对循证医学的认识篇1

关键词：循证医学；食管小细胞癌；临床教学

循证医学，顾名思义即遵循科学证据的医学。循证医学自19世纪中叶起源以来，就在临床实践中起了重要的指导意义，并使临床医疗决策不断趋于科学合理[1]。我们在食管小细胞癌的临床带教课程设计中引入了循证医学理论，，其目的在于将循证医学理念融入临床实践课程中，通过以问题为中心的循证思维培养，以提高学生的综合素质，培养学生的自主学习能力、创新能力，成为新世纪创新性人才。

1、将循证医学理论应用于食管小细胞癌的临床带教课设计中的意义

食管小细胞癌的临床带教课程倡导在医学理论基础上将临床实践有机结合，并在临床实践中不断发现和解决问题。食管小细胞癌的临床带教课程的开设目的在于加强学生关于食管小细胞癌的医学理论知识外，更注重培养学生的创新思维及科研素质等，为以后的临床实践做好知识与临床思维铺垫。而循证医学将“循证”的理念引入至教学过程中，并以问题为支撑点进行放射性教学。其实质即让参与食管小细胞癌临床带教课程的学生能主动提出问题，并根据提出的问题进行具体的分析，同时有效利用其计算机检索知识查询与问题相关的科学证据，并对其真实性进行正确评价，以对临床实践起到一定指导作用。将循证医学引入临床带教课程，不仅能使学生主动参与学习，以提高学生的学习兴趣，同时也能有效促进教与学的互动，使教学过程成为一种乐趣而不再如传统教学那样硬性灌输。

此外，循证医学的循证、评估并进行决策的循证思维方式是一种启发式教学方式，其不仅注重教师在临床经验及医学知识方面的传授，更能有效培养学生思考问题并解决它的能力。学生往往在自主解决问题的过程中能体会和感受的科学的务实求真作风，高尚的医德医风，在这些循证医学理念的影响下，学生将树立正确的职业道德观。

最后，将循证医学理论应用于临床带教课程，也是未来继续教育的需求。从循证医学的实质上看，循证医学强调的是一个不断的自我学习及提高、不断更新自我知识，并不断进行继续教育的过程。

在当今科学技术水平飞跃发展的时代，人们对医疗服务质量要求越来越高，人们对医学人才的素质要求也越来越高，能自主学习并应用循证医学理念[2]将是社会向医疗行业提出的迫切要求，因为只有能真正掌握循证医学理念、能熟练运用循证医学技巧、方法的医务工作者或医学生才能在未来成为一个真正的终身性的自我教育者。2、如何具体将循证医学理论应用于食管小细胞癌临床带教课程设计中

2.1使学生了解和掌握循证医学基础知识

任何具体实践之前，都需要理论的指导，而将循证医学具体应用于临床带教课程设计中，也需先让学生了解和掌握循证医学的基础知识。循证医学基础知识课程能让学生了解循证的具体过程、需具备的相关学科知识，同时通过循证医学基础知识课程，能一定程度培养学生的批判思维能力，为其发现问题、提出问题奠定一定思维基础。循证医学其实质即从繁杂的实践中理出头绪、提出问题，并在有限的精力和时间内检索、评价出最有价值最科学的依据，根据这些依据，学生在更新自我知识的同时有效利用依据进行合理、正确、科学的实践指导或应用[3]。

2.2开展案例式教学

开展食管小细胞癌的具体案例的学习及讨论，如对案例的临床症状及体征、诊断及治疗、预后及预防等提出待解决的问题，并针对提出的相关问题按照循证医学操作进行演练，包括文献检索，真实性、临床价值等评价，并结合病人具体情况等进行合理决策，以体现出循证医学的实践指导效果及效益。笔者同时还认为，食管小细胞癌的具体案例的学习及讨论能极大改善学生的逻辑思维，能提高学生的自主学习能力，能提高其计算机检索能力，而且案例讨论使知识传授不再仅仅是教师的耳提面命，也成为了学生自主学习、探索知识的过程，学生在主动提出问题、并寻求解答的过程中掌握了最科学依据的知识，也提高了其对患者作出了最合理医疗决策的能力。

3、结语

循证医学在普及和发展中形成了循证医学教育，循证医学教育、临床实践的有机结合对临床医疗决策具有重要的意义，将循证医学理论引入食管小细胞癌临床带教课程设计中，目前只是一次医学教育改革的尝试和探索，要真正意义上将循证医学理念引入临床实践中还有赖于我们的不断探索和努力。

参考文献

[1]王家良．循证医学［M］．北京:人民卫生出版社，2001:127．

对循证医学的认识篇2

循证医学教育与传统医学教育模式有着显著的不同，是对传统医学教育的补充与发展，也是促进传统医学自身进步的一种推动力。在传统医学传承经典实践经验的基础上，循证医学教育倡导独立、严谨的思考和解决问题的能力，引导医学生在面对临床问题时如何获取资料、科学评价资料以及综合分析资料，以获取有价值的结论应用于临床。

我国的口腔颌面外科教育重要的一环就是临床研究生的培养，临床研究生在经过本科阶段对医学基础课程及口腔医学课程的学习与实践后，在研究生阶段进一步接受专科培养与训练，以达到合格的口腔颌面外科医生的要求，这也是医学本科后继续医学教育的重要一环。继续医学教育在我国越来越受到重视，而循证医学本身就是对继续医学教育甚至终身医学教育的一种实践。随着网络资源的发展，获取全世界最新的医学研究成果已越来越容易，而如何在信息的海洋中寻找我们所需要的最可靠的证据是所有医学工作者面临的实际问题。在临床研究生阶段，让学生认识和理解循证医学的重要性，掌握实践循证医学的技能，必然能使学生在走向工作岗位之后也能具有不断更新自我知识系统的能力，进而提高医疗实践效率，这也是实现医学教育改革的一种重要尝试。

2实施方法

2.1对象以已经完成本科阶段临床医学教育及实践课程，在本医学院口腔颌面外科实习的临床研究生为主，也含一些低年资住院医师以及进修医师。

2.2准备学生需在研究生基础课程中学习“医学文献检索”、“统计学”以及“循证医学”等相关课程，要求掌握国内外医学科学文献的检索与评价，掌握常用的统计学方法以及应用情景，掌握循证医学概念、特征以及对医学发展的重要意义，掌握随机对照试验的应用方法以及对其结论的评估方法。由口腔颌面外科教研室所有教师集体讨论，确定临床中需要解决的实际问题，并整理成册。

2.3实施方法带教教师将在讲授、教学查房、病例讨论等过程中遇到的具体病例，结合之前总结出来的临床问题，向临床研究生提出相应的待解决的问题，引导学生开展循证医学研究。通过文献检索系统搜集相关的临床研究证据，并对资料的真实性、准确性、实用性进行评价，筛选出有价值的文献资料。在带教教师的指导下按照循证医学标准对研究资料的质量和可靠性进行分析，并总结得出确切结论，以指导临床问题的解决。

2.4效果评价通过对临床问题解决的效果评价，总结临床实践中的经验教训，将结论整理成论文，最终达到提高自身学术水平以及实现自我教育的目的。

3重要意义

口腔颌面外科学是口腔临床医学专业中的一门重要主干课程，我国的现代口腔颌面外科具有大而全的特点，包含内容丰富，实践性强。长期以来口腔颌面外科的临床教育模式是知识经验型教育，临床研究生成为了被动的接受型学习者，带教教师只讲授课本上的知识，并根据自身经验补充部分最新进展的内容。在医学科学发展迅猛的今天，随着人民群众对医疗质量要求的提高，这种“灌输式”的传统教学模式逐渐显露其弊端：教学内容相对于学科发展前沿显得滞后，教学方法单一，不利于培养临床研究生的自主学习能力，学生过分偏重手术技巧的学习，而未发挥自身的创新精神和创造能力，难以将最新的临床科学研究证据与临床实践结合起来。口腔颌面外科学是实践性科学，与其他基础医学不同，临床研究生面对的是在社会层次、疾病阶段、身心情况均不同的个体患者，如果仅仅从课本或者临床教师的经验上传承学习，势必造成学科发展的停滞，最终影响对患者的治疗效果。

循证医学教育为解决这些问题开辟了一个崭新的领域和思路，是众多临床医学教育发展的必然趋势。循证医学教育是新兴发展起来的一种医学教育模式，已成为世界医学教育领域关注的热点。循证医学即为“遵循证据的医学”，加拿大临床流行病学家DavidSackett教授将循证医学定义为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据，同时结合临床医师个人的专业技能和多年的临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出患者的治疗方案，其核心思想是任何医疗决策的制定都应基于客观的临床科学研究。循证医学教育恰好能弥补口腔颌面外科传统临床医学的缺陷，它可以激发临床研究生学习的积极性，使其从被动接受转变为主动研究和学习，使临床研究生在遇到疑难问题时知道从何处入手，如何去分析问题、解决问题，并在解决问题的过程中得到自我完善与提高；另一方面，也激励临床带教教师不要总是依靠过去积累的经验，而要使用科学的方法来解决临床问题。

对循证医学的认识篇3

关键词：循证医学；临床实践；最佳证据；儿科

住院医师循证医学（Evidence-BasedMedicine,EBM）即遵循证据的医学，是目前公认的最权威的临床思维理念，是最佳研究证据、医生技能和病人意愿的科学整合[1]。这是一种新的临床实践模式。临床决策来自最新循证证据，把最佳证据转化为临床实践技能。医务人员对其的掌握还是相对有限的。对刚进入临床的儿科住院医师而言，掌握EBM方法，在临床工作中认真贯彻临床循证实践，对其行医生涯具有极好的指导作用。在新冠肺炎治疗过程中，曾报道有效的多种药物或治疗方法仍然值得商榷。这说明循证医学实践没有被医务人员广泛认识，且循证临床决策还是比较欠缺。新冠肺炎康复者血浆疗法已经由国家卫健委正式推荐应用，且写入《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[2]及《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案（试行第二版）》[3]。然而，该研究仅为武汉10例重症病人的观察研究，没有空白对照，没有明确的纳排标准，也没有可信、客观的终点指标，其循证医学证据级别是非常低的。这种疗法需要进行严格设计并实施临床随机对照研究。只有有了明显的临床获益且不良反应小，才能成为高质量的临床证据，用于临床实践。但是，新冠肺炎传播迅速，病人病情较重，抗疫医护人员缺乏足够的时间和条件来实施随机对照研究。为了让治疗方案更加严谨、科学，医学实践应插上科学的翅膀，循证医学应伴随医学始终。循证医学就是摈弃经验医学时代强调依据单纯的临床经验和病理生理学知识做出临床决策的做法，强调临床证据的检索及利用，用最佳证据解决临床问题。因此，对刚进入临床的儿科医生来说，学习和掌握循证医学理念，缩短临床证据到临床实践的时间和距离，以更好地服务于临床，尤为重要。

一、为什么住院医师需要学习运用循证医学指导临床实践

住院医师规范化培训是临床医师真正进入临床实践的第一个阶段，也是将书本知识转为临床工作的起始，因此，更需要规范、循证、严谨的培养和思维养成，以为今后长期的临床工作及循证临床实践打下基础。在临床轮转过程中，住院医师对各个学科专业知识的需求不断增加，需要持续了解最新的医学信息来维持其临床能力。在每天的常规临床工作中，他们会遇到大量尚未解决的临床问题。这些问题涉及疾病、临床表现、治疗、诊断及预后等方面。传统的医学知识在现代医学的飞速发展过程中显得滞后。教科书相对比较过时，没有把最新、最佳的证据转为临床实践，更新太慢。专家或上级医师的经验也不一定可靠。他们可能会由于知识结构更新等问题，提出错误的意见。成体系的继续教育效果欠佳。医学类期刊、论文及书籍数量太多，内容良莠不齐，信息泛滥。循证医学对临床规培医生来说，意味着一种新的临床实践模式。在循证实践中，他们能根据临床问题快速、有效地进行文献检索，通过评价、分析获取解决临床问题的证据等级；用目前最新、最佳的临床证据解决临床问题。在最终临床决策中发挥关键作用的是最新循证证据，而不是专家或同行的经验或教科书的建议。

二、儿科住院医师规范化培训的意义

在儿科临床实习教学中，传统医学教育仍占主导地位。学生被动地接受课本上的知识及主治医师查房的经验总结，不去了解疾病的病理生理过程，以经验来指导临床，对循证指南知之甚少。这种现象在许多教学医院还是普遍存在的。与此同时，教师忙于临床工作，忽略了自身医学知识的不断更新。国外研究证实：现有的医学治疗方法中，仅4%基于强有力证据；45%基于弱证据和强临床共识；51%既无证据，也无共识[4]。比如，毛细支气管炎是儿科比较常见的疾病。许多关于药物治疗婴儿毛细支气管炎的研究发现，这些干预措施均未显示出疗效[5-6]。因此，美国儿科学会指南以及UpToDate仅推荐支持疗法，包括用于低氧血症的氧疗、呼吸支持等[7]。然而，在临床工作中，抗生素、激素、支气管扩张剂及高渗盐水雾化等各种无效的干预措施层出不穷。教学医院的住院医师还可能将这些错误的治疗措施带到基层医院。过度的治疗并无临床获益，反而存在潜在的治疗风险。因此，让刚入临床的儿科住院医师慎重、准确和明智地应用当前的最佳证据，对病人的医疗做出决策，甄别和去除错误的临床决策，尤为重要。循证医学的理念倡导儿科住院医师不仅要注重丰富自身的临床知识，让知识结构更扎实，能够更好地融会贯通，而且要关注最新的医学研究、循证指南，在以往经验与最新研究证据的基础上，探索最佳的临床决策，促使诊疗的过程更加科学、严谨。同时，在儿科临床教学中应用循证医学教学模式还能帮助学生及带教老师端正学习态度，基于问题进行终身的、自我指导的主动学习。

三、在儿科临床教学中的循证实践

儿科学是一门病情复杂多变的学科，且儿科病人年龄小，更需要医师考虑相关治疗的临床获益及风险成本问题。家长对医疗安全性、可靠性的要求逐渐提高，更迫切地需要医生的诊疗活动更加科学、规范和合理，规避不必要的治疗风险。因此，根据循证医学理念，在儿科临床教学中做循证临床实践，对新一代儿科医师的培养尤为重要。儿科住院医师培养中的循证临床实践的具体步骤如下。

（一）评估病人，提出临床问题在诊疗活动中，住院医师会遇到关于疾病的各种问题。有些问题是可以通过查阅指南、专家共识或教科书明确回答的，也就是有全球公认的证据。比如，川崎病的丙种球蛋白冲击治疗（IVIG）、阿司匹林的抗炎抗凝治疗，其临床获益远大于弊端，且从成本效益来评估也是合理的，因此，已转化为目前指导临床的最佳证据，可以直接获取并应用于临床。然而，还有很多治疗策略作用尚不明确，但在临床工作中可能会被采用，如激素、双嘧达莫或免疫抑制剂在川崎病治疗中的意义，就需要住院医师针对临床问题，进一步检索最佳证据。

（二）检索最佳证据来回答临床问题住院医师应通过构建合理的检索策略来查阅、获取文献，并通过认识证据的类型和证据的级别来筛选高质量的文献。住院医师要把临床问题转化为相应的PICO临床问题（P代表病人或疾病，I代表干预，C代表空白对比，O代表结局指标），通过关键词进一步检索文献证据，以解决临床问题——证据主要来源于医学期刊的研究结果，特别是随机对照试验（RCT）等设计合理、方法严谨的临床研究结果；同时，检索最新的循证二次数据库，保证自己对最新科技文献的了解，包括系统评价（SystematicReviews,SR）、Meta分析（Meta-Analyses,MA）和UpToDate等的研究结果。在找到解决临床问题的相关文献后，住院医师要严格评价其证据的有效性、影响（效果大小、作用是否明确）和适用性（是否适合我们的儿科病人）。

（三）依据目前检索的最新循证证据，结合病人的病情和医院的具体条件提出应用于临床的新决策住院医师在检索了解决病人临床问题的最佳证据后，还要结合病人的具体情况综合评估新决策是否适用，有多大的临床获益，能否满足病人的意愿，是否符合成本效益的原则，还有没有其他的替代方案，并与上级医师一起决定是否要改变原有的临床决策。接下来，住院医师还要评价新决策临床实践的效果，随着时间的推移，验证其对临床实践的有效性，看是否需要依据新证据改变原有的诊疗习惯，进一步思考下次是否能做得更好。循证医学就是把阅读文献和评价文献转换为利用文献，及时更新临床专业知识，使病人受益。

四、儿科医生进行循证实践的问题和思考

儿科的疾病复杂多变，治疗及预后影响因素较多。而国内外高质量的研究证据相对较少，循证指南及临床研究资源匮乏，治疗更新比较慢，严重影响了儿科循证医学的发展。在儿科领域开展临床研究相对比较困难，干扰、混杂因素相对较多。且儿童处于成长过程中，依从性比较差，伦理要求比较高。因此，即使是随机对照试验，也存在一定的缺陷。现有的证据等级和治疗策略相对欠佳，且医师对循证医学认识不足，循证实践仍存在一些问题。然而，问题与机会总是相伴而生的。通过循证临床实践，医师不仅可以查证—用证，还可以无证—创证。在检索证据解决临床问题的过程中，医师如果发现临床问题没有得到很好的解决，还可以和主治医师一起探讨，结合临床实践和经验，提出更好的解决方案，改变甚至创造新的证据。如果已经有了一些随机对照研究、队列研究等原始研究，医师就可以探讨是否可以形成新的、更高质量的二次研究，如系统评价和Meta分析等，从而提高证据的等级。如果缺乏或缺少原始研究，医师也可以探讨是否可以结合医院及病人的情况，设计和实施一些随机对照研究或回顾性的临床研究，以作为新的原始研究。这样做既可以解决临床问题，又可以帮助更多研究者探索并创造证据。

对循证医学的认识篇4

1循证决策的本质是基于知识的决策

循证决策（Evidence-baseddecision-making）源于循证医学（Evidence-basedmedicine）的发展，是循证医学的决策模式[3]。循证医学是为了弥补传统经验医学不足而诞生的新的疾病诊疗模式。传统经验医学以个人经验为主，医生根据自己的实践经验、高年资医师的指导、教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来进行临床决策，其结果是：一些真正有效的疗法因不为公众所了解而长期未被临床采用，一些实践无效甚至有害的疗法因从理论上推断可能有效而长期广泛使用。经验医学在处理单因素疾病问题上更有效率，但随着经济社会的发展，多因素疾病逐渐成为人类疾病谱的主体，传统经验医学的弊端日益明显，无法适应复杂疾病诊疗的需要，因此在20世纪90年代诞生了循证医学。

与经验医学不同，循证医学实践既重视个人临床经验又强调采用现有的、最好的研究证据，认为两者缺一不可。循证医学的主要创始人、国际著名临床流行病学家DavidSackett曾将循证医学定义为慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施。根据这一定义，循证医学要求临床医师认真、明确和合理应用现有最好的证据来决定具体病人的医疗处理，做出准确的诊断，选择最佳的治疗方法，争取最好的效果和预后。最近，Sackett教授本人修正了循证医学的定义，使之更为全面、更令人信服。循证医学的最新定义为：慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。显然，现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人（包括专家）的意见和研究结果；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据病人至上的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，而后再做出诊断和治疗上的决策。循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合[4]。

卫生部前副部长殷大奎曾明确指出：循证医学是一场将知识转化成医疗卫生服务质量和效率的革命。[5]根据知识管理的理论，可以把循证医学中的知识分为两大类：一类是显性知识，比如研究证据、病理生理学原理以及病人的检查检验结果等。这些知识以硬数据的形式存在，容易交流和共享。另一类是隐性知识，包括医生的经验、技能、价值观等，这些知识的特点是高度个体化而且难于格式化。以这些知识为基础，结合患者的意愿和病情的实际从而做出临床决策。临床决策是这样，对于企业的决策来说同样如此。在企业决策中，决策的质量要受到决策者的价值观、决策的经验和技巧以及所能获得的研究证据和各种数据、信息的影响。决策者的价值观、决策的经验和技巧是知识管理理论所认为的隐性知识，而研究证据以及从各种途径获得的数据和信息则是显性知识。决策者将显性知识和隐性知识相结合，从而做出科学的决策，所以说循证决策是基于知识的决策。

知识管理理论认为，决策的过程是一个复杂的信息过滤和传递的过程[6]。在这一过程中，显性知识和隐性知识要经过多次转化。对于基层决策来说，对显性知识的依赖可能较大，但越是到高层决策，隐性知识的比重就越大。因为在一般情况下，越是隐性的知识越有价值。隐性知识是建立在很多信息基础之上的，在与大脑的耦合关联之上建立起来的，决定了对显性知识的获取与应用能力。现代企业的竞争，难度和风险较大，最关键的是战略层面的竞争。在战略决策过程中，隐性知识是否能够得到充分的表述和传播，对决策的质量会产生重要影响。

2证据是知识管理的成果

循证医学的实施一般分为5个步骤：提出问题、获取有关证据、评价证据、应用证据解决问题、效果评估。因此，获取证据是实施循证决策的核心。循证医学中的证据，是以某一具体临床问题为基础，系统、全面地收集全世界所有的相关临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或者定量合成，得出综合可靠的结论，并随着新的临床研究的出现及时更新。证据产生过程的本质特征是应用统计学方法对知识和信息的二次定量综合，是数据和信息转化为知识的过程，即知识管理的过程。

虽然企业决策中的证据与临床决策中的证据在形式和获得途径上并不完全相同，但其本质都是一样的，即证据是知识，是从数据和信息转化而来的，是知识管理的成果。不论是在医疗机构还是在企业中，证据的产生过程都可以通过信息的纵向价值链理论来进行解释[7]。信息纵向价值链主要由4个层次构成，即：数据、信息、知识和智慧，信息管理的目的就是为了实现信息的增值，即把数据转化为知识，为企业员工的决策和行动服务，最终转化为员工的能力，即智慧。

一般来说，数据和信息不会自动转化为知识。从数据到知识增值的关键要素是人，增值程度主要受人的隐性知识的影响。隐性知识的投入比例越大，信息的增值幅度就越大。从数据提升到信息，主要是在数据之间建立相关性，使之有序化和结构化。从信息提升到知识，主要是在信息与用户需求之间建立联系，根据用户的需求，对信息进行分析、比较、综合和概括，从中发现问题的实质和核心，并对其发展趋势进行预测。与信息相比，知识与用户的需求是高度相关的，直接为制定决策和行动方案服务。越到信息价值链的顶端，隐性知识的含量越高。

在企业循证决策的实施过程中，证据的产生即从数据提升到知识需要经历4个环节。第一个环节是发现决策者的现实需求和潜在需求。由于知识是与人的决策和行动密切相关的，在数据提升为知识的过程中，对数据的选择、分析和评价始终都应该紧紧围绕着决策者的需求，这就需要知识管理人员通过良好的沟通技巧引导决策者表述自己的需求，并在交流中不断深化对自身需求的认识与理解，同时激发出对潜在需求的意识，这样才能使知识管理过程有的放矢、目标明确。

第二个环节是对现有的信息源进行选择和评价。由于知识主要用来服务于人的决策和行动，主要是用来解决实际问题，因此信息的获取要更多地依赖于对实际环境和状况的考察与分析。在这个过程中，既要获取图书、期刊中的数据和资料，更要努力掌握第一手资料，大量非正式出版信息、灰色信息、人际交流信息以及日常积累的原始数据等都是重要的分析对象。

第三个环节是过程分析和问题诊断阶段。知识管理者在收集和处理大量第一手信息和第二手信息的基础上，根据特定的程序和分析方法，识别和发现问题的症结所在，并分析产生此类问题的主要原因。在这一阶段，知识管理者主要调动自身的隐性知识，包括专业技能、经验以及发现问题和解决问题的能力来对现实给予解释和说明。

第四个环节是将信息提升为知识的最关键的环节，也就是信息增值潜力最大的环节。在这一阶段，知识管理者要在准确把握决策者需求的基础上，针对其决策和行动提供建设性的解决方案和参考意见，即证据。这并不仅仅是简单的信息汇总和归纳的过程，而是根据信息中所提供的信号和依据提出自己创见的过程，即知识创新的过程。知识管理者要凭借自身的洞察力和前瞻性，对决策者所面临的问题和未来发展提出看法。这是在大量采集和分析已有客观信息的基础上提出主观的看法。从这个意义上讲，知识管理者所具有的竞争力主要取决于他所拥有的隐性知识，而不是显性知识。

通过这4个环节的知识管理活动，数据转化为知识，即循证决策所需要的证据。决策者把证据应用于实际工作中，根据应用的效果对证据的科学性进行评价和改进，以便在后续相关决策中继续应用。在这一过程中，不仅数据得到了增值，转化成为了知识，知识管理者和决策者的决策经验和能力等隐性知识（即智慧）也得到了丰富和提高，为以后获取数据、研究证据和科学决策奠定了基础。因此，循证决策的过程既是知识创新的过程，也是知识管理者和决策者的能力和素质提高的过程。

3基于循证决策的企业知识管理对策

循证决策有利于提高企业处理复杂问题的能力，是企业应对复杂、多变环境的重要决策模式。既然证据的本质是知识，知识管理是循证决策的基础，所以要提高企业的循证决策水平，首先要提高企业的知识管理能力。

3.1树立循证决策的理念，增强知识管理的自觉性

当前，在管理、经济、教育等领域，循证决策的理念还十分淡薄，成为阻碍循证决策实施的首要因素。理念的本质是隐性知识，是企业知识管理的重要内容之一。由于人的行动都是在理念的支配下进行的，所以要实施循证决策，企业首先要在全体员工中树立循证决策的理念。企业要通过各种途径加强对员工的教育，使全体员工认识到，循证决策是一种科学决策模式。在知识经济时代和全球化背景下，循证决策是企业必须采用的模式，任何其他的决策模式都将会变得不合时宜。企业的管理层尤其高级管理者要率先垂范，在决策时做到主要以证据为基础，而不是主观臆断或者进行经验决策，以自己的实际行动感染和带动其他员工。企业要积极营造循证决策的氛围，通过各种宣传手段或者制定相关的激励机制，鼓励员工进行循证决策，使循证决策成为全体员工共同的价值观念和自觉行为。

此外，企业还要增强员工对知识管理的认识和行动的自觉性，使员工充分认识到循证决策和知识管理之间的内在联系。正如国内对知识管理比较公认的定义所表述的：知识管理是对一个组织集体的知识与技能的捕获，然后将这些知识与技能分布到能够帮助组织实现最大产出的任何地方的过程。知识管理的目标就是力图能够将最恰当的知识在最恰当的时间传递给最恰当的人，以便使他们能够做出最好的决策。所以，企业的知识管理活动契合了循证决策实施的需要，是知识经济时代企业增强核心竞争力的重要途径和必然选择。

3.2提高员工个人循证决策的知识水平

决策都是由人作出的行为，在理想情况下，知识管理人员可以帮助决策者搜集证据、协助进行决策。然而，有时候决策者必须在未事先准备的情况下进行决策，有时候必须在极不便利的条件下做出决定。因此，在实际工作中，决策者往往要独自实施循证决策。要实施循证决策，企业首先要提高员工的循证决策能力。根据知识管理理论，人的能力是由人所掌握的知识构成的，所以提高员工循证决策能力的重点是提高他们循证决策的知识水平。这里所说的知识，既包括显性知识，更重要的是隐性知识。

循证决策的显性知识主要指关于循证决策的系统的理论知识，比如循证决策的概念、产生过程、对企业和个人发展的价值或意义、实施的步骤、主要的影响因素等。学习显性知识的目的在于使员工了解循证决策的基本情况、价值和实施的必要性，提高员工实施循证决策的积极性和自觉性。循证决策的隐性知识主要指员工实施循证决策的各种能力，包括提出和确定问题的能力、检索信息和证据的能力、制作和评价证据的能力、应用证据解决问题的能力等，这些能力主要体现为处理特定问题的经验、技能、技巧、认知方式等。

循证决策显性知识的学习可以通过阅读相关书籍或者课堂讲授的方式进行，即通过正式学习的方式进行。而循证决策隐性知识的学习，主要通过实践的方式进行。通过实践学习，就是借助工作中决策的实际问题，应用和强化学习到的理论，然后再根据实践经验进行反思和总结。由于隐性知识不容易表达和交流的特点，可以通过师傅带徒弟的方式，由经验丰富的员工指导年轻员工学习相关的经验和技巧，在长期共同工作的过程中，把师傅丰富的隐性知识传授给徒弟。

3.3建设支持循证决策的知识管理系统

企业能否在需要的时间、需要的地点为决策者提供决策需要的数据、信息或者知识，以便研究和应用证据是实施循证决策的关键，因此企业需要建立方便高效的知识管理系统。企业的知识管理系统一般包括图书或者期刊等文献，中外文电子数据库，如CNKI、万方数据库以及相关的证据库等，国际互联网，电脑及保存和管理文件的软件，知识管理人员等。没有这些人力、物力的支持，任何个人和团体都难以在循证决策上真正有所作为。

对于企业来说，要想独自建立完善的文献或者电子数据库支持系统既十分困难，也没有必要。企业可以通过与拥有相关资源的高等学校合作，或者通过企业间资源共建共享的方式解决相关文献或者信息资源不足的问题。由于在管理、经济、教育等领域高质量的证据较少且十分分散，因此企业应努力建设自己的证据库。一方面，应对已有的证据进行全面的获取、保存、合成和共享，另一方面要对新创的证据进行查重纠错、及时评价。通过与其他企业的合作仍然是一种有效的途径[8]，通过对跨学科、跨领域、跨地域的企业合作所获取的证据进行整合分析和相互印证，可以为企业的证据库增加更多高质量的证据。

3.4建立支持循证决策的知识管理机构

循证决策的基础是知识管理。要提高企业的循证决策能力，就要把企业打造成善于管理知识的机构。知识管理工作是一项复杂的系统工程，它不仅是一个技术的应用问题，还涉及人员的管理、信息资源的管理、知识管理制度的制定和落实、组织结构的调整等多方面的问题。为促进企业知识管理的顺利进行，应成立专门的知识管理组织，具体负责知识管理工作的实施。由于知识管理的重要性，当前绝大多数的世界500强企业都建立了知识管理机构。企业的知识管理机构一般包括知识管理的高层领导即知识总监（ChiefKnowledgeOfficer，CKO）、知识管理的职能部门和知识管理业务人员3部分。

CKO是企业高层领导的耳目和左膀右臂，他不仅要参与企业的决策工作，使知识管理与企业的目标保持一致，同时还要总揽企业的知识资本，并洞悉哪些知识资本能够给企业创造最大的价值。除此之外，CKO的责任还包括制定审核企业知识资本的程序、确定评估不同知识产品价值的标准、制定运营企业专有知识的方案等工作。

知识管理的职能部门负责企业的日常知识管理工作，主要负责对企业内部显性知识的调查、统计、搜集、整理和编目，知识库的设计、建设和内容录入或者导入，隐性知识的识别、确认、记录、结构化和录入知识库，企业外部网络知识的发掘、获取、过滤、组织和入库，在此基础上绘制专家网络和知识地图；再有就是负责企业知识资产管理、知识服务管理和规划研究与管理支持等。

企业知识管理的业务人员是指在企业各个科室中具体负责知识的搜集、整理和上报的工作人员，可从各科室的业务骨干中选择信息技术应用较好的人员，对他们进行知识管理理论和技术的培训，由他们来负责自己所在科室的知识管理工作。

3.5建设基于循证决策的企业知识管理文化

对循证医学的认识篇5

【关键词】循证医学肿瘤学教学改革

20世纪90年代初，加拿大临床流行病学家DavidSackett教授首先提出了循证医学(evidence-basedmedicine，EBM)的概念，使临床医学研究和临床实践的概念发生了巨大转变，逐渐成为临床医学的学科发展方向。循证医学的兴起对传统医学教育模式提出了新的挑战，对医学教育也起到了良好的推动作用。为适应医学教育的发展，结合研究生肿瘤学临床教学实际，有必要在临床教学中应引入循证医学的理念和模式，提高肿瘤学临床教学水平。

一、循证医学及循证医学教育

循证医学是一种以证据为基础的概念和模式，其核心思想是临床诊疗方法应该遵循科学依据，提倡在临床实践中发现问题、寻找最好的证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和判断预后。循证医学医学模式反映了世界医学的发展趋势，代表了现代医学的前进方向，已逐渐成为治疗疾病和医疗决策的最新思维方式。

循证医学模式的产生对医学教育提出了更深更广的要求，带来了医学教育的根本变化，循证医学教育(evidence-basedmedicaleducation.EBME)应运而生。循证医学教育是“一项终身的、自我导向的学习过程。在此过程中通过对学生的医学教学产生了有关指导设计、学习、启发、记忆、应用和其他医学教育问题的重要教育信息需求”。因此，如何实践循证医学是循证医学教育发展的关键，也是评价循证医学教学成功与否的重要指标。作为代表当前医学实践的主流方法学，美国70％以上的医学院校开办了循证医学课程，多数西方国家已将循证医学列入了继续医学教育的重要内容，将其作为制定治疗指南的主要依据。

二、传统教育模式向循证医学教育模式的转变

1.传统的肿瘤学教育模式的不足

当前，我国的医学教育基本都是“灌输式”的教学方法。肿瘤专业临床医师教学一般分为理论教学、临床实践和科研指导三部分。肿瘤学理论教学一般都是以导师、小课室和相关教材为中心，以传授已有知识和共识为目的，讲述最新前沿进展，重单学科系统性教学，轻多学科交叉的综合性教学；重知识传授，轻实践操作能力和综合素质培养；重自然科学教育，轻人文社会科学教育，缺乏引导肿瘤专业临床医师主动参与，培养其交流技能、信息管理、批判性思维和自主学习等能力的机制。肿瘤学临床实践以科室轮转为主，轮转其他科室与自己专业科室之间精力投入明显不一，对自己专业临床实践热情高，而对其他临床、或者辅助科室轮转重视程度不够。对于其他科室相关疾病诊断、治疗和预后的问题关心程度不够，通常是被动地接受上级医师提供的知识。科室在传授临床医学知识的讲课、查房、病例讨论及大查房多数仍是采用的“灌输式”的方法，临床医师学习的积极主动性不高。肿瘤学临床科研设计和科研方法指导缺乏自主创新，重复国内外实验研究多，自己查阅资料提出创新见解少，束缚了医学研究生的能力培养和发展，对研究生的全面发展和综合素质的提高极其不利。随着医学模式的转变以及医学技术的迅猛发展，传统医学教育模式逐渐显露弊端，运用传统医学教育模式培养的医学生，其基本理论较好，但学生的实践能力、创新精神和创造能力明显不足，缺乏思维的活跃性、深刻性和广泛性。

2.肿瘤学循证医学教育模式

循证医学是一种新型的医疗理念，它代表了现代医学的前进方向。现代临床医学教育必须顺应这一趋势。改革传统临床医学教学理念，在肿瘤学教学中引入循证医学理论和方法，提高肿瘤专业医师在临床教学及科研实验中的主动性，对全面提高肿瘤学医学教育质量和水平，培养高素质的肿瘤学专业人才具有积极作用。

循证医学是自觉、公正、慎重、准确和明智地获取与应用研究成果，对前人的经验采用“批判中继承、继承中批判”的态度，传统医学中的“经验”无论是间接的，还是直接的，都是产生于具体的医学实践过程中，循证医学模式的引用，并不是对传统医学模式的“经验”进行全盘否认，而是客观地理解、科学地分析引用。

在肿瘤学专业医师的培养中，要充分考虑到临床肿瘤学独有的学科特点及思维模式，按照循证医学的原则，有针对性地加强培训，要求肿瘤专业教师在教学中包括备课、课堂传授内容与方式，不能总是围绕着教材内容转，而是必须坚持教学内容与方式最新最佳性原则。肿瘤专业临床医师也要通过相关途径自觉检索相关医学科技文献，了解发展动态，搜集最新证据，与导师共同判断评价相关信息内容，能够客观、准确地评价肿瘤学的最新前沿及进展，跟上时代的步伐。只有这样，才能培养出具有完善的临床肿瘤学专业知识和正确临床思维模式，为广大肿瘤患者提供科学诊疗方案的高素质的肿瘤学专业临床医师。

三、循证医学教育模式对肿瘤专业临床医师能力的培养

1.培养肿瘤专业临床医师主动学习的意识

主动学习的意识就是在肿瘤学教学与临床实践中认清问题、找到问题的关键及解决问题的最佳方法，在教学中以问题为中心进行肿瘤学教学，培养肿瘤学专业临床医师主动学习的态度。其基本程序是：提出问题、搜集资料、分析资料、找出证据、做出诊疗决策。在循证医学指导下的教学特别注重对一个专题的综合考虑，尤其适合于临床实践教学。这种教学模式的出发点是提出问题，并需要寻找一个有指导意义的答案，在这个教学过程开始就将学生带进主动学习的轨道中去。首先让他们去查找一个问题的来龙去脉，了解前人认识这个问题的过程以及研究所得出的结论，通过运用所学过的统计学方法去分析这些结论的可靠性，按照循证医学的原则将结论进行分级，教导他们使用最好的有循证医学根据的结论来指导某一疾病的治疗。在文献查找过程中，可以提出对某一问题的不同看法，使肿瘤专业临床医师认识到存在的问题，有利于激发他们探索的兴趣，为日后的临床和基础研究工作打下基础。相信将目前引领临床实践的循证医学思维融入临床教学中去之后，能很大程度地改变目前临床医师肿瘤学临床学习的被动局面，冲击过时的灌输式的教学模式，开创肿瘤临床教学的新局面。

2.培养肿瘤专业临床医师科研创新能力

加强对科研创新能力的培养，是提高培养质量的关键，也是衡量教学质量的主要标志。应用循证医学的原则培养科研创新意识和创新能力应当自始至终贯穿于临床教学中。循证医学不断发展，为临床科研提供了新的思路，对肿瘤专业临床科研的各个步骤都产生了不同程度的影响。

首先，肿瘤专业临床医师在临床实践中发现研究目标，在广泛检索MEDLINE、EMBASE、Cochrance图书馆、CBMdise等常用数据库后，一般都会发现研究的切入点，然后作出正确的选题。正确的肿瘤专业科研选题直接关系到科研成败和研究水平，在整个科研试验中占着举足轻重的地位。其次，问题的解答需要科学的设计方案，包括研究目标、观察指标的确定、研究方案、技术线路的设计等。科研设计的优劣不仅关系到科研的科学性、先进性及可靠性，而且决定课题进行速度和是否经济的问题。这就要求肿瘤专业临床医师一定要按照循证医学的原则设计课题。尽可能采用合理的随机对照试验研究，以保证研究成果的科学性、先进性和可靠性。最后，科研总结要按照循证医学要求，认真科学地对实验结果、观察指标进行整理和分析。要重视研究结果，即使阴性结果或与当前主流学术思想相悖也要尊重事实，进行全面、客观的分析，寻找引起差异的原因，避免遗漏或忽视重要发现而前功尽弃。

3.培养肿瘤专业医师临床决策能力

对循证医学的认识篇6

[关键词]循证医学；临床实践；消化内科

循证医学（evidencebasedmedicine，EBM）又称实证医学，是近代新兴的一门学科，循证医学与传统医学的不同之处在于后者以医学经验为主，前者强调科学研究证据，并在最佳方案上建立医疗决策[1]。医生通过EBM准确、严谨地获取最佳医疗依据，结合自身临床专业知识和临床经验，从患者角度出发，制定出最适合的治疗方案[2-3]。将EBM思想引入消化内科临床教学中，可以培养学生循证医学思维，使得学生更好地掌握临床专业知识和技能，并将循证医学思维应用于实际工作中，为患者提供更好的诊疗措施。该研究对2015年12月—2016年12月在该院消化内科临床实践的2013级临床专业学生作为研究对象，旨在探讨循证医学应用于消化内科临床教学中的培训效果，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

该研究选取2015年12月—2016年12月58名在该院消化内科临床实践的2013级临床专业学生作为研究对象，对照组29名实习生进行传统临床带教方法，其中男生16名，女生13名，年龄20～24岁，平均年龄（22.52±1.26）岁；观察组29名实习生进行EBM的临床带教方法，其中男生15名，女生14名，年龄19～24岁，平均年龄（22.34±1.37）岁。两组实习生在性别、年龄等基本资料上差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

针对消化内科特点，观察组学生开展基于EBM的临床带教方法，具体步骤如下：①基础知识学习：带教教师详细讲解如何应用网络数据库查阅文献，让学生掌握查阅方法；②选择病例：选择消化内科经典病例，让学生自己提出问题，查阅文献，明确诊治思路；③小组合作：每五人一组，利用学校数据资源及科室临床病案，找出研究证据；④小组分析：以小组为单位汇报文献查阅情况，针对问题给出小组结论；⑤病例讨论：老师进行病例讨论、点评，并对所有问题进行总结，同时结合影像及具体案例对学生进行分析评价。对照组学生实施传统带教方法。

1.3教学效果评价

带教期结束后，通过消化内科学相关理论知识考试以及临床实践技能考核对两组学生进行临床考评，评估两组学生临床理论知识掌握、实践技能、病案分析能力和临床科研能力；通过问卷对两组学生进行调查，包括自学能力、文献查阅能力、临床思辨能力、医患沟通能力及对教学方法的认可程度等方面调查。

1.4统计方法

数据用SPSS21.0统计学软件分析，计量资料采用（x±s）表示，行t检验，计量资料采用[n（%）]表示，采取χ2检验分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组学生临床考评情况比较

带教期结束后，观察组学生在实践技能操作、病案分析能力及临床科研能力上均优于对照组学生，差异有统计学意义（P＜0.05），两组理论知识掌握上差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

2.2两组学生能力培养情况比较

通过问卷对两组学生进行调查，观察组学生在自学能力、文献查阅能力、临床思辨能力、医患沟通能力及对教学方法认可程度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

3讨论

循证医学是新兴的一种教育方法，目前虽然尚未十分完善，但其在医学教育中发挥巨大的作用[4]。医生结合自身临床专业知识和临床经验，通过检索工具搜集证据得出最佳医疗决策，为患者制定最佳治疗方案。消化内科是临床教学中的主干学科，不仅具有病种复杂、知识面广、知识点散等特点，同时涉及消化解剖、生理、病理等多门学科，是医学教学改革关注的重点与热点[5]。通过循证医学进行消化内科临床医学教育，能够提高医学生通过文献查阅分辨真假的辨别能力，并增强学生科研能力。循证医学临床实践教学中应遵循以下几点[6]：①提出问题，消化内科患病情况较为复杂，学生可从病因、治疗方案、诊断方法等方面提出问题；②收集相关证据，从问题出发，通过文献检索等途径搜集最新证据；③评估证据，对搜集证据的真实性和有效性进行客观、严格评价，做出最佳方案；④实施证据，临床治疗为患者选用最佳诊疗方案；⑤疗效评价，通过治疗后效果评价证据的价值，并提出改善建议。开展循证医学临床教育，带教教师对学生进行EBM相关知识培训，通过EBM实施步骤对学生进行指导和评价，保证EBM教学方法顺利实施。通过EBM教学后，研究发现，观察组学生在实践技能操作（89.47±7.18）、病案分析能力（90.84±7.35）及临床科研能力（88.48±6.14）上均优于对照组学生（76.12±5.09、72.58±6.74、76.67±5.37），差异有统计学意义（P＜0.05）。包建成[7]的研究也表明，循证医学组学生的实践技能（88.5±7.1）、病案分析能力（91.2±4.5）较传统带教组学生（75.3±6.2、71.8±5.3）有显著提高，与该研究结果一致；两组理论知识掌握上差异无统计学意义（P＞0.05）。表明EBM教学方法在学生临床实践能力、病案分析能力及科研能力的提高上有很大帮助，能够提高学生分析问题、解决问题的能力，同时观察组学生在理论知识的掌握上与传统带教无差别，表明EBM教学能够同时兼顾理论知识的学习[8]。带教结束后，通过问卷对两组学生进行调查，观察组学生在自学能力（82.76%）、文献查阅能力（93.1%）、临床思辨能力（79.31%）、医患沟通能力（75.86%）及对教学方法认可程度（96.55%）均高于对照组（58.62%、51.72%、51.72%、48.28%、62.07%），差异有统计学意义（P＜0.05）。表明EBM教学方法能够提高学生学习兴趣、增强文献检索能力及发现问题的能力，能够在解决问题的过程中掌握大量最新的医学信息，大多数同学对EBM教学方法持认可态度，说明EBM教学方法在临床教学中更有利于学生职业发展。综上所述，循证医学教育有助于提高学生的思辨能力和学习主动性，并建立良好医学观念的建立。

[参考文献]

[1]刘凌，方利洲，张剑青，等.循证医学在呼吸科临床实习中的应用研究[J].昆明医科人学学报，2013，34(7):153-157.

[2]江艳，徐玉善，蒋世钊，等.循证医学模式在内分泌科临床实习教学中的应用[J].卫生职业教育，2014，32(5):89-90.

[3]肖帅，方敏，刘龙飞，等.循证医学模式在外科腹痛本科实习生临床教学中的应用研究[J].课程教育研究:新教师教学，2014，3(28):344.

[4]纳玉辉，刘梅，段晶，等.引用循证医学模式指导儿科临床实践教学的探索[J].中国科教创新导刊，2014，5(7):54-55.

[5]唐寒梅，高迪，达哇卓玛，等.循证医学模式对医学本科生临床实践教学效果的Meta分析[J].中国高等医学教育，2016，13（6）:92-93.

[6]罗秋育，林揆斌.循证医学模式在肿瘤内科临床实践教育中的应用[J].继续医学教育，2016，30（3）：19-20.

[7]包建成，刘俊芬.循证医学在临床教学中的影响[J].医学教学，2016,16（86）：291.