循证医学的含义范文

关键词骨科临床教学循证医学

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.062

骨科临床教学相对于其他学科而言,具有一定的特殊性主要表现为与生物力学、材料学密切相关,影像学资料多而且复杂。临床疾病季节性强,疾病治疗周期长。目前缺少一种系统、有效的教学方法。循证医学的兴起给骨科教学带来了机遇。

循证医学(EBM)的含义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据,同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美地结合起来,制定出患者的治疗方案”。它以解决临床问题为出发点,提出一整套发现问题、寻找并评价证据综合分析并正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法,使得临床医疗决策更加科学化[1]。

循证医学的临床实践称为循证医疗,它采用包涵、归纳、演绎、分析、综合等方法,整个过程分为5步骤[2]:①提出问题;②查寻证据;③评价证据;④应用证据;⑤后效评价。其基本步骤如下:①首先对此病例的基本信息进行分析:病史如何采集、如何进行查体、患者可能的诊断、需要哪些补充检查、患者的主要诊断是什么、最佳的治疗方案、最好的康复治疗措施是什么,然后对先前就相关基础知识提出的问题进行继续扩展学习。②根据提出的问题,查询现有的、最好的临床研究证据,这时需要向学生讲解如何应用网络技术查阅相关文献,学生学习的热情和积极性会被进一步调动起来。③评价研究证据的真实性和临床重要性,利用学习过的统计学方法对文献资料进行对比分析。④结合患者的具体情况和临床专业知识,将现有的最好研究证据应用于患者的诊断、治疗决策中,这既是理论与实践的具体结合过程,也是培养学生医德医风的最佳时机。⑤评价实施上述程序的效果,以便在以后的临床实施中加以改进,这是临床评价过程,也是总结、分析过程,有利于培养学生分析、归纳、总结问题的能力。同时可教会学生如何进行患者出院后的随访及对随访资料进行整理。根据病例提出诊断或治疗方面需要解决的具体问题,让学生去查找和回顾问题的历史记录,综合教科书和文献得出结论,按照循证医学的原则将结论进行分级,分析结论的可靠性和参考价值,采用最好的有循证医学根据的结论来指导该病例的诊断和治疗。这种教学过程不但加强了学生对基础理论知识的理解,培养了学生的自学能力,也提高了学生思考问题和解决问题的能力。同时可使学生早期了解临床疾病与基础课程的关系,提高了学习兴趣,并使学生的知识结构向纵、横两方面拓展。达到了将理性认识上升为感性认识的目的。

循证医学不是对传统医学的彻底否定,而是对传统医学的进一步丰富与发展[3]。骨科学的临床教学中应用循证医学的方法,必将对骨科学教学的发展起到积极的促进作用,学生只有经过循证医学思维模式的学习,才能在今后的临床实践、医学科研中不断地发现新问题,运用最有效的方法解决问题。在骨科临床教学中融入循证医学理念,必将提高其教学质量。更好地为临床服务。

参考文献

1Vineis.P.Evidence-basedmedicineandethics:apracticalapproach.MedEthics.2004.30(2):126-130.

循证医学的含义范文

【关键词】循证医学见习教学

中图分类号：R-4文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）12-305-02

根据2008年国家教育部、卫生部联合印发的《本科医学教育标准―临床医学专业（试行）》（教高2008〔9〕号）的要求，临床医学本科专业教育的根本任务是为卫生保健机构培养完成医学基本训练，具有初步临床能力、终身学习能力和良好职业素质的医学毕业生，为学生毕业后继续深造和在各类卫生保健系统执业奠定必要的基础，必须能够在日新月异的医学进步环境中保持其医学业务水平的持续更新。对于知识目标和技能目标都做出了具体的要求，强调医学生的终身学习能力、思维能力和创新能力。为了实现这一目标，各高校纷纷加大教学改革力度，不断在教学模式、教学内容和方法、考试方法上进行探讨和革新，临床见习环节作为临床理论与临床实践的重要桥梁，成为了研究者的重心。

1临床见习教学的主要模式

临床见习教学工作的重要性，世界各国医学院校对此都进行了改革和探索，最有影响的是1969年美国的神经病学教授Barrows创立的PBL（基于问题的教学模式）。其核心是以学生为中心的启发式教学方法，强调学生的主体作用，而教师的职能则由教转化为导。其最大的作用就是有利于学生综合能力的培养，比如学生提出问题、分析问题、解决问题的能力，理论知识和临床实践紧密结合的能力。目前，我国各大医学院校也将这种教学方法大量应用到见习、实习等教学环节中，并成为了主流模式，也取得了可喜的成绩。传统的LBL（授课为基础的教学方法）仍在使用，学生为被动学习，其主动性未得到发挥和调动。另外，国内各医学院校结合实际对见习教学模式做出了具有自身特点的研究和改革，主要有：浙江大学医学院的分段式临床集中教学[1]，避免了临床见习与临床理论课完全分离，但时间横跨两个学期，易于遗忘；四川大学华西医院的交叉轮转教学[2]，缓解了学生多和教学资源少相矛盾的问题，学生训练的机会增多，但老师的教学任务明显增加，与临床工作容易冲突；重庆医科大学的重叠教学示教方法、广西医科大学的交流式教学法等，均各有利弊，未得到广泛认同和推广。

2循证医学的主要思想

循证医学（Evidence-basedmedicineEBM）是临床流行病学与临床医学相结合的产物，意为“遵循证据的医学”，公认的定义为[3]：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，制定出适合患者的最佳治疗措施。其核心思想是：任何医疗决策的确定均以基于客观的临床科学研究为依据，其实质是一个新式高效的终身学习的临床医学教育模式，与医学的发展和技术知识更新的需要相适应。

3将循证医学思想有效的融入临床见习教学

3.1对老师的要求首先带教老师要充分理解循证医学思想，转变传统的灌输式带教模式，主动改革教学方法，明确教学目标，引导学生发现问题，然后去解决问题的积极性，培养和强化学生的主体意识和主动学习的精神。同时，带教老师需要拥有高度的激情和责任心，自身需要不断学习，了解和掌握最新的专业技术知识，跟上时代的步伐，将自己作为典范和榜样，才能时刻引导学生。

3.2循证医学思想在见习教学中的应用通常典型的循证医学教学模式包含4个步骤[4]：①根据临床实际情况提出明确的问题；②检索含有相关临床资料的文献；③评价证据的合理性和实用性；④将有用的成果应用于临床实践。其核心就是寻找最佳的证据，提出最佳的解决方案。根据见习病例学生会提出多个问题，这时需要老师指导学生作出最佳的选择，选取少数几个最为重要的问题作为目标，然后引导学生如何利用现代信息查阅文献和专业资料，提出检索途径和方法。对于检索出的大量证据，学生往往感到无所适从，老师要结合自己的专业知识水平和经验引导学生如何鉴别和评价证据的真实性、可靠性和重要性，同时在陈述自己的观点时要条理清楚，以理服人，化解他们的疑问，而不是盲目的凭借经验和研究证据来解决医疗问题。通过这种积极主动的参与和讨论，学生将逐渐学会发现问题、解决问题的方法和能力，学生在找到正确的答案后不仅自身有很大的成就感，也会进一步激发他们学习的兴趣，养成良好的学习习惯，同时对见习疾病过程中的临床实践有一种较全面的感性认识，能将理论和实践紧密结合起来，更深刻的认识疾病的本质和内在联系，为医学生过渡到临床实践工作打下良好的基础。

4循证医学思想教学中应用的缺陷

虽然循证医学思想应用于临床医学见习教学具有深远的指导意义，但是也必须认识到它本身的不足之处。首先，循证医学思想的教育在学生中没有得到广泛的推广，对于循证医学思想的实质和核心不能很好的理解，受传统教学模式的影响，学生们很难快速的跟上这种教学模式的转变；其次，这种教学过程比较费时，而现在学生的学习任务和临床老师的临床工作任务繁重，难以在时间上得到保障，许多学生检索出的证据有时得不到指导和帮助，其连续性也得不到保障；另外，加上老师的水平和责任心参差不齐，也很难大范围推广。

总之，将循证医学的思想、原则和方法应用到医学生的临床见习中来十分有利于学生综合素质的培养，尤其是主动学习的能力、发现问题、解决问题的能力。这种学习方式直接避免了传统的灌输式教学方法，使学生的积极性和主观能动性得到充分发挥，从而使医学院校培养出与时俱进、适应未来医学发展的优秀人才。

参考文献

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[2]闫萍,孔晋亮，交流式教学法在医学临床见习中的应用〔J〕.华夏医学，2008,21（4）:741-742.

循证医学的含义范文篇3

外环境低氧损伤是高原医学、航天医学、潜水医学、运动医学等学科领域面临的共性问题,从中医理论角度研究外环境低氧对机体的影响是一项重要的研究课题。高原环境是一个“天然缺氧实验室”,本文围绕高原低氧环境引起机体的生理、生化、病理改变,结合笔者多次高原医学考察的体会,并检索相关文献资料,进行综合分析,探讨外环境低氧损伤的中医证候特点。

1气虚证是外环境低氧损伤的基本证候类型

1.1高原低氧环境下气虚证征象和气虚发病率的分析

健康人由平原进入高原后,会不同程度地出现胸闷气短、神疲乏力、少气或懒言等典型的气虚症状,具有“动则益甚”的特点。症状的出现率、严重程度均与海拔梯度呈正相关[1]。不同海拔地区人群调查资料显示,气虚发病率随海拔梯度升高和移居高原年限延长而递增,世居高原人群气虚发病率明显低于移居人群。随着海拔升高,气虚夹实(瘀、痰、湿)型和兼阴血不足型显著增加,病位与心、肺的关系亦更为密切[2]。

1.2高原低氧环境对脏腑功能的影响

1.2.1心功能分析

hoon等[3]测定50名健康人由平原抵达海拔3658m高原后左心功能变化,观察到第2～3天每搏量(sv)、心排出量(co)已较平原低。其中sv均值第10天为63ml,较平原均值下降19.4%；c0平原均值为4.92l/min,抵高原后很快下降19.5%,第3和第10天分别降低24%和26.2%。hartley等[4]观察居住海拔31o0m4～32年人群的sv、co也都较平原值为低。高原环境引起的心功能改变,符合心气虚证的病理特点。

1.2.2肺功能分析

肺气虚患者的肺活量、第1秒用力呼气容量、最大呼气中期流速等指标均低于肺气未虚组,该型患者肺血管弹性较差,肺动脉血流量减少,肺循环阻力增加。笔者观察到,初进高原和久居高原人群均表现为过分通气[5]。但这并不意味着高原低氧环境不易导致肺气虚证。根据有关公式计算,在气压为477mmhg的高原,每分通气量8.6l只相当于大气压为76ommhg平原的5.4l[6]。另外,与平原地区正常人相反,高原低氧环境下体力活动时出现肺血流量减少和肺血管阻力增高的趋势,此时呼吸反应方面尽管肺通气量进一步成倍增加,实际耗氧量则仍不能达到常氧作功时的水平,从而表现出肺气虚肺的动力学特征。在高原,虽然容量通气增高,但质量通气水平降低。有学者提出,肺泡气内c02所占的百分比浓度(faco2)能反映通气质量,可作为高原肺气虚证客观定量和定性的诊断参考指标。研究表明,faco2与海拔高度呈正相关[7]。

1.2.3脾胃功能分析

研究发现,高原低氧环境下胃排空时间延长,小肠运动及张力减弱,唾液、胃液、胰液、胆汁等分泌受到抑制,淀粉酶的活性和含量均显著低于平原值,尿木糖排泄量减少,血清胃泌素水平随海拔升高而下降。长期低氧剌激易导致伴有发酵不完全与分泌减少的胃黏膜萎缩,胃腺分泌功能障碍和幽门张力降低又可使十二指肠液反流入胃,从而使氢离子逆行渗入黏膜刺激组织胺和胃泌素的释放,激发胃体黏膜分泌盐酸和胃蛋白酶,诱发炎性反应,并造成黏膜粗乱、糜烂、出血[8]。凡此种种,均符合脾胃气虚证的病理改变。

1.2.4肾功能分析

高原低氧环境对肾功能的影响主要表现为丘脑-垂体-性腺轴功能减弱,生殖内分泌功能下降,e2/t比值增高,尿17-酮类固醇和17-羟皮质类固醇含量降低,肾小球滤过率、有效肾血流量减少[9]。有人观测到,平原健康人抵达海拔4330m处,精子数量由216.27×106/ml降至98.20×106/ml,而且形态改变,异常精子占39.3%,ph值增高,活动能力降低[10]。表明外环境低氧易促使人体变生肾气虚证。

1.3高原低氧环境对能量物质的影响

平原大鼠进入海拔4475m高原后,其主要脏器组织细胞线粒体呈严重髓鞘样变化,核旁多见空腔化及髓鞘样小体,即“缺氧样线粒体”[11]。线粒体是细胞的供能站,线粒体的变性表明细胞供能不足。还有文献报道,高原低氧环境下大脑、心肌等组织中atp含量下降,脏器组织和肌肉中糖原含量降低,氧化磷酸化下降,心肌中rna、dna水平低下[12]。这表明,外环境所致机体能量代谢及能量物质的缺乏,是引发气虚证的病理学基础。

1.4高原低氧环境对劳动能力的影响

肌肉收缩的能量主要来源于有氧氧化过程,当外环境低氧的供给不能满足体力活动需要时,体内有氧代谢一部分被无氧酵解代替,乳酸量增加,劳动能力下降。血乳酸含量随海拔升高而增加,体力劳动负荷加重时增加更为显著[13]。劳动过程中心率的变化可以反映劳动能力,在承受相同的劳动负荷时,高原人心率较平原人显著增加,体力活动后心率的恢复则较平原人明显缓慢[14]。一般地说,最大耗氧数值愈大,劳动能力愈强。海拔3000m高原人体最大耗氧量较平原减少21～28%[15]。

2血瘀是外环境低氧损伤的主要兼夹证

2.1高原低氧环境对骨髓造血功能及血液流变学的影响

研究表明,血瘀证常见有血液粘滞性上升。在高原,由于外环境低氧,可导致红细胞系统增生活跃,分裂细胞增多,骨髓中成熟红细胞释放到血液中,明显增多的红细胞使红细胞压积增高,导致全血粘度增加。另外,缺氧令毛细血管壁损伤,免疫球蛋白代偿性增加,纤维蛋白元明显增高,红细胞的变形力随之改变,红细胞内粘滞性因而增加,故红细胞电泳速度减慢。这就使高原人群血液流变学具有“浓、粘、聚”的特点,易移行为血瘀证。笔者曾对不同海拔梯度人体血液流变学和甲皱微循环进行比较,结果显示,随检测地海拔升高,全血比粘度、血浆比粘度、全血还原比粘度、红细胞压积均显著增高,红细胞电泳速度减慢；甲皱微循环管袢数目、畸形比率增加,管袢长度、袢顶宽度、输入枝及输出枝管径均增长或增宽,血流速度减慢[16-17]。血液流变学的改变增加了体循环阻力,影响了冠状动脉循环,致使心脏负荷加重,心脏增大；同时也可引起肺循环阻力增加,肺动脉压力升高。这就决定了许多高原疾病具有中医血瘀证型的病理学特征。

2.2高原低氧环境对血液生化学指标的影响

我们观察到,高原组(海拔3500～4475m)人群血小板粘附功能、因子ⅷ相关抗原(ⅷr：ag)均显著高于平原组；随海拔升高,血浆血栓素b2(txb2)含量递增,6-酮-前列腺素f1α(6-keto-pgf1α)递减[17]。高原地区血小板粘附率增高,一方面由于低氧环境使血管壁损伤,胶原纤维暴露所致；另一方面则由于微循环、血液流变学的改变,血凝与纤溶系统在高水平的活动平衡状态出现紊乱。值得注意的是,血小板经凝血酶、胶原等诱导剂的作用,激活血小板膜磷脂酶a2,后者水解膜磷脂而游离出花生四烯酸,又在脂肪酸环氧酶作用下形成前列腺素内过氧化物前列腺素g2(pgg2)、前列腺素h2(pgh2)。pgh2在凝血氧烷a2(txa2)合成酶作用下形成txa2,其最终代谢产物为血栓素b2(txb2)；pgh2在前列腺环素(pgi2)合成酶催化下合成pgi2,其最终代谢产物为6-keto-pgf1α。前者具有强烈促血小板聚集和使动脉收缩的作用,后者则使小动脉舒张,抑制血小板聚集。ⅷr：ag主要产生于血管内皮、血小板膜和骨髓巨核细胞。研究表明,当血液呈高凝状态时,ⅷr：ag明显升高[18]。生活在高原低氧环境下的人群,由于红细胞增多、血液粘度增高、血小板粘附性及聚集性异常改变,导致血小板消耗,血小板膜破坏,加之骨髓巨核细胞代偿增加以及血管内皮损伤,使血循环中ⅷr：ag增加；反之,作为衡量高凝和血管内凝血的一项指标[19],ⅷr：ag增加也说明高原是促使血瘀证发生的一个特殊的外环境。

3气虚证新知识的探讨

上述研究表明,外环境低氧易于引发气虚证。但现有的中医气虚证理论却难以全面准确地揭示外环境低氧所致疾病的本质属性,并反映疾病的病因、病机、病性、病位和发病特点。因此,笔者提出以下观点。①外环境低氧引发的气虚证属中医气虚证范畴,具有较典型气虚证的病理改变和临床表现。②外环境低氧是其根本病因。③自然之气稀薄,宗气生源匮乏,导致机体能量代谢及能量物质的缺乏是其基本病机和病理基础。④其发病率、病情严重程度与海拔高度及移居高海拔地区年限呈正相关。⑤病位上,海拔愈高与心、肺的关系愈密切；病性上,多具有兼夹血瘀证的特点,因高原地区由于受多风、干燥等气候因素的影响,亦可夹痰(湿)或兼阴津不足；病程上有急性和慢性之分。⑥急性气虚证发生在进入高海拔地区1个月内,没有久病过程,任何人抵达超过其所能适应的极限高度都会发生气虚证；慢性气虚证以移居高海拔地区3年以上者多见,既可由急性气虚证迁延不愈转化而成,亦可由于长期低氧刺激而罹患。⑦外环境低氧引发的气虚证具有个体差异性和可逆性,前者指气虚证的发病与先天禀赋有关,后者表现为返抵海拔低处后症状可自行缓解或消失。

4结语

中医学没有“氧”、“高原病”等称谓,探讨外环境低氧损伤的中医证候特点,将为中医诠释外环境低氧对人体损伤的机理与发病规律提供理论与实验依据,可进一步丰富中医“气”和脏腑理论的内涵,也为推动和扩大中医药学在高原医学、航天医学、潜水医学、运动医学等领域的应用起到积极作用,具有重要的学术意义和实用价值。

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