付费是指医疗保险机构按合同规定的时间(如一年)根据定点医院服务对象的人数和规定的收费标准,预先支付供方(医疗服务机构)一笔固定的服务费用。在此期间(一年),医院和医生负责提供合同规定范围内的一切医疗费用,不再另外收费。这种结算方式的优点是行政管理简便,管理费用较低,并能使医院产生内在的成本制约机制,自觉地采取控制费用的措施。但是可能出现医疗服务提供者为节约费用而减少服务或降低服务质量的现象。

1.3根据平均的费用进行支付

根据平均的费用进行支付也叫按服务单元支付或定额支付,即医保部门根据以往历史数据分别与定点医院签订定额支付标准协议,然后根据固定时间段内医院实际的均次费用与定额标准进行结算。当实际平均费用低于定额标准时,按实际发生额结算;而当实际平均费用高于定额标准时,则先按定额结算,对于超出部分,由医、保双方按一定比例分担。这种结算方式简单易行,管理要求不高,能够实现供方主动节约,费用控制比较有力。在定额标准合理的情况下也不影响医疗质量。缺点是医院可能通过不合理增加住院人次,降低服务质量等手段以获得更多的费用补偿。尤其是在定额标准欠合理的情况下,医院可能会采取降低入院标准,分解住院,降低出院标准,推诿危重病人和降低医疗质量等损害参保人利益的行为。

1.4根据病种的分类进行支付

它把医疗服务的过程看成是一个计量单位和确定服务价格的标识。就是根据国际疾病分类法,将住院病人的疾病按诊断、年龄、行为等分成若干组,每组又根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症分成不同的级别,对每一组不同级别都制定相应的价格标准,按这种费用标准对该组某级疾病的治疗全过程,保险机构一次性向医院支付费用。实际上就是按医生所诊断的住院病人的病种进行定额付费。

这种结算方式客观上将促进医院节约成本,缩短住院时间,减少诱导性消费,注意病人检查治疗的有效性,避免不必要的支出,在一定程度上能减缓控制医疗费用上升的趋势。难点在于如何为一个病人进行恰当的分组。医院有可能在自身利益的驱动下,为了多获取收入,在诊断界限不明时,使诊断升级,将病人重新分类到高补偿价格的类别中。

1.5总的额度预算方法

由政府单方面或医疗保险经办机构同医院协商,事先确定年度预算总额,在该年度内,医院的医疗费用全部在总额中支付,“结余留用,超支不补”。这种结算方式的优点是消除了医疗服务供方提供过度医疗服务的经济动因,促进医疗行为的规范化,有效地控制医疗费用的不合理增长,手续简便,可以降低管理成本。缺点是医疗供方在预付总额既定的“硬约束”下,可能出现医疗服务提供不足和医疗服务质量下降的现象,而且确定年度预算总额是一件困难的事,因为变动因素很多,难以事先估计准确。

2国内目前占主导地位的结算方式

目前从全国范围内各统筹地区的情况看,住院费用结算方式占主导地位的是总额控制下的按人均次住院费用定额结算。即在充分考虑统筹基金承受能力的前提下,根据各定点医院一段时间内的费用情况确定人均次住院费用定额标准,对定点医院发生的低于定额标准的住院费用给予据实或部分奖励结算,对于超出定额标准的住院费用按一定比例进行扣除。

这种结算方式具有操作简便,控制住院费用的过快增长,引导医疗机构加强内部管理,降低成本,确保基金安全的优点。某统筹地区自2004年和2005年两年采用这种结算方式以来,在2006年首次出现了人均住院费用负增长的现象,2006年人均住院费用比2005年的人均住院费用降低了七个百分点,这是在结算方式的引导下,医院主动控制费用的具体体现。但是这种结算方式在实施过程中也暴露出许多弊端:

(1)虽然根据人均次住院费用定额结算对整体住院费用的控制效果较好,但是就单个医院来说,由于基础数据不准确和各种复杂因素的影响,经常导致定额标准的确定不尽科学合理,从而致使医院扣减情况畸轻畸重,无法达到预期的目的。某统筹地区部分医院全年扣减情况见表1。从表中可见第一人民医院和第二人民医院的扣减额度占总费用比分别为21.35％和27.62％,如此高额的费用扣减必然影响定点医院的费用补偿,严重挫伤医院收治参保病人的积极性。而钢铁职工医院的定额比值还不到50％,显然定额标准对钢铁职工医院的住院费用没有起到应有的控制作用。

(2)由于对于急危重症病人的超定额费用缺乏必要的补偿措施,导致许多医院采取不合理手段减少平均住院费用。比如分解住院,不严格掌握入院标准收轻病号,推诿重病号,为不符合转院条件的病人办理转诊转院。有的医院甚至直接告诉参保人因为你已经花超了医保部门给医院的定额所以必须出院,从而降低了参保人的医疗质量,激化了医患保的矛盾。某统筹地区一个医疗年度之内,15日内重复住院的参保人竟达1000多人次。

(3)对所有医院采取同一种结算方式,形式单一,不能适合所有定点医院的具体情况。例如精神病医院收治的大多是长期的精神病人,有些病人甚至是一住10年、20年都不出院,对精神病医院和其他医院一样采用人均次费用定额结算的方法,一方面其定额标准很难确定;另一方面结算周期太长,不利于定点医院的资金周转。

3个人的几点建议

3.1加强数据统计分析,科学制定定额标准

加强基础数据的调研工作,对不同等级,不同类型的医院充分考虑其共性和个性的特点,剔除非参保因素和各种特殊情况的影响,以本医院前三年住院费用发生情况为基础,综合考虑同级同等医院的费用情况及物价变动、疾病谱变化、新技术的使用等因素,确定比较科学、合理的定额标准。建立专家队伍,对超定额的急危重症病例由专家审核后对定点医院费用进行适当补偿由于医疗行为具有复杂性、信息不对称和专业技术性强的特点,在自身力量不足的情况下,医保经办部门应组织一支专家队伍,对各定点医院发生的超定额的危重病例进行审核,对于不合理的病例统筹基金不予支付,对于合理的病例应及时给予适当的费用补偿,以提高定点医院为参保人服务的积极性。

3.2多种结算方式相结合,建立复合式结算办法

针对各种类型医院的特点,对不同医院采用不同的结算办法。根据精神病人具有住院周期长、治疗项目比较固定,床日费用相对稳定等特点,对精神病医院可以采取床日定额结算的方式,医保经办部门确定床日费用定额和总床日数定额,用两个指标对精神病人的住院费用进行两方面的控制。研究制定基本医疗保险病种费用支付参考标准,按照常见、单纯、易于界定、可操作性强的原则,对于部分诊断明确,治疗方法相对稳定的病种采用单病种结算的方式。实行总额控制下的人均次费用定额、床日定额和单病种定额相结合的结算方式,弥补单一结算方式的不足。

3.3积极探索建立管理型医疗保健组织

管理型医疗保健组织是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式。它具备以下几个要素:根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者(医院、诊所、医生);将挑选出的医疗服务提供者组织起来,为被保险人提供医疗服务;有正式的规定以保证服务质量,并经常复查医疗服务的使用状况;被保险人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时,可享受经济上的优惠。由于医疗保险机构直接管理医疗服务提供者,这样就使医疗保险机构和医院成为一个整体,其控制医疗费用的目的也是一致的,就从根本上消除了医疗机构过度使用医疗服务资源的倾向。

参考文献

[1]仇雨临,孙树菡.医疗保险[M].中国人民大学出版社,2001.

[2]郑大喜.医疗保险费用支付方式的比较及其选择[J].中国初级卫生保健,2005(6).