医保局2022年度决策部署落实情况

xxxx年以来，XX市医保局按照市委、市政府和省医保局的部署安排，紧扣医疗保障事业发展目标任务和相关重点工作，坚持改革创新，积极探索支付方式改革，加快推进医保市级统筹，全面提升医保基金管理能力和服务水平，推动我市医疗保障工作有序发展。目前，各项工作正稳步推进，现将有关情况汇报如下：

一、成绩和亮点：

（一）医保政策法规宣讲团创新举措被省局充分肯定，推送国家医保局。

（二）x月，成功实现;三保合一，各项医保经办业务一网通办，在全省领先。

二、医疗保障事业发展目标任务开展情况。

（一）面对新冠肺炎疫情，积极做好新冠肺炎费用救治结算工作。一是制定应急工作预案，成立领导小组，制定转发《x省医保局x省财政厅做好新型冠状病毒感染肺炎救治保障工作的通知》、《x省医保局x省财政厅x省卫健委关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障工作的补充通知》等xx余份文件，切实做到了新冠肺炎救治保障;三个确保。二是会同卫健部门准确核定xx人新冠肺炎患者信息，并向省里报送；会同财政部门积极做好患者费用结算工作，对我市x家定点收治医院和xx家设有发热门诊的医疗机构预拨xxxx多万元救治经费。结算患者和疑似患者费用xx.xx万元，其中，财政部门对医保外费用拨付的部分补助x.x万元已经于x月xx日到帐。三是切实减轻企业医保负担，支持企业复工复产。四部门联合印发《阶段性减征职工基本医疗保险费实施办法》，减征缓征企业医保缴费x.x亿元。五是做好疫情期间群众信访渠道畅通等其他各项基础性工作。

（二）加强医保法治建设，保障医保基金安全。

1完善法制工作制度。一是制定下发《XX市医疗保障局行政执法公示办法》等三项工作制度，增强行政执法工作的透明度，促进医保执法人员严格规范公正文明执法。制定《XX市医疗保障局执法音像视频记录管理制度》，有效保护当事人和执法工作人员的合法权益。二是制定《XX市医疗保障局行政规范性文件合法性审查及公平竞争审查实施办法》，《XX市医疗保障局重大行政决策程序办法》提高我局规范性文件制定工作的水平，保证重大行政决策符合法律规定。完成合法性审查及公平竞争审查x件，完成规范性文件备案xx件。

2.加强基金预决算管理。一是制定下发《XX市医保局财务内控管理制度》等财务管理制度，加强内部管理和监督。城乡居民医保基金市县（区）财政补助到位xxxxx万元。中央专项转移支付资金各运行项目基本完成预定目标，项目效益明显，群众满意度较高。二是建立基金运行分析报告制度，x月xx日，召开了医保基金运行分析会。

3.扎实开展县域紧密医供体建设。加强紧紧密型县域医共体基本医保基金拨付监督管理，制定下发《XX市县域紧密型医共体共管账户管理办法》《关于进一步加强县域医共体基本医保基金拨付监督管理工作的通知》《XX市县域医共体医保基金支付管理考核办法》。前x季度共拨付X县紧密医供体牵头医院xxxxx万元。

4.基本医疗保险市级统筹工作稳步推进。一是代市政府草拟《XX市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》（征求意见稿）。。二是x月开始，全面开展新农合资产审计工作。三是市医保局草拟完成市级统筹配套文件;关于XX市城乡居民基本医疗市级统筹相关工作的通知、;关于XX市城乡居民基本医疗保险市级统筹基金审计、移交有关事宜的通知。

5.基金安全不断维护。（1）出台《xxxx年XX市打击欺诈骗保专项治理工作方案》，实现;两机构、一账户监督检查覆盖率xxx%。（2）截止xx月xx日，共查处违规医药机构xxx家，解除xx家定点医药机构医保资格，暂停xx家定点医药机构医保结算，查处违规费用xxxx.xx万元（其中行政处罚xxx.xx万元），追缴违规基金占医保基金总额比x.xx%。共收到定点医药机构上缴的违规款xx笔，合计xxxx万元。（3）今年以来，市局行政执法案件x起，XX县局行政执法案件x起。加强案件卷宗管理。通过政府信息公开行政处罚专栏公开行政处罚案件，已公开xx件典型案例。

（三）加强日常管理，优化经办服务，各项保障工作平稳有序。

1.完善医保待遇政策。

（1）落实医保脱贫各项政策。配合整改完成中央脱贫攻坚专项巡视;回头看和xxxx年脱贫攻坚成效考核反馈清单XX市xx个问题，整改工作取得了阶段性成效。（x）x月初，全市已全面实现市域内基本医保待遇政策统一。医疗救助资金xxxx万元及时拨付，实现救助对象，应救尽救。民生工程报表每月及时准确报送市民生办和省医保局。（x）扎实开展医保基金筹集工作。参保xxxxxxx人，参保率达xxx.xx%。（x）严格落实新冠防控减免降费政策。x月至x月对企业职工医保单位缴费部分实行减半征收。全市共减征统筹基金xxxxx.xx万元。

2.积极推进医保支付方式改革

（1）提前完成省医保局下达的将按病种分组付费病种扩大到xxx工作任务及xxxx年城镇职工医保不少于xx组按病种分组付费管理目标工作。（x）积极推进多元复合式支付方式改革。目前正在推进重症精神病按床日付费工作，预计xx月底前完成。同时，同步探索DRGS、点数法、日间病房同病同保障等支付方式。

3.健全医药耗材集中招采机制。认真贯彻落实省局;xx+xx+X抗癌药采购工作要求，每月按时报送报表。同时积极推进;x+x试点扩围及第二批国家组织药品集中采购，目前，药品都已落实，各医院采购量情况正在统计中。

4.加强系统政风行风建设。市医保经办窗口医保业务于xxxx年x月进入政务中心，征缴业务于xxxx年x月进入政务中心。目前全市所有医保经办窗口已全部进入政务中心，已按照省医疗保障经办管理服务规程及全省医疗保障经办政务服务事项清单及办事指南开展各项经办服务工作。

5.多举措优化医保经办服务

（1）认真编制基金预、决算报表及月、季、年报等各类医疗保障基金报表并按时上报省局和市财政、人大等相关部门。（2）完成xx家定点医疗机构、xxx家定点零售药店、xxx家门诊医疗服务协议的签订。（3）制定《XX市医保局基本医疗保险基金申报、拨付工作规定》，推行上月费用，次月结清的基金拨付制度。（4）规范医师医疗服务行为，建立医保协议医师库。医保医师xxxx人。

6.信息报送和信访工作。（1）xxxx年以来，省局官网信息采用xx条；省局内部专刊采用x条，上报市委、市政府两办采用x条。按时上报省局;新冠肺炎疫情对医疗保障运行的影响等x篇医疗保障形势分析报告。（2）严格落实信访工作制度。共接到信访件x件，已办结x件，非我局业务范围拒收件x件。信访人所反映的问题及诉求基本得到合理解决。

7.全面推进医保标准化和信息化建设。（1）国家医疗保障局医保信息十五项编码维护工作按时全面完成，完成率及审核通过率均为百分之百。（2）xxxx年x月x日，我市医保电子凭证上线。目前已激活xxxxxx人。（3）每季度定期对参保人基础信息提取数据清洗，将核对后数据发送省局。（4）积极部署医保信息系统整合，x月x日成功实现三网合一和职工征缴业务的平稳过渡。成立权益保障中心和信息中心管理机构，分别负责参保待遇问题和信息系统工作。

三、存在的主要问题

工作中存在医保信息系统建设经费不足、医保经办服务有待进一步优化、医保基金支付政策有待进一步完善、还有些目标工作任务仍未完成等。

四、下一步工作安排

（一）推进多元复合式支付方式改革，探索建立DRGS、点数法等支付方式。

（二）提升智能监控水平，年底前完成医保基金审核、结算、拨付的智能化信息系统管理。

（三）强化医保基金监管，确保基金有效运行。

（四）积极推行医保政务服务;一件事一次办跨地通办改革。坚持;互联网+医保政务服务理念，运用大数据、云计算等技术大力开展;网上受理、网上审批、网上办结服务。