病案管理法律法规范文篇1

摘要目的：探讨强化病案管理人员的法律意识对提高病案书写质量的重要性。方法：对病案中的法律作用和有关规定以及法律对病案的有关要求进行了分析与总结。结果：通过加强病案人员的法律意识，使病案书写质量得到了提高，自觉维护了病案的原始性、真实性和可靠性。结论：不断加强医护人员的法律责任意识和病案书写的重要性，可有效防范和减少医疗纠纷的发生。

关键词病案质量法律意识医疗纠纷

病案是医疗档案的重要组成部分，它不仅记载着病人住院期间整个病情变化和治疗及护理的详细过程，而且在当前医疗纠纷、诉讼中所起的法律作用日趋明显，其法律作用已越来越受到人们的重视。如何学会利用法律保护医护人员的利益和病人的利益，这是当前病案管理人员探讨和研究的新课题。

病案在法律中的重要作用

病案的法律效力：①是决定公民民事权利的证据；②是判断某些患者具有民事行为能力的一个重要依据，如是否有精神病、有无家族遗传史、既往史等；③是处理意外事故、司法鉴定、劳动力鉴定、保险公司赔偿等重要依据。

病案在医疗纠纷中的作用：在发生医疗纠纷时，病案资料立即具有证据法上的“证据材料属性”。病案不仅是保存患者诊治过程的资料，更重要的是在涉及医疗纠纷时，病案又是重要的法律依据［1］。医护人员在患者医疗过程中，由于存在诊疗水平、责任心、临床经验等差异，会发生患者对医疗不满而引发纠纷的事件，但为了保护患者和医护人员的权益不受侵犯，在进行医疗纠纷调查和事故鉴定时，病案是证明医疗机构正当行使权利和无违反医疗操作规程的重要证据，是医疗事故责任划分的法律依据。

病案的法律监督与保障作用：随着人们对法律意识的不断增强和病案管理工作的有法可依，它不仅使医护人员提高了对病案重要性的认识，自觉维护了病案的原始性，而且使病案管理在法律的监督下，更加科学化和规范化，有效防范了个别医护人员为保护自身利益，擅自对病案进行改、删、增等行为，从而使病案资料更具真实性和可靠性，保障了医疗纠纷的正确处理。

法律对病案的相关规定和要求

由于病案的重要法律作用，法律对病案也有一定的要求和规定。《广东省病历书写规范》［2］要求入院记录必须由住院医师于患者入院后24小时内完成；首次病程记录必须由住院医师在住院8小时内完成；急诊入院患者需要即刻完成；急诊术后入院需即刻完成手术记录及急诊术后病程记录；转科记录于转科前完成；转入记录在转入后24小时内完成等。我国《医疗事故处理条例》［3］规定：医疗机构应按国务院卫生行政部门规定的要求书写并妥善保管病案资料，但因抢救危急患者，未能及时书写病案的，有关医护人员应当在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。同时还规定了严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料，而且患者有权复印或者复制其门诊病案及卫生行政部门规定的其他病案资料。如发生医疗事故时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见及病程记录等应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管。从这些法律条例可以看出，保证病案资料的及时、准确及完整，是每个医护人员必须严肃面对的环节。

病案管理中存在的问题

目前病案管理中普遍存在的问题：首页缺填项目多、未按统一规格书写、字迹不清、页面不洁、医生签名无法辨认、没有明确诊断、诊断错误或主次排列顺序不正确、病程记录书写潦草、医学用语不规范、出院记录和手术记录不及时完成、无上级医师查房记录、手术记录没有手术者签名、特殊检查治疗有时缺病人或家属签名等等。其分析原因主要为：①各级医师对病案质量重要性认识不到位，存在着急于完成书写的现象；②未摆正病案质量与医疗质量的关系，以为只要在治疗上不出问题，病历写好写坏没多大关系；③对病案的法律责任意识薄弱。以上这些都是病案管理中常见的问题，也是病案质量难以提高的原因。

强化医护人员对病案的法律责任意识

随着病历的公开、患者法律意识增强及投诉率上升等状况，医护人员不仅应具有丰富的临床医学知识，还必须明确自己在病案形成和利用过程中每一环节的法律责任，这是依法守法的前提，是减少医疗事故、保护医患双方利益的关键。医护人员要用法律条例来规范自己的职业行为与道德行为，不断提高遵纪守法的自觉性，这样有利于保护自己和医院不受损失。

提高病案管理人员的法律意识

病案管理人员应及时回收出院或死亡病历，按《广东省病历书写规范》中的规定，病区各医生应在患者出院或死亡后3天内完成病历资料的书写及收集与整理，并于72小时内回收到病案室。同时要认真做好相关登记及核对工作，防止因疏忽大意或责任心不强而造成病案错误归档和丢失。要严格执行病案借阅制度，对借出病案一律使用示综卡。对司法机关、保险公司、病人及家属等要求查阅或复印病历有关资料的，要求出示有效身份证明，并做好登记工作，在双方均在场情况下给予复印规定的相关病历资料。

加强病案管理，提高病案书写质量

加强病案管理和提高病案书写质量是一件极其重要的工作，因此我们要把病案的书写质量当作医疗质量考核的一项重要指标来抓，不断提高各级医护人员认真书写病历的法律意识。要根据医院的实际情况，建立多级病案质控网，定期组织专家对病历进行抽查或评比，对存在的问题要及时进行分析和改进。对一些典型、疑难、少见的病例应进行综合分析和探讨，避免因措辞、用词不当而引发医疗纠纷，力争使病案适应法律，也体现出病案在法律中的重要性。

综上所述，病案管理是全面医疗质量管理的基础，所以应抓好病案在形成过程中的质量，对病案进行科学管理和质量监控，并做到各项记录及时准确、项目齐全、真实可靠，以达到规范化、制度化和标准化，这对于防范医疗纠纷，更好地保护医患双方的权益，构建和谐医患关系具有深远的意义。

参考文献

1王丽.新形势下医院病案质量与法律关系的辩证思考［J］.中国病案,2011,12（2）:60.

病案管理法律法规范文篇2

【关键词】病案管理；现状；对策

【中图分类号】R197.32【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0328-01

病案是病人在就医过程中，医务人员对其疾病进行诊疗的系统记录。它客观、完整、连续地记录着患者的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断的基本资料，也是医学科研的档案资料。它包括各种诊断文字、图表、实验室检查和其他特殊检查报告等材料。病案还是评价和衡量医院管理医疗文书和技术水平的重要依据。随着国家法律制度的不断完善，社会保障体系的全面铺开，患者的维权意识也在不断增强，病案资料作为一种法律依据的机会越来越多，病案已不仅在医疗科研、教学、卫生管理、医院管理、医疗统计、社会咨询的过程中起作用，也成为了处理医疗纠纷、伤残鉴定、保险业务、交通事故、司法办案的法律依据。病案复印的数量在不断增加，要求复印人员的复杂性、复印目的的多样性增加了病案复印的工作量和难度。一定程度上也给基层医院的病案管理工作带来了新的挑战。

1医院现有病案管理工作的状况

1.1、病案管理条件及设备落后

目前病案室的建设一般未纳入医院建设规划，多数是旧病房、旧办公楼或地下室做库房、集办公、阅览、病案存贮为一体，缺乏总体设计，多数是开放式库房，没有防火、防盗、防潮设备；没有防尘和湿度、温度控制设备；在设备方面有的医院的病案室只有一台旧式电脑，没有复印机、打印机，新的技术如条形识别码、计算机光盘、存贮、缩微技术就更不用说了。

1.2、病案管理人员不足、业务素质不高

随着新农村合作医疗的实现，住院病人越来越多，病历数量也越来越多，病案管理人员明显不足，致使病案管理人员仅能忙于应付日常工作，无暇顾及病案信息的开发利用。而且我国在病案管理教育方面落后，设置此专业课程的高等院校很少，目前的病案管理人员大多由其他专业改行而来，虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论，但缺乏一套系统、规范的病案管理知识和技能，不利于病案管理工作的发展。

1.3、对不合格的病案难以拒收

医疗档案管理是一门专门科学，是医疗工作中每一个环节产生的大量信息资料，用科学的方法进行了全面系统的收集、整理、编号、登记、编制各种分类索引和存贮的过程。这个过程犹如一条“生产线”，而医疗档案管理部门的工作只对“成品”，承担的也只是“亡羊补牢”的角色，无法对医疗档案产生的过程实行全流程监控。

1.4、管理层重视不够

目前大多数医院为了提高自身的竟争力，在医院信息化建设方面投入了很多经费，而在病案管理建设方面却不肯投资，很多医院及领导对目前的病案管理状况知之甚少，殊不知医院信息化建设的好处很大一部分是通过病案的利用来得到完成的。医院管理层对病案管理的冷漠在很大层度上决定了病案管理的现状。

2加强基层医院病案管理工作的对策

2.1、强化病案信息管理在医院发展规划决策中的地位和作用。医院管理层要改变对病案信息的“重管轻用”的传统思想，做到管用结合，充分发挥病案信息管理在医院经营活动中的价值[1]。医院的发展离不开病案统计信息的支撑，病案管理的任务是对病案中大量的资料和数据进行系统收集、分类加工和统计分析，进而提炼出有价值的信息。通过对病案统计信息的分析，为医院的科学管理和决策提供服务。运用各种统计指数反映医院管理工作现状，反映医疗质量和工作效率，找出影响医疗质量和医疗制度执行情况的因素，为决策层制定人才培养、科学发展、技术引进等长期规划提供科学依据，最大限度减少或避免决策层的失误。提高病案管理需要医院层层级级领导达成共识，各部门共同努力、分工协作、齐抓共管。

2.2、提高病案管理人员的素质。

病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，病案管理人员不再是一个单纯的保管者，而应该是随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术，不断提高管理水平的病案管理研究人员和科技工作者，一方面要培养一批既懂医学知识，又懂病案管理和计算机应用的复合型人才；另一方面要不断完善对现有在岗人员的培训，使病案管理人员掌握病案管理的新理论、新技术、新方法。另外，作为病案管理人员，除了学习相关专业知识，还要认真学习相关的法律法规，熟悉和掌握《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》等，熟悉病历复印的审批手续，病历可以复印的范围，并正确认识病历在“举证倒置”中的法律作用，以维护医患双方的合法权益。

2.3、加大对病案管理的支持和投入由于病案管理信息资源利用由面向医院服务扩展到社会，病案室已经成为医院对外服务的重要窗口[2]。为了保证病案管理与医院同步发展，医院要加大对病案管理的支持和投入。

2.4、加强病案质量管理。病案是反映医疗护理工作的全过程，是医疗、教学、科研工作的重要资料，同时，也是保险报销、医疗纠纷中司法取证、裁定医疗事故的重要证据材料，它的真实性、准确性、科学性不容忽视，一份有缺陷的病案复印后，必将产生不良效果，临床一线的医务人员是决定病案质量好坏的关键，医院要定期组织临床医务人员认真学习《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，认真书写病案，保证病案的真实性、客观性和完整性。各临床医务人员不仅要做好检查、诊断和治疗，而且要以高度的责任心，及时、准确、全面、规范地书写病案。上级医生和质控员必须严格审核每一份病案资料，发现问题及时督促改正，做到甲级病案率95%以上，坚决杜绝丙级病案，切实抓好病案的源头管理，促进病案质量的提高。

2.5、加强病案信息的开展与提供。病案信息是医院的宝贵财富，病案只有被有效的使用，才能产生效率，体现价值[3]。开发利用病案信息资源是病案管理的最终目的。医改方案的实施推进了病案管理向卫生信息化发展。病案利用率在不断提高，使用对象不再单纯的是医疗、教学、科研、医院领导等，而是扩大到医疗保险、商业保险、公检法等，病案在法律程序中起到的是举足轻重的作用，也是医疗事故鉴定和责任认定的有力依据，病案已被各行各业更多的人们关注和利用，病案室作为病案信息的中心，病案管理人员要从繁重的机械操作中解脱出来，由以往的被动转向主动，积极主动地与临床及相关部门沟通，及时地为医院及相关人员提供相关信息，为科、教、研等医疗卫生事业作出贡献，为医院改革发展服务，为医院管理者、决策者提供信息支持，同时也为患者提供优质的服务。

参考文献

[1]董虹新形势下的医院病案管理探讨[J]医院管理论坛2010.27（4）：62-64