门诊医保内部管理制度范文篇1

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会和各级医务人员自我管理两级管理体系。

（一）、医院医疗质量管理委员会

（二）、医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）门诊病历书写完整、规范、准确。

（4）合理检查，申请单书写规范。

（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。

（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。

三、考核内容

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：

（一）门诊医疗

1、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。

2、首诊医师：

（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b．建议专科门诊就诊。c．收住

（2）、第二次就诊：

①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。

②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。

（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.收住院b.患者拒绝住院应履行签字手续。

（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

（二）、病房医疗：

l、24小时内

（1）、病人入院30分钟内应给予初步处理。

（2）、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。

（3）、必要时由组织组织医生院内会诊。

（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。

2、入院三天内

（1）、确诊者按诊疗常规进行。

（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织院内会诊。

3、入院后1周未确诊者，必须进行院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。

4、治疗措施

（1）药物治疗①药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理使用；②用药后注意观察疗效；③根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。

（2）、手术治疗①.术前按诊疗常规做好术前准备；②.按手术常规操作；③按诊疗常规做好术后处理。

（3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归：

（1）、治愈——出院，门诊随访。

（2）、好转——门诊随访。

（3）、未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。

（4）、死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。

（三）出院

1、治愈者由住院医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

2、好转者由医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

3、未愈者由医师向病人做继续治疗指导并批准方可出院。

4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。

注：1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交院办；对特殊、紧急抢救病人须电话报告院办；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报院长。

四、考核方法和奖惩制度

1、住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医务人员考核1-2次；终未质量主要由质控组负责考评。

2．分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施的落实情况，按合格（√）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。

具体评分要求如下：

①病房医疗质量监控量化考核的满分为80分，如检查的各项所得总分大于64分为合格。

②各医护人员检查实得分数占应得分数的百分数≥80％者为合格，70％～79％为轻度缺陷，60％～69％为中度缺陷，<60％为重度缺陷。

举例说明：如共检查三份病历的“入院三天内每日记录病程”一项，应得分合计6分，而实得分为4分，则该质控点得分4／6=67％，定为中度缺陷。

门诊医保内部管理制度范文篇2

关键词：医疗保险门诊统筹四位一体

随着东莞市社会经济发展水平和城乡统筹一体化程度的提高，财政对社会基本医疗保险的支持能力明显提高，东莞市政府决定从2008年7月1日起在全市范围内实施统一的社会基本医疗保险制度。东莞不仅是中国经济发达地区，也是外来务工人员比较集中的地区，采取统一的基本医疗保险制度对全国的社会医疗保险制度建设具有重要的借鉴意义。

一、东莞市统一的基本医疗保险制度概述

东莞市统一的基本医疗保险制度覆盖全市职工、按月领取养老金和失业金人员、灵活就业人员，以及城乡居民，参保范围基本实现了全覆盖，统一的全民基本医疗保险框架体系基本形成。

1、基本医疗保险基金的筹资标准和分配使用

（1）医疗保险基金的筹资标准。东莞市基本医疗保险费用按照多方筹资、财政补贴的原则，以上年度全市职工月平均工资的3%为基本标准，建立覆盖住院和门诊的医保统筹基金，其中住院部分为2%，门诊为1%。不同的人群按照不同的补贴标准由各级财政进行补贴。其中用人单位办理参保的，由用人单位承担住院和门诊0.3%的部分，财政补贴0.2%，个人负担0.5%的部分；灵活就业人员负担住院的全部保险费用和门诊的0.8%，财政补贴0.2%；居民参加基本医疗保险财政补贴力度最大，个人仅负担一半保险费用，另一半由财政补贴负担。从财政补贴标准看，财政补贴主要集中在居民补贴部分，就业人员财政补贴统一为平均工资额度的0.2%。

（2）医保基金的分配使用。医保基金实行全市统筹使用，住院基金用于按照规定支付参保人员住院及部分特定门诊的基本医疗费用，门诊基金用于支付门诊基本医疗费用。参保人从连续参保并足额缴费后的第3个月起可按规定享受以上保险待遇。基金对住院和特定门诊的基本费用保险水平较高，最高支付限额为每人4万元（2009年调整为10万元），住院部分按95%核付（2009年按月领取养老金的为100%），特定门诊按60%（按月领取养老金的按65%）核付。2009年1月1日以后以上比例分别提高15个百分点，同时对具体病种及核付标准也进行了明确，对于符合特定要求的基本门诊费用按照60%核付。

东莞市基本医疗保险实施定点双向逐级转诊制度，由社区卫生服务中心负责具体转诊手续，二级和三级定点医院支付比例分别降低10%和20%，并且转到非定点医疗机构的保险基金不予支付，到上级医院非转诊的急诊就医支付比例降低10%，但在指定门诊服务时间之外的急诊按照统筹基金规定支付。同时规定中草药每方剂10元以内、单处方3剂以内的按基本规定支付，规定范围内120元以下的诊疗项目和医用材料也按基本规定支付。

2、基本医疗保险监督管理

东莞市统一的社会基本医疗保险是在原职工基本医疗保险和居民大病统筹保险模式的基础上，对门诊统筹的全新运作探索，在保险监督管理方面其强调了门诊医保费用的监管革新：一是对异地定居的退休人员，每年一次性拨付门诊费用后不再参与东莞市门诊统筹；二是对特定门诊进行分类管理，将慢性和需要持续门诊治疗的疾病划分为以药物治疗和医疗技术诊疗为主的两类，由社区卫生服务机构负责治疗管理；三是在定点医疗、逐级转诊和双向转诊制度基础上，充分尊重医务人员的诊疗方案，按照总量控制、定额结算（包干）方式限额结算门诊基本医疗费用，基本药品目录和诊疗项目是保障参保人员基本医疗的基础。

3、基本医疗保险的组织实施