病案管理条例范文篇1

1资料与方法

1.1案例资料选择1999年1月至2008年12月所受理的586例尸体检验案例，严格按照医疗纠纷的定义，挑选与死亡有关的医疗纠纷案例。每例的档案资料包括鉴定委托书、临床病历资料、法医病理学尸体检验记录及鉴定书等，部分案例还包括法医毒物分析等。

1.2主要方法首先，查阅相关文献资料，并设计统一表格;其次，查阅档案资料，逐项登记查阅内容。主要内容包括以下6个方面:死亡原因;死者的性别、年龄;死亡及尸体检验时间、死亡至尸体解剖的间隔时间;医疗纠纷案例发生科室;引起死亡的疾病;临床诊断与病理诊断符合率。其中，发生地点分为医院、个体诊所和非法行医。医院包括各级各类医院，个体诊所指个人执业小诊所。发生的科室分内科、外科、妇产科、儿科、门(急)诊和其他科室等6种。

2结果

2.1死亡原因586例医疗纠纷案例中，21例(3.59%)死亡原因不能查明，565例死亡原因明确的案例中以病死(包括猝死和因疾病死亡)最多(526例，89.76%)。在526例病死的案例中猝死357例，占病死的67.87%。526例病死的案例中，心血管系统疾病196例(37.26%)，呼吸系统疾病94例(17.87%)，中枢神经系统、内分泌及免疫系统、泌尿生殖系统、消化系统疾病共236例(44.87%)。

2.2死者的性别、年龄分布586例医疗纠纷案例中，男324例(55.29%)，女262例(44.71%);男、女比例为1.24:1.00。因死亡而产生医疗纠纷者的年龄为出生1d至82岁，10岁以下151例，男103例(68.21%)，女48例(31.79%)，其中1岁以下婴儿及其新生儿89例，占10岁以下儿童的58.94%,占本组资料总数的15.19%;11~20岁37例(6.31%);21~50岁278例(47.44%);50岁以上120例(20.47%)。

2.3自死亡至解剖的间隔时间本组资料中，以死后24h内进行解剖的案例最多(331例，56.48%);24~48h进行解剖案例105例(17.92%);48~72h进行解剖案例40例(6.83%);72h以后才进行解剖者110例(18.77%)。

2.4临床病理诊断符合率本组资料中21例死因不明(3.59%);其余565例中，临床诊断与法医病理诊断符合者131例(23.19%)，基本符合者240例(42.48%)，不符合者194例(34.33%)。

2.5医疗纠纷的类型经法医病理学鉴定发现，具有明显医疗过错(医疗事故)者仅39例(6.66%)不计21例死亡原因不明者，其余526例均为非医疗事故(89.76%)。

2.6医疗纠纷发生的地点和科室586例涉及死亡的医疗纠纷案例发生的地点中，个体诊所164例(27.99%)，非法行医36例(6.14%)，其他各级各类医院共386例(65.87%)。发生于医院的386例医疗纠纷案例中，以妇产科占多数(121例，31.35%)，其余依次为内科90例(23.32%)，外科77例(19.95%)，儿科46例(11.92%)，门(急)诊35例(9.07%)，其他科室17例(4.40%)。

3讨论

医疗纠纷是指在医疗护理过程中，由于某些原因，患者及家属或者其他单位对医院的诊断、护理、治疗等工作中的某一项不满意或者与医护人员发生争执，在事实真相未查明之前，均称为医疗纠纷。随着人们的维权意识和法律意识的不断提高，在医疗纠纷发生后，时常采取一些极端手段，严重影响了医院的正常工作秩序，有悖于和谐社会的构建。

本组资料中男、女比例为1.24:1.00，但在10岁以下年龄组中，男性占68.21%，可见男性儿童及婴幼儿的死亡较容易引起医疗纠纷。这可能与我国重男轻女的观念及现行的计划生育政策有关。因此，医护人员在对儿童及婴幼儿的诊疗过程中，更应该慎之又慎，以减少乃至避免此类医疗纠纷的发生。

医疗纠纷也可以发生在诊疗过程中的各个科室。本研究中，内、外科和妇产科发生的比例分别为23.32%,19.95%和31.35%，以妇产科最多见，这与国内有的文献报道不一致。分析其原因可能与收集病例的年代和地区不同有关。但作者发现发生在手术科室(包括外科和妇产科)的纠纷比例共51.30%，这与张益鹊、苏勇林等报道手术科室纠纷发生率较高基本一致。

本组资料中，门(急)诊科室发生医疗纠纷的案例有35例，占9.07%，但仍应引起临床工作者的重视。作者对所有数据分析后发现，在个体诊所发生的医疗纠纷所占比例较高(27.99%)。分析其高发原因主要是:(1)个体诊所有其自身条件的限制与不足，各种医疗检查设备不全，难以对患者进行正确诊断;(2)个体诊所医生的水平良莠不齐，有些医生甚至以谋取商业利益作为开诊所的主要目的;(3)近阶段，个体、私人行医不断增多，到个体诊所就医的患者逐渐增多，在一定程度上导致诊所纠纷增多。

本研究中，因自身所患疾病引起的死亡占89.76%猝死是主要原因，说明与死亡有关的医疗纠纷主要是自身疾病所致。引起死亡的疾病主要包括心血管系统疾病、呼吸系统疾病、内分泌及免疫系统疾病、消化系统疾病、中枢神经系统疾病、泌尿生殖系统疾病，其中以心血管系统疾病最多见，其次为呼吸系统疾病，与文献报道一致。喻林升等报道90例医疗纠纷案例中，心血管系统疾病占35.56%，呼吸系统疾病占32.22%。本组资料表明，心血管系统疾病和呼吸系统疾病是引起死亡的前2位病因。

病案管理条例范文篇2

关键词：高职;护理伦理;自主原则;微课;教学设计

一、课程简介

本微课设计适用于高职护理专业，教学对象为高职大专护生，本微课隶属于《护理伦理与法规》课程，微课名称为护理伦理自主原则，知识点包括自主原则的涵义、自主原则适用的对象、如何保障病人的知情同意权、自主原则使用时的注意事项。教材为《护理伦理与法规》，龙亚香主编，第四军医大学出版社，2011年出版（第一版）。

二、教学背景

本次教学主要讲授护理伦理中的自主原则，自主原则与不伤害原则、行善原则、公正原则一起被称为护理伦理四大基本原则，其中自主原则是医护人员在医疗实践活动中首先需要遵循的重要原则。结合实践中的经典案例，以点带面的介绍自主原则是本次教学的主线。本次教学活动安排在讲授完“第四章第一节护理伦理的基本原则”后进行。

三、教学目标

（1）理解护理伦理自主原则的涵义;（2）掌握自主原则适用的对象;（3）理解并掌握如何保障病人的知情同意权;（4）掌握使用自主原则时的注意事项。

四、教学设计

（1）经典视频案例导入：引入主题，即在知情的前提下病人及其家属拥有自主决定权。（2）准确理解内涵：①自主原则指医护人员尊重病人的自主性，保证病人自己做主、理性地选择诊疗决策的伦理原则。②只有符合条件的病人才能赋予其自。（3）重点讲述：①病人的知情同意权的概念和内涵，临床中如何保障病人的知情同意权。②自主原则使用时注意事项，一是不能仅为病人提供信息，把一切问题都推给患者。二是当病人坚持自己的意见拒绝正当治疗时，医务人员应该如何应对。（4）回应开场：案例中患者家属在场其精神正常，根据护理伦理自主原则及《医疗机构管理条例》第33条规定，必须征得患者家属同意并签字方可进行手术，案例中医院及医生的行为并无不当。（5）回顾小结，案例拓展。

五、教学过程及内容

（一）案例导入。2007年11月21日下午16点左右，怀孕9个多月的李某由在北京打工的肖某带到北京朝阳医院（西区）诊治感冒。医生检查发现，李某已经全身水肿，呼吸衰竭，随时有生命危险，必须马上手术剖宫产，让肖某签字同意手术，肖某表示没有钱，院方答应为其开通绿色通道先免费治疗。但是，无论医护人员、其他病友及家属、警察怎么劝说，肖某始终拒绝签字同意，理由是他们仅仅是来“治感冒”的。并且在手术同意书上写下：“坚持用药物治疗，坚持不做剖宫产手术，后果自负。”为确认其精神没有异常，医院紧急调来已经下班的精神科主任，经过鉴定，其精神完全正常。医院一方面上报了北京市卫生系统的各级领导;一方面请“110”民警紧急调查该孕妇的户籍，试图联系上孕妇的其他家属。卫生主管部门的指示为：如果家属不签字，不得进行手术。医院几十名医生、护士爱莫能助，在抢救了3个多钟头后（19点31分），李某和腹中的胎儿双双死亡。事件发生后，在全社会引起了强烈的反响，有的人认为：患者在手术前签写知情同意书是一个法定程序，要实施医疗手术，必须有其家属表示同意手术的签字方可进行。也有人认为：医院是救死扶伤的机构，面对可能要发生死亡的情况下，不管是在什么状况下，都要尽全力进行抢救，以保全生命。我们现在的医疗机构不敢承担责任而放弃自己的救死扶伤义务，宁肯选择死亡也不敢选择所谓的“违法”，是院方逃避法律、道义、社会责任的行为，医院医生为了自我保护，救死扶伤的医德、医风早已荡然无存。提出问题：1.上述两种看法你同意哪一种？为什么？2.医院和医生在诊疗救治过程中的行为是否正确？

（二）引入主题。要判断医院和医生行为是否恰当，要用到护理伦理的首要原则――自主原则，自主原则是指医护人员尊重病人的自主性，保证病人自己做主、理性地选择诊疗决策的伦理原则。

（三）自主原则适用的对象。自主原则只适用于具有理性思维及完全民事行为能力的病人。对于无民事行为能力或限制民事行为能力的人，则不应该授予自。

（四）知情同意。关于知情权，我国《医疗事故处理条例》第

11条明确规定：“在医疗活动中，医院及医务人员应当将病人的病情、医疗方案、可能出现的危害等如实告知患者，及时解答病人及家属的咨询;但是，应当避免对患者产生不良影响。”在导入的视频案例中，病人的病情非常紧急，孕妇难产，呼吸衰竭，心脏和肾脏功能都极度衰竭，随时有生命危险。医疗措施是准备采取抗感染、抗心衰的同时进行剖腹产手术，以减少孕妇心脏的负担。医疗风险是手术可能失败，导致产妇、胎儿死亡。

在知情权的基础上，病人再行使同意（否决）权，我国《医疗机构管理条例》第33条明确规定：医院施行手术、特殊检查、特殊治疗时，在以下三种情况下怎么样来保障病人行使同意权：第一种情况，是取得患者本人以及家属或者关系人双方同意并且签字;第二种情况，无法取得患者本人意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字;第三种情况，既无法取得患者本人意见又无其他家属或者关系人在场时，要由主治医师提出医疗救治方案，经过医疗机构负责人或者相关授权人同意并签字后，再来实施治疗。

（五）回应导入案例。案例中患者家属在场且精神正常，根据护理伦理自主原则及《医疗机构管理条例》第33条规定，必须征得患者家属同意并签字方可进行手术，案例中医院及医生的行为并无不当。

（六）自主原则使用时注意事项。第一，当患者或者家属由于知识不足或者其他原因拒绝治疗，而这种拒绝将会带来不良后果时，我们应该怎么办？首先医护人员要进行积极的劝导，告诉其利害关系及可能产生的严重状况，同时要积极寻求病人其他家属的帮助，必要时可以行使医护人员的干涉权。第二，自主原则并不意味着医生和护士仅仅是提供信息，把一切的责任都推给患者，正确的做法应该是站在病人的角度，给他们提供有利的意见或者建议，比如有的病人因为知道自己得了癌症，情绪非常消沉，要求放弃治疗。这时，我们不能因怕引起麻烦或纠纷而听之任之，我们应该尽自己的责任耐心地、积极地劝导，帮助病人做出恰当的选择。

六、教学特色

（1）故事带入法。引入了社会实践中发生的经典事例，以视频的方式呈现出来，更易激发同学们的学习积极性和思考热情，加深对理论概念的理解和运用。（2）案例分析法。将经典案例的分析贯穿到各个关键知识点的学习和应用中去，紧紧围绕案例进行教学，最后通过课后案例的探讨统领全课知识点。（3）图表显示法。舍弃部分枯燥的文字表述，通过色彩鲜明的图表、漫画等形式，展示教学内容，一目了然便于理解记忆。（4）师生互动法。通过提问检验学生对知识点的理解把握程度，活跃课堂气氛，启发学生思考。

参考文献：

病案管理条例范文篇3

一、指导思想

依法做好传染病防治及医院感染监督工作，切实履行传染病防治监督职责，严格落实责任制和责任追究制，促进传染病防治及医院感染工作法制化、规范化、科学化，维护广大人民群众身体健康和生命安全。

二、检查依据

依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《疫苗流通和预防接种管理条例》、《艾滋病防治条例》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等法律、法规进行监督检查。

三、检查对象

(一)医疗机构：

县卫生局卫生监督所负责：县直各医疗机构、民营医院，乡镇卫生院、村卫生室、个体诊所。

(二)疾病预防控制机构：

县卫生局负责辖区的疾病预防控制机构的检查。

四、检查内容

(一)医疗机构：传染病疫情报告、传染病预防控制措施、医疗废物处置、艾滋病防治、消毒剂使用等情况，详见表1。

(二)疾病预防控制机构：传染病疫情监测、疫情信息报告管理、疫情调查处理、医疗废物处置等情况，详见表2。

表格使用：每个受检查的医疗机构填写附表1;受检查的疾病预防控制机构填写附表2。

五、时间安排

第一阶段(2009年4月)为动员部署阶段。建立工作机制，制定具体实施方案。

第二阶段(2009年4月—7月)为组织实施阶段。卫生监督所要按照本实施方案开展监督检查。

第三阶段(2009年9月)为总结阶段。监督检查工作结束后，卫生监督所要将工作情况进行总结，并于2009年9月15日前将附表3和工作总结书面上报市卫生监督所，同时报卫生局疾基妇股备案。

县卫生监督所联系人：*

卫生局疾基妇股联系人：*

六、为确保传染病防治及医院感染卫生监督检查工作顺利完成，特成立传染病防治及医院感染卫生监督检查工作领导小组和卫生监督工作组：

传染病防治及医院感染卫生监督检查领导小组成员：

组长：*县卫生局局长

副组长：*县卫生局副局长

*卫生监督所所长

成员：*县卫生局疾基妇股股长

*卫生监督所副所长

*卫生监督所干部

卫生监督工作组设在卫生监督所，由卫生监督所具体负责。

六、工作要求

(一)各有关单位要充分认识传染病防治及医院感染监督检查工作的重要性，加强配合，突出重点，严格按本实施方案的要求，认真开展辖区内的监督检查。

(二)切实加大执法力度，对检查中发现的违法行为，要依法纠正，依法严肃查处。