卫生院病案管理范文篇1

【关键词】高血压；糖尿病；乡镇卫生院管理

中图分类号：R1文献标识码A文章编号1006-0278（2015）10-253-01

高血压、糖尿病等慢性病作为近年来发病率持续走高、危害较大的恶性疾病，是目前公共卫生领域重点控制项目，由于这类慢性病治疗耗时长、并发症多且多数无需住院，应用乡镇卫生力量加强慢性病控制管理成为了必然选择，这对于提升患者健康知识知晓率、自我保健水平有重要意义，有助于减轻医疗负担、提升患者生存质量。

一、高血压糖尿病社区管理影响因素

高血压糖尿病乡镇管理影响因素主要以疾病知识知晓率、服药依从性与就诊单位为主，患者性别对空腹血糖影响较大，乡镇卫生院管理中患者服药依从性低、疾病知识知晓率低是导致血压、血糖控制不佳的关键因素，患者经常在社区医院就医对于改善血压、血糖控制情况有积极意义。研究提示，目前糖尿病、高血压等慢性病控制已经成为乡镇卫生服务工作主要内容，患者坚持规律服药可显著提升血压与血糖控制水平，这对于做好慢性病防治有积极意义，乡镇卫生院管理的介入对于构造良好的院外康复环境有重要作用。临床诸多报道显示，乡镇卫生管理的介入是目前改善高血压、高血糖防治工作“三低”现象的有效举措，证实了乡镇卫生院管理对于全面提升患者自我保健意识与家庭护理能力的价值。

二、高血压糖尿病社区卫生管理探索

（一）加强慢性病筛查

为最大限度发挥乡镇卫生院管理服务效用，要加强以高血压与糖尿病等为代表的慢性病筛查，对于乡镇卫生院接诊的患者按照高血压、糖尿病高发人群进行专门筛查，比如年纪过大、有遗传病史等患者做血压与血糖专门筛查，以便及早发现患者并提供相应健康指导，建立患者健康档案并做后续跟踪，发挥乡镇卫生院干预与健康管理的作用。为提升筛查工作效果，要针对区域内人群分布情况提供多种筛查方式，比如组织现场专门筛查与慢性病教育活动、上门筛查、流动筛查点等，结合患者情况做好不同等级档案管理，对病程长、危险性高患者与危险等级低患者采用不同健康管理方案，从而在提升患者服药依从性与疾病知识知晓率的同时实现慢性病的长期、规范化管理，提升血压血糖控制水平，减轻慢性病危害。

（二）规范慢性病管理

要对高血压糖尿病等慢性病乡镇健康资料进行规范化管理，结合患者就诊记录建立真实且准确的医疗档案，并定期对档案进行整理与优化，对于档案不规范与不齐全者及时进行补录，着重对患者联系方式进行登记，并完善纸质档案与电子档案，方便乡镇卫生院卫生管理工作的开展。要重点对辖区内慢性病档案情况进行归类，制定符合患者的健康管理方案，通过提供季度、年度健康检查及时发挥干预举措效果，提升慢性病管理质量与患者生存质量，控制病情进展、降低慢性病危害。

（三）加强乡镇卫生院卫生管理交流

乡镇卫生院慢性病管理工作要经常与周边各卫生服务中心或医疗中心进行交流合作，互相学习工作重点的有益经验，对全乡镇整体管理水平进行提升，以实现卫生管理工作的改进与创新，为患者提供更多帮助。考虑到不同卫生服务机构在慢性病管理工作质量上有一定差异，要重点分析相关影响因素并财务对应举措，从员工激励、职业压力排除、构造良好医疗服务环境、制定多种干预策略等角度强化管理，从而确保慢性病患者整体病情得到有效控制，为乡镇卫生院护理与家庭护理提供强有力支持。

（四）做好乡镇卫生院卫生管理监督与考核

针对乡镇卫生院慢性病管理工作情况，要积极建立并完善相应监督与考核机制，对工作中影响慢性病患者健康的影响因素实施专门干预，做好服药指导与健康指导，并制定相应的监督制度对干预效果进行考核与评价，方便慢性病控制工作的开展，为基层医疗工作绩效考核提供依据。比如对慢性病患者乡镇卫生院档案资料不全、记录不实等情况，可定期组织抽查，并按照季度、年度考核标准对档案管理工作质量进行评估，通过细化考核指标、提升考核影响督促乡镇卫生院工作积极完善医疗档案。对于乡镇卫生院内部卫生管理人员要专门进行职业素质、职业道德、心理压力等考核，结合患者满意度调查情况明晰工作中的存在各类问题，通过各类措施提升卫生服务质量与患者满意度，塑造良好的医疗工作形象，构建高效的乡镇卫生院慢性病健康管理体制，改善工作人员态度、提升积极性。

（五）探索乡镇卫生院家庭医生新应用

要立足于乡镇卫生院慢性病管理优势，构建家庭医生制度进行网格化管理，通过建立家庭医生档案、提供家庭医生服务或者健康干预方案对慢性病高危人群进行精细化管理，通过应用多样化的咨询、服务方式实现患者的高效管理。要探索乡镇卫生院卫生管理与家庭医生管理的联合应用与创新，在工作中真正成为慢性病患者健康的守门人。

三、结束语

综上所述，高血压糖尿病的乡镇卫生院卫生管理效果受多种因素影响，要从多方面入手加强社区慢性病筛查、管理、监督与干预，全面提升慢性病控制效果，为患者带来福音。

参考文献：

[1]华思敏，郑轶玲，戴俊明.高血压、糖尿病患者的社区管理现状研究[J].中国全科医学，2012（7）：737-740.

卫生院病案管理范文篇2

【关键词】病历档案综合档案管理水平失衡原因对策

1综合档案管理比较病历档案管理主要有以下几点不足

1.1领导普遍重视程度不够

医院领导普遍对综合档案的重要性缺乏认识，认为档案就是整理、保管文件材料而已，没有什么技术含量。在医院年度工作目标、中长期计划及“十三五”规划中，一般涉及数量效益、技术与学科建设、科研教学、人才队伍建设、质量安全、医疗服务、行风建设等，而对综合档案的科学管理、设备投入、人员培训等几乎没有纳入计划和规划中。领导缺乏档案意识，没有将综合档案工作纳入医院管理体系中，因此投入到综合档案管理的资源不足。病历档案相对受到医院领导更多的重视，医院成立了由分管院长为组长的病案管理委员会，还成立了病案质量控制小组，病案室的投入也相应更多，无论是硬件条件还是人员配备都比较到位。

1.2机构和人员设置不合理

病历档案是由医务处下设的二级科室病案室负责管理，病案室设有专门的病案室主任，全面负责医院病历档案管理工作。目前病案室有工作人员10名，统计专业职称的5名，负责病历的录入，归档、统计等工作。医院对病历档案的保管有明确统一的标准，比较规范，且经常接受医院、省市卫计委的病案管理的检查和通报，监管比较到位。由于没有成立综合档案室，现医院档案室仅保管文书档案，由办公室负责管理，配有档案专业职称的专职档案人员1名，文书档案接受市档案局的年度检查抽样检查，有一定的监管。由于档案室不是办公室下设二级科室，所以除了完成以上文书档案处理这一细致繁琐的工作外，还要兼顾办公室其他工作，特别是在文件档案整理时期，现有的文书档案工作人员不能完全满足档案工作要求。其他门类的档案则各自为政，分散保存在各相关职能部门，这些职能部门管理档案均为兼职人员，没有相应的专业技术资质，人员配备随意，流动性大，档案知识缺乏，业务水平不足。由于没有综合档案室，档案不需统一移交，也没有统一的管理部门，更没有档案部门对其进行监管，因此归档标准不统一，装具参差不齐，资料重复保存，档案管理混乱，只能作为台账资料保管。档案多头管理，缺乏有力的组织管理和协调配合，影响了医院档案管理的总体效能。

1.3档案制度不健全，监管不到位

病历档案方面，国家、省市卫计委相应出台了《江苏省病历书写规范（第2版）的补充规定》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）的通知》、《江苏省住院病历质量评定标准（2013版）的通知》《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（实行）的通知》、《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）的通知》等各种规范性文件，市卫计委还成立市病案质量控制中心，医院内部也出台了《2014电子病历系统改进实施方案》《关于明确病历书写若干具体要求的通知》《病历书写及相关工作质量控制要点的通知》等制度。根据这些文件，医院内部建立了病历讨论制度、病历书写规范等制度，设有病历质量检查小组、病案委员会等监督机构，成立了由分管院长任组长的病案管理委员会，同时医院也不定期对在架病历进行检查，并行文通报，这些措施使病案管理比较规范。另外每年省卫计委都有三级医院病案质量等专项检查，市卫计委也定期对全市二级以上医院进行病历、处方质量检查，并在省、市范围内将检查情况通报给各医院，责令其整改。综合档案管理方面，尽管2008年卫生部和国家档案局出台了《卫生档案管理暂行规定的通知》，对卫生机构的档案工作体制和职责、档案的收集与管理、档案的开发与利用都有比较明确的规定，但是上级卫生行政管理部门没有真正重视综合档案，如江苏省医院协会共设有23个专业委员会，范围几乎涉及到医院各个层面，病案管理委员会也在其中，但唯独没有综合档管理案委员会，由此可见行政管理部门对病历档案和综合档案的重视程度，医院落实规定的情况肯定也不尽如人意。

2重病历档案轻综合档案的原因分析

医院重视病历档案管理，是由于病历档案由于客观记录患者的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医院医疗、教学、科研的基础资料，关系到医院的医疗质量安全，是上级卫生行政部门检查必查的项目，各级评审的硬性要求，关系到医院的评优升级，体现医院的硬实力。江苏省卫生计生委印发的《江苏省三级医院评审标准实施细则》中，对病历管理有明确的考核指标，涉及7个大项目、17条基本要求、2项核心条款，而对综合档案则没有特别明确的考核要求，只是各职能部门的台账资料，不是上级卫生行政管理部门的必查项目，没有硬性要求。即使有检查也是由同级档案行政管理部门检查，不涉及到医院的评优升级。综合档案更多体现为医院的文化，展示的是医院的软实力。这些因素导致了医院普遍存在重临床病历档案管理，而忽视综合档案管理现象，从而导致医院档案管理水平失衡，档案管理工作明显滞后于医疗业务工作。

3加强综合档案管理工作的对策

3.1加强领导，明确职责，争取领导重视

加强医院档案工作，首先要提高各级领导对档案工作的认识，领导的重视和支持是做好医院档案工作的前提条件和重要保证；其次，医院要把档案当成一项综合性、全局性的工作来做，要解决其重业务建设而轻档案建设、重当前利益而忽视长远利益的片面思想，在人力物力等方面给档案管理工作以支持[1]。强化档案工作领导，要确定具体主要领导牵头抓总，分管负责人监督落实，将档案工作列入各级领导的议事日程，列入总体发展规则和年度工作计划，进而强化各部门档案工作的协调配合，规范档案工作，真正做到综合档案与病历档案一样同部署、共考核，营造良好的档案文化。

3.2成立综合档案室，集中统一保管档案

医院档案机构应分两条线：病案室和综合档案室。参照病案室的机构设置，办公室应下设二级科室档案室（即综合档案室），设专门的档案室主任，配备专业的档案工作人员管理。档案室牵头，实行综合管理体制，将分散在各职能科室保管的档案统一移交、统一管理，进入档案管理系统。各门类的档案进入档案系统后，由各部门兼职档案人员按照各自的职责和归档范围进行收集、积累和整理，统一装具，统一标准，年底统一移交，真正维护医院档案的完整和安全[2]。这些措施可以改变分散管理对收集、整理、分类、立卷的标准不统一、杂乱无章或档案工作无人管的局面，也可以统筹安排人财物，避免浪费，符合内部机构精简、效能提高和档案工作集中统一管理的原则。

3.3建立健全医院综合档案管理制度

健全档案管理的考核制度，提高档案管理工作的有效性，是医院档案管理工作常态化的关键所在。对档案工作实行目标管理和量化考核，建立健全医院管理的考核制度，档案工作列入考核体系，与绩效挂钩，把档案工作与医院发展有机地联系起来，包括档案室工作的考核和全院有关部门，科室档案收集、整理、分类归档等工作考核，保障档案管理工作的顺利开展[3]。在管理内容上，要健全档案材料的形成和归档制度、移交制度、整理制度、借阅利用制度、保管制度等；制定《医院档案管理实施办法》、《医院档案文件归档范围及保管期限表》、《医院档案分类方案》、《医院专兼职档案人员岗位职责》等档案管理办法。

3.4提升档案人员的专业素养

加强档案管理人员的专业技能培训，为广大档案人员提供一个良好的学术研究氛围。一是定期组织专业档案人员外出交流学习，积极参加省、市档案人员业务培训，通过派出人员外出培训来充实自身。二是邀请档案专家来院举办讲座、业务指导，便于档案人员及时掌握国内外档案学术技术的发展新动态。三是要求档案人员学习江苏省档案人员远程教育平台的课程，通过各种形式的继续教育来不断更新业务知识。四是档案室的专业档案人员要对各处室兼职档案人员工作进行有针对性的业务培训，并对移交的档案进行检查、指导[4]。

3.5提高综合档案利用价值，合理开发利用

档案室要提高自身的地位，需要不断开发档案信息资源。档案人员应转变观念，变被动为主动，争取领导重视，主动出击，以攻代守，多出成绩；注重档案的开发利用，发挥档案在深化医院改革、打造医院文化、提高医院效率中的巨大作用；编研结合，善于利用综合档案资源，组织编研院史、大事记、统计报表等材料提供给领导参考或上传到网上，以提高医院的知名度，提高医院社会效益[5]。综上所述，病历档案关乎医院的医疗质量安全，重视病历档案无可厚非，但医院不能放松对综合档案的管理，要摒弃重病历档案轻综合档案的片面认识。医院综合档案和病历档案要齐头并进，不能厚此薄彼，导致两者发展失衡，两个都要抓，两手都要硬，形成双轨并行模式；只有实现两者的均衡发展，才能更好地为医院档案文化建设和医院业务发展奠定坚实基础。

参考文献

[1]陈燕.把握契机找准抓手切实推进医院档案工作[J].档案与建设，2016，33（12）：84-85.