短期健康险管理办法范文篇1

关键词：商业健康保险；影响因素；发展策略

一.我国商业健康保险现状

自20世纪80年代初原中国人民保险公司在国内部分地区试办商业健康保险业务开始，我国的商业健康保险已经走过了30多个年头。经过三十多年的探索和发展，2010年我国商业健康保险保费收入已达到6774658.47万元，100多家保险公司开办了商业健康保险业务。

我国商业健康保险的总体发展状况可以概括为以下几点

一是，市场发育程度不足。衡量一国商业健康保险市场发育程度的指标一般为两个，一是，一国商业健康保险保费收入占GDP的水平；二是商业健康保险支付金额占全部医疗费用支出的比重。2010年健康保险保费收入为6774658.47万元，占2010年GDP的0.17%。部分欧盟国家私营医疗保险费占GDP比重在0.14%到5.71%，考虑到国外几乎没有购买公立医疗保障计划经办服务的传统，我国私营医疗保险市场不足。2010年商业健康保险赔付支出为264.0亿元，根据卫生部2010年卫生事业发展统计公报显示2010年全国卫生总费用预计达19603亿元，人均卫生费用1440.3元。商业健康保险支付金额占全部医疗费用的比重为1.35%。部分OECD国家私营医疗保险支付占总医疗费用支出的比例为2.20%到44.80%，明显高于我国的1.35%。

二是、专业化程度不足。商业健康保险提供的是疾病风险管理产品，基于疾病风险管理的特殊性复杂性，专业化经营是商业健康保险发展的关键措施。截止2010年我国有4家专业健康保险公司，分别是平安健康、人保健康、昆仑健康、和谐健康，2010年四家公司保费收入分别是：19975.46万元、92896.82万元、17608.94万元、278.95万元占2010年健康险总保费收入6774658.47万元的比重分别为0.29%、13.71%、0.26%、0.004%，四家公司合计占比为14.27%。1999年英国和荷兰的私营医疗保险有专业健康保险机构经办占总保险份额的36%和47.2%，法国专业健康保险机构经办的保险占保险份额的93.3%。

二.影响我国商业健康保险发展因素分析

（一）影响我国商业健康保险发展的外部因素

1.国家对商业健康保险在医疗保障体系中的角色定位不明晰

商业健康保险、社会医疗保险和医疗救助共同构成了我国多层次医疗保障体系。2009年4月6日，中共中央、国务院了《中共中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》，意见提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”新医改方案明确了商业健康保险在多次次医疗保障体系中的作用，但是将补充医疗保险与商业健康保险列为医疗保障体系的不同层次。

2.医疗保险市场基础数据缺乏、公共信息不充分以及医疗服务市场不完善

商业健康保险是以疾病风险管理为对象，其业务的开展需要不同地区、不同年份居民疾病发病率、疾病类型、各类疾病平均费用、居民疾病总体费用等医疗市场基础数据。目前，卫生行政部门没有公布这些基础数据、从而导致商业健康保险发展的基础信息不足，商业健康保险精算的基础缺失。

（二）影响我国商业健康保险发展的内部因素

1.保险公司简单追求利润，忽视了客户利益和市场培育

随着市场经济体制建立，我国私营保险公司简单追求利润，产品设计、保险合同、市场营销等方面都只为短期内获得利润，大量顾客在购买保险产品后获得的收益与预期相差很大。

2.我国健康保险利润水平低，风险大决定了健康保险在保险行业中的相对弱小地位。

我国的商业保险主要包括两部分，即财产险、人身险。人身保险是以人的生命、劳动能力或人身健康作为保险对象的一种保险。按照人身保险的本质内容、保险范围和所应付风险而论，主要可以分为三种；人身意外伤害保险、健康保险、人寿保险。[]从保费收入和赔付支出两个方面来看，健康保险在人身保险中属于最小的险种。例如表一所示：1999年到2010年健康险保费收入在人身险收入中的比重最高年份为2006年得9.1%，从2006年到2010年健康险保费收入在人身险收入中的比重呈下降趋势。从健康险赔付支出在人身险支出中的比重来看，2005年达到最高点23.6%，各年份比重呈现出较大的波动性，显示了健康险偿付风险具有较大的不确定性。

3.我国商业健康保险经营管理专业化水平低

健康保险专业化经营是我国健康保险发展的关键，保险业成熟的国家，商业健康保险大多数都是专业化经营。目前我国仅有人保健康、平安健康、和谐健康、昆仑健康四家专业商业健康保险公司，而且其规模和市场份额都不大。

三.完善我国商业健康保险发展策略

（一）政府加强商业健康保险市场基础建设

当前政府加强商业健康保险市场基础建设包括两个方面：一是，加强市场基础数据，例如本地区居民疾病发生率、疾病费用等数据的收集和公开力度。二是，规范商业健康保险运营。目前保险营销中存在诸多不规范情况，保险监管部门严格保险公司开展商业健康保险准入条件、保险营销人员从业资格、检查规范市场行为、查处违法违规行为。

（二）拓宽商业健康保险业务范围

商业健康保险的发展是以社会医疗保险提供基本医疗保障为条件。目前我国基本医疗保障体系的原则是“广覆盖、保基本、多层次、可持续”，这就决定了我国基本医疗保障体系只能提供较低水平的医疗保障，参保者的医药费自付比重仍然会居高不下。商业健康保险应该积极发展基本医疗保险保障范围之外的补充医疗保险、大病统筹的再保险。

（三）提高商业健康保险专业化水平

提高商业健康保险专业化水平包括两个方面：一是，提高商业健康保险公司商业健康保险业务比重在整个商业健康保险中的比重。目前，我国寿险公司和财险公司也经营短期健康保险产品，这些公司在开展健康险业务时大多仍然按照寿险和财险的经营模式、并未遵从商业健康险的特殊规律，其产品开发、市场营销、竞争发展策略、风险评估等都存在较大的系统性误差。二是，提高商业健康保险公司、商业健康保险业务专业化水平。专业化健康保险公司要在完善精算技术、产品设计开发、专业化人员培训、特别是增强医疗费用控制审核水平等方面下功夫，努力提高自身专业化水平。

参考文献：

[1]赵斌等新医改框架下我国商业健康保险发展策略探讨-国际经验和中国模式保险研究2011年第2期

短期健康险管理办法范文篇2

“保险保障基金制度再不实行，实际上就是违法。”2005年1月5日的《保险保障基金管理办法》新闻会上，保监会财务会计部副主任江先学多次重复了这句话。

1995年施行的保险法和2002年新修订的保险法都明确要求建立保险保障基金制度，并规定了集中管理、统筹使用的原则。也正是《保险法》所提供的法律支持令保监会比同样在紧锣密鼓酝酿市场退出补偿机制的证监会和银监会抢了先。

据保监会推算，今年年内到账的基金将达50亿，十年后该基金规模将达到200亿。由于缺乏经验，保监会保守地将《管理办法》制定为一部简略的框架性文本。而正是条款中的概括性语言令人们对保险保障基金的未来存在颇多猜想。

基金规模：十年达到200亿

所谓保险保障基金就是由保险公司缴纳形成，按照“集中管理、统筹使用”的原则，在保险公司被撤销、被宣告破产等情形下，用于向保单持有人或者保单受让公司等提供救济的法定基金。

保监会主席吴定富曾将保险保障基金与偿付能力监管和保险资金运用监管明确为未来保监会监管的三大支柱。相对于其他二者，保险保障基金是保障“保单持有人利益的最后＿道安全网”。而对于保险公司，则意味着增加新的运营成本。

于是自保险保障基金酝酿以来，计提比例就一直是各方博弈的焦点。最终出台的《管理办法》规定，财产保险、意外伤害保险和短期健康保险业务计提自留保费的1％，有保证利率的长期人寿保险和长期健康保险业务计提自留保费的0.15％，无保证利率的长期人寿保险业务计提自留保费的0.05％。

当财产保险公司、综合再保险公司和财产再保险公司的保险保障基金余额达到公司总资产6％，人寿保险公司、健康保险公司和人寿再保险公司的保险保障基金余额达到公司总资产1％时可暂停缴纳。

江先学解释道，1％的计提比例是沿用了1998年的《保险公司财务制度》的规定，即保险公司要对财产险、意外险、短期健康险和再保险业务提取1％的保险保障基金，只是几年来这笔资金没有集中到保监会，而是放在了企业自己的账户。《管理办法》新增的寿险和长期健康险的两项业务的计提比例则是经过多次测算的结果。

但某人寿保险公司的老总依然有些不满地向记者表示，相对于已经相当严格的偿付能力监管，保险保障基金的计提比例显得有些高，二者相加，增加了保险公司的经营负担。

但保监会随即以数字说明，新增的保险保障基金的计提不会对寿险公司财务、利润造成大的影响。

“以中国人寿股份为例，我们测算其2005年计提的基金总额会达到2亿元左右，但该公司的利润有几十个亿，计提基金的影响是微乎其微的。”保监会财务会计部财务监管处副处长赵宇龙说。

这﹁说法得到了国泰君安的保险行业分析师戴祖祥的赞同。“根据对中国人寿股份保险公司2004年保费收入的测算，其2005年新增计提的保险保障基金大约在9200万，平安寿险大约在4000多万，两家公司共占据了寿险市场份额的近70％，以此推算，整个寿险行业2005年实际新增计提的保险保障基金不过1.9个亿，对净利润的影响不过1.2％左右。”

而对于个别保险公司的叫苦，某业内人士分析，那是因为，以往保险保障基金放在企业账户中，可以被挪作营运资金参与运作，一旦上缴保监会就是真正的计提了。

相对于中国保险业近1.1万亿的总资产，初始阶段的保险保障基金显得十分渺小。但随着日积月累，保险保障基金将成为完善的破产救济制度，为日后偿付能力严重不足的保险公司的平稳退市提供前提。

赵宇龙告诉记者，“产险公司把自1998年以来5年累积计提的保险保障基金上缴，寿险公司将2005年的保费收入计提保险保障基金，二者合起来，到今年年底将有约50亿的保险保障基金入账，以后每年至少增加25亿，年均增量以20％的速度递增，大约10年后，保险保障基金的规模将达到200亿。”

基金职能：救济和融资

保险保障基金的首要职能是破产救济，这并不意味着投保人在保险公司破产清算后可以完全避免损失。根据《管理办法》规定，非寿险保单的救济绝对数限额为5万元，损失5万元以内予以100％救济，超过5万元的部分，按个人和机构分别救济90％和80％。

保监会称，“根据我们对国内非寿险保单的测算，对个人保单持有人而言，由于其保险利益的损失通常不会超过5万元，也就是个人保单持有人的权益基本上不会因为保险公司的破产而受到损失。”

而寿险公司被撤销或被宣告破产，如果有另一家寿险公司接受转让，那么投保人的保单继续有效、且收益率不变；如果没有公司受让，则通过监管部门指定机构接收，这时，保险保障基金向人寿保单的受让公司提供救济金额，如果保单持有人为个人，以转让后其保单利益不超过转让前保单利益的90％为限；如果保单持有人为机构，以转让后其保单利益不超过转让前保单利益的80％为限。

江先学表示，“这样做是为了增加投保人的风险意识；另外也是避免保险公司的道德风险，防止他们滥做业务，忽视偿付能力。”

除去破产救济，《管理办法》第二十条的规定给了保险保障基金未来可能出现的第二个职能——短期融资。

“在保险业面临重大危机，可能严重危及社会公共利益和金融稳定的情形下，中国保监会可以动用保险保障基金。”

“这一条意味着一种可能——即对保险公司的短期融资。”赵宇龙分析，“保险公司一旦出现现金周转困难，并且如果从其他市场抽出资金会造成资本市场大的震动，那么保监会就有可能动用保险保障基金对其进行融资。一般情况下，期限不会超过2个月。”

江先学则进一步解释道，“这种融资一般是先动用该公司账户下的保险保障基金，不够用时就向同业公司的账户分摊。”

“国际上的保险保障基金一般都有两个用途，一是救济补偿；二是适当融资”江先学说，这实际上是对保险公司出现的经营问题做出判断后采取“救死”和‘扶伤’两种不同措施。前者是断定公司要倒闭，后者则是判定只是短期问题。

中央财经大学保险系主任郝演苏说，“允许向保险公司短期融资的关键是必须要有严格的融资规则和完善的评估机构。”

“但目前要做到明确的标准很难，因此，《管理办法》只做出了大致的规定，不排除基金有融资的功能。”江先学说。

基金运作：商业化理财前景

作为保险救济补偿资金，安全成为保险保障基金的首要原则。

为此，中国保监会将在财务会计部下设专门的处负责基金的管理，“具体设置将在今年上半年完成。”据江先学介绍，各家保险公司缴纳的保险保障基金将归入专门账户，且实行分户核算。

与此同时，来自保险公司、国务院法制办、财政部、中国人民银行、国家税务总局的代表及业内专家将组成保险保障基金理事会，对基金的管理和使用实施监督。保监会则要在每一会计年度结束后的5个月内完成经审计的保险保障基金财务报告，并向理事会及其成员单位和各保险公司公布。

在保险资金的运用上，《管理办法》规定，限于银行存款、买卖政府债券和中国保监会规定的其他资金运用形式，不得用于股权投资、房地产投资和其他各类实业投资。保监会可以委托专业的投资管理机构运用保险保障基金。

“为了保证基金的安全和保值增值，未来有可能通过商业化招标的方式，委托保险公司的资产管理公司或其他符合条件的机构进行投资运作。”江先学说，而基金的投资范围也有可能扩及“票据和基金”，但每一笔资金运作必须经理事会批准。

这多少意味着，在不久的将来，保险保障基金可能成为机构投资者中的一员。对此，戴祖祥认为，“也只有成为机构投资者，才能在同等风险下，获取最大收益。但是，由于安全性最重要，因此，基金的投资对象将集中在稳健的货币市场。”

对此，郝演苏提出保险保障基金不能成为商业基金的观点。“因为与商业基金简单增值的需要不同，保险保障基金是用于保障客户利益和满足偿付需要的，安全是第一位。”

短期健康险管理办法范文篇3

关键词：商业保险公司；新型农村合作医疗；制度建设

一、我国新型农村合作医疗保险制度面临的主要困境

（一）新农合资金筹资困难，筹集成本高，新农合基金存在风险隐患

筹集资金是建立新农合医保基金的重要手段，是确保新农合制度持续运行的物质基础。由于我国大部分农村经济发展落后，农民人均收入水平低，每年缴纳的20元或80元钱也成为一种经济负担。特别是疾病风险的不确定性，相当多的农民因发病少或者看病少而将所缴纳的保费视为“浪费”或“没必要”的支出。因此，在收取参保费时往往会遇到一种“抵触性抗缴”。

此外，农村人口分布零散，农村存在较多贫困人口与外出务工人群增大了筹资成本和压力。据广西宾阳县统计，新农合的筹资成本平均每个参合人达到1元-2元，一些乡镇和村屯甚至高达3元左右，而政府补助的宣传发动和筹资经费只有每人0.5元，不足部分主要由乡镇财政负担。过高的筹资成本加重了基层政府的财政负担，挫伤了基层工作人员推动新农合的积极性，导致新农合工作存在走过场现象，也诱发了基础政府挤占挪用新农合资金的不良动机。因此，鉴于我国新农合筹资困难，筹资成本高的事实，将给新农合基金的带来风险隐患。

（二）新农合实际保障水平低，难以解决农民“看病贵”的根本性问题

目前，由于医药费用日趋高涨，新农合设置的报销比例偏低，难以化解农民看病治病的经济负担。以重庆云阳县为例，其新农合住院费用补偿情况如表1所示。

从表1可以看出，二档的住院补偿比例最高为75%，且必须在乡镇卫生院治疗。县级以上机构补偿比例为45%。考虑到大多数农民患病后存在“小病抗，大病拖”的现象以及农村医疗资源普遍缺乏，医技水平不高的现实。患病农民一旦进入了治疗环节，往往在一般的乡镇卫生院难以收治，而需要到具备医疗条件的县级或县级以上医疗机构才能治疗。基于新农合补偿标准和各种补偿限制条款的制约，患病农民在付出高昂的医疗费用后得到的新农合补偿水平是非常低的。能够享受到合作医疗补偿待遇的对象主要是农村中相对较富的群体，真正的穷人依然看不起病，有悖于新农合解决广大农民“看病贵、看病难”的初衷。

（三）新农合的运营环境恶劣，运营效率低，群众难以实现医疗需求

当前，新农合的运营环境恶劣主要是指软硬件环境缺乏，导致新农合运营效率低下，群众难以实现医疗需求。从软件方面来看，新农合涉及到参保人身份认证、赔案理算、赔付结报、定点医院管理等多个环节，这些环节的运作需要大量具有一定专业背景和技能的人员才能担当和胜任，而这些人才的培养和配置在短期内也难以实现，即使在未来能够实现也需要投入大量的人力与物力，也会加大新农合的运营成本。据调查，目前参与新农合运营和管理的人员大多来自政府机构不同部门抽调人员组成，专业背景多元，既懂社会医疗保险专业知识又懂管理运营的专业人才紧缺。从硬件方面来看，由于政府长期对农村医疗卫生的投入严重不足，导致农村医疗卫生资源普遍缺乏，医疗卫生基础设施严重滞后。根据卫生部公布的数据，2008年中国卫生支出占财政支出的比例是4.4%，而在2006年美国的卫生支出占财政支出为21.1%，法国为13.7%，德国为14.3%，韩国为13.5%。与这些国家相比，我国政府医疗卫生投入明显严重不足。据广西宾阳县调查，该县乡镇卫生院房屋老化、设备短缺，病床等医疗设施紧缺（每千人口拥有床位0.6张，远远低于全国2.4张的平均水平）、专业技术人员缺乏（每千人拥有卫生专业技术人员不足0.6人）。村级医疗机构规模小、设施简陋，对广大农民群众就近医疗服务的功能发挥不足，不能满足农民群众的医疗需求，“看病难”问题难以在短期内得到基本扭转。

二、商业保险公司参与新农合是化解“新农合”制度困境的必然之选

（一）新医改意见为商业保险公司参与新农合提供了政策依据

2009年4月新华社授权正式了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（简称《新医改》），《新医改》明确提出，“积极发展商业健康保险。鼓励商业保险公司机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险公司及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。”新医改要求商业保险公司公司充分发挥着自身优势，促进社会医疗保险保障的多元化、多层次建设，提高医疗保障的可及性与均等性。通过鼓励商业保险公司参与医疗保障体系建设也是为了充分利用市场机制，合理配置医疗资源，提高社会医疗保险产品供给的弹性与社会医疗保险的运营效率。

（二）商业保险公司自身优势为参与新农合提供了现实基础

首先，商业保险公司可以借助其庞大的营销网络和内勤服务系统优势参与新农合筹资，既能有效降低筹资难度和筹资成本也有助于扩大新农合的覆盖面。商业保险公司的营销人员和内勤服务人员能够在短时间内熟悉新农合业务特点，通过专业宣导提高新农合参合人员对新农合的认知度和认同度，提高参合的积极性。其次，商业保险公司利用自身的精算技术优势加大医疗保障产品开发力度，通过提供多元化的医疗保障产品满足新农合参合人员的多层次的医疗需求。商业保险公司提供的多元化的健康保险产品可以丰富医疗保障内容，提高疾病风险的保障范围。再次，商业保险公司快捷科学的理赔服务可以简化新农合报销的繁琐程序，提高对不合理医疗费用支出的管理。同时也可以扩大新农合参与人就医选择，享受高质量的医疗服务，提高医疗需求的实现率。最后，商业保险公司具有强大的网络信息平台优势，各地分支机构对所有参保人的各类信息资料统一输入、统一的管理，能有效消除异地缴费、异地就医、异地转移接续的不便。

（三）国外医疗保险发展趋势为商业保险公司参与新农合提供有益借鉴

当前欧洲爆发的“欧债危机”与政府过度参与社会福利经营不无关系。在此背景下，发达国家对福利政策改革体现为三个转变。一是从政府统包和单一的社会保障，转变到多层次的社会保障；二是从政府垄断运作，转变到运用市场机制、加强宏观调控、鼓励和支持商业保险公司竞争经营；三是从政府是社会保障的提供者，转变成为社会保障制度的规范者和监督者。韩国在1989年政府主导的强制性全民健康保险，其中，商业保险公司计划覆盖了全国90%的人口，政府只为购买不起商业保险公司的穷人（约占人口的10%）提供免费健康保险。通过这种公私并举的方式，提高了全面健康保险的运营效率，降低了运营成本。以上案例说明了政府在为国民建立健康保险努力中并不需要排除社会力量和市场机制，作为政府主导的新农合也不应排除商业保险公司参与建设的机会，漠视商业保险公司参与新农合建设的巨大优势。

三、商业保险公司参与新农合建设的主要建议

（一）创新商业保险公司参与新农合建设模式，明确其经办新农合的主体地位

当前商业保险公司参与新农合建设模式主要有3种：一是基金管理模式。在这种模式下商业保险公司参与程度不高，效益低，参与积极性不高。二是保险合同模式。这种模式有利于提高商业保险公司参与积极性，但是对商业保险公司如何控制医疗费用支出，降低营业风险构成挑战，商业保险公司因经营风险凸显难以扩大参与范围。三是混合模式。在这种模式下能够有效降低商业保险公司的经营风险，但是地方政府和商业保险公司公司在新农合具体事务中如何分工、协调存在困难。本文认为商业保险公司参与新农合建设其关键之处在于确立“管办分离，自主运营”模式。政府主导新农合需要逐步从大量的微观经办事务中脱离出来，回归宏观政策制订与监管以及医疗救济的角色。政府需要明确商业保险公司的经办主体地位，不断减少政府对具体经办事务的参与，把新农合经营主办权利移交给商业保险公司，走上自主运营发展的轨道。

（二）加大政府对商业保险公司参与新农合的支持力度

我国新农合发展历史较短，新农合运营环境处于不成熟的阶段。当前政府加大商业保险公司参与新农合的支持力度是十分必要的，可以从下几个方面予以支持：一是支持商业保险公司参与新农合经办的各个环节，通过充分授权发挥商业保险公司的经办优势，为商业保险公司积累经办经验和应对经营风险能力提供历练机会。二是对参与新农合的商业保险公司公司及其经办业务实施税收优惠，确保政府各项财政补贴按时足额到位，为商业保险公司参与新农合提供良好的物质基础，提高经营的积极性。三是逐步放开商业保险公司参与经办社会医疗保险项目的范围，如公务员医疗保险、城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险也可以逐步纳入商业保险公司参与经办的范围。基于保险经营的大数法则，商业保险公司参与经办项目和参保人数的扩大，能够有效化解商业保险公司的经营风险，提高商业保险公司的风险承受能力。

（三）加强商业保险公司参与新农合的能力建设，提升新农合经办水平

首先，商业保险公司要树立正确的经营理念，处理好短期利益和长远利益的关系。当前新农合运营的软硬件建设处于投入阶段，商业保险公司要把经营重点放在发挥商业保险公司社会服务与管理功能，树立商业保险公司的公益形象上。商业保险公司通过参与新农合建设能够提升广大农民的保险意识，激发农民的医疗保障的多层次需求，从而开启我国潜力巨大的健康保险市场，为商业保险公司带来丰厚的长远利益。其次，加强精算技术开发、人才培养和储备，才能提高新农合经办能力。新农合营风险的预测和控制以及多层次的健康保障产品的开发都需要精算技术开发和运用。新农合各个运营环节需要大量的专门人才参与运作和管理，要求商业保险公司加强精算技术开发与专门人才的培养和储备。

参考文献：

1.毛正中,蒋家林.新型农村合作医疗制度的特征及目前面临的挑战[J].中国卫生经济,2005(1).

2.詹晓波.新型农村合作医疗基金管理模式的选择[J].卫生经济研究,2005(7).

3.竺仁军,李冠伟.完善新型农村合作医疗基金管理的对策研究[J].卫生经济研究,2009(8).

4.应亚珍,王禄生,何克春.试论新型农村合作医疗基金运行风险[J].中国卫生经济,2006(11).

5.宫晓霞.财政支出结构的优化路径:以改善民生为基调[J].改革,2011(6).