一级医院评审细则范文篇1

总医院

医学保障部信息情报所副所长

虽然部队医院等级评审与地方医院等级评审在实施细则方面有些不同，但项目设计总体目标是一样的，即力求以评促改、以评促建和以评促管。另外，在评审过程中，充分利用了信息化系统作为提取考察指标的软件支撑。病案信息、核心指标都由软件在参评医院数据库中直接调取，让评审过程更客观、真实。对于信息系统的建设，评审并没有过分的要求，重点关注信息系统对于医院管理、医院服务的支持效果。

在参加医院评审的过程中，从信息化角度来看，各家医院在数据共享和信息系统运维管理这两方面的水平还有所差别。这次医院等级评审更加看重信息化系统在实际临床医疗服务中的应用质量，信息系统之间的数据联通性和互操作性对于临床使用至关重要。例如，某一患者的检查申请、检查报告以及临床诊断能否在HIS医生工作站与LIS、PACS系统间完整准确地自动传输，消除重复的操作，这将影响诊治的效率。

另一方面，信息系统的良好、高效运行需要完善的运维管理制度，例如系统维护制度、信息使用与信息管理部门沟通协调机制、系统运行事件应急预案、信息设备使用制度等等制度规范，并且保证这些制度规范在日常管理中落到实处。信息中心相关人员应当意识到，信息系统、信息设备需要专业化、规范化的运维管理，不仅为满足当前的评审，更是信息系统稳定与发展的必备要素。

计虹

北京大学第三医院

信息中心副主任

作为即将参评的医院，北医三院现正处于自评期。评审对医院自身持续改进确实起到了促进作用。“自评期”院里积极做好模拟评审准备即内审工作，每周由医院等级评审办公室抽取一个临床科室，组织相关部门，如：党院办、医务处、护理部、感染管理科、药剂科等和临床科室一起，根据评审指标进行严格检查，每2周在全院大会公布自查问题，以督促科室改进。并要求在复查该临床科室时，第一次检查出现的问题，不得再次出现。如哪个科室未及时纠正存在的问题，将给予制裁措施。自查、自评的环节是评审前自我提高的重要途径。

三级综合医院评审标准实施细则涵盖面广，有些指标完全达到是有一定难度的，因为这些内容受限于目前医疗卫生信息化建设的整体水平。以我院为例，如细则2.1.3.1A项要求信息系统支持与基层医疗机构间的病历资料协同传输，但目前国内情况是绝大多数基层医院没有电子病历系统，要求达到协同传输尚过于理想化；细则4.8.2.1A项要求实现急诊与院前急救的信息网络支持系统，此项指标因需与北京急救中心的信息系统联动，超越医院能力范围，医院目前是无法独立完成的；还例如细则4.18.1.1B/A

项对PACS要求3年在线查询数据，影像数据占内存空间大，就我医院而言，

1年的数据增量超过10T，3年的数据在线要求过高，对系统压力也过大。

固然指标有要求比较高的地方，但评审不是最终的目的，通过这一契机提高医疗质量与安全，找寻存在的问题与差距，强化临床科室的建设，推动平台科室的支持，带动医疗、管理、服务等多维度、多方位、多角度的快速发展，才是通过评审工作获得的最大收获。

宋蔚

第309医院

信息科工程师

在军队医院等级评审中，信息化的应用比重明显增加。这种逐渐趋于客观化的评审意味着医院工作要做到平时完善制度、严格管理、规范建设。面对此次三甲评审信息部分的检查，只有平日里做好每一次记录，落实每一条规章制度。因为“漂亮的数据”不是在几个月的评审准备过程中能做出来的，依靠的是长时间工作的积累。

通过医院等级评审，规范了以往的管理模式，使得此前未落实的制度得以落实了。例如信息科一些日常的记录制度，看似很繁琐，万一真的出现问题却是最有用的挽救机制。如中心机房维护记录，记载着机房每天的人员进出信息；数据库修改记录，记载着每次修改的前因后果。如果机房中任何一台服务器出现问题，都能通过查询记录查找到事故责任人，对问题修复的方案制定是非常珍贵的。

等级评审对信息化的高度依赖，转化成了对信息系统的压力测试。这样的压力对于现在以信息化为支撑的医院来说，是合情合理的。医院内的信息系统一时一刻都不能停，一旦信息系统停摆，医生处方开不出，划价收费不能做，这是医院和患者都难以承受的灾难。

此次等级评审也更加周期性、规范化。这种持续改进的要求在无形中对医院管理产生了积极的影响。上级机关部门会在一年以后对所有通过三甲评审的单位进行回访，将评审式的严格要求从始至终地贯彻在日常的工作中。

张浩

方正国际软件有限公司

医疗卫生事业部

助理总经理

一级医院评审细则范文篇2

【关键词】等级医院评审；促进；护理；学科发展

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2013）11-0805-01

我院护理部按照卫生部于2011年出台了《三级综合医院评审标准（2011年版）》.并于2012年正式启动了新一轮的等级院评审工作[1]。运用质量管理PDCA的原理，把每条标准执行力分为四档，采用现场评审的方式对医院整体系统进行评审。其中69项条款与护理密切相关，医院等级评审是衡量护理质量的“金标准”，“全国优质护理示范工程创建活动”则是创医院等级评审的载体[2]。针对这一特点，我院以落实新标准条款为版本，以规范护理管理流程为重点，以提升护理质量和保障患者安全为核心，扎实落实评审的各项要求。逐步建立起完善的常态化管理机制，提供优质的护理服务，促进护理学科发展，取得了明显效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料我院是综合性三级甲等医院。护理学专业为安徽省“十二五”重点临床特色专科；实际开放床位1234张，全院护士床护比为1：0.60，临床一线护士占护士总数的95.02%，实际开放床位与病房护士比为1：0.48。护理单元35个，护理人员746名，其中男12名、女734名，年龄20～56（31.6±3.6）岁。职称：主任护师1名，副主任护师8名，护士323名，护师228名，主管护师186名。学历：中专82名，大专582名，本科82名。

1.2方法

1.2.1解读标准，齐动员。运用体现全面质量管理的PDCA循环原理，并以ABCD4档表达条款的评审结果，实现护理安全质量的持续改进。护理部将提高全员思想认识作为迎接评审的第一步.召开全院护士大会，对等级医院评审工作进行全面动员和部署，通过举办培训讲座，深入细致地解读与护理工作相关的标准条款，使护理管理者能够深刻理解标准的内涵，领会标准对医院长远建设发展、持续改进护理质量的重要意义，结合医院的实际，拟定一系列加强护理质量管理措施，护理部与护士长，护士长与护士分别签订迎接评审责任书。

1.2.2梳理条款，查问题。新的评审标准更加关注医院系统化与精细化管理的有效结合，护理工作要有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改和持续改进，并要明确的责任部门和责任人。为此，护理部首先从完善护理工作各项制度、流程、标准和记录入手.以PDCA循环为指导。按评审标准，护理部成立了护理质量与安全管理委员会，建立护理三级质控组织，设10个护理质量控制小组。护理部对质量检查的频次、方法与形式进行总体部署，检查频次由每月1次综合大检查改为每周分组和分项目检查，由管理经验丰富的护士长组织护理质控小组成员定期对全院护理质量进行专项督导，帮助临床发现问题、分析问题和解决问题。检查程序包括检查、反馈、整改、复查。同时注重每月重点检查（上月检查中存在的共性问题为下月的重点检查内容）与平时随机抽查相结合，纵向检查与交叉检查相结合，及时了解和掌握各种质量信息。对发现的问题及时予以反馈、整改，并在全院护大会上进行案例分析。

1.2.3关注护理安全，抓重点。护理部根据专科护理发展的需要，先后编印了护理工作规范、护士岗位说明书、住院患者安全目标管理制度、护理技术操作并发症及应急预案、出院健康指导等5本手册。修订了护理管理制度、专科疾病护理常规及护理安全、护理质量考核等25项考核标准，新制订输血安全、预防导管滑脱、压疮等十二项核查表，并汇编成册，让护理工作有章可循，使护理质量的控制、评价处于良性运转状态。

1.2.4推进优质护理，重内涵

1.2.4.1制订了黄山市人民医院《关于加强临床护理工作创建优质护理服务示范病房的方案及实施细则》、《黄山市人民医院优质护理绩效奖励方案》、《护士岗位说明书》，按照先试点、再推广、到全覆盖，分九批逐步创建优质护理示范病房，全院100%病房开展了优质护理服务。

1.2.4.2优化护理人力资源配置，对护士实行分层分级管理。实行对临床护理岗位的N1—N5级护士科学分层，明确岗位职责、任职条件、培训重点和发展方向，护士分管患者、护士在职培训、晋升评优和绩效考核均体现能级对应，推进绩效分配模式改革，充分调动临床一线护士的积极性。优化护理队伍人员结构，鼓励护士自学本科段的学习考试。对特殊岗位实行护士岗位资质认证制度，各专科岗位严格据此进行培训、考核、发证。

1.2.4.3改革护理排班模式和方式，全面落实责任制整体护理模式。扁平化排班责任护士包干患者模式能够显著提高患者满意度[3]。每名责任护士均包干病人，负责所分管患者的病情观察、专业生活照顾、治疗处置、心理护理和健康教育、康复指导，使患者在住院期间获得全面、全程的连续性人性化的护理服务。开展热心、爱心、细心、耐心、精心、诚心的“六心护士站”活动，创新护理服务的模式，各临床护理单元，以“温馨服务月”为契机，开展各具特色的护理服务。

1.2.4.4实施个性化护理。根据患者需求制定并落实个性化护理计划。健康教育与康复指导的规范化管理，各专科制订了健康教育内容，印刷了专科疾病的出院健康教育资料。

1.2.4.5采取“护士沙龙”的形式，对护士进行安全警示教育。大家畅所欲言、发散思维，定期总结、分析护理不良事件的成因、集护士智慧，开发“金点子”项目，采取“1+3”的护理安全管理模式，即：发现一个问题，找出一个发生问题的根本原因，提出一个改进方案及制定新的护理流程，让一批人收益。建立并及时完善护理不良事件的管理制度，全院统一各类标识，制定规范的电子信息上报的压疮、跌倒/坠床、管路滑脱上报制度；加强对高危药品以及易混淆药品的综合管理。对患者佩戴腕带标识，新生儿按不同性别使用不同颜色，做好患者的身份识别，有效地保证了患者的安全。

1.2.4.6创新“夜督导”管理模式，加大对“七类”病人的管理。高度关注重点时段、重点人群和重点环节及“七类”病人的管理。合理配备人力资源，实行弹性排班，每夜专门安排临床高年资护士及护士长对“危重、高热、腹痛待查、诊断不明、区县转入、压疮、跌倒坠床、有纠纷隐患”等病人实施夜间护理质量督导工作，有效地加强对夜间年轻护士上班等重点时间段及重点环节管理，从而保障护理工作的安全运行。

1.2.4.7危重患者“链条式”的护理质量管理。医院建立并对实施危重患者登记报告和质量检查制度。加强危重患者的风险识别，根据生命体征及意识、血氧饱和度。落实《患者安全目标》为基础，制定危重病人安全管理规范，重点识别新入院的危重患者、识别危重患者的潜在危险，健全危重病人安全管理制度及风险源，严格“三查七对”和交接班制度，重点落实岗位责任制，规范操作流程。

1.2.4.8拓展护理服务范围。骨科护士介入一期手术创口的换药，PICC门诊护士为来医院的肿瘤晚期患者提供专科护理服务。伤口造口护士对全院疑难伤口进行会诊与换药。糖尿病专科护士开设了糖尿病专科咨询健康教育门诊，设专科护士坐诊，为患者提供专业的健康指导。

2结果

2.1护理服务质量不断提高。各项护理工作及时落实且更加规范，达到护理质量持续改进的目的。在等级医院复评审中，得到评审专家高度评价。促使患者满意度提高到98.2%，医生满意度达96%以上，护士满意度达95%以上。我院被评为“省级优质护理示范医院”、两个病区被评为“省级优质护理示范病房”，国家级、省级优质护理“优秀个人”各1人。

2.2护理科研成果有突破。近5年共有5个项目获得市科技成果，1个项目获得市级科技进步三等奖。

2.3学科整体优势突出。我院护理学专业被评为安徽省“十二五”重点临床特色专科（全省地市级医院仅2家）。成功申报ICU、血液净化、手术室、糖尿病、骨科五个省级专科护士临床实践培训基地，培养了我院省级专科护士21人。临床带教了省级专科护士16人。

3体会

3.1营造氛围是前提，全员参与是基础。新的医院评审标准，它引领着护理管理者的工作思路，应用其理论，制定完善的实施计划，实施中及时发现问题，纠正偏差，及时总结经验。采取组织学习、加强教育及检查、考核等措施，本着三级质量管理及前瞻性管理的原则，充分体现护理质控前移[4]。因为不论推行任何形式的质量管理模式，都是以制定标准，执行标准为基础展开的[5]。在要求完善医院各种制度、规章、流程的同时，更强调护士能够遵守规范、认真履责，贯穿到每名护士的日常工作和行为中。其内涵是要通过员工的实践，营造一个“千斤重担人人挑，人人肩上有指标，个个工作有激情，处处想到升等级”的良好氛围。

3.2安全管理是根本，质量提升有保证。PDCA系统是在一切管理活动中，为提高管理质量和效益所进行计划、实施、检查和处理等工作的循环，能持续改进，使护理管理更为便捷、高效，提高了护理管理效率[6]。护理部结合新的评审标准，确定护理质量标准和实施方案，狠抓工作制度和岗位职责的落实，在分析改进的基础上，强化追踪验证和评价，确保各项措施的持续改进。

3.3推进优质护理服务是核心，巩固专业是根基。护理工作模式是一种为了满足病人的护理要求，提高护理工作质量和效率，根据护理人员的工作能力和数量，设计出各种结构的工作分配方式[7]。专业要发展，服务求品质，关键在于基础的牢固。基础护理为专业的护理服务提供充分的空间与平台，是发展专科护理的基础，有助于提高专业化水平[8]。实行护士长—领班—责任护士分层级管理，护士—医生—患者为一组的管理形式[9]。使质量管理能够层层落实，为实现连续、全程、无缝隙的护理服务提供保障[10]。实行责任制整体护理，每位护士包干病人，不仅工作效率大大提高，医护患之间的情感指数和信任度也大大提高，为打牢专业根基奠定了基础。我院六年来创建的“六心护士站”，打造优质护理服务的品牌，“六心服务”已成为护士的职业习惯，使护士的整体素质提高，塑造了护士在病人心中的形象，并配合护士的分层次专业培训，以专业人才引领专业团队的思想为指导，做大、做强了专业根基，实现了我院对护理工作塑形一塑心一塑品的过渡。以迎接评审为契机.加强医院日常工作与管理.形成常态机制，稳步推进优质护理质量的持续改进。

参考文献：

[1]卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的通知[s]2012.

[2]郑桂芳.准备医院等级评审提高门诊护理质量[J].中国民族民间医药.2012（3）：149.

[3]金艳艳，兰晓娥.扁平化排班责任包干制在优质护理实践中的成效[J].护理学杂志，2011，26（22）（外科版）：53—55.

[4]岳利群等.PDCA循环在护理关键指标持续质量改进中的应用[J].中华现代护理杂志，2012，18（9）：1064-1065.

[5]高万良.质量文化建设与医疗质量管理[J].中华医院管理杂志，2009，25（1）：38-42.

[6]孙秀玲.王玲勉，薛晓英.PDCA循环在护理质量控制中的应用[J].护理研究，2010，24（1）：163-164.

[7]叶志弘.以病人为中心的护理工作模式[J].中国护理管理，2009，9（8）：8-9.

[8]兰晓娥，姚美蓉，吴雪华，李涵.护理管理新模式在优质护理服务中的应用[J].齐鲁护理杂志，2013，19（3）：101-102.