中医循证医学依据范例(3篇)
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中医循证医学依据范文篇1
【摘要】
在中西医结合临床思维方法授课过程中引入循证医学概念,讲解具体操作步骤,并结合实例由学生亲自操作,体会如何应用。实践表明该方式拓宽了学生的思路,提高了学习兴趣,有助于培养学生独立分析问题和解决问题的能力。
【关键词】循证医学临床思维方法中西医结合教学改革
临床诊断思维,是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。采用的思维方法是哲学的认识论运用于临床上的典型实例,思维方法运用是否得当直接影响到对疾病诊断的正确性,必将影响临床疗效。因此,在中西医结合临床教学中,培养学生临床思维能力是医学生实践技能要求的重要内容和主要环节,也是教学评估的重要指标[1]。我们在对中西医结合专业学生开设的《临床基本诊疗技能》选修课中非常重视学生临床思维方法的培养,同时结合现代方法学引入循证医学的概念进行了初步的尝试。
循证医学是指在各种医疗行为和决策时都必须遵循最新的科学证据。被誉为“21世纪临床医学新思维”,也必将是指导中西医结合的临床思维方法。循证医学(evidence-basedmedicine,ebm)理念产生于20世纪80年代,著名的临床流行病学家davidsackert将ebm定义为“慎重准确和明智的应用所能获得的最好的研究依据来确定患者的治疗措施”[2]。其核心思想是要求任何医疗措施的确定,即医生处理患者、专家制定治疗措施、政府制定医疗卫生政策等,都应根据现有客观的、最可靠的科学依据进行。ebm已被当今医学界公认为对指导临床实践、制定计划、解释结果和临床决策具有极其重要价值的方法学。在医学教育研究中引入循证思想,也是近年来国外医学教育研究较热门的课题。
1加强循证医学思维和方法培养的必要性
1.1循证医学是发展中医药学,提高临床疗效的需要中医药学的特色是辨证论治和整体观念,临床疗效是其优势,更是中医药学生存和发展的基础。然而临床疗效虽确切,但对现代科学研究方法重视不够,往往对临床疗效不能进行科学、客观、系统的评价,严重束缚着中医药现代化的发展。中西医结合临床思维体现在辨病与辨证结合,宏观与微观结合,治标与治本结合,局部与整体结合;西药与中药结合,最终目的就是把提高疗效作为最高的原则。中西医结合虽不是唯一途径,但是一个很重要的传承发展传统医药途径。中西医结合专业的在校生,肩负着提高中医药疗效、促进中医药实现现代化、推动中医药走向世界的重任,完成这些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他们同时也面临着有限时间和无限知识之间的矛盾,这就要求在中西医结合临床思维方法中引进全新的方法学——循证医学的理念,促进中医药与世界接轨。只有把中医药大量宝贵的临床经验变成具有确切科学依据的有效疗法,只有依靠随机对照试验(randomizedcontrolledtrials,rct)将中医专家宝贵的临床经验进行严格验证,才能转化为最佳的客观证据,才能最大限度的减少临床决策的失误。
近三十年来,在中西医结合临床方面有了突飞猛进的发展,大量报道使临床医生面临着时间有限和众多文献的矛盾,如何进行文献评价,从良莠不齐的文献中选择精华则是ebm所要解决的问题。例如国家从“六五”至“十五”期间资助一大批中医学课题,一些成果相继问世,如“血瘀证与活血化瘀研究”获国家科技进步一等奖,中风病证候学、治疗学研究,中医药治疗血管性痴呆的研究等项课题的临床研究部分都是多中心的rct,所报道的文献质量较高。中西医结合临床思维方法教学中引入循证医学理念,使学生掌握检索、评价文献方法,如果将这些成果评价后应用于临床实践势必会提高他们的临床决策能力,从而提高疗效。另外中华中医药学会各分会为规范临床治疗编写的相应领域指南,其中最主要的依据就是参考符合ebm原则的多中心rct结论,这就需要一大批掌握ebm知识的中西医结合临床医师。
1.2循证医学是评价中西医结合临床教学改革的依据循证医学不但给临床医生提供了科学的思维方法,使疾病的诊治更准确、更有效、更安全,而且也有利于促进教育观念的更新。教学中引入并实施循证医学,可促使学生提出问题、分析问题、解决问题,主动医学实践,激发内在兴趣,避免了填鸭式的被动接受知识的旧模式。在传统的经验医学教育中,大课讲授、小组讨论、床旁带教见习等各种方法是以课堂教学为主,老师按照教学大纲和自己的临床经验对学生讲授,考试也是强调理论知识,学期结束时以分数高低评价教学效果,学生无法参与到教学当中,更没有寻找证据和实践的机会。近年针对以往医学教育教学内容陈旧、教学方法死板、人才培养模式单一等问题,各种医学模拟技术、基于问题的学习(problem-basedlearning,pbl)、客观结构化临床考试(objectivestructuredclinicalexamination,osce)等新兴教学手段和评估方法被越来越多地用于医学教学实践。以实践为导向,变灌输式教学为共同探索。把ebm理念引入中西医结合临床思维方法中,教会学生如何去收集证据、检索文献、评估和利用证据,培养学生一种全新的医学思维方式,训练诊断与防治疾病的临床思维,使他们在进入临床实习阶段后,乃至今后从医过程中主动运用这种思维方法进行临床实践;教会学生自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧;教会学生如何寻找最佳证据融入临床判断中,才能做出最佳决策和提高疾病的诊疗水平。因此,循证医学一方面有利于临床教育创新;另一方面,还有利于教学内容与方法改革,促进多学科的交叉结合,如计算机、英语与中西医结合。这些全新的改革效果评价同样需要采用循证医学方法。
1.3循证医学知识尚未普及目前在临床医学教学中循证医学方面几乎还是空白,大多数医学生在学习阶段尚未接触循证医学,临床医生对循证医学的认知现状不尽如人意,中西医结合临床研究课题的设计方案缺乏经过大规模rct验证。尤其是临床教师对循证医学也不甚了解,更谈不上主动培养学生实践循证医学的能力,这是当今教学中必须重视和亟待解决的问题[3,4]。
2循证医学融入中西医结合临床思维方法的教学设计
2.1教学目的通过本节学习使学生掌握循证医学的基本概念,初步掌握循证医学的原则、步骤和方法。提高学生分析问题和解决问题的能力,教育学生养成科学的思维习惯,为将来从事中西医结合临床工作奠定基础。
2.2教学方式根据华西医学中心李幼平教授等[5]提出对新入校的医学生应尽早开设循证医学课程,介绍循证医学理念与原理,我们在中西医结合专业二、三年级学生中开设了《临床基本诊疗技能》选修课,在介绍中西医结合临床思维方法时适时引入循证医学理念。计划用3个学时讲授循证医学的基本知识,采用案例式、问题式教学法教会学生如何运用循证医学方法收集资料、评价证据。并且提出问题由学生课下通过运用计算机检索工具收集资料,最后安排一次讨论课,内容是如何利用ebm的思维来解决临床问题。
2.3教学内容首先介绍循证医学理念与原则,让学生从思想上认识经验医学缺陷与循证医学优势,把握住循证医学的精髓,避免陷入误区。这是循证医学理念在学生思想中的启蒙阶段,也是应教会临床前期医学生必备的基本技能。最后由教师提出问题,学生按照循证医学实施的具体步骤即:提出问题——收集证据——评价证据——应用证据——后效评估进行循证医学实践。例如选定一个专题“冠心病与血脂”进行检索尝试。学生利用课余时间收集了大量的资料,并对资料进行整理、分析。集体组织讨论,每组选出一名同学作重点发言。最后由教师进行点评。通过检索实习后得出结论:①血脂异常是冠心病发生的独立危险因素之一。②ldl-c升高是动脉粥样硬化发生和发展的必备条件。③冠心病防治中降低ldl-c已确定为首要目标。④应用药物升高hdl-c以达到降低冠心病死亡率和致残率的结果不一致,尚需扩大规模进行临床观察。⑤他汀类药物是目前降低ldl-c最强效的药物。⑥他汀类药物长期应用可损伤肝脏和肾脏。由此提出思考问题“如何发挥中医药的优势调节血脂,防治心血管疾病等危险事件发生”。通过这种方式使学生既掌握了知识,拓宽了思路,提高了兴趣,又锻炼了主动学习的能力,培养了探索性、研究性的学习模式,提高了分析和解决问题的能力。
作为一种新兴的研究方法和研究策略,循证医学研究的方法也具有双重性,其理论尚在不断完善,很多研究仍在探索中[6]。但可以肯定的是,循证医学与中西医结合临床教学融合的思路对于提高中西医结合医学教育研究水平,尤其是研究的设计水平将起到推动和促进作用。这种研究的结果也必将为医学教育改革的正确决策提供更加可靠和有说服力的依据。我们必须进一步转变教育教学思想观念,将循证医学的思维和方法贯穿整个教学过程,不断提高教学质量,为推动现代医学教育、培养高素质的符合新世纪人才需要“知识宽、基础厚、能力强、素质高”的综合医学人才而努力。
【参考文献】
[1]马春虎,温海青,纪正春.当前医学生临床技能教学问题与对策研究[j].承德医学院学报,2005,22(4):362.
[2]王家良.循证医学[m].北京:人民卫生出版社,2001.
[3]welsbypd.evidence-basedmedicine,guidelines,personalitytypes,relativesandabsolutes[j].jevalclinpract2002,8:163.
[4]finkelml,brownha,gerberlm,etal.teachingevidence-basedmedicinetomedicalstudents[j].medteach2003,25:202.
中医循证医学依据范文
一、循证医学的基本理念
根据DavidSackett对循证医学的界定,医师作出循证医疗决策需要考虑“三要素”,即有关基础、临床、流行病学研究及随机对照试验、系统综述等临床研究证据,医师个人的临床经验,病人的文化信仰、价值等理念与价值,医师需要将“三要素”结合起来,作出最为合理的临床决策。
(一)获得当前的最佳研究证据循证医学证据是指以患者为研究对象的各种临床研究(包括防治措施、诊断、病因、预后、经济学研究与评价)等所得到的结果和结论。通常,这些研究不包括体外细胞实验、离体器官的研究和动物实验。其中最佳研究证据是指通过临床流行病学方法以及有关质量评价的方法,经过分析与评价获得的最真实可靠且具有临床重要应用的研究数据。临床研究证据根据研究的不同需要,可以分为不同的证据类别。如从方法学角度,可以将研究证据分为原始研究证据和二次研究证据。其中原始研究证据是指直接以病人和(或)健康人作为研究对象,通过运用随机对照试验、交叉试验、自身前后对照试验等方法,进行有关病因、诊断、预防、治疗和预后等所获得的第一手研究资料;二次研究证据是在全面搜集针对某一问题的所有原始研究证据的基础上,经过严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告,是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据。如何看待和使用上述循证临床证据呢?DavidSackett认为,一项有关治疗措施的系统评价主要依据:(1)结果是否真实可靠,即是否为随机对照试验的系统评价是否收集和纳入了所有相关研究?是否对单个试验质量进行了评价?各试验之间的同质性是否好?(2)结果是否有意义,即效果的幅度和精确性怎样?根据对系统评价结果真实性和意义的评估可以判断其结论的可靠程度和应用价值。实际是循证医学界已建立并发展了一系列评价医学研究文献等级的系统规则,如系统性的综合文献回顾(Mata-analysissystemicreviews)>随机对照试验(Randomizedcontrolledtrials)>观察性研究(Observationalstudies)>非分析性研究(Non-analyticstudies)>专家意见(Expertopinion)。此外,近年来提出的用来评估证据分级水平和推荐意见的强度GRADE(GradingofRecommendationAssessment,DevelopmentandEvaluation)质量评价标准为学界的通说标准。
(二)结合医生个人的临床经验传统医学以经验医学为主,即主要依据医师的临床经验或病理生理原理等提供诊疗服务。循证医学不同于传统医学,主要体现在以下几个方面:循证医学的证据来源是临床研究而非动物实验和体外实验;搜集证据系统全面而非临床的临床研究和过时的教科书;疗效指标注重患者最终结局(终点指标)而非实验室指标的改变、仪器或影像学结果(中间指标);临床决策依据评价最佳临床研究证据而非个人的临床经验;医疗模式以患者为中心而非以疾病为中心等特点。医师需要从传统的单凭个人临床实践经验进行疾病诊疗的医学模式中脱离出来,依据最佳的医学研究证据来作为患者的诊疗依据。例如用硝苯地平治疗高血压,经传统临床经验,它可以有效地降低血压,对肝、肾、骨髓等脏器亦无毒副作用,大多数患者可以耐受,即认为它是一种安全有效的降压药物,从而被广泛推广应用。而随后一些跨国的大规模随机双盲安慰剂或以相关药物作为对照的前瞻性临床试验结果却表明,硝苯地平对上述评价指标的作用并不能平行反映它们对患者预后的影响,并且对上述临床指标有着显著治疗作用的药物,反而可能增加患者病死率,使预后恶化,从而改变了人们对该药物使用的传统经验认识。需要注意的是,循证医学与传统经验医学本质上并不矛盾,循证医学并不能否定和取代临床经验,通过循证获得的最佳证据必须在考量患者病史、体格检查和实验室检查基础上,并结合医师的临床经验,审慎地做出临床判断。如有充分研究证据证明,对闭合性股骨干骨折采取髓内钉内固定是业内公认较好的治疗方法。若医师既擅长髓内钉,又擅长钢板,则髓内钉应是最明智的选择。但若医师很少做髓内钉,对于髓内钉操作并不熟练,但擅长钢板内固定,此时现有最佳证据虽表明髓内钉更好,但医师根据自身临床经验选择钢板固定显然更为合理与明智。
(三)考虑患者的价值和愿望现代医患关系模式从“主动与被动式”发展到“指导与合作式”再到目前的“互补与参与式”,医患双方更多地强调彼此之间的伙伴关系,患者开始主动参与到医疗决策中。循证医学与“互补参与式”的医患关系模式本质上是一致的,即要求患者在得到充分告知的前提下,对自身疾病的诊疗作出选择,从而主动参与到循证医疗决策中。由于循证医学强调个体化的临床决策,不同个体患者的价值观和愿望并不相同。例如不同患者因心房颤动导致脑卒中的发生风险增加,在预防脑卒中发生的临床决策上会体现不同的选择。若服用华法林,患者次年发生脑卒中的风险会从2%降至1%。但服药后期需要定期做血液检测,且患者轻度出血或大量消化道出血的风险可能增加1%。患者1认为,发生脑卒中是我最不愿接受的,为预防脑卒中,我不在乎服用华法林;患者2则认为,发生脑卒中虽是坏事,但不至于致命。我讨厌服药,害怕做血液检查。我喜欢爬山,而服用华法林将限制我的活动,恐怕再也不能爬山。消化道出血的风险也使我感到恐慌,所以我愿意选择不服用华法林。可见,不同患者的不同经历导致他们对同一治疗措施的价值观和选择完全不同。循证临床决策本旨上是当前可得的最佳同类证据指导下的高度个体化决策,医师需要顺应个体患者的价值观与愿望。医师在实践循证医学时需要考虑:当前获得的最佳证据是否适用于个体患者;如果患者不接受,有无更好的替代方案;什么的治疗方法最符合个体患者特定的价值观和意愿;如何帮助患者参与临床决策等。
二、循证医学对医疗侵权法律适用的影响
(一)循证医学下的医疗过错推定宜解释为“可的推定”
《侵权责任法》第58条第1款规定:“患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。”由于医师的诊疗行为绝大多数为技术,因此当诊疗行为发生过错时,违反的绝大多数是“有关诊疗规范的规定”,违反法律、行政法规、规章的情况并不占多数。因此,“诊疗规范”成为医疗损害侵权法律适用中的重要规范,它不但是判断医师是否存在过错的依据,也是医师日常诊疗行为中必须遵守的技术规范。根据上述法律规定,医师的诊疗行为一旦违反“有关诊疗规范的规定”,法律规定将直接“推定医疗机构有过错”。法律之所以做出这样的安排,是因为在《侵权责任法》实施之前的裁判实践中经常存在这样的情形:法院在查明被告医疗机构及其医务人员显然违反有关诊疗规范的事实之后,却仍然认定医疗机构不存在过错或者采纳所谓不构成医疗事故的鉴定结论,作出被告医疗机构不承担侵权责任的判决。全国人大法律委员会和全国人大常委会法制工作委员会认为,按照民法原理及《侵权责任法》的立法思想,违反有关诊疗规范的这类行为本身即是过错。对这种情形,法院应当直接根据“违反有关诊疗规范”的事实,认定被告医疗机构有过错,既不应要求原告证明被告有过错,也不得许可被告举证证明自己无过错。即此条所谓“推定医疗机构有过错”,属于不允许被告以相反的证据予以的推定。笔者认为,将医师的诊疗行为与有关“诊疗规范”是否相符作为全然判定医师过错的通用性标准有失偏颇。诊疗规范虽通常是某类医疗专业领域集体智慧的结晶,应受到社会的普遍尊重。然而,诊疗规范并不固然存在,不排除某些医疗专业领域诊疗规范的缺失,此时法律必须另寻它径寻求医疗过错的法价值判断标准;再者,即便诊疗规范存在,亦无法保障其能够紧随医学的发展。据统计,医学知识每19年翻一番,其半衰期已缩短到5年,甚至更短。医疗技术日新月异,诊疗规范可能已经改变或忽略不同地域的医疗水平,医患双方不可避免地面临这样一种风险:低水平、滞后的诊疗规范成为医师的辩护理由或者成为患者的诉讼武器。可以说,诊疗规范滞后于临床实践,无法完全匹配实践经验总结得来的治疗方法成为不可争议的事实。而循证医学不论从临床决策的证据来源、证据检索与评价、判断指标、治疗依据,还是医疗模式等方面,均优于诊疗规范,有利于克服诊疗规范的滞后性。例如,在传统中医药文献及现实中药处方开具中,大剂量用药屡见不鲜。如我国《药典》规定附子不超过10g,细辛不超过3g,而现实中存在附子超过100g、细辛超过10g的现象;如小承气汤用大黄120g,大大超过我国《药典》的规定,《白虎汤》用石膏500g,回阳救逆汤重用附子,独参汤重用人参等等。依据循证医学要求,采纳最佳的医学研究证据来作为患者的诊疗依据,而中药超剂量使用在临床实践中往往起到意想不到的效果,因而使得中医师面临选择好治疗效果或选择疗效不佳但不违法的两难。若固步自封、机械地遵循《药典》的规定,可能与患者的最佳利益相悖。若运用循证医学的思维去突破医疗常规的束缚,又会面临推定过错的法律风险。因此,笔者认为“法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范“的规定只能作为判断医疗过失的重要证据,但不应作为通用性决定性标准。如果医师能够证明其采取的诊疗手段是通过循证医学的方法,针对患者的具体病况所采取的最佳证据,即可此推定。
(二)循证临床指南应作出医师无过错的判断标准
临床指南一方面于某种程度上为医师于特定情境作出医疗决策提供一定的标准和流程;另一方面,也提供了司法实务中判断医疗行为是否偏离临床指南而具有责任原因之简易基准。临床指南可分为基于共识的临床指南和循证临床指南两类。前者基于专家临床经验和主观判断,就具体问题达成的共识;后者基于广泛收集的临床证据,按照循证医学的方法制定。24可以预见,未来将会有越来越多的循证临床指南的出现。有美国学者认为,应将循证医学所得到的临床指南,作为医疗照顾标准与医师注意义务之间的桥梁,如果医师完全依照临床指南来为患者提供诊疗服务,一旦发生医疗纠纷,医师应受到临床指南的保护,不应认为有过错。关于循证临床指南是否可以作出医师无过错的判断标准,笔者将通过博弈论加以进一步分析。博弈论(gametheory)奠基于美国数理经济学家VonNeumann与OskarMorgenstem1944年发表的《TheTheoryofGamesandEconomicBehavior》一文。上世纪50年代,JohnF.Nash进一步奠定了现代非合作博弈论的基本框架。由于医患双方在行动选择时往往无法达成约束性协议,医患纠纷过程中医患双方的博弈选择表现出选择次序性和多次性,加之医患双方之间存在固有的信息不对称现象,因此医患之间的博弈是不完全信息下的动态非合作博弈。一个博弈模型需要参与者、行动、博弈信息、策略、获益、结果以及均衡等基本要素。本研究的博弈模型包括:博弈有三类参与者,即立法者、医师和患者,三方均为理性人;行动及策略上,随后医师根据立法者的规则决定其诊疗模式,其中若立法者将循证临床指南作为医师存有过错的证据,则医师倾向于选择防御性医疗,即对患者实施依照循证临床指南所指向的全部检查或治疗。若立法者将循证临床指南作为医师无过错的证据,则医师只要遵循循证临床指南的指引对患者开展诊疗服务,即可免于承担相关的过错责任,从而大大降低了医师的防御性医疗。最后由患者选择诉讼与否,若循证临床指南为立法者设定为医师有过错的证据,则患者可以在诉讼之前自行或借助相关专家先行检视医师行为有无遵循循证临床指南的指引,从而做出诉讼与否的决定。将上述要素通过博弈树加以表现,如图1所示。由于医患双方在实际的医疗服务过程中,会面临复杂的环境,为便于分析,笔者在不影响研究的情况下,做如下基本假设:(1)假设f为某一特定疾病所需医疗服务量,医师在提供医疗服务f后所获得受益为R(f),相对应患者在接受医疗服务f后所获得受益为P(f)。(2)假设医师遵守循证临床指南规范下的医师注意义务所提供的医疗服务量是最适当的服务量f',此时医患双方的获益均为最高,即为(R',P')。(3)当医师在最适当的服务量f'之外又因为防御性医疗等因素提供了额外的服务,此时造成医疗费用的上涨、患者医疗风险的增加等,统称为社会成本C。(4)假设患者诉讼的概率为n,则不发生诉讼的概率为(1-n)。经过对以上六种情形下医患双方预期受益结果的对比分析,发现在第三种情形下,医患双方的预期受益均达到最高,分别为医师的预期受益(R')和患者的预期受益(P'–C1p1–C1p2)。由此推论,当立法者试图适用循证临床指南并将其作为医师无过失的判断标准时,医患双方的预期受益都可以达到最高。
(三)循证医学证据有利于因果关系的认定
医疗损害责任构成中的因果关系要件是指违法医疗行为与患者所受医疗损害结果之间存在着前者引起后者、后者被前者所引起的客观联系。29因果关系认定既是医疗损害责任的中心概念,亦为责任诸要件中最难证明的构成要件。关于因果关系的研究,大陆法系历经“条件说”、“相当因果关系说”、“法规目的说”,并区分“责任成立上的因果关系”与“责任范围上的因果关系”;英美法系则将因果关系分为事实因果关系和法律因果关系,前者主要适用“必要条件规则”与“实质因素规则”,后者主要适用“直接预见规则”、“可预见性规则”等。目前,国内学者多主张借鉴英美法系的做法,区分法律因果关系与事实因果关系。各式因果关系理论论证并非本文研究之重点,在此仅选择与循证医学较为相关之事实因果关系及循证医学与法律因果关系的逻辑论证为阐述范围,分析循证医学的发展对因果关系的判定可能具有之重要意义。1.循证医学证据有助于事实因果关系判断医学上的事实因果关系是指单纯从客观规律和事实真相的角度出发,考察分析医疗行为与损害结果之间的内在联系,它要求从已经发生的损害结果出发,逆向分析致使该结果发生具有原因力之事实。事实因果关系作为法律因果关系判断之前提,本质上亦为一种准法律关系。由于事实因果关系的客观性及不确定性,法院囿于专业障碍,此部分事实之认定常诉诸医疗专业鉴定。目前对于医疗专业鉴定中的因果关系的认定多采用经验法则进行,即医疗鉴定专家多凭个人临床实践经验,根据基础理论推导事实因果关系是否存在。由于医学经验法则本身就可能存在缺陷,现实中有时会出现经验法则与临床研究证据相互矛盾的现象,这样就会使鉴定结论出现错误的可能,因此有学者提出采用循证医学的方法来认定事实因果关系,其中流行病学(瘟学)上的因果关系学说便是循证医学发展下形成的一个重要因果关系学说。流行病学上的因果关系学说是指运用统计学的原理,在确认病因与疾病之间存在事实因果关系时,必须满足以下四个方面的条件:其一,该因子从发病前已经开始发生了作用;其二,该因子的作用越大,该疾病的患病概率便越高(Doseandeffectrelationship);其三,从该因子的分布以及增长和消退的角度来看,可以通过既有流行病学上的理论对所观察到的流行疾病的特征进行解释,且不会出现矛盾(该因素被消除或者有所减轻的话,该疾病的患病概率或者程度就会降低);其四,该因素作为疾病的原因其作用机制基本上可以得到生物学上的合理的说明,即使病理学上不能严密地加以说明,也可以肯定因果关系的存在。该学说在事实因果关系的认定上适用了概率统计的观点,参照群体性的高度盖然性的判断以推及个体,在客观事实以及法律事实的基础上增加了以统计学依据推断事实从而确定因果关系。由于该学说只要求科学上此类损害结果与行为之间的致害机理是可能存在的,而不要求是必要条件,一定程度上减轻了患者的举证责任。2.循证医学逻辑演绎过程与法律因果关系论证存在微妙的共性法律因果关系以事实因果关系的成立为前提,由法官依据法律政策、当事人特定状况、社会公平正义等因素,对医疗行为与损害结果之间的因果关系作法价值上的判断。目前学界通常以相当因果关系作为法律因果关系的判断标准。相当因果关系是在违法医疗行为与患者所受医疗损害结果之间有其他介入因素,而又无法确定直接原因时,适用的一种判断准则。适用相当因果关系判断医疗损害责任的因果关系要件,核心在于明确违法医疗行为是否是致使患者损害结果的适当条件,即是否是致使该种损害结果发生的必要条件。判断相当因果关系的公式为:“大前提”:依据一般的社会知识经验,该种违法诊疗行为能够引起患者的该种损害结果;“小前提”:在现实中该种违法诊疗行为确实引起了患者的该种损害结果;结论:那么该种违法诊疗行为是该种患者损害事实发生的适当条件,因而二者之间具有相当因果关系。循证医学是从抽象的因果关系到具体因果关系的判断。运用循证医学判定原因事实与结果事实之间是否存在因果关系时,毋宁经历以下二阶段性步骤而成:第一步,通过循证方法对与系争案件同类情节的因果关系进行统计分析,如统计分析孕妇妊娠初期服用特定药物将会产生畸形胎儿或长期服用某一高血压药物致使肝脏损害的几率等循证资料,得出针对该类案件具有共同性、规律性之抽象上的因果关系;第二步,将系争个案事实与统计所得抽象上的因果关系之事实进行对比分析,藉以判断该系争个案是否依循整体性、集合性之抽象上的因果关系历程而发生。此类由抽象上的因果关系到个案上的因果关系的论证过程,与相关因果关系的演绎论证存在微妙的共性,可以成为司法实务上法官自由心证的重要参考。
三、循证医学证据在司法实践中使用存在的问题与对策
(一)我国是否有系统权威的循证医学证据评价体系我国循证医学虽处于推广普及阶段,但发展较快。自上世纪80年代开始我国陆续排除数批临床专家赴国外深造循证医学基础之临床流行病学,为我国循证医学的起步奠定了基础。1996年7月四川大学华西医院(原华西医科大学附属第一医院)开始筹建中国循证医学中心(中国Cochrane中心),1997年7月经卫生部批准正式成立,1999年3月正式成为国际Cochrane协作组的第14个中心。作为国际Cochrane协作网的成员之一和中国与国际协作网的唯一接口,中国循证医学中心主要负责:收集、翻译本地区发表的和未发表的临床试验报告,建立中国循证医学临床试验资料库,并提交国际临床试验资料库,为中国和世界各国提供中国的临床研究信息;开展系统评价,并为撰写系统评价的中国协作者提供支持和帮助,为临床医生、临床科研和教学、政府的卫生决策提供可靠依据;培训循证医学骨干,提供高质量、全方位的骨干人才,推动循证医学在中国的发展;翻译循证医学知识、宣传循证医学学术思想,使之成为一个卫生技术评价、临床研究及教育的中心;组织开展高质量的随机对照试验及其他临床研究,并进行相应的方法学研究,提供培训咨询、指导和服务,促进临床医学研究方法学的改善和质量的提高。此外,我国先后发行了《中华循证医学杂志》、《循证医学》、《中华儿科循证医学杂志》等三本循证医学杂志,中国医院协会循证医学专业委员会和教育部循证医学网上合作中心分别于2003年和2004年成立,中华医学会各专业委员会在循证基础上制定常见病的临床指南以指导医师进行临床决策,临床流行病学和循证医学成为所有医学院校本科教育和临床研究生教育的必修课程。总之,循证医学的理念在我国医疗界得以迅速传播。
然而,我国在推动循证医学在证据评价方面还存在以下问题:(1)世界上大多数的临床研究证据并非来自中国,很少有来自中国的研究结论被纳入系统综述或国际临床指南的制定。其中吴泰相等通过分析1994年至2005年间发表在我国自然知识数据库中关于20种常见病的随机对照试验研究发现,只有7%的研究符合Cochrane系统综述准则的要求,表明我国多数临床医生检索、评估和利用最佳证据的意识和能力尚处于较低水平;(2)世界上绝大多数临床试验均在非华人人群体中完成,一项以在美国以白人为研究对象所完成的临床试验结果,是否同样适用于人种不同、医疗条件相对落后的我国民众;是否允许医患双方当事人将来自外国的医学研究证据,直接作为法庭上判断医师医疗行为的证据?(3)从2000年开始WHO倡议临床指南应全部依据循证加以制定,然而我国制定的临床指南多为传统的专家共识,临床指南整体质量较低。在我国目前循证医学资料库尚不完善的情况下,是否可以选取欧美国家制定的临床指南或国际性临床指南作为我国临床指南的制订依据?(4)我国医师的临床决策尚未达到建立在最佳研究证据的基础之上。据董碧蓉等对成都市二级以上医院的临床医师的调查结果发现,82%的医生仍按传统医学模式行医(完全根据个人经验和专业知识);虽然约65%的人听说过循证医学,但对其具体思想、目的和方法所知甚少;85%的医生对什么是可靠的、科学的临床证据感到茫然,更谈不上如何寻找真实可信的证据用于自己的患者。为此,笔者认为:第一,在使用循证医学证据作为医疗侵权法律适用之证据时,应区分本土的循证医学证据和国外的循证医学证据。其中国外的循证医学证据仅在无国内相关证据时始得适用,且仅能作为判断医师医疗行为的参考证据之一。在国外的循证医学证据的提交及翻译方面,委托中国循证医学中心并经其认定可以考虑作出规范的措施之一。此外,未经医学专家的检视及接受原被告之间的质证,不应作为医疗侵权法律适用的证据。第二,在制定我国的循证临床指南时,是否可以选取国际性临床指南是一个技术性问题,并非本文所能规范并加以解决。本文所能提出的是关于循证临床指南制定主体方面的建议,现实中临床指南的制定不仅仅考虑患者的最佳利益,还须兼顾到成本效益的分析,因此,循证临床指南的制定主体不应仅限定为医学会各专业委员会,还应适当考虑纳入经济学、医疗保险等领域的专家。第三,我国应大力推进循证医学教育及相关师资的建设。我国对循证医学尚存在认知与理解方面的误区,如将某项临床随机对照试验结果与实施循证医学相等同,将系统综述和Meta分析与循证医学等同,将Cochrane中心与循证医学相混淆。
(二)循证医学与医疗损害鉴定我国医疗损害司法实务中长期实行的是“三个双轨制所构成的二元化医疗损害责任制度”,其中医疗损害鉴定的双轨制是指,既有医学会组织的医疗事故责任鉴定,又有司法鉴定机构组织的医疗过错责任鉴定(法医学鉴定)。目前,关于医疗行为与损害结果之间的因果关系认定及责任程度的划分一般需要启动医学鉴定来予以明确,而作为鉴定专家在进行上述问题事实判断时,常常依据自身的临床经验加以判断,在鉴定的过程中容易受到一般社会观念及其认知的影响,随意性较大,严重损害了司法的公正与权威。事实上医疗损害鉴定中患者所出现的损害结果往往是多因一果,由于医学科学技术发展水平的局限性,目前很多疾病的发生机理尚不清楚,在分析和判断各个原因对损害结果最终的影响程度上又缺乏科学的、有效的方法,因此要准确分析和认定医疗过错行为与患者发生的损害结果方面的因果关系、责任程度就显得非常困难。然而循证医学的发展为医疗鉴定的证据搜集、证据评价、得出科学的鉴定结论提供了技术支持。在当今信息传输极为发达的大数据时代,循证医学通过强调在当前最佳的研究循证数据、医疗鉴定人的经验技能和委托方的意愿价值三者结合的基础上做出最接近事实真相的鉴定结论。循证医学要求参与医疗鉴定的专业人员必须有循证医学的严格理念。一个合格的循证医学鉴定人除了具备一般的医学知识外,还需要有循证医学特定的素质要求,包括循证思维能力、具备相关临床流行病学的背景知识、提出核心问题、具备熟练的文献检索能力及海量数据的获取能力、具备证据评价能力等。通过上述综合的知识背影融合铸造成基于循证医学的大数据时代的专业鉴定人员,从而更好地完成越益复杂的医学鉴定工作。总之,循证医学下的医疗损害鉴定不能仅依据传统的专家经验,还必须依据临床研究证据作为鉴定的依据之一。
(三)法官运用循证医学能力循证医学的基本精神在于强调必须以临床流行病学的角度来评价医学研究文献的品质及其可信度。然而,由于在医学研究文献可信程度评价指标体系方面,尚缺乏统一的、权威的结论,不同的专家学者或科研单位可能会得出不同的结论。如果医患双方各自依据不同结论的医学研究文献,并将其作为医疗纠纷司法审判的证据时,法官应采纳何种意见?亦或哪一类医学文献更具有证据学上的意义呢?循证医学强调的是医学研究文献客观方面的证据力,则循证医学的发展将不会完全依赖医疗鉴定意见来决定医学研究文献的证据等级。因此,需要法官运用循证医学的方法对相关证据加以评价。医学证据的评价指标至少应包括外在指标(载体的公认度、被引用情况和影响系数等)、程序指标(研究方案的科学性等)和内容指标(结果或结论的真实性等)。需要指出的是,医疗损害争议案件所需知识具有高度的医学专业性,法官多不具备运用循证医学检视医学研究文献的能力,若要求法官应用循证医学的理念于医疗纠纷审判,目前就实践上而言有相当的困难性。而且不同类型的医学领域往往有不同的评价方法,要求法官对检索所得的医学研究文献作临床流行病学的循证分析,即对真实性、可靠性和实用性进行评价,未免强人所难。事实上,不仅是法官,即便是医界,也未必对循证医学有着清楚的认识。笔者认为,医界通过进一步加强循证医学教育,推进循证医学的师资建设,可以快速提升医界运用循证医学的能力;而对于法界而言几乎是一个不可完成的任务。目前在医疗损害司法实务中,法官对医疗过失、法律因果关系等虽均有相应的认定规则和判定标准,但这往往是法官心证的内容。尤其在我国现阶段法官的审判能力存在较大层级、地区差距的情况下。加之我国司法界对司法鉴定意见有较大的依赖性,常常形成以医学专业标准来替代法律标准进行认定。在这样的背景下,通过引入专家参审制就显得尤为重要。专家参审制是指针对具体个案,透过专家的专业知识予以协助法官认定事实。专家的产生,需经诉讼当事人双方共同合议选定,双方当事人无法达致一致意见的,亦可由法院筛选制定。医学知识的高度专业性使得“清官难断医务事”,而专家参审制可以有效改进法官医学专业领域知识不足的缺点,使得法官有能力检视双方当事人所提交的证据及鉴定结论是否符合循证医学的要求。如此,对于医疗行为与损害结果间是否有因果关系、医师的医疗行为是否违背注意义务等医疗诉讼的争论点和难点,可以作出更为客观公正的自由心证。
四、结语
中医循证医学依据范文
关键词:急诊医学临床实践;循证医学;运用方法
0引言
随着社会的发展与进步,医疗事业也在不断的改革和发展,急诊是医院医疗服务的窗口,直接反映了医院医疗水平。所以,临床医护工作者应该在急诊过程中运用循证医学思维,结合临床实践,更好、更快的挽救急救患者的生命。目前,从急诊医学的发展角度来看,因其跨多个学科的特点,要求医护工作人员要具备较强的综合能力,引用循证医学思维、学习循证医学得理念、更加具体的了解目前急诊临床实践的应用方法的。本文通过对急诊临床实践诊疗过程中的理念及其具体措施来探讨急诊医学临床实践中循证医学的应用[1]。具体如下:
1资料与方法
1.1一般材料。
选取我院2014年7月至2015年9月的82例急诊患者作为研究对象,根据救治方法的不同随机分为观察组和对照组。观察组患者41名,男性23例,女性18例,年龄在8~58岁之间,平均年龄(25.36±4.24)岁。其中心脑血管疾病病23例,突发事故致伤11例,肾绞痛患者7例;对照组患者41名,男性22例,女性19例,年龄在10~59岁之间,平均年龄(26.16±4.32)岁。其中心脑血管疾病病22例,突发事故致伤10例,肾绞痛患者9例。两组患者在年龄、疾病类型、性别等方面均无显著差异,具有比较价值。
1.2方法。
对照组采用常规治疗,对照组在此基础上进行以循证医学的方法进行治疗,方法如下。成立循证小组,包括医疗人员和护理人员共同研究急诊医学临床实践中应如何应用循证医学的成果和理论。首先对患者类型进行分析,包括病史、体征、事业检测结果等,并提出问题,探如何提高急诊科患者的救治成功率、护理过程中如何加强患者的舒适度和满意度,进而提高患者的治疗依从性、怎样加强医师和护理人员的合作,提高医院整体的义务水平、心脑血管疾病患者应制定怎样的治疗和护理步骤、肾绞痛患者治疗的标准化流程、院前急救对整体急诊临床医学的提高等问题。在提出相关课题后,小组成员进行专项研究,共同对相关问题进行检索,总结相关治疗经验。本次共检索134篇文献,并分析了我院以往病理,得出如下几项理论成果:①肾绞痛患者应着重注意体征、症状方面的监测,并做好辅助检查;②院前护理能够有效的提高救治率,应作为急救的一部分在临床中推广;③医护人员应与主治医师加强沟通,并共同制定重症患者的护理计划;④舒适护理能改善患者的心理情绪,提高患者治疗效果和满意度[2]。此外还制定了相应的不同疾病急诊的标准化流程并在全员进行了推广。对我院的医疗设施、人员设置、科室分布都做了一定的调整。收集观察组患者的基本信息,着重对急诊患者进行了健康教育和心理护理。在治疗那过程中对先关流程和措施进行验证并改正。治疗结束后,收集两组患者在诊断准确率、治疗效果、护理及治疗满意度、治疗依从性评分方面的差异。满意度评价分为满意、一般、不满意三个级别。治疗依从评分包括健康知识掌握情况、患者用药依从性、检查配合度等24个项目,共100分。
1.3统计学处理。
采用SPSS18.0统计学软件统计相关数据,计量资料t检验,计数资料χ2检验,以P<0.05为差异具有统计学价值。
2结果
经过本次治疗,观察组患者的治疗满意度为95.12%,治疗依从性评分为(91.57±3.22)分。诊断准确率为92.68%,治疗有效率为100.00%。对照组患者的治疗满意度为70.73%,治疗依从性评分为(73.64±5.63)。诊断准确率为75.60%,治疗有效率为85.36%。观察组数据优于对照组(P<0.05),两组对比差异具有统计学价值3讨论在传统医学中,医生一般是根据患者的临床症状以及自身所具备的医学知识、及临床经验来对病情进行诊断。而医生的临床经验往往带有主观性,凭借医生经验的治疗方法一般可能会影响临床疗效,耽误了正确的诊断延长治疗周期,增加病患痛苦,浪费医疗资源。而随着现代医学技术及科技的发展,一些新型的科学诊疗技术不断开展,并得到广泛应用,现代循证医便是其中之一。循证医学是近年来在医学的不断实践中发展起来的[3]。循证医学可以准确地应用当前最好的研究依据,并且结合临床医生的所具备的专业知识和临床经验,与此同时,了解患者的愿望,将三者完美的结合而得出的治疗方案。循证医学是一种以问题为基础的自我教育的学习方式。主要包含了以下步骤方法:首先要根据病人的病史及对患者的检查结果提出需要解决的问题;其次,根据所提出的问题,对其进行有价值的治疗方法匹配,找出最好的临床研究证据;再次,检测临床证据的真实性、合理性及其实用性;最后,可以结合病人的临床表现,对病人制定最有效的诊断及诊疗策略。循证医学的最大优势是可以诊断由于多种原因导致的疾病,并有良好的预后治疗方案[4]。综上所述,循证医学取代传统的经验医学,将会是临床医学发展的必然趋势。在急诊临床中引入循证医学的方法理念及其原则,是急诊医学临床的的有效手段,值得在急诊临床医学上广泛推广。
参考文献
[1]马利.中医药防治慢性乙型肝炎循证医学工作平台的构建和应用研究[D].湖北中医药大学,2012.
[2]杨德兴,李瑶,王碧成,等.急诊医学专业住院医师应用临床决策方法的探索与研究[J].重庆医学,2015,11:1524-1526.
[3]李婷婷,周光帅,陈侃侃,等.苏北三甲医院临床医生对循证医学的了解和实践现状[J].中华医学图书情报杂志,2013,01:9-12.

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