医疗问题及其解决方案篇1

关键词：医患关系；医疗纠纷案件；审判指导思想；审判原则；法律适用“二元化”；鉴定“二元化”

一、处理医患纠纷司法不可缺位

当下，医患纠纷频发，医患关系恶化。一些患者是“病好了，万事大吉；病没好，立刻翻脸”；而一些医疗机构和医务人员则是把自我免责作为诊疗的首要出发点，偏离了治病救人的首要目标和价值导向。〔1〕出现了患者医闹、暴力伤医等恶性事件与医院过度检查、过分依赖患者知情同意签字等异化现象并存的局面。近年来，法院受理的医疗纠纷案件〔2〕大幅增长。数据显示，北京市法院2013年一审受理的医疗纠纷案件为1152件，一审审结的医疗纠纷案件共1044件（包括896件医疗损害责任纠纷案件和148件医疗服务合同纠纷案件）。2007年北京市法院一审受理的医疗纠纷案件仅有468件，2008年为715件，2009年为885件，2010年为1004件，2011年为1040件，2012年为1097件，2013年这一数量增长到1152件，7年间增长了近2.4倍。〔3〕这些数据反映出司法成为人们解决医疗纠纷的重要选择，司法不能无所作为和失声缺位。首先，司法应当善于把医患矛盾转化为诉讼案件，畅通医患矛盾进入司法的渠道，把医疗纠纷转化为法律纠纷。第二，法院应当在诉讼过程中让当事人合法而充分地表达自己的意见。第三，法官应当居于中立地位，在查明事实的基础上，依法对当事人之间的矛盾作出裁判，对争议的医疗服务行为是否符合法律规定、诊疗规范、医疗伦理、医疗机构是否存在过错、患者应否获得赔偿等问题作出公正、客观的评价。第四，即使是当事人因其主张没有得到支持而“不满意”对自己不利的裁判结果，司法也应设法使当事人对裁判结果“服气”，由司法为医患矛盾画上句号。第五，在个案公正裁判的基础上，司法应通过正向肯定和激励与反向否定和抑制的方法，发挥法律的规范和引导作用，促进医疗机构、医务人员审慎积极救治、审慎诊疗、认真护理，防止医疗行为的保守化、免责化，也促进患者、家属积极配合、客观理性地预见和接受医疗风险、理性维权，防止出现非理性的意见和举动。〔4〕这就是和谐医患关系的内涵。

二、医疗纠纷案件的独特审判指导思想

健康和生命是所有权利行使的客观物质基础，健康权和生命权是公民权利中最核心的部分，医患纠纷就涉及几乎每一个人都最为关注的健康和生命问题。由于医药服务的高度技术化和专业化，我国医药卫生体制改革不到位，医疗费用攀高而直接影响当事人的经济利益以及医患矛盾的社会关注度高等因素，医疗纠纷案件审理往往成为司法工作的难点之一，案件裁判结果相较其他案件往往更为敏感。医疗纠纷案件的这些特点就要求不同于其他案件的较为独特的审判指导思想，包括审判目的和审判基本原则两个方面。就审判目的而言，医疗纠纷审理的目的包括个案正义和超越个案的更高层次的正义。首先，法院要追求的目的当然是根据事实和依据法律定纷止争，使当事人从案件审理和结果中明辨是非，明确责任，从而感受到公平正义。但是如果仅仅考虑到个案中这一直接目的，法院在审理中难免会受到各种其他因素的影响，比如“保护弱者”（一般被简单地理解为“患者即弱者”）观念和“死人为大”等传统理念的影响、社会舆论和媒体的压力、“息事宁人”的和稀泥做法、“用钱消灾”等“维稳”因素的影响，从而在这些因素影响下追求最“稳妥”的“案结事了”，甚至是简单地让医院（一般都会有钱）“花钱买平安”的结果。这样虽然往往能够得到个案的“稳妥”了解，但是实际上并非真正公平正义结果，而是“是非并未明辨”的金钱妥协结果。似乎个案是“案结事了”了，但是从长远看，埋下了社会公众对法律和司法的不信任，因为事情并未查清，事理也并未辩明。因此医疗纠纷案件审理的第二个目的是超越个案的更大或更高的公平正义秩序的目的追求。这种超越个案的更高审判目的在医疗纠纷案件审理中尤为重要。它对于建立长治久安的和谐医患关系，对于确立法律与司法权威更为关键。惟有如此，才能够使审判人员自觉避免受到或在法律基础上衡量前述个案中各种非法律因素的影响，从而“发挥法治和司法审判在构建和谐医患关系过程中的规则引领作用，正确处理医疗纠纷中的维权与维稳的关系”〔5〕；才能够使社会公众相信医疗纠纷案件审理不是简单地让医院出钱了事，更不是“大闹大解决”，而是有严格司法程序，以事实为基础，以法律为准绳，明辨是非，依法担责的公平擂台。审判的个案直接目的和超越个案或着眼于秩序建设的更高目的是医疗纠纷案件审理的两个相互联系相互依赖的目的。它们具有同一性，但是如果处理不好，个案的“案结事了”会迷失宏观目的，从而误入个案平息而秩序恶化的结果。从在社会上建立“和谐医患关系”的总体目标看，司法更要注重宏观目的，即和谐医患关系的建立。就审判的基本原则而言，医疗纠纷案件审理当然要遵循一般的审判基本原则，即依法、独立、公正、公开、以事实为根据、以法律为准绳等原则，但是因为其具有高度专业性的特点，还要注重科学性和司法在促进医药科学创新中的推动作用。这可能是其他案件所不具有的特殊原则。科学性原则是指在医疗纠纷案件审理中，在收集、质辨、确认证据的基础上，还要根据医药科学理论来分析并论证证据所说明的事实真相或规律；而不应简单地把证据证明的现象作为裁判的根据。例如一个患者在手术治疗过程中死亡，手术或药物使用是事实（证据），死亡也是事实（证据），但是手术或药物是否是死亡的直接原因，即从医学角度上手术或药物与死亡之间是否有科学基础上的因果关系则是裁判的根据。俗话说，“是药三分毒”。手术等治疗也必然要侵入人的身体。这表明治疗肯定要“伤及身体”。如果简单地用一般侵权法来解释医疗纠纷，就很容易忽略医药科学的规律，忽略从医药科学基础上找出因果关系，裁判就会出现失误。第二个特殊原则是要考虑司法对于医药科学创新的推动作用。医药科学的飞速发展不过是最近一百多年的事情，而医药科学的发展必然需要有社会各方面的推动。如果司法不给医生和医疗服务机构一定的保障和鼓励，而是严格按照现有的“诊疗规范”甚至按照“无过错原则”来判定责任，那就只能导致医生采取“保守疗法”，采用无害也无用的方法进行治疗。积极的医疗服务变成了消极的医生自保行为。这样，医生就不会有责任，但是也不会真正对患者有利，更不会促进医药科学的发展。例如中医开药方是因人而异，哪一味占多少分量才是对患者最有利，这里的标准不可能是固化的“诊疗规程”。真正好的大夫反而是哪些敢于突破常规有创新性的大夫。当代医学提倡“精准医疗”，这与中医的因人而异的开方有异曲同工之妙。但是如果医生在每一个诊疗过程中都要提心吊胆担心自己的法律责任，他的科学进取精神则就会消磨殆尽。从新药研发看，一种新药成功注册上市要经过成百上千患者的临床实验。如果司法没有一定的“宽容度”，新药和新的治疗方法就不会出现。当然，患者健康权和生命权的保护也必须给予充分保障。面对促进医药科学发展和保障患者健康权的冲突，司法必须要进行衡量，并在公平正义和促进社会发展的基础上作出裁决。医疗纠纷涉及比其他案件更为直接的利益和权利冲突，而促进医药科学发展与个案权益的保障也是冲突之一。这就意味着，司法不仅要权衡所处理的个案中医患双方的权益冲突，也应当权衡个案中局部利益与医学和社会发展长远利益之间的冲突。促进医药科学发展的原则并不意味着削减或否定个案中患者健康权。这二者在本质上是一致的。医药科学的发展会在更大程度上保障患者的根本利益。但现实情况是，医药科学的发展远远无法满足大众的健康需求，现有医疗服务水平不可能包治百病，更不可能让每个患者都起死回生。〔6〕因此需要社会对医药科学的发展给予鼓励和宽容。上述指导思想和原则应当成为司法在医疗纠纷案件处理中的特殊指引。而当前司法在处理医疗纠纷案件中所缺乏的恰恰是依照此类案件的特点，寻找上述符合其内在规律的特殊指导思想和原则。本文作者也希望上述思考能够推动医疗纠纷司法的独特规律的探讨。

三、医疗纠纷案件法律适用及处理制度的“二元化”问题

我国医疗纠纷的处理，有行政和司法两种途径。这源自国务院分别在1987年制发的《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》）和2002年制发的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）。2002年的《条例》对1987年的《办法》进行了修订，虽然扩大了医疗事故的内涵，但仍将医疗事故作为患者获得赔偿的前提，且条例中“医疗事故”概念并不能涵盖所有民法上的侵权行为。〔7〕由于《条例》在程序上规定当事人既可以向卫生行政部门申请处理，也可以向法院，所以很多当事人直接以一般侵权为由将医疗机构诉至法院。问题随之而来：法院如何判断医疗事故与非医疗事故的区别？是适用《办法》还是《民法通则》等民事法律规范？就此，最高人民法院在2003年颁布了《最高人民法院关于参照<医疗纠纷处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知》（以下简称《通知》）。《通知》第1条规定：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的有关规定。”最高人民法院民一庭负责人在就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问中也指出，医疗纠纷应区分不同类型分别使用法律〔8〕。这就是所谓的医疗纠纷案件法律适用的“二元化”现象。《通知》中体现的态度，可以认为是法院的面对现实问题的一种权衡。一方面，《条例》是专门处理医疗事故的行政法规，法院应当尊重，并以此为处理医疗事故引起的人身损害赔偿纠纷的依据；另一方面，必须对非医疗事故受害者给予救济，对于不属于医疗事故或不按照医疗事故鉴定程序来定性的医疗侵权行为，患者可以通过司法途径获得赔偿。尽管法律适用“二元化”有合理之处，但引出的新问题也十分明显。在赔偿责任承担方面，由于《条例》的赔偿标准低于《民法通则》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的赔偿标准，因此严重过失、造成严重后果的医疗事故只承担相对轻的赔偿责任；而较轻过失、造成较轻后果的不构成医疗事故的医疗侵权行为却要承担相对较重的赔偿责任。这种情况显然有悖于法律和司法追求的公平性，无法对受害者进行公平的救济。现实中出现了作为原告的患者，不希望将其遭受的损害确定为医疗事故，以侵权为由直接向法院，并要求进行医疗过错鉴定。而作为被告的医疗机构，不愿意承担更高的赔偿，反而答辩称属于医疗事故，并要求进行医疗事故鉴定的现象。〔9〕在审理程序方面，是否属于医疗事故成为双方当事人争议的第一个焦点，也成为法院审理程序如何进行的先决条件。有些地方高级人民法院在最高人民法院发出《通知》之后，了一些关于医疗纠纷案件审理的文件。例如广东省高级人民法院2007年12月的《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》（粤高法发［2007］29号）指出，患者申请进行医疗过错鉴定，而医疗机构申请进行医疗事故技术鉴定的，法院应先委托医学会进行医疗事故技术鉴定。经鉴定不构成医疗事故的，患者可以再申请进行医疗过错的司法鉴定；经鉴定构成医疗事故的，患者不能再申请医疗过错司法鉴定。〔10〕法律适用的“二元化”实际也在程序上限制了患者的选择权。这种局面使法律的激励引导作用发生混乱，患者、医疗机构对立严重，法院则处在左右为难之中，导致彼此之间的猜忌和不信任日益严重。〔11〕随着2009年《侵权责任法》的颁布，“医疗损害”概念代替了“医疗事故”概念，医疗纠纷案件统一适用《侵权责任法》的规定。虽然法律适用的“二元化”已经解决，但“以人民调解为主，医患和解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制等有机结合的医疗纠纷预防与处理制度”，即医疗纠纷处理渠道的多元化，以及“医疗纠纷”与“医疗事故”二元概念仍然存在。〔12〕尤其是随着这种二元化出现的医疗鉴定“二元化”仍然广为存在，处理医疗纠纷的行政制度和司法制度之间仍有间隙，成为当前医疗纠纷处理中的又一制度障碍。

四、医疗纠纷案件鉴定的“二元化”问题

由于医疗纠纷案件涉及医疗行为的专业性问题，如医疗机构的医疗行为是否存在过错以及过错与损害结果之间是否存在医学上的因果关系等专业问题，仅凭法官的知识、良知及社会经验往往难以作出客观准确的判断，医疗纠纷案件诉讼中通常需要委托专门的鉴定机构对医疗机构的医疗行为进行鉴定，并以此作为法官认定事实、作出法律判断的重要参考依据。因此，鉴定结论可以说是医疗纠纷案件的核心证据，“医疗鉴定问题是医疗纠纷案件审理中的关键”〔13〕，是案件审理的重中之重，鉴定因此成为左右司法发挥作用的重大因素。但有关鉴定的法律制度和诉讼程序仍有缺陷，医疗纠纷案件的审理过程中也存在着鉴定“二元化”的问题。2002年的《条例》实施后，随着法律适用“二元化”出现了鉴定“二元化”问题。即以医疗事故的案件采用医学会组织的“医疗事故鉴定”，而以一般侵权的案件采用“司法鉴定”。《侵权责任法》解决了法律适用的“二元化”问题，但如何在医疗纠纷案件中进行鉴定并不是《侵权责任法》的调整范围。对于如何在医疗纠纷案件中进行鉴定的问题，最高人民法院在《侵权责任法》实施后作出的《关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》规定：“根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。”该规定没有提及“医疗事故鉴定”的问题，也没有排除医学会鉴定，因而也没有明确司法鉴定与医学会鉴定的关系。虽然网络上流传最高人民法院在2011年5月25日下发《关于统一医疗损害案件适用法律的通知》对统一由司法鉴定机构进行鉴定提出了要求，但最高人民法院中国法院网“给大法官留言”栏目在2015年年初的一则回复中明确答复：“最高人民法院没有正式过《最高人民法院关于统一医疗损害案件适用法律的通知》这一司法文件。”〔14〕在缺乏全国统一明确规定的情况下，根据各地高级人民法院的文件不同的要求，医疗纠纷案件的诉讼程序中仍然存在着医学会的“医疗损害责任技术鉴定”〔15〕（以下简称医学会鉴定）与司法鉴定机构的“医疗过错鉴定”（以下简称司法鉴定）并存的鉴定“二元化”现象。〔16〕例如，北京市高级人民法院2010年11月18日的《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》（京高法发［2010］第400号）、浙江省高级人民法院2010年9月8日的《关于规范委托医疗损害鉴定的通知》（浙高法〔2010〕264号）、广东省高级人民法院2011年11月17日的《关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》（粤高法发〔2O11〕56号）、安徽省高级人民法院2015年1月20日的《关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》明确可以进行医学会鉴定或司法鉴定。而上海市高级人民法院2011年1月1日的《关于委托医疗损害司法鉴定若干问题的暂行规定》（沪高法[2010]364号）、江苏省高级人民法院2010年7月9日的《关于做好〈中华人民共和国侵权责任法〉实施后医疗损害鉴定工作的通知》（苏高法〔2010〕341号）又明确医疗损害鉴定应委托医学会组织专家进行，除非当事人均表示同意，协商一致或医学会认为无法鉴定时，法院才准许进行司法鉴定。鉴定“二元化”在不同省份的情况略有不同。从问题产生的根源来说，鉴定“二元化”和法律适用“二元化”一样，也是医疗纠纷处理渠道多元化的结果。行政制度（卫生行政部门管理的医学会鉴定制度、司法行政部门管理的鉴定制度）与司法制度（司法解释规定、地方法院文件）之间存在空隙，不同的鉴定制度还没有统一到为司法提供权威高效的专业参考这一点上来。这直接引出一系列的问题。一是多次鉴定的问题。一些案件中，当事人会要求先后进行医学会鉴定、司法鉴定，造成案件审理周期长，对鉴定程序、诉讼程序的效率、权威都有影响。根据学者的数据统计〔17〕，在2013年北京市法院一审以判决方式审结的390件医疗损害责任纠纷案件中，有359件实施了医疗鉴定，占92.3%，仅有31件（占7.7%）未实施医疗鉴定，鉴定比例较高。其中，271个案件进行了1次鉴定，占69.5%；有72件案件作了2次鉴定，占18.5%；另有16个案件进行了3次鉴定，占4.1%。359个案件共实施了463次医疗鉴定，平均达1.3次，多次鉴定的比例达22.6%。《关于民事诉讼证据的若干规定》是限制当事人重新申请鉴定的，但医疗纠纷案件中多次鉴定的现象却非常明显，这会影响案件审理的效率，不同鉴定结论相左时，也会影响案件裁判结果的公正性。二是鉴定的专业性问题。在上述359个鉴定案件所实施的463次鉴定中，360次为司法鉴定，占77.8%，103次为医学会鉴定，占22.2%。其中，仅实施了1次鉴定的271个案件中，绝大部分案件（253件，占93.4%）是进行的司法鉴定，仅有18件案件（占6.6%）实施了医学会鉴定。显然，当事人、法官更倾向于选择司法鉴定。司法鉴定是由法医进行的，法医“不拥有鉴定所涉临床学科的知识和经验”，“从争议医疗临床专业学科来看，法医鉴定人员就是外行了”。而医学专家由于是“临时抽签决定让他从事医疗过错鉴定”，“对于医疗过错评价的基本依据、方法、标准等，毫不知情”，也会出现错误。〔18〕尽管如此，由于鉴定“二元化”的存在，在鉴定结论的证据能力、鉴定人出庭可行性等方面比医学会鉴定更符合诉讼需要的司法鉴定占据主导地位〔19〕。而且，司法鉴定不仅在1次鉴定案件中占据了多数。在多次鉴定案件中，当事人申请重新鉴定，也更多地选择司法鉴定。在实施了2次鉴定的72个案件中，大部分案件（61件，占84.3%）的第2次鉴定选择了司法鉴定。在实施了3次鉴定的16个案件中，仅有1件选|择了医学会鉴定，绝大部分案件（15件，占93.7%）的第3次鉴定都是司法鉴定。而申请重新鉴定为司法鉴定的，法院批准了所有申请。申请重新鉴定为医学会鉴定的，法院仅批准了32.2%的申请。虽然医学会鉴定的中立和公正受到怀疑，但司法鉴定的专业性显然也无法令人充分信服。由医学专家而不是法医进行的医学会鉴定显然更能运用医药科学理论来对双方争议的诊疗行为进行分析和说明，而且由于医学专家也对医药科学的发展情况，当下的医疗水平有比法医更为深刻的理解，对一些涉及专业问题的争议诊疗行为，医学会鉴定可能更能说明是否应对诊疗行为有一定容忍度的问题。所以，“同行鉴定同行”的医学会鉴定能够为法官裁判提供更为专业的参考，更好地解决医疗纠纷案件的专业性问题。这也是无论英美法系还是大陆法系都普遍采用的“同行鉴定”的原则。〔20〕但当前实践中医学会鉴定和司法鉴定的实施次数差距悬殊，当事人“医学鉴定行不通，就走司法鉴定”。这些怪相不能不使人担心二元化带来的问题，尤其是司法鉴定是否偏向患者的问题。这种现象只能导致在个案中“抹平”，甚至有可能异化为另一种让医院“花钱买平安”的结果，而无法超越个案思维实现更高层次的公平。如果说法律适用“二元化”从赔偿责任和程序上限制了患者的权利，对患者不公平的话，那么原告患者更多地依赖司法鉴定而获得赔偿就可能是对医疗机构的另一种不公平。三是鉴定“二元化”与审判对鉴定的过分依赖纠葛在一起而影响审判质效的问题。尽管医疗纠纷案件需要鉴定来解决专业医学问题，但鉴定结论也只应是法官认定事实的证据，并不能当然成为认定的据以判案的事实。法官应该在查明事实的基础上，综合考虑，尤其要考虑基于医学鉴定基础上的法律因果关系，通过庭审程序，把医学因果关系转化成法律因果关系，独立作出医疗行为是否存在过错的判断，进而确定赔偿责任的分担。但实践中，法院会要求鉴定机构就医疗行为是否存在过错、与患者损害后果是否存在因果关系以及过错参与度三项内容进行鉴定，很多地方高级人民法院的文件中都明确提出了这些鉴定内容的要求。而鉴定结论作出后，法官裁判往往就根据鉴定结论作出判断，鉴定认为有过错，就认定有过错，鉴定结论确定的过错参与度就是最终的责任承担比例。医疗损害鉴定结论几乎成为法官在认定医疗损害责任时的唯一依据，这导致了鉴定对司法审判权的僭越，鉴定专家代替法官进行事实和法律判断，鉴定人成了“实质上的裁判者”，篡夺了法官的职权，学者将其称之为“鉴定意见依赖症”。〔21〕而“鉴定依赖症”与鉴定“二元化”纠葛在一起令问题更加严重。一方面由于法官对鉴定结论有很强的依赖，故一些法官准予当事人进行多次鉴定，从而导致鉴定周期长，医疗纠纷久拖不决；另一方面，一些法官单纯依据司法鉴定结论作出判决，鉴定结论并没有在诉讼中得到充分质证，法官对鉴定结论的审查也不充分，司法鉴定可能存在的片面性和单向性并没有通过诉讼程序被发现。在专业性方面存疑的司法鉴定机构反而成为掌握医疗纠纷案件裁判权的实际裁判者，这显然也是有悖前述医疗纠纷案件审判指导思想的，对医患双方的行为都会有误导，不利于在医患之间构建公平的和谐关系。鉴定“二元化”问题在一定程度上是由于鉴定制度和诉讼程序规定不合理而出现的，所以司法应当对自身的制度进行改革。法官应该抑制多次鉴定，在保证鉴定机构、人员中立、公正和专业的基础上尽量通过一次鉴定来解答专业问题。法院应收回由鉴定机构实际行使的过错判断权，不能过分等待和依赖鉴定结论，将鉴定结论回归到证据的合理位置上来。鉴定结论中是否存在过错、因果关系以及过错参与度的意见不能具有决定裁判结果的最终效力，法官应以鉴定结论为参考，结合其他因素综合判断医疗行为是否存在过错和因果关系，确定医疗机构赔偿责任的承担。当然，将医疗过错判断权回归至法院，并不是对医疗损害鉴定制度存在价值的否定，而是期望在该制度的设计上，“既能最大限度地提高鉴定的科学性、公正性,又能加强法院对医疗过错独立判断的地位和能力”。〔22〕

五、一些改革建议

法律适用“二元化”和鉴定“二元化”的出现都是不同制度之间衔接不畅造成的，这从反面说明了具体制度对于司法对构建和谐医患关系发挥作用的影响，所以在充分认识司法重要作用，厘清审判指导思想的基础上，应该把目光集中到具体的制度设计和运行上来，防止细节上的魔鬼拖累司法，影响医疗纠纷的处理。司法解释对现存的问题有改进余地，司法在个案中阐释法律的功能也有一定的发挥空间，所以我们在总结已有研究提出的各种建议后，提出以下改革建议作为参考。

（一）探寻解决医疗纠纷

（尤其是通过司法解决）的规律，根据医疗纠纷案件的特点，确立司法机关处理医疗纠纷的指导思想和原则可以尝试深化医疗纠纷案件的专业化审判程度，从审判人员挑选和培养、典型案件提炼和指导、诉讼程序和司法制度改革等各个方面来总结、贯彻医疗纠纷案件独特的审判指导思想和原则。

（二）制定关于医疗损害鉴定的司法解释

司法解释应该对鉴定的各个环节作出程序性规定，而且必须明确法官对鉴定结论的审查义务，杜绝“以鉴代审”。〔23〕而在鉴定模式的选择上，最理想的当然是取消鉴定“二元化”，全国统一实行鉴定的“一元化”。但由于医学会鉴定、司法鉴定是由不同部门管理，根据不同的法律、行政法规、部门规章，由不同的机构、人员来开展的，法院难以通过司法解释来统一不同的鉴定制度，还需要立法机关、政府部门、社会团体同心协力，对鉴定制度进行根本性的改革。但基于鉴定专业性的要求，目前至少可以探索对现有医学会鉴定和司法鉴定进行制度改革，例如建立鉴定人出庭接受询问的制度、鉴定人回避制度、鉴定工作程序、鉴定人保护制度等。作为过渡，可以先尝试两个鉴定机构相互沟通，把医学会专家库中的专家正式引入司法鉴定过程中。在此基础上，待条件进一步成熟时，尝试统一各个高级人民法院对医学会鉴定、司法鉴定的不同规定，以“同行鉴定”为原则，即以医学会鉴定为优先选择，确保鉴定由具有丰富临床经验的医学医学专家来进行；同时又要防止“亲亲相隐”，从制度上确保参加鉴定的专家客观中立。逐步将司法鉴定融合到医学专家为主的职业化鉴定机制中，限制多次鉴定、重复鉴定，消除二元化。

（三）制定专门针对医疗纠纷案件的司法解释

目前各地高级人民法院关于审理医疗纠纷案件的文件是各地审判经验总结，可以考虑整合这些文件，制定全国范围内统一适用的关于审理医疗纠纷案件的司法解释。此外，也可以考虑充分发挥指导性案例制度的作用，目前最高人民法院的11批5个指导性案例中，还没有医疗纠纷案件的指导性案例，所以也可以在充分帅选后将典型的医疗纠纷案件作为指导性案例予以。通过制定司法解释、指导性案例来进一步明确医疗纠纷案件与其他案件不同的审判指导思想，尝试解决包括鉴定“二元化”在内的，审理医疗纠纷案件过程中的突出问题。

（四）提高法官审理医疗纠纷案件的能力

对此已有法院进行了有益的实践，将审理医疗纠纷案件的法官相对固定化，以便积累审理此类案件的丰富经验。而更有学者提出了更为详细的建议，包括建立医疗纠纷案件专业法庭或者设立专任法官、吸引医学与法学的复合型人才负责医疗纠纷案件的审理工作、健全医疗纠纷案件专家型陪审员制度、健全医疗纠纷案件中专家辅助人制度等。〔24〕这些建议对改进目前医疗纠纷案件审理程序方面的不足还是有很大空间的。

（五）适当延伸司法职

医疗问题及其解决方案篇2

一、医疗纠纷的成因

医疗纠纷中的侵权损害纠纷无法合理解决，一方面破坏了社会的安定团结，阻碍了共享理念的发展。另一方面也影响了我国医疗卫生事业的快速发展。换言之，在面对我国医疗纠纷日益增加，医疗纠纷性质呈现多样化和复杂化等问题的时候，现有的医疗纠纷的相关问题需要得到进一步迅速有效的解决。而我国医疗纠纷保障制度的不完善，矛盾调处能力的不足，都影响着我国医疗纠纷问题的解决。论其成因，有以下几个方面：

(一)医方因素。1.医院管理缺陷。医疗质量管理制度的不完善或达不到完整落实，主要表现为医护人员有时不能够严格执行医疗护理常规、不及时记录医疗文书或对医疗文书进行任意涂改，行为流程不够清晰规范，或不重视医疗质量控制等。2.医疗保障体制不健全。目前，我国医疗保障制度相对其他国家较为落后，2002年9月颁布实施的《医疗事故管理条例》在社会发展过快的今天，显然不能完全满足当今社会对于医疗纠纷事故的需要。其次，医院在医疗过程中的支出和运行费用主要靠医疗服务收费解决。商业化、市场化倾向过于明显，导致患者承担的医疗费用较高，因病致贫、因病返贫等现象在此过程中以不同程度存在着，致使社会公民对医疗卫生行业满意度呈下降趋势、对医生的信任程度也大幅降低。3.少数医务人员责任感缺失。有的医疗机构中部分医务人员在服务过程中的工作态度过于懒散，对就诊患者缺乏耐心、懒于解释病情或病情交代不清，甚至违反医院规章制度和常规操作流程，错误实施医疗行为或擅离职守、延误抢救等。极少数医务人员技术水平不高且临床经验不足、技术操作不熟练却又过于自信，导致患者对治疗过程不满等不良影响。4.医疗卫生服务质量不高。主要体现在各级医疗机构的医护人员服务水平参差不齐。尤其对于刚进入社会，社会经验尤为不足的大学生来说，心态不够沉稳，容易与患者或其家属产生冲突，引起一些不必要的医疗纠纷。有些医务人员因缺乏与患者沟通的能力和技巧，常常忽视了患者对于病情的知情权和隐私权等患者合法拥有的权利，并因此引发一些不必要的纠纷。

(二)患方因素。1.医疗期待过高。患者因缺乏医学常识，常常对医疗效果期望过高，甚至直接把医生当成救命稻草，将治愈的全部希望寄托在医院身上，从而忽视了我国医疗技术水平的局限性以及医疗行为的高风险性。2.信任度偏低。医疗服务行业的市场化使其趋利性被进一步放大，导致一部分患者对医疗机构的信任度明显降低，加之近年来人们维权意识的增强，患者有时会要求参与到整个医疗诊治过程中，了解其中的每一个细节，甚至要求将整个治疗过程录制下来，使医务人员始终在高度紧张的情绪下实施医疗行为，这样也极易发生医患冲突。3.其他目的。有些患者会对医生提出一些不合情理的要求;患者或其家属在治疗过程中存在的焦虑，紧张等情绪因素都是引起医疗纠纷的潜在原因。此外，尚不能排除所谓职业医闹的故意行为。

(三)其他因素。1.人们法制观念较为薄弱。现行医疗纠纷不能得到恰当的解决，在各类医患纠纷解决中经常存在着一闹则灵的情况，有时执法机关在干预、协助处理医疗纠纷过程中法制意识不强，不能对患者或医疗结构达到强有力的震慑效果，基于维护社会稳定等固有观念的限制，对医患纠纷事件的处理瞻前顾后，不能及时对过错方进行处罚或警告。因此有关法律在这个时候就不能得到完整的体现。此时，推动共享发展就显得尤为重要。2.资讯网络等媒体误导。新闻工作者对于医疗纠纷事件的报道，一般都是为了博得各大新闻的头条版面而不能对有关医疗纠纷事件的真实情况进行准确并客观地把握。经常会为了追求新闻效应，对具体医疗纠纷事件进行缺乏客观评价的报道，且加入自己的主观判断，对大众造成一定程度的误导，更加激发了医患双方矛盾的产生，引起医疗纠纷。

二、国外医疗纠纷解决方式的借鉴

世界上主要的国家和地区，例如美国、德国、墨西哥等的新近趋向是通过非诉讼纠纷解决方法ADR(AlternativeDisputeResolution)模式来解决日渐增多的各种医疗纠纷。美国的医疗侵权纠纷诉讼在历史上一共历经三个阶段。第一阶段是从1920年开始，司法实践中有明确的规定，在医疗纠纷过程中要由医院来承担整个案件中的具体举证责任，要求医院对于其医疗行为是否存在过错承担举证证明责任。第二阶段则是从1960年开始，这个时代的患者的自我保护意识渐渐开始觉醒，维权意识日渐增强。医疗纠纷案件发生后常常会要求医院增加赔偿金额，具体数额则是根据患者机体损害程度、对未来职业和生活的影响等情况而定。第三阶段是从1980年起，这个时候正处于保险业快速发展的时期。美国医师协会便和各保险公司合作，想要通过这种方式来减少侵权诉讼发生的数量，并规定了赔偿金的封顶限额。

德国自1970年起，德国医疗纠纷诉讼案件的数量迅速增加。紧接着，德国各地的医师协会便设立了处理医疗纠纷案件的诉讼外处理程序停所和鉴定委员会。目前德国医疗纠纷案件的诉讼外处理机构包含4个调停所和5个鉴定委员会。调停所的主要功能在于是在裁判外处理医务人员的损害赔偿责任，鉴定委员会的作用则是对医生的整个治疗过程是否存在过错进行鉴定。而在启动程序上则是由医患双方主要当事人提出书面申请，调停所进行介入审查并且采用相关证明文件，告知鉴定事项等。

仲裁作为ADR的一种解决机制，是指当事人合意将争议或者纠纷提交第三人居中作出裁决，彼此承担由此而确定的责任并自觉履行，使纠纷得以解决的一种方式。世界各国在解决医疗纠纷案件的各种ADR方式里，仲裁以其独立性、快捷性、专业性以及一裁终局性，倍受世界主要国家的青睐。各国的实践经验表明，当前社会中，仲裁已经逐渐成为解决各国医疗纠纷案件最重要的非诉解决机制之一。反观我国，虽然许多学者在其撰写的文章中论证了在我国通过仲裁方式解决医疗纠纷的合理性和必要性。

三、我国现阶段医疗纠纷解决机制及存在的问题

目前我国的医疗纠纷有三种机制：协商解决，诉讼解决和行政调解。针对我国现阶段的医疗发展状况而言，该三种机制各有利弊，下面逐一介绍：

(一)协商调解。该种方法确实有诸多优点。对于医院来说，有利于保护其声誉，避免在社会上产生不良影响。但有利必有弊。我国协商调解的弊端在于该解决方式没有完全考虑到患者及其家属对医疗知识的理解程度。大多数国民，对于医疗后果都缺乏精准的判断，且患方在调解时一般都处于情绪激动的状态，在沟通过程中有可能会对医务人员做出过激行为，干扰到医院的正常工作秩序，危害到医务人员的人身安全，使医院迫于无奈答应患者不合理的请求。因此患方和医方之间也很难进行有效的沟通，达成一致的解决意见。我国协商调解并没有强制执行力，因此对医疗纠纷的解决造成了很大的阻碍。

(二)诉讼解决。诉讼作为美国、德国的重要解决机制之一，也是我国维护国民利益的最后一道强有力的防线，许多患者都会优先选择以诉讼的方式解决医疗纠纷，期望法律会带给他们合理并令人满意的诉讼判决。但是，从司法实践的角度上看，真正能作出让患者和医方都满意的诉讼判决少之又少。一方面，大部分法官很难根据患者的实际情况和医院提供的证据进行精准的事实判断。另一方面则是我国诉讼一般采取两审终审制度，诉讼时间较长，费用较高，不利于高效率地解决患者的医疗纠纷问题。

(三)行政调解。美国和德国也有相类似的解决机制。相对于我国来说，行政调解中的行政机关一般是卫生行政部门。但由于我国目前有儿子出事找爹理论的特殊关系，一般而言卫生行政部门很可能会和院方站在一条战线上，这样患者的利益就不能得到合理有效的维护，因此就会违反我国公权力的行使是为了保护国民私权利不受侵害的理念。因此行政调解中行政机关的中立性在纠纷解决过程中一直备受质疑。故很少有患者会选择行政调解来作为解决医疗纠纷的途径，令行政调解的设立如同虚设。

四、建立医疗纠纷法律制度的对策建议

目前我国在建立医疗纠纷解决机制时，何种方式能够高效地解决纠纷，是一个值得研究的问题，我们分析了美国、德国等西方国家，大部分是建立仲裁制度，对仲裁制度笔者是持肯定的态度，虽然在我国学者中也有不同的看法，但笔者看来，建立纠纷仲裁有其独特的优越性。

(一)对纠纷仲裁制度建立的不同意见。医疗纠纷仲裁机制的设立，学界中存在着两种不同的看法:第一种意见认为，因我国医疗卫生机构是靠政府实行相应补贴并严格限制其服务价格的非营利性组织机构，并不是通常含义上的利益经营者，因此医患关系应由我国行政法调整。故医疗纠纷不能通过仲裁方式进行解决。不过学界中大部分学者并不赞同这样的说法，他们觉得医患双方之间产生的纠纷是平等民事主体即医生和患者之间在医疗过程中产生的，包括医疗服务合同纠纷及侵权损害赔偿纠纷，这两类纠纷均属于当事人可自由处分的具有财产性的事项。从我国仲裁法的规定来看，纠纷是否有可仲裁性应符合以下三个条件:一是所提交仲裁的医疗纠纷必须是民事经济纠纷;二是医患双方当事人的法律地位应该平等;三是需仲裁的事项为当事人有权利处分的民事实体权利。因此，医疗纠纷完全可以通过仲裁方式予以解决。

(二)仲裁解决纠纷的优越性。根据德国、墨西哥等国家的经验，医疗纠纷的仲裁制度在这方面有着明显的优势：首先，仲裁解决机制比协商调解更具有权威性;比诉讼更具有快捷性、专业性和高效性;比行政调解更具有可靠性、公正性。其次，医疗纠纷仲裁机制可以与其他解决机制一起，共同形成多元化解决机制，形成集和解、调解、诉讼及仲裁等多位一体的解决格局，满足不同患者的需求，通过更高效的方式保护患者及医方的利益。

(三)从财产性角度建立仲裁制度的可行性。对于为何可以通过仲裁的方式解决医疗纠纷，我们要对医疗纠纷本身的性质进行分析。首先，医疗纠纷主要包含了医疗人身侵权纠纷与医疗侵权损害赔偿纠纷两种不同的类型。因医疗人身侵权纠纷案件损害的是患者的健康权和生命权，与患者人身具有密切联系，因此不能被纳入仲裁解决的范围之内。但因为医疗行为侵害了患者的健康权与生命权的同时会发生一系列医疗损害赔偿问题，而医疗损害赔偿纠纷因其具有财产性的内容，故将其纳入仲裁解决的范围内是被认可的。

(四)医患双方地位的平等性。对于医患双方主体地位是否平等，学界看法存在着分歧。部分学者认为，医疗关系中双方主体地位并不平等。在服务对象的选择上，医院总是处于一个被动的位置;而另一种观点表示，医疗机构服务的收费无论是直接来自患者还是由国家财政拨付均不影响医患之间存在平等交换关系的判断。笔者认为，诚然医患双方在社会地位上不平等，但在法律地位方面，其平等性与否取决于双方之间是否存在平等交换的法律关系。患者如果对于医院的医疗服务不满意，可以对医生的治疗方案予以否决，或者选择更换其他医院，医生与患者之间形成的是服务与被服务的法律关系，因而二者的法律地位是平等的。我国《仲裁法》规定的仲裁范围是平等主体之间可自由处分的财产性权益纠纷，因此可以通过仲裁的方式解决医疗纠纷产生的问题。

(五)对医疗纠纷设立的仲裁程序的建议。在医疗纠纷案件发生后，医患双方在自行协商不成的情形下，如果双方能自愿将产生的争议以书面形式提交医疗纠纷仲裁委员会处理，则可按照下列仲裁程序进行：1.当事人申请。提出仲裁申请的一方当事人应当在医疗纠纷发生之日起规定的时间内向医疗纠纷仲裁委员会提出书面申请。2.案件受理。医疗纠纷仲裁委员会应当在收到书面申请之日起规定的时间内作出是否予以受理的决定。对决定受理的案件应及时通知被诉方，并组成仲裁庭。3.案件审理。仲裁庭在处理医疗纠纷案件时应当先进行协商调解，在合法自愿的原则下促使双方达成和解协议。仲裁庭及时作出裁决。4.仲裁的执行。仲裁裁决书自作出之日起发生法律效力，对当事人具有强制执行力。当败诉方在不主动履行仲裁裁决的情形下，胜诉方可以请求法院对败诉方强制执行。通过法院的强制执行程序能够体现仲裁裁决的权威性。且在保证实现当事人权利的同时，也能够保证医疗纠纷仲裁制度的顺利发展。

医疗问题及其解决方案篇3

EBM是一门遵循证据的科学，核心是医务人员审慎地、深思熟虑地、准确而明智地运用目前临床研究中得到最新最好的医学证据，结合临床医师个人的专业技能和临床经验，并考虑患者的价值和愿望，制定出每个患者的最佳治疗方案[2-3]。是“以人为本”及个体优化治疗价值的充分体现。在临床医学、医学统计学、临床流行病学和计算机互联网等学科、技术迅猛发展的今天，循证医学已悄然与经验医学转换了角色，是21世纪医学发展的必然趋势。中医要现代化和国际化，中医教学必须先行，这也是中医教育工作者必须探索和实践的必然趋势。

2传统中医肝病内科教学方式的缺陷

近年中医肝病内科本科临床教学得到了较迅速的发展，但核心教学方式仍处于经验教学模式，教学内容也囿于教科书、医学刊物的研究报告和教师个人的经验等。表现在：①教材与教学大纲的编写、更新周期严重滞后，教学内容落后于临床实践的发展。②教学方法单一、僵化，多为填鸭灌输式。学生被动，教师以完成教学任务为宗旨，对学生缺乏独立的临床思维和学习能力的培养。③倚重于课本理论知识，培养目标模糊，不与时俱进，偏重于知识经验型人才培养。④临床工作强调的是医疗实践与临床经验的紧密结合，疗效是检验临床工作是否有效的至高标准。倘若一贯地强调经验医学，就会出现如今的一些弊端：一是使一些理论上有效而实际疗效不佳或有害的治疗方案继续使用，而可能犯南辕北辙的错误；二是可能阻碍真正有效的新疗法在临床上推广与使用。

3实施EBM中医肝病内科临床教学存在的问题及解决方法

EBM的基本理念已广为接受，但要将EBM的理念贯彻于日常的临床教学中尚需时日，原因有：①教师知识更新滞后，EBM最新成果均以网络上英文版为主，这就要求教师主动提高文献检索能力和学习能力，积极参加相关培训。②学生应从理论课开始，重视学习EBM理念，掌握其要点。这就要求从学校层面强调教师和学生加强认识，不断总结经验以解决以上问题。

3.1基于教师的要求

限制实施一个目标的因素往往不是方法和手段，而是态度和观念。转变传统的教学理念，EBM教学要求教师必须改变传统的教学模式。教育中医学本科生在继承祖国医学精髓基础上，主动地获取最新最佳的临床证据，培养良好地自我继续教育的能力。这就要求教师注重学生开拓创新意识的培养、中医临床思维的锻炼、临床操作技能的训练，提高学生主动运用EBM的理念、方法，主动更新医学知识，将最佳的研究证据有意识地贯彻于日常的临床工作中，提高医疗服务质量。同时对教师自身的专业知识水平及英文阅读能力有更高的要求，只有不断地学习EBM的新知识、新证据、新进展，才能给予学生更好地讲授。传统的教学方式以传授书本中的中医肝病内科知识为主，内容固化单一，资源少。教师要不断地强化自身使用网络资源的能力，加强收集、评估和利用证据进行决策能力的培训。从而在新证据出现时能够及时更新及补充中医肝病内科EBM知识。

3.2基于学生的要求

EBM实践是在全面掌握传统教材知识的基础上到临床实践的跨越。EBM不能取代扎实的临床资料收集、临床技能及临床经验等临床基础。只有掌握了课本基础知识和基本概念后才能充分利用好EBM知识深入学习，拓展知识面，两者是相辅相成的。中医本科生在学习中医肝病内科理论课时，也应转变目前的学习观念。建议带着要掌握的知识点（问题）去学习，围绕知识点产生的原因，发展及解决的途径与方法，解决方法的优势评价这一思路进行。中医有独特的理论体系，和辨证施治的实践精髓，要求中医本科生注重中医基本技能的培养，实事求是的科学态度。要立足于获取综合第一手资料。临床实习和见习中多接触患者，广涉于四诊、辨证、治法、遣药、医嘱、健康教育的各个环节，在各个具体的实践中寻找证据及解决方案。发挥主观能动性，变被动学习为主动学习，自觉运用新技术、新方法这一学习手段，充分运用医学数据库收集最新的研究文献，在实践中体会EBM的涵义，根据最新的证据，结合患者的具体情况，提出科学的诊断和正确的治疗方案。这也充分体现了与时俱进、“以人为本”的时代精神。

3.3EBM在中医肝病内科临床教学中的具体运用

教授完理论课，中医本科生进入到一个全新的学习环境。此时带教老师可用具体的临床病例按照脉、因、证、治、理、法、方药之顺序，结合现代医学提出临床病例讨论题，应用EBM的知识对病例进行分析讨论，核心在于利用证据进行实践，重点在于“用”字，具体可按国际整理的PICO模式。P（Population/Participants）特定的患病人群。以鼓胀（肝硬化失代偿期）为例，我们会面对这样一个问题：鼓胀并发的门脉高压症能否用中医治疗，何时介入中药或采用中西医结合治疗方法?这是EBM第一步，提出具体的临床问题。而学会提出问题是运用EBM技能之第一步。而问题一定是有实质意义的，感兴趣的，排除繁杂无用的因素，明确目的和方向。I（Intervention）干预。针对第一步提出的问题，采取怎样的干预（治疗方案）。如采用怎样的中西医结合治疗方案、中医治疗方案或单纯的西医治疗方案等，如就门脉高压症而言，在中医药全程介入治疗前提下，是采用门-奇断流术，还是门-体断流术，或是TIPS术等这些具体的问题提出后，就会检索相关的临床资料，找寻具体问题的有力证据。C（Control/comparator）是对照组或可用于比较的干预措施。每一疾病诊断明确后，治疗方法有多种，治如中医的治疗方案、中西医结合治疗方案、西医的治疗方案。每一种方案都有其利弊。这就要求医生作出一个正确的比较及抉择。从良莠不齐的方案中进行科学评价，结合患者的实际情况和目前的医疗条件，充分考虑患者的经济能力，但不能因为节省费用而牺牲患者的安全，从而得出最佳的治疗措施。O（Outcome）治疗结局。如对于鼓胀患者而言，合适的治疗方案执行后，患者的生命质量，有效寿命、死亡率及卫生经济学指标怎样。遵循EBM的思维和方法进行系统评价。EBM有较完整的评价体系。要遵循EBM原则，严格评价证据的有效真实性。以大样本、多中心的随机对照实验为临床疗效评价的“金标准”。其次为非随机同期病例对照研究，而以个例报道、专家个人意见等级别较低。具体而言，还是以鼓胀为例，掌握了鼓胀的有关中西医的基础知识前提下，根据具体病例提出具体问题，再根据所掌握的EBM原理和方法检索有关鼓胀的最新的中西医诊治知识，遵循EBM原则，评价所获取的临床研究证据的真实重要性，在老师的指导下，甄别出对具体患者而言最合适的证据为临床作出决策。最后由老师作总结分析，确定学生的优缺点，渐渐学会用EBM理念解决实际的临床问题。

医疗问题及其解决方案篇4

在不久前举办的以“创新ICT，助力融合医疗”为主题的华为融合医疗论坛上，华为正式了《华为医疗行业白皮书》，对当前医疗行业信息化现状进行了深入剖析，“融合医疗”也成了与会者津津乐道的一个主要话题。

新应用亟待融合基础设施

有分析师指出，我国医疗信息化的重心正在发生改变，逐渐由原来的以部门为核心构建IT系统转变为以医生、护士的工作为核心构建IT系统。从医院的角度来看，以病患的需求为核心，建立跨学科的医疗服务平台日益流行。

论坛上几位知名医生都对记者表示，利用信息技术支持并促进医疗业务的开展是必然趋势。比如，有医生希望早日从移动医疗中受益：医生使用平板电脑查房，病人通过平板电脑点餐，将大大提高医护人员的工作效率，改善病人的体验。北京大学第一医院就已经基于华为的解决方案实现了有线与无线网络的融合，并构建了无线查房系统，从而有效地提升了医护人员的工作效率。

医疗业务、手段和工具的融合，也需要有融合的基础设施来支撑。华为在ICT融合解决方案领域一直走在业界前列。华为企业业务BG医疗行业解决方案首席架构师温长城表示，华为希望将其创新的ICT融合解决方案更好地用于融合医疗服务，助力国内数字医疗以及区域医疗建设。事实上，华为在这方面已经取得了显著进展，比如福建龙岩人民医院基于华为的云计算技术构建了医疗云，将原有业务进行整合，实现了无PC办公，不仅将医护人员的工作效率提高了一倍，而且大大降低了整体拥有成本。

温长城分析说：“从技术的角度讲，医疗信息化的很多解决方案与华为擅长的运营商领域的信息化解决方案有相通之处。华为将多年来在运营商领域积累的技术和实践经验运用于医疗领域，可达到事半功倍的效果。我们进军医疗行业信息化领域，急需解决的问题是了解医疗行业用户的真实需求，将融合的ICT技术更好地用于医疗行业。”

在医疗行业，华为最值得骄傲的资本是融合解决方案，包括服务器、存储、网络以及云操作系统等。华为可以针对医疗行业不同用户的需求提供有针对性的解决方案，包括医疗云数据中心解决方案、容灾解决方案、有线无线相结合的融合网络解决方案等。“融合的实质就是互联互通，保障数据的自由流动。华为的基础设施解决方案就是围绕信息融合展开的。”温长城表示，“华为可以为医疗用户提供端到端的基础设施解决方案。”

云计算、大数据刚开始

在医疗行业，云计算和大数据也是关注的焦点。记者从采访中了解到，大多数医院的数据总量在10TB以下，而现在常见的大数据应用是PB级的。而且目前很多医院尚处于数据整合阶段，没有精力或能力去做大数据分析。“目前医疗行业的大数据应用主要集中在区域医疗领域。”温长城说，“医疗行业正在逐步推动大数据应用，尤其在区域医疗领域，大数据有其现实需求，如医政管理。”

有人说大数据与云计算是一体两面。现在许多医院已经进行了服务器虚拟化，这是否意味着这些医院的一只脚已经迈进了云计算的大门？

医疗问题及其解决方案篇5

关键词：轮转医师；教学法；肿瘤放疗

1引言

恶性肿瘤是近二十年来危害我国人民健康和生命的主要疾病，其发病率呈上升趋势，因肿瘤而失去生命的人越来越多，它已经成为了我国死亡病因中的首位。无论是我国还是世界其他国家都越来越重视对肿瘤的研究，肿瘤学的发展日新月异。但是针对对肿瘤学教学的教学依旧停留在相对滞后的状态。大部分医学院校课程体系并未开设专门的肿瘤课程，各个脏器器官的肿瘤均在相应的学科教学中讲授，但是，这样造成了当今肿瘤学的内容分散，基础与临床联系不紧密，缺乏系统性和整体性。

2案例教学法

案例教学法以案例为教学基础，和传统的医学教学模式不同。这种教学方法是在教师的引导下，根据教学目标和课程内容的需需要，以临床典型案例为基本教学素材，使学生深入到特定的临床环境中。通过老师对典型案例的解读，学生对特定案例进行学习分析和讨论，重点培养学生将理论知识与临床实践相结合，激发和培养学生的临床思维能力，帮助提高学生解决临床问题的能力。

2.1典型病例资料的选择

为了更好地进行肿瘤放疗学临床教学工作，就需要针对典型的肿瘤治疗案例进行案例的选择。首先，选择案例开始阶段需要专门针对主要的肿瘤临床案例进行划分，尽量选取本科室的临床实例，并根据教学大纲的内容选择临床常见肿瘤、多发肿瘤，例如鼻咽癌，宫颈癌，食道癌、乳腺癌、肺癌等病种。其次，在临床观察的同时，尽可能收集同一肿瘤的实验室、影像学等辅助资料、图片，甚至是视频资料，从而使得教学内容更加完整，使得展现在轮转医师教学过程中的肿瘤症状、体征具有立体感和完整感。

2.2主要教学过程

第一阶段是布置任务阶段，首先提前两天将科内的临床典型案例任务布置给轮转医师，让其利用网络或其他方式查询相关资料，并且要求其尽可能积极主动去掌握案例中涉及的流行病学、体征、辅助检查、症状、诊断及治疗原则。

第二阶段是案例讨论阶段，案例讨论阶段可以从陈述一个临床病例或讨论一个临床问题开始。让一名轮转医师接诊一个标准化病人，根据其自身能力进行合理的诊断治疗，一旦资料过程中出现问题，教师或其他轮转医师可以立即叫停，教学小组内其他轮转医师开始对其提供帮助。在这个阶段中，带教教师必须全称参与指导，适时引导小组的讨论和解决问题方法，帮助其解决问题。案例讨论阶段的每一个问题的阐述和讨论需要紧扣肿瘤放疗学教学大纲的要求内容，讨论的重点应当放在放疗指征，放疗范围，靶区勾画，放疗技术及进展，可能出现的不良反应及预防处理等方面进行讨论。肿瘤放射治疗学因其涉及的知识范围较广，治疗过程对放射治疗的技术要求较高，靶区的勾画需要临床医生掌握局部解剖知识，放疗剂量的设计既要考虑控制肿瘤，使其尽可能接受较大剂量照射，又要尽量保护正常组织，不要造成严重的不良反应，所以肿瘤的放射治疗难度较大，轮转医师对相关知识的学习和掌握需要带教教师的引导。

其次带教教师在病例讨论过程中要重点调动轮转医师的积极性和创造性，积极倡导轮转医师对案例进行讨论，互相指出其他人的治疗方案的不足之处，积极进行辩论和互相批评。教师在整个病例的讨论中要善于引导，将主角让给学生，充分发挥配角作用，对发言要积极鼓励，使得每个轮转医师可以主动发表自己的思考和建议，主动对不明白的地方进行提问。讨论的氛围要尽量活跃，引导他们拓展思维，进行争论，从而达到促进轮转医师对案例的认识和对肿瘤放疗学知识的理解。

第三阶段是总结阶段，讨论结束后，带教教师对本教学小组的轮转医师在进行案例阐述讨论过程中的案例点评、分析、总结。

2.3案例教学法优点

当今社会科学技术提高，医学发展迅速，医学教育体系逐渐完善，然而肿瘤放疗学教学内容相对滞后是肿瘤学发展的阻碍，同时也为当今医学教育体系提出了更高的要求，也是医学教师的挑战。案例教学法从问题出发，以其为基础，学生为教学的主体，教师为主导的小组讨论式教学，能够为学生营造一个轻松、主动的学习氛围，提高学生的学习兴趣，还能够鼓励学生理论联系实际，强化理论知识和临床实际的沟通能力，更加便利的获得来自其他学生和老师的信息，有助于锻炼学生查阅资料、归纳总结、综合理解、沟通、合作等各个方面的能力。

在临床放射治疗教学中针对轮转医师采用案例教学法，有助于轮转医师临床思维的锻炼，一切从实际情况出发，帮助轮转医师能够快速实现从疾病到症状的教科书思维模式到向症状到疾病的临床思维模式的转变，提高其解决临床问题的能力。与传统的教师为主的LBL教学方式不同，案例教学法摆脱了教师个人传授知识的教学模式，将教师从传授知识到引导轮转医师主动查找、学习案例知识，轮转医师通过对讨论前典型案例的准备，讨论过程中的互动，增加了对该肿瘤相关临床知识，特别是放疗相关治疗的理解，理论结合实践，使得肿瘤放疗临床教学内容生动丰富。

3总结

不同教师的教学方法对肿瘤放射科轮转医师的学习的影响不同，选择正确的临床轮转医师的教学方式，有助于轮转医师更好、更快掌握临床肿瘤放疗知识。本文主要从自身的教学经验出发，对案例教学法的方式、教学过程和教学法的优点以及肿瘤放射治疗学的相关知识进行讨论，得出了案例教学法和传统的教学方法的不同，和与之相比的优点。从而为今后的肿瘤放射科的临床轮转医师的教学方法提供一定的借鉴。

参考文献：

[1]鞠云鹤、秦继勇.放疗科教学查房模式的探讨.《昆明医科大学学报》，2014年1期