医疗保险与医疗保障的区别范文

该保险制度面向所有的经济困难群体，包括低收入家庭、患有身心障碍疾病者及中低收入群体中70岁以上的老人、原住民未满20岁及年满55岁而无正当职业者、失业劳动者等群体，其法律依据是1990年颁布的《低收入户健康保险暂行办法》，参保人员的保险待遇包括基本生育与医疗给付。在实施全民健康保险制度以前，由于制度缺陷，台湾地区医疗保险不仅覆盖面低，而且面临严重的财务赤字危机（如表1）。如，1994年台湾医疗保险制度的覆盖率还不足60%，大约有800多万人没有社会医疗保险保障，绝大多数是最需要医疗照护的人群，因为没有得到社会医疗保险照护而长期处于贫病交迫的状态，如离岛或偏远山区的居民、没有固定所得的人口、家庭主妇、14岁以下的儿童以及65岁以上的老人等等[2]；不仅如此，改革前台湾医疗保险制度，不仅面临管理混乱、道德风险等问题，还面临严重的财务赤字。根据统计，截止1994年底，台湾公务员医疗保险、劳工医疗保险及农民健康保险的财务分别面临70亿、933亿和189亿新台币的亏空或赤字[3]。

二、台湾地区全民健康保险制度改革的措施及成效

自20世纪90年代开始，台湾地区为解决原有医疗保险制度运行中的问题而进行了医疗保险制度改革，主要做法是：首先，将健康保险从原有的各项保险制度中分离出来，建立全民健康保险制度，实现了制度的全民统一；其次，通过颁布实施《全民健康保险法》（1995年3月1日）进行强制推行，为建立全民健康保险制度提供了法律保障；最后，建立健全全民健康保险制度的运行和保障体系。通过上述改革与完善，台湾地区不仅实现了医疗保险制度的全民覆盖，而且通过改善医疗保险的财务状况，极大地提高了医疗服务效率及服务水平。具体成效如下：

（一）扩大保险的覆盖范围，实现了健康保险的全民覆盖

台湾医疗保险制度改革后，全民健康保险将居民分为6类，并根据不同类型居民的经济状况确立不同的缴费和医疗服务标准，并允许每类人群家庭中的无职人员按规定参保，确保健康保险的全民覆盖。根据统计表明，自2008年6月以来，台湾地区全民健康保险制度的投保比率达到了99.5%以上[4]。目前，台湾地区除受刑人员之外，其他民众都已经纳保。

（二）明确责任主体及缴费标准，改善了医疗保险的财务状况

实施全民健康保险后，台湾地区进一步明确了医疗保险的责任主体及缴费标准（如表2）。首先，根据参保对象的收入状况进行分层收取保费，使高收入人群承担较高的保险费，低收入人群则承担较低的保险费。其中，第1、2、3类的居民是根据每月的实际收入确立不同的等级，并按等级级别申报投保金额，如给第3类的农民、渔民统一确定了一个较低的投保金额，并按实际投保金额的4.55%的保险费率收取保费；第4、5、6类的居民则按所有参加健康保险居民保费的平均值收取保费。其次，针对不同类别的保险对象确定了不同的保费分担比例。如第1类人员中的公职人员、一般雇员的保费由个人、单位和政府共同承担，分担比例为3∶6∶1；自营业主的保险费全部由个人承担。第2类人员的保险费由个人和政府共同承担，其分担比例为6∶4。第3类人员中的农民、渔民的保费由个人和政府共同分摊，分担比例为3∶7。第4、5、6类人员的保费全部由政府承担。通过上述措施，不仅明确了健康保险缴费的责任主体，并进一步改善了医疗保险的财务状况。如，2000年台湾地区医疗保健实现收支平衡，并略有结余；2002年台湾地区医疗财务的公平性指标高达0.989，高居世界卫生组织“会员国”之首[4]；2005年，台湾地区居民医疗保健支出的平均费用（949美元）仅为美国（6347美元）的15%，居民医疗保健支出占GDP的比例（6.14%）仅为美国（15.2%）的40%（见表3）[5]。

（三）推行分级医疗及转诊制度，促进医疗服务事业稳步发展

实施全民健康保险以后，台湾地区推进了分级医疗及转诊制度，医疗费用按“共付制”和“转诊制”相结合的方式进行补偿，并根据医疗机构的不同级别确立自付费用标准，就医医院级别越高，患者自付费用就越高；对需要转院就诊的并依法办理转诊手续的患者自付费用低，而未依法办理转诊手续的患者自付费用较高。这种分级医疗和转诊制度，不仅有效克服了参保患者的“小病大医”及竞相在高级医院看病的弊端，同时促进了基层医疗服务事业的稳步发展。

（四）整合医疗机构及服务资源，民众医疗保健更加自由便利

实施全民健康保险后，台湾地区的医疗服务机构和医疗资源得到了整合，服务效率和服务质量不断提高，民众获得了更为自由、便利的健康保险服务。首先，为保障全民健康保险制度的顺利运行，台湾地区将全民健康保险交由“行政院卫生署”主管，下设全民健保监理委员会、全民健保争议审议委员会、全民健保医疗费用协定委员会、健康保险局4个平行部门，通过对全民健康保险实施垂直的统一管理，不仅有助于整合管理资源，更有助于提高服务效率和服务质量。据台湾卫生署的数据显示，全民健保实施5年后（2000年）全台湾地区90%以上的医疗院（所）都与健康保险局建立了特约关系，不仅为参保民众就近就医提供了便利，而且解决了长期因保险种类不同而无法选择医疗院所的难题。其次，为满足全民健康保险的需要，台湾地区通过整合医疗卫生资源，逐步建立了包括医学中心、区域医院、地区医院及基层诊所4个等级的医疗机构，不仅丰富了医疗保健资源，更为民众就近医疗和预防保健提供了便利。据统计，全民健康保险实施5年后（2000年），台湾地区每万人的医师数增加了两人，每万人的病床数增加了7.8个，医疗资源不断增加，使民众就医更加自由和便利[5]。

（五）医疗给付项目得到普及，民众满意度和健康水平不断提高

全民健康保险开办以来，医疗给付的范围在不断扩大，目前只要民众生病、受伤或女性生产所必要的医疗服务发生的医疗费用，除法律规定的不予报销的项目外，其他相关费用均由全民健康保险负担，基本实现了医疗给付项目的全面普及。由于这种健康保险制度的全民覆盖和医疗给付项目的普及化，使台湾地区民众的健康水平和满意度有了很大的提升。目前民众对全民健康保险的满意度普遍达七成以上，同时台湾地区民众的健康水平达到先进国家水平。如，2000年台湾地区民众的健康指标、医疗保健支出、医疗资源及医疗品质等方面在英国经济学人（TheEconomistIntelligenceUnit，EIU）公布的《世界健康排行榜》中位列世界第2名，仅次于瑞典；2006年台湾地区的医疗保健基础建设在瑞士洛桑国际管理学院（LausanneInter-nationalInstituteforManagementDevelopment，IMD）所做的《世界竞争力评比》中）排名第21名（全球61个国家和地区受评比），其人均寿命与婴儿死亡率达到先进国家水平（见表4）[6]。

三、台湾地区全民健康保险制度改革对我国大陆的启示

大陆与台湾同胞同根、同源，在政治、经济及文化传统等方面存在较多的相似之处。因此，台湾地区的全民健康保险制度改革的部分经验值得大陆借鉴。具体来讲，大陆的医疗保险制度改革可从以下几个方面进行改革创新。

（一）完善医疗保险立法，健全医疗保险制度

健全的法律体系是台湾地区全民健康保险制度得以顺利实施的前提和保障。台湾地区在推行全民健康保险制度之前，其医疗保险制度也是条块分割、独自运行，直到《全民健康保险法》实施后，其医疗保险制度的分割局面才得以控制。目前，我国大陆地区医疗保险发展的起步较晚，医疗保险的法律法规还相对滞后且不健全，难以保证医疗保险的顺利进行，为此，应进一步健全医疗保险立法，为全面推行全民健康保险提供制度和法律保障。

（二）发挥政府调控职能，整合医疗卫生资源

政府作为医疗保障的提供者、监管者，在医疗卫生保健体系运行过程中，应充分发挥政府的宏观调控职能，整合医疗卫生资源，为全民提供健全的医疗保障。台湾地区在实施全民健康保险后，将全民健康保险交由“行政院卫生署”主管，并对全民健康保险实施垂直的统一管理，不仅有助于整合医疗卫生管理资源，更有助于提高医疗卫生的服务效率和服务质量。目前，中国大陆与台湾地区在监管机制上具有相似之处，都实行的是单一保险人监管机制，分别由社会保险局和健康保险制度局行使监管职能，不仅有助于政府在整合医疗资源中发挥积极的作用，同时也有助于将医疗保险制度的最终目的落实到提高全民医疗卫生福利的最高层次上来，从而使制度得以贯彻实施。

（三）改革医疗投入机制，合理配置医疗资源

医疗保险与医疗保障的区别范文

第二条本办法所称城镇基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经医疗保险经办机构确定的，具备为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条对定点医疗机构的资格审定应综合考虑区域内医疗机构的分布、规划、功能、服务质量、服务成本，以及区域内医疗保险需求，并遵循以下原则：

（一）公平、公正、公开；

（二）方便参保人员就医，并便于管理；

（三）兼顾中医与西医、专科与综合，注重发挥社区卫生服务机构的作用；

（四）促进医疗卫生资源的优化配置，合理控制医疗服务成本，提高医疗卫生资源的利用效率和医疗服务质量。

第四条以下类别经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，或经军队主管部门批准，并在所在地卫生行政部门备案的有资格开展对外服务的军队医疗机构，可申请基本医疗保险定点资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；

（二）中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所)；

（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；

（四）诊所、中医诊所、卫生所、医务室；

（五）专科疾病防治院(所、站)；

（六）经卫生行政部门批准设置、登记注册的社区卫生服务机构。

第五条定点医疗机构应具备以下条件：

（一）取得卫生行政部门颁发的《医疗机构职业许可证》；

（二）遵守国家、省有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全与完善的医疗服务管理制度；

（三）严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，并经同级物价部门监督检查合格，有健全的财务制度；

（四）严格执行基本医疗保险有关政策规定，建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度，配备必要的设备和一定的专（兼）职管理人员。

第六条愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的医疗机构,应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请,并提供以下材料:

（一）执业许可证副本；

（二）大型医疗仪器设备清单；

（三）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等）等书面材料；

（四）符合医疗机构评审标准的证明材料；

（五）药品食品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

（六）军队医疗机构在所在地卫生行政部门备案的证明材料；

（七）统筹地区劳动保障行政部门规定的其他材料。

统筹地区医疗机构定点资格由当地劳动保障行政部门负责审定，并将取得定点资格的医疗机构名单报省劳动保障行政部门及医疗机构主管部门备案。

在肥中央驻皖及省属医疗机构定点资格由省劳动保障厅负责审定。

第七条统筹地区劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的有关材料，对照定点标准，会同卫生、药品食品监督管理和物价等有关部门组织人员对医疗机构定点资格进行实地审查。审查合格的由同级劳动保障行政部门颁发《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》，并向社会公布，供参保人员选择。

《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》由省劳动保障厅统一制定。

第八条医疗机构取得定点资格后，医疗保险经办机构应与其签订城镇基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议（以下简称协议），明确双方的权利和义务及协议期限。一方违反协议，另一方有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人。

协议还应包括以下内容：

（一）医疗服务人群、范围；

（二）医疗服务内容、水平与质量；

（三）医疗费用结算办法，包括结算方式、时间和支付标准、结算范围和程序；

（四）医疗费用的审核、管理和控制措施；

（五）有关责任和制约措施；

（六）其他事项。

协议签订后，医疗机构方可为参保人员提供基本医疗保险服务。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订或解除、终止协议的，应报同级统筹地区劳动保障行政部门备案。

第九条取得定点资格的医疗机构可供统筹地区参保人员就医选择。参保人员可选择不同层次的定点医疗机构，其中至少应包括2家基层医疗机构(包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构)。

医疗保险经办机构应根据本地实际，确定并向社会公布可供参保人员就医选择定点医疗机构的数量和等级，鼓励参保人员到基层医疗机构就医。

第十条定点医疗机构要求在城镇基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议期满后继续作为定点医疗机构的，应当在协议期满前2个月向统筹地区劳动保障行政部门提出申请，并按照本办法第六条、第七条、第八条规定重新办理有关手续。

逾期未提出申请的，视作自动放弃定点医疗机构资格，由医疗保险经办机构自协议期满之日起终止其所有城镇基本医疗保险业务，收回《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》，并向社会公布。

第十一条参保人员应凭统筹地区劳动保障行政部门统一制定的医疗保险证(卡），在选定的定点医疗机构就医或按相关规定到定点零售药店购药。

除急救抢救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。

第十二条参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，政策范围内个人负担医疗费用的比例应有所差别。其具体比例由统筹地区劳动保障行政部门商卫生行政部门按参保城镇职工、城镇居民分别确定。

参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。

定点医疗机构应协助医疗保险经办机构做好参保人员就医、定点医疗管理服务工作。对基本医疗保险参保人员的诊断、治疗及医疗费用等资料实行单独管理、单独建帐，实行信息化管理，并及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员就医信息。

第十三条定点医疗机构应建立医疗服务、医疗收费等内审制度和监控机制。不定期公布定点医疗机构费用信息，特别是要加强大型检查治疗和特殊医用材料使用信息与费用信息的。要保证参保人员的消费知情权，使用自费药品、医疗服务项目要征得参保人员或亲属(委托人)的同意。

参保人出院时，定点医疗机构应及时向其提供住院期间各项费用清单，并经参保人员或亲属(委托人)签字。

第十四条医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。

第十五条医疗保险经办机构应按照协议约定，及时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第十六条参保人与定点医疗机构人员因就医发生纠纷时，定点医疗机构应及时处理。对处理不服的，可视不同情况分别提请统筹地区劳动保障行政部门和卫生行政部门处理。

第十七条统筹地区劳动保障行政部门应加强对定点医疗机构的监督管理，组织卫生、财政等部门负责对定点医疗机构的年度考核工作。研究建立定点医疗机构医疗保险服务管理制度和奖惩约束机制。

各级医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构医疗保险服务行为的日常监督检查，对发现的问题要及时查处，重大违规行为要逐级上报。

第十八条对定点医疗机构违规行为的认定及查处应遵循严肃、慎重、定性准确的原则。定点医疗机构发生下列违规行为，统筹地区劳动保障行政部门应会同卫生等行政部门及时予以查处，并列入年度考核：

1、对初次发生的分解住院、挂床住院、降低入院标准住院行为采取核减或追回当次所拨付的费用。

对推诿病人的定点医疗机构提出批评和整改意见，并做出记录。

对冒名住院，除追回基金损失外，应将被冒名参保人员列入重点监控对象，通报定点医疗机构和参保单位。如属医患串通，责令定点医疗机构对有关医务人员做出批评教育或行政处理。

对滥用药物、分解收费项目及超标准收费所导致的基金支出予以核减或追回。

2、对发生虚假住院、串换药品或以药易物、诱导住院、虚假和转嫁收费等严重违规行为，以及多次分解住院、挂床住院、降低入院标准住院的行为，除追回拨付的费用外，视情节可处以1-2倍核减。核减金额从当月应拨付的费用中扣除，同时责令定点医疗机构进行整改。

3、定点医疗机构应严格执行城镇职工、城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应的管理办法，严格控制参保人员个人自费比例。对超过确定比例的定点医疗机构，予以通报批评，并在医疗费用结算时视情扣减。

4、对多次违规或严重违规的定点医疗机构，发出书面整改通知书，限期3-6个月整改，并予以公布。

5、对发生违规行为情节严重且拒绝整改、或整改达不到要求的定点医疗机构，取消其定点资格，并予以公布。

6、对定点医疗机构及医务人员伪造病历等骗取医保资金，按照《中华人民共和国执业医师法》和国务院《医疗机构管理条例》等规定处理，处理结果应向社会公布。对造成违规行为的有关责任人，视其违规情节，可采取责令检查、暂停执业、吊销执业医师资格。如违纪、政纪，建议或提请有关部门给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十九条定点医疗机构对劳动保障行政部门作出的定点资格审定等行为有异议的，可以向同级人民政府或上一级劳动保障行政部门提出行政复议。

第二十条各统筹地区可结合实际制定具体实施意见。

医疗保险与医疗保障的区别范文篇3

[中图分类号]R19[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2007）09（c）-138-01

在构建和谐社会的思想理念指导下，我国的医疗保障制度改革正逐步地深入发展，不论是城镇，还是农村都在建立和完善适应城乡人民群众需求的医疗保障制度，探索和研究具有中国特色的城乡一体化的医疗保障体系，促进全民的身体健康，推进经济建设的可持续发展。

1城乡一体化的医疗保障体系，是未来医疗保障的发展方向

我区2001年实施城镇职工基本医疗保险参保人数达到12.3万人，2005年实施新型农村合作医疗以来，参保人数达到20余万人，参加新型农村合作医疗人员已经高于城镇职工医疗保险的比例。建立新型农村合作医疗体制，对提高农民健康水平、减轻农民医疗负担、解决农民因病致贫具有重要意义，是一项重大举措。今年又开展了城镇困难居民医疗救助，还将把中小学生、大中专院校学生纳入医疗保险范围，争取利用3年时间将尚未参加城镇职工医疗保险的城镇居民全部纳入医疗保险覆盖范围。随着全民医疗保险的发展，参保人数不断增加，人群的多样化，管理的复杂化给医疗保险工作带来了很大的难度。2005年6月份我区新型农村合作医疗启动之初，在区政府的主导作用下，为了借助医疗保险管理中心经验，减少行政成本，节约资源，在我区城镇职工医疗保险体制下，成立了新型农村合作医疗结算中心，即一套班子、两种职能，形成了城乡一体化的医疗保险体系，由几年的运行情况看，其充分发挥了现有经办机构的作用，提升了办事效能，节约了资源，收到了较好的效果。从长远的发展目标来看，将多种保障机制有机结合，建立统一的医疗保险业务经办机构、统一的医疗基金动作机构、统一的医疗监督管理机构、能够使城乡居民享受到一视同仁的健康保障机制，体现了医疗保障体制的发展方向。

2城乡一体化的医疗保障体系，使管理更加规范、更加科学

我区城镇职工医疗保险制度实施几年来，已经基本形成一套完善的保障体系，2005年我们依照城镇职工医疗保险的管理模式，将新型农村合作医疗和城镇职工医疗保险的征缴、帐户、审核、结算纳入到一个整体，分别设立了财政征缴、结算专户，纳入到专户管理，做到分家不分开；网络建设上与城镇职工医疗保险网络信息系统整合，通过2M光纤接入方式与医疗保险中心网络连接，实时传送信息。在网络信息、经办流程、个人帐户、住院结算都是一个模式，在对城镇职工患者和新型农村合作医疗患者的管理上达到了同步。也就是多种医疗保障制度在一个管理部门运行，减少了多样化的管理程序，既节省了人力、财力，同时又克服城乡“二元”化管理的弊端。例如对定点医疗机构来说，执行同一个药品目录《城镇职工医疗保险药品目录》，避免了政策的多样化，也避免了同一种病不同的治疗方法。在审核结算、现金报销中减少了繁琐的程序，只是在筹资模式和标准上，支付待遇上有所不同。

3城乡一体化的医疗保障体系，做到了资源整合、信息共享，减少投资

随着医疗保障体系的不断深入发展，城镇职工参保、个体劳动者参保、城镇困难居民医疗救助、离休干部医疗保险、新型农村合作医疗的实施，中小学生、大中专院校学生纳入医疗保险范围，城镇居民医疗保险都被纳入到一个整体[1]。2005年我们充分利用医疗保险网络平台，按多层次、多结构的保障内容，在只增加了一部分设备的情况下，开发一套新型农村合作医疗系统应用软件，同定点医疗机构联网，形成主体多元化、筹资多渠道、结构层次化的医疗保险模式。节省了财力，避免重复建设的投资。将财务资源、物质资源、人力资源、软件资源等一系列的有形和无形的资源组合在一起，并进行优化整合、配置，特别是将城镇职工医疗的技术资源作为孵化器，实现优劣互补，互惠互利，达到共谋双赢。

但是，城乡一体化医疗保险体系与城镇职工医疗保险的差距依然存在，有待进一步缩小。城乡居民收入差距较大，在资金的筹集上不同，待遇的支付上还有很大的差距[2]。城乡之间、城市居民之间收入差距较大是我国现实国情；所以城乡一体化的医疗保障体系短时间内很难建立，但是不同形式、不同水平、不同层次的覆盖全民的医疗保障体系要尽快建立起来，使农村居民享受医疗保障的水平短期内大幅度提高。把城镇居民的医疗保障体系延伸到社区；把农村医疗保障体系延伸到所、站，以快捷、方便的保障形式满足城乡居民的基本医疗需求，以城带乡，使农村医疗保障逐步与城市医疗保障接轨。推动城乡医疗均衡发展，从过去只关注“城里人享有卫生保健服务”到力争实现人人享有基本医疗保障的公平化格局，提高人民健康水平。

[参考文献]

[1]赵艳萍.新型农村合作医疗管理经验初探[J].中国医药导报，2007，4（10）：94-94.