医保基金业务工作计划篇1

关键词：会计人员；资金；规划策略；分析

中图分类号：F230文献标识码：A文章编号：1006-4117（2012）01-0163-01

医院是向社会群体提供医疗服务机构，新时期医疗改革后对医疗服务水平的提升给予了高度关注。资金是医院持续经营的物质保证，也是医院扩大经营规模的基础。为了充分利用好现有的医院资金，会计人员要充分做好自己的财务工作，严格规划好医院资金的收支。

一、注重预算，降低成本

向广大患者提供高质量的医疗服务是医院规划经营的重点，而医疗服务水平的改善必须要投入大量的成本资金，如：医疗设备、药物采购、技术引进等，这些都是资金消耗的主要对象[1]。会计人员对于这些方面的资金规划要做好足够准备，借助于预算工作来降低成本资金。

（一）收集资料。通过合理的预算流程来控制成本资金的效果尤为显著，预算时可根据将要投入的本金金额来提前计算出医院的支出，为后期的资金规划提供真实可靠的信息。如：医院需引进设备时，会计人员可根据市场行情确定设备价格大小，以估算出需要之处的资金多少。

（二）完善监管。制定有效的监管体系能为资金规划创造条件，医院单位要制定科学的监管制度以优化院内资金管理，会计人员需严格按照资金使用标准调整计划。而财务部门领导需注重对医院的日常开销审核，借助于预算管理策略了解每笔资金的使用去向。

（三）控制成本。为了实现医院经营收益的最大化，会计人员在资金规划的同时要将重点放在成本控制上。从根本上说，资金规划策略的执行主要是为了降低医院的医疗成本。因此，会计人员在满足医疗服务资金使用的同时，预算环节应尽量减少成本资金投入。

（四）熟悉报价。医院实现医疗服务改革基本上都是从设备、药物、技术等三大方面开展，这三个因素决定着医院医疗水平的提升情况。会计人员应及时掌握各要素的报价情况，如：熟悉医疗设备价格、掌握药品生产价格等，报价掌握的越准确，预算工作效率就越高。

二、完善自我，增强技能

会计人员是医院资金使用的规划者，其职业能力对资金策略的实施有着很大的影响。为了保证资金规划工作的有序进行，会计人员在日常工作中要不断完善自己的专业技能，确保向医院领导提供的财务信息真实可靠，给领导者制定资金运作方案提供参考。

（一）抓好理论。理论知识是医院资金规划工作的基础，只有在专业理论的指导下才会制定出合理的财务方案。会计人员在日常工作中要不断学习个方面的理论知识，如：会计、统计、财务、管理等方面学科的知识，在今后的资金规划中制定出来的方案才是可行的[2]。

（二）接受培训。一般情况下，医院都会定期对财务部门人员实施专业培训，在培训中锻炼会计人员的实践工作能力。作为会计工作者应该积极接受医院的指导教育工作，在培训期间逐渐增强自己的业务能力，把握好医院各项资金的运作情况，保证资金规划方案发挥出价值。

（三）提升技术。随着信息化时代的到来，计算机技术广泛运用于医院的日常经营中。未来医院财务工作将朝着网络化、信息化方向发展，会计人员要尽快掌握不同的操作技术，如：制作报表、信息处理、图形绘制等，充分运用这些技术可提高资金分析、规划的科学性。

三、综合管理，营造条件

资金是医院长期经营的根本，资金规划是资金使用效率提升的前提。医院领导者要深刻认识到资金规划的重要意义，制定综合性的管理方案为会计人员工作创造条件。综合管理模式的构建可从以下几点进行：

（一）防范纠纷。最近几年，我国的医疗纠纷问题逐渐普遍，给医院正常的经营秩序带来较大的阻碍。医疗纠纷涉及到的直接问题则是赔偿，对医院资金造成了大大小小的损失[3]。为此，医院应不断改善治疗水平，创造更加优越的医疗服务，降低各种治疗纠纷的发生率。

（二）规划收支。医院内部应根据自身情况制定一个财政制度，尽量维持医院资金收支的平衡。有的医院存在长期亏损现象，多数是由于财政收支规划不当造成，给医院资金规划带来不便。会计人员在资金收支时，对于“哪些该收、哪些该支”必须清楚明了。

（三）定期审核。医院领导者要定期进行财务工作审核，对医院资金的使用情况详细了解。在审核过程中对于“不清、不明、不当”的账务要及时查询清楚，防止会计人员私自改动账本等不良行为[4]。同时，对于资金规划存在的问题，领导者要及时督促会计人员调整。

结论：资金是医院长期经营的保证，会计人员应积极发挥自身的财务工作职能，对医院各项资金严格规划管理。这样就能在保证提升医院医疗质量的前提下，实现医院经营效益的最大化。

作者单位：新疆和田地区人民医院

参考文献：

[1]朱家明.资金控制对医院财务管理的重要性[J].南京财经大学学报,2010,21（7）：8-10.

[2]邹建华.降低成本资金是企业效益最大化的基础[J].经营决策,2009,40（20）：33-35.

医保基金业务工作计划篇2

第一条为维护职工的合法权益，保障女职工生育期间的基本生活和医疗需要，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国人口与计划生育法》、《企业职工生育保险试行办法》等有关法律、法规，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条本办法适用于全市所有用人单位及其职工，包括机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。

第三条享受生育保险待遇的参保职工必须符合国家计划生育政策。

第四条城镇职工生育保险实行市区统筹和县（市）统筹、以后逐步过渡到全市统筹。

第五条各级劳动和社会保障部门是城镇职工生育保险工作的行政主管部门，负责城镇职工生育保险工作监督与管理。各级生育保险经办机构，依照本办法具体经办生育保险业务工作。

市卫生、计划生育等部门按照各自职责，协同做好城镇职工生育保险管理工作。

第二章生育保险基金

第六条生育保险基金按照“以支定收、收支基本平衡”的原则筹集，机关及财政全供事业单位每月按本单位职工工资总额的0.6%缴纳职工生育保险费，其他用人单位每月按本单位职工工资总额的1%缴纳职工生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。

第七条职工年工资收入高于本市上年度职工平均工资300%的，按300%为基数缴纳；职工年工资收入低于本市上年度职工平均工资60%的，按60%为基数缴纳。

第八条企业缴纳的生育保险费，作为期间费用处理，列“企业管理费”；行政机关列入“经常性支出”的“社会保障费”科目；事业单位列“事业支出”的“社会保障费”科目；专项从事经营活动的事业单位，其缴费列“经营支出”科目。

第九条用人单位缴纳的城镇职工生育保险费的程序以及征缴争议的处理，按照国家社会保险费征缴管理的有关规定执行。

第十条城镇职工生育保险基金的来源：

（一）用人单位缴纳的生育保险费；

（二）生育保险基金的利息收入；

（三）按照规定收取的滞纳金；

（四）其它依法应当纳入生育保险基金的资金。

第十一条生育保险基金按照基本医疗保险基金的计息办法计息，利息并入生育保险基金。

第十二条生育保险基金用于下列项目的支出：

（一）女职工产假期间的生育津贴(机关、全供事业单位女职工生育津贴由各级财政部门支付)；

（二）女职工生育发生的医疗费用；

（三）职工实施计划生育手术发生的医疗费用；

（四）国家规定的与生育保险有关的其它费用。

第十三条生育保险基金必须存入国有商业银行，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得擅自挤占或挪用。生育保险基金免征税费。

第十四条为保证生育保险基金的正常运行，参保人员从单位缴纳生育保险费的下月起享受生育保险待遇。

第十五条生育保险费不实行减免。参保单位欠缴生育保险费时，生育保险经办机构应于次月初通知各定点医疗机构，暂停其生育保险待遇。但此时已经分娩或流产的职工，可继续享受职工生育保险待遇，直到享受完本办法规定的生育保险待遇为止。

参保单位足额补缴所欠的生育保险费和滞纳金后，生育保险经办机构及时恢复其参保人员的生育保险待遇（包括停保期间）。

第三章生育保险待遇

第十六条职工享受生育保险待遇必须同时具备下列条件：

（一）所在单位参加生育保险并按照规定履行了缴费义务；

（二）符合国家计划生育政策；

（三）在定点医疗机构生产，或在定点医疗机构、定点的计划生育技术服务机构实施计划生育手术。

第十七条生育职工应在怀孕3个月内到生育保险经办机构进行登记，并领取《生育保险登记卡》。

第十八条符合本办法第十六条规定的生育职工，按照下列期限享受生育津贴：

（一）妊娠7个月以上（含7个月）生产或引产的，按3个月享受生育津贴；

（二）妊娠4个月以上（含4个月）、7个月以下自然流产或引产的，按1个半月享受生育津贴；

（三）妊娠4个月以下流产的，按1个月享受生育津贴。

按照本条款第（一）项规定享受生育津贴的生育职工，还可以按照下列规定享受生育津贴：

1、难产的，增加半个月的生育津贴；

2、多胞胎生育的，每多生一个婴儿，增加半个月的生育津贴。

符合《河南省人口与计划生育条例》中有关晚婚晚育规定的，奖励女职工产假3个月、其配偶护理假1个月，工资待遇由职工所在单位计发。

第十九条机关及财政全供事业单位职工产假期间生育津贴标准为本人生产、流产时上一个月的工资额，由各级财政部门计发。其他用人单位女职工生育津贴标准为本市职工平均工资，每年由市劳动保障行政部门根据全市职工平均工资进行确定，由生育保险经办机构计发。

第二十条除机关、财政全供事业单位外，其他用人单位符合本办法第十六条规定的职工生育后4个月内到生育保险经办机构申请领取生育津贴。正常生产、剖腹产、4个月以上（含4个月）引产、流产的，申请时需提供下列材料：

（一）县级以上计划生育行政管理部门出具的证明；

（二）婴儿出生（死亡）证；

（三）本人身份证；

（四）本人生育保险登记卡；

（五）定点医疗机构出具的妊娠中止、出生等有关证明材料或定点计划生育技术服务机构出具的计划生育手术证明；

因急诊在非定点医疗机构生产、引产或流产的，除提供本条款第（一）、（二）、（三）、（四）项材料外，还须提供急诊诊断证明、妊娠中止、婴儿出生等有关材料。4个月以下流产的，申请时需提供本条款第（三）、（四）、（五）项材料。

第二十一条生育保险经办机构受理生产、引产或流产职工申请后，对生产、引产或流产职工享受生育津贴的条件进行审核，符合条件的，核定其享受期限和标准，并予以一次性计发，对不符合条件的，应当书面告知。

第二十二条生育保险实行定点医疗服务，女职工生育可选择任意一家定点医疗机构；实施计划生育手术可选择任意一家定点医疗机构或定点计划生育技术服务机构。

定点医疗机构医保部门或定点计划生育技术服务机构专（兼）职生育保险管理人员应按照生育保险登记卡对本人进行核实，无误后及时收治其住院或实施计划生育手术。

第二十三条生育保险基金支付生育医疗费和计划生育手术费的范围：

（一）女职工妊娠期、分娩期、产褥期的检查费、接生费、手术费、治疗费、床位费、药费，按照国家《孕产期诊疗项目》和《郑州市基本医疗保险药品目录》规定的范围，由生育保险基金按规定支付。超过规定范围的医疗费和药费由职工个人负担。

职工生育期间住院床位费最高支付标准为20元，超过标准部分由个人自费，低于标准者，按实际费用支付。

（二）职工因实施计划生育节育措施失败而流产、引产所发生的医疗费用。

（三）职工因实施避孕、节育手术和经县级以上计划生育行政部门批准实施输卵（精）管复通手术所发生的医疗费用。

（??第二十四条第八款规定由生育保险基金支付。参加基本医疗保险的女职工，其3个月以后符合规定的医疗费用，按医疗保险待遇规定办理；为参加基本医疗保险的女职工，其3个月以后符合规定的医疗费用，由职工所在单位按照有关规定办理。

第二十四条符合本办法第二十二条规定的医疗费用，生育保险基金支付标准为：

（一）围产期保健费用生育保险基金最高支付标准为500元，超过上述标准的医疗费用，由本人自费，低于标准的，按实际费用支付；

（二）妊娠7个月以上（含7个月）生产或引产的，生育保险基金支付标准为1500元；

（三）剖宫产，生育保险基金支付标准为3000元；

（四）妊娠3个月以上（含3个月）、7个月以下自然流产的，生育保险基金支付标准为400元；

（五）妊娠3个月以上（含3个月）、7个月以下引产的，生育保险基金支付标准为600元；

（六）妊娠3个月以下流产的，生育保险基金支付标准为200元；

（七）除流产或引产外，其它符合规定的计划生育手术费用，生育保险基金全额支付；

（八）职工因本次妊娠而引起的合并症、并发症，在我市一类、二类、三类定点医疗机构治疗，其用药和诊疗项目范围应符合基本医疗保险规定；符合规定的医疗费用，由生育保险基金分别按95%、90%、85%的比例支付，其余由个人负担；

（九）职工因特殊原因在外地或本市非定点医疗机构生产、引产或流产所发生的符合规定的生育医疗费，按上述标准的90%报销；符合规定的因本次妊娠而引起的合并症、并发症医疗费用，生育保险基金支付80%，个人负担20%；

（十）职工在境外医疗机构生产、引产或流产以及因本次妊娠而引起的合并症、并发症的医疗费用，按按我市上年度参保职工在外地或本市非定点医疗机构生产、引产、流产以及因本次妊娠而引起的合并症、并发症由生育保险基金支付的平均医疗费用标准给予报销。

市劳动保障行政部门，应根据全市经济发展和物价水平变化情况，对职工生育保险待遇适时进行调整。

第二十五条职工生育发生的符合规定的医疗费用，应由个人支付部分或不属于生育保险基金支付范围的费用，由职工直接对定点医疗机构结算。应由生育保险基金支付的费用由生育保险经办机构每两个月与定点医疗机构结算一次。

职工在定点医疗机构或定点计划生育技术服务机构实施计划生育手术发生的符合规定的医疗费用和在境外、外地或本市非定点医疗机构发生的符合规定的生育医疗费、计划生育手术费等，职工应在生育和计划生育手术后4个月内凭计划生育行政部门出具的证明、婴儿出生（死亡）证、本人身份证、出院证、医嘱复印件、医疗收费明细表、结算单据、计划生育手术证明、本人生育保险登记卡和基本医疗保险IC卡等有关材料到生育保险经办机构审核报销。超过4个月者，应说明正当理由，经生育保险经办机构同意后，方可报销。

第四章管理与监督

第二十六条劳动保障行政部门负责生育保险的管理和监督，履行下列职责：

（一）贯彻执行生育保险有关法律、法规、规章，制定生育保险实施办法，并组织实施；

（二）依法监督检查各项生育保险政策落实情况。

第二十七条生育保险经办机构具体承办生育保险业务，履行下列职责：

（一）办理用人单位及其职工参加生育保险登记；

（二）负责生育保险基金的征缴、管理和支付，提供生育保险业务查询服务；

（三）编制生育保险基金预算、决算草案。

第二十八条生育保险经办机构开展生育保险所需经费，列入财政预算，由同级财政拔付。

第二十九条用人单位为职工缴纳的生育保险费，是用于职工生育保险的专项基金，任何部门、单位和个人不得截留、侵占和挪用。

第三十条生育保险基金的筹集和使用，实行财务预、决算制度，由生育保险经办机构作出年度报告，并接受同级劳动保障、财政、审计等部门的审计监督。

第三十一条生育保险实行定点医疗机构管理，管理办法按照基本医疗保险定点医疗机构管理办法执行。定点计划生育技术服务机构标准由市劳动保障行政部门另行规定。

第五章罚则

第三十二条用人单位应如实申报职工人数及工资总额，按时足额缴纳生育保险费。对不按期缴纳生育保险费或因瞒报工资总额造成欠费的，由生育保险经办机构发出催缴通知，责令其限期缴纳，逾期不缴纳的，按日加收欠缴额2‰的滞纳金，滞纳金并入生育保险基金。

第三十三条用人单位及职工以非法手段虚报、冒领生育保险基金的，由生育保险经办机构追回全部非法所得，同时提请有关部门追究直接责任人的责任。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

医保基金业务工作计划篇3

关于医院财务工作计划精选范文  新年伊始，结合当前形势，制订20xx年医院财务工作计划。

  一、收款、挂号进后勤服务中心马上实施，真正改革到谁的头上，各种思想都会涌现，发牢骚也是难免的，我作为财务组长，应配合领导作好工作，受点气，委屈点是正常的，权当是为改革做点贡献。

  1、进中心人员有顾虑，怕经济上吃亏，财务组配合领导，把改革意义讲透，主要是已有人员编制不动，改革是引入机制，并非侵害他们的利益。

  2、人员进入中心之后，会出现管理上的衔接问题，我们财务组多与中心工作人员联络，同时充分发挥管理员曹娟的管理职能，倾听他们的意见，配合医院领导完成开展的各项工作，在工作过程中，发现问题，随时解决，并按要求每月对托管人员评定优劣而打分向中心汇报，财务组在业务上多指导，使这一工作平稳过渡。

  二、年，我院治疗项目电脑化管理，基本铺开，再院本部、川北两大块都实施，且运行效果不错，完全达到了物价局提出的明细化要求，我们采取的是先在院本部开展，在运行中发现问题，随时解决，逐步巩固、熟练，再在川北实施，逐个展开，稳步推进，今年同样采取这一方法：预备先后在东苑、广粤、长春等各点推广，推进一个，成熟一个，预计全部实行医疗项目电脑管理。

  三、去年我院制订了每季、每月计划医保用量，虽然，以后在实施中偏离较大，应了古俗言“人算不如天算”，主要是不可抗力的“非典”事件影响，在最后一季度中，准备抓回计划量的，医保局又出台了一个“乙类药”自负10%的政策，干扰了计划的实施，但通过年初制订这一计划，大致上能做到胸中有数，而不是无轨电车，开到哪里是哪里的计划用医保量，一旦医保局下达到我院全年医保用量，我们财务组将在医院领导指导下，制订一个较为详尽的各部门按时间的计划用量，做到胸中有数。

  关于医院财务工作计划精选范文

  1首先要加强财务管理职能

  参与医院经营管理，财务管理是医院经济工作的核心。医院的一切经营决策必须以财务预测和详细的财务分析及医院财务会计的核算数据作为基础和依据。任何经营决策实施过程中都离不开合理的财务控制，因此医院财务管理必须从核算型向管理核算型转变，做好这种转变不是一句空话，要切实地抓好和完善以下三种职能。

  1.1财务的参与职能

  医院的财务管理不能只在办公室算账，而应走出去，到医院的基层去，注意对医院重大经济活动的研究和分析，提高工作的科学性、前瞻性、预测性和可操作性，促进财务工作由核算型向管理型转变，在项目投资可行性研究阶段，要为领导的决策提供效益分析和可行性科学数据，及时提出建议和修改方案，总结财务管理过程中的经验及教训。合理安排使用资金，建立医院大型项目。设备购置的可行性论证和审批程序，切实保障医院各项经济活动的合法性、合理性和经济性。

  1.2财务的控制职能

  财务控制是按照一定计划指标对医院的经济活动进行可行性的调节、监督、检查、纠正，以确保医院财务计划工作的实现。财务控制是财务管理的一个重要方面和一种手段，贯穿于医院经济活动的整个过程，建立健全财务的内部控制职能，是保证医院资金使用的规模化、制度化、合理化的有力保障。

  1.3财务的服务职能

  医院财务管理必需改变服务模式，要建立以增强服务意识、提高服务质量、强化管理、规范行为、改进服务、提高服务质量为目标的内部建设理念，这就要求财务人员主动为病人、职工、领导排忧解难，让病人满意、职工满意、让领导放心，要处理好财务与各部门的关系，用真心和热情换取工作的和谐与舒畅，用优良的服务做好医院财务管理工作。

  2做好内部财务预算

  建立资金管理体系，通过全面预算，充分考虑货币资金的时间价值，实现对资金流量的严格控制。实现审批一支笔，严控收支两条线，提高医院经济效益，各部门、各渠道的资金收入全部纳入财务预算统一管理，统一调配，统一使用，所有经济实体都要接受财务部门的监督检查，所有资金由财务部门集中收入，调剂使用，以确保医疗、药剂、基建，后勤资金的需求。内部财务预算是医院对有计划的经济往来实施财务监督的基础和依据，单位内部预算不仅仅是医院财务管理工作的具体表现形式，而且在一定程度上也体现了单位对整体工作的安排。正确编制预算和财务预算管理是医院进行各项财务活动的前提和依据，是医院在年度内所要完成的事业计划工作任务的货币表现，是医院组织收入和控制支出的依据。

  3正确预测各项收入

  及时了解医疗市场动态，正确预测各项收入。收入是支出的保证“量入为出”是预算的基本原则。要想把预算作得科学、准确、切合实际，就要对医疗市场行情、动态进行充分的了解、预测。特别是对国家的方针、政策精神要吃透、弄清，正确估计市场形势，除国家方针政策对医院的影响外，市场动态、行情、过去的经验、医院开展的新项目、新技术、设备增加带来的效益等，都要记入财务预测中，进行预测、分析，尽量把各项收入算准、算细。只有可靠稳定的收入来源，才能保证支出的落实，否则，所谓的预算将成为一纸空文，毫无价值，不切实际的预算及预算的失误会影响医院整个经济计划的落实，因此，高质、合理的做好预算，准确预测资金收入，对合理运用、安排有效资金的实施、运用，具有非常重要的意义。

  全面了解医院工作，尽可能把预算做到项目上，按照医院年度工作计划对一些大项支出做精心安排，确实无法得到落实的要向领导说明资金的筹措方式或建议不安排。非安排不可的建议减少其他项目开支。预算的制定者要对医院需办的事情做到心中有数。编制预算的目的.是控制支出，随着预算指标的下达，各部门必须严格执行预算，改变不顾资金供给情况，随意向财务部门伸手要钱的局面。在编制预算前，各科室要根据年度的工作任务、人员编制的增减、开支标准，以及年度的门诊、住院部预算工作量，新开展的医疗项目，根据国家政策调整因素、医疗收费标准以及药品价格变动的情况，编制收入与支出的概算。最后由财务部门汇总测算，编制总的收入支出预算。并按两个层次划分:①医院正常运行费用;即人员经费、药品、卫生材料及其他材料费用、水电费、电话费、办公费、差旅费等;②专用费用:即有关的医疗器械，设备的购置及基础设施等公用经费。对不合理的支出结构要进行调整，实现医疗资源的科学配置，促进医院健康有序的发展。

  关于医院财务工作计划精选范文

  新的一年，医院财务组结合被金融海啸影响的当今经济状况，将新年度的经济进行一个改革。以下是医院财务组工作计划：

  一、医院总业务量大致恒定(指医保总量恒定)的情况下，财务赢利结构显得成为重要，我院主要是医、药的比例结构，以去年为例，这些指纯业务比例，药品收入、医疗为分别65%与35%，而药品收入成本占74%，另加上交药品收入的5%，共计79%，而医疗收入成本占10%，且全年计提超劳务都在这一块，由此得出1%，即37.1万，如是增医疗收入1%，成本仅3.71万，赢利7.8万，两者相差25.6万，同样以去年为例，药品收入一季度、二季度、三季度、四季度分别为62%、61%、65%、74%，去年一季度是比较正常的，二季度为非典期，三季度过渡期，四季度追医保数，因此二、三、四季度均列为不正常，因此说今年医、药比例定为38:62是可信的，我也希望通过领导能调节到这个比例，我希望在比例结构达到目标时，每月能超计划数5%，这样今年预计超180万左右，在最后两个月适当控制药品处方，此时，医、药比例将更佳，而医院年度业务发展工作计划数呈略超状态，医、药比例希望达31:69，此时将贡献利润100左右，我将每月结果报告领导，借领导掌握来实现。

  二、收款、挂号进后勤服务中心马上实施，真正改革到谁的头上，各种思想都会涌现，发牢骚也是难免的，我作为财务组长，应配合领导作好工作，受点气，委屈点是正常的，权当是为改革做点贡献。

  1.进中心人员有顾虑，怕经济上吃亏，财务组配合领导，把改革意义讲透，主要是已有人员编制不动，改革是引入机制，并非侵害他们的利益。

  2.人员进入中心之后，会出现管理上的衔接问题，我们财务组多与中心工作人员联络，同时充分发挥管理员曹娟的管理职能，倾听他们的意见，配合医院领导完成开展的各项工作，在工作过程中，发现问题，随时解决，并按要求每月对托管人员评定优劣而打分向中心汇报，财务组在业务上多指导，使这一工作平稳过渡。

医保基金业务工作计划篇4

1国外的农村医疗保障制度

1．1德国农村的“农民健康保险”制度

德国的农民健康保险是一种强制性的社会健康保险，其业务由分布在各州的20个农民医疗和照料公司经营。这些保险机构的投保人主要是农民及家属。保费缴纳的多少与收入挂钩，但所有参保农民均可获得同等的保险给付。农民收入水平的计算基础是20世纪50年代德国联邦农业部根据每一块耕地的肥力和农作物单位面积平均产量确定的计分体系。每个州的农场都依据其拥有的农地分值在州内的排序，由低到高划分为20个等级，农场主依据对应的等级缴纳保费。农场其他人员应缴纳数额，参照农场主的缴费级别按一定比例折算。几十年来，保费征收水平随农民医疗支出的增加逐渐提高，由此产生的资金缺口依据德国社会保险法规定由联邦财政补贴。

1．2泰国农村的“30铢计划”

在发展中国家泰国实施的“30铢计划”是针对农民及流动人口而推行的一项全民医疗服务计划。它由中央财政按照一定标准，将资金预拨到省，省卫生管理部门按人力工资、预防保健和医疗等几个部分分配给相应的医疗卫生机构。参与本计划的国民到定点医疗机构就诊。无论是门诊还是住院，每诊次只需支付30铢的挂号费(约合6元人民币，收入低于一定标准的农民可免缴)，即可得到包括预防保健、分娩、门诊和住院服务、口腔疾病治疗这五项包含内容广泛的医疗服务。开展“30铢计划”所需资金主要通过调整国家卫生支出结构来实现。“30铢计划”规定对定点医疗机构的偿付主要采用“按人头付费”和“按病种付费”制。

1．3日本和巴西的有关情况

日本农村推行的“国民健康保险”具有法制体系健全、业务运营体系完备、监督体系完善的特点。巴西农村医疗保健计划具有两个突出优势：政府重视农村卫生服务体系建设，设立专项经费资助农村医疗保健计划；在制度设计上，注重对医疗服务者的激励。

2我国新型农村合作医疗制度中存在的突出问题

尽管我国经过多年的探索，在农村合作医疗保障制度的建设方面积累了大量的经验，但不可否认的是，就目前实施的情况来看，仍存在很多问题，主要突出体现在以下几个方面。

2．1新型合作医疗筹集资金比较困难

制度规定“以大病统筹为主，农民自愿参加医疗合作”，但在实施中因一些现实因素导致了农民的“逆向选择”，即健康者不愿参合，体弱者积极参合。这样，资金来源大大减少，而治疗费用大幅度上涨，合作医疗补偿的多，收不抵支。在这种情况下，有些地方为了提高参合率，或者投入大量人力、物力、财力进行宣传发动，耗费过多的宣传发动成本，或者强行要求农民参合，违背了农民自愿的原则。

2．2医疗补偿制度不合理

初级医疗机构的医疗补偿比例高于高级医疗机构。如果农民遇到乡镇级医疗水平不能解决的大病，就必须到医疗水平高的市级或市级以上医院治疗，医疗开销会更大，但是补偿的比例却减少了，显然对于大病患者，仍然起不到保障作用。

2．3医疗卫生资源配置不合理，服务不健全

从资源配置上看，目前在我国占全国人口70％的农村人口却只占有30％的卫生资源，明显存在资源向城市倾斜而导致的资源配置不合理的现象。从服务和管理上看，医疗费用总体保障水平很低，且报销的手续和程序过于严格、复杂。定点医疗具有垄断的特性，也使服务质量和态度打了一定折扣。另外，合作医疗的组织者大多缺乏管理合作医疗的专业素质。他们在医疗服务基础数据的收集分析、保障的范围、给付标准的设计等方面缺乏专业的知识和精算技术。另外，各地试点成立的管理监督机构中农民参与情况也存在一些问题，普通农民在管理监督中发挥的作用也十分有限。这些都不利于新型农村医疗保障制度的有效实施。

3借鉴与对策

针对以上情况，借鉴国内外成功经验，在此提出一些对策。

3．1加快新型农村合作医疗制度立法工作

在多元市场体制下，政府必须定位于制定和完善公共服务的市场规则。例如泰国在2001年试点成功的基础上于2002年颁布了《国民健康保险法》。赋予该项计划的权威性，这为以后该计划的实施奠定了基础，至今，这项全民医疗服务计划得到了有效实施。目前，我国合作医疗只有中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》和卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》等指导性文件，缺乏具体的用于指导实践的法律法规。因此国家应制定统一的农村合作医疗法规，以规定农村合作医疗的实施办法和相关合作医疗保险组织、村级合作医疗站的组建方法及其职能等。

3．2完善农村社会保障体系

在市场经济条件下，要充分发挥市场机制作用，把商业保险管理模式引入农村合作医疗制度。利用保险公司的专业保险精算技术，根据当地的具体情况，制定合作医疗的缴纳水平、补偿方法和补偿比例；利用保险公司管理控制风险方面的优势，对合作医疗基金进行管理。如德国的农民健康保险业务由20家农民医疗和照料保险公司经营。参保农民可根据各公司的运营能力及业绩任选一家加入。这种制度设计一方面扩展了个人在福利领域的决策权，另一方面也强化了农民医疗保险市场的适度竞争。我们应从中得到启示：在政府调控下，合作医疗基金可以委托商业保险公司实行基金运营市场化。同时，允许和鼓励私人诊所进入到合作医疗领域，通过公私竞争机制改变公共卫生机构价格高、效率低、服务差的局面，扩大定点医疗机构范围，提高定点机构服务质量和水平。

3．3完善医疗补偿制度，合理规定赔付率，有效增加资金筹集

对于重大疾病的补偿率应根据家庭状况适当增加，并且保障农民工的医疗条件。关于筹集基金，国外不乏采用强制性缴费的例子，医疗基金充足，补偿比例高。鉴于我国各地区经济发展不平衡，强制措施有所不妥，可把大病统筹、小病统筹、医疗检查和保健、社会医疗救助等有效结合起来。同时，要把农民自愿参合和增加财政补贴、优先获得贷款、兴办非农产业享受更多优惠政策等经济激励结合起来。通过这两个方面的措施既解决了农民大病看不起的问题，又解决了基本医疗保障问题，并且鼓励了健康者参合，有效提高了参合率，增加了基金来源。

医保基金业务工作计划篇5

为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），加快推进医疗保险制度改革，按照系统化、规范化、科学化的要求开展医疗保险经办业务，我部制定了《城镇职工基本医疗保险业务管理规定》（以下简称《管理规定》）。现印发给你们，请认真贯彻执行，并就有关问题通知如下：

一、各级劳动保障部门所属的社会保险经办机构负责统一经办基本医疗保险事务，特别是要做好基金的征缴、管理和支付工作。省级劳动保障部门和统筹地区劳动保障部门要组织社会保险经办机构认真执行《管理规定》，并结合本地实际，研究制定具体实施办法，建立各管理环节的岗位职责与工作制度，加强基金管理各操作环节的监控。省一级的实施办法要报我部社会保险事业管理局备案。

二、各级劳动保障部门要指导社会保险经办机构切实加强基本医疗保险的基础管理工作，建立健全统计信息、档案资料的管理制度，并按部的统一规划开发相关的数据库。

三、要注意做好基本医疗保险管理人员的业务培训。我部将有计划地组织各地及统筹地区经办医疗保险业务的骨干进行业务培训。各地劳动保障部门也要制定培训计划，组织对具体经办人员进行专业培训。

四、各地在落实《管理规定》的过程中，要善于发现、认真研究、及时解决基本医疗保险管理工作中的新情况、新问题，不断改进工作、完善管理，涉及全局的问题，请及时向我部社会保险事业管理局反映。

城镇职工基本医疗保险业务管理规定

为规范全国基本医疗保险业务管理工作，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和其他有关规定，制定本规定。

一、登记与缴费核定

（一）受理缴费单位（或个人）填的的社会保险登记表及其所提供的证件和资料，并在自受理之日起10个工作日内审核完毕。对符合规定者予以登记，并发给社会保险登记证，负责办理社会保险登记的变更、注销事宜。

（二）建立和调整统筹地区内缴费单位和个人参加城镇职工基本医疗保险的基础档案资料（缴费单位与缴费个人的基础档案资料主要项目见附件2与附件3）。

（三）根据上年度基本医疗保险缴费情况，以及统筹基金和个人帐户的支出情况，本着收支平衡的原则，制定本年度的基本医疗保险费征集计划。

（四）对缴费单位送达的申报表、代扣代缴明细表及其他有关资料进行审核，认真核定参保人数和缴费单位与个人的缴费工资基数、缴费金额等项目。向用人单位发放缴费核定通知单。

（五）对于按规定应参加而未参加基本医疗保险的单位（或个人），要及时发放《办理社会保险手续通知单》，督促其尽快补办参保手续。

（六）按规定为在统筹地区内流动的参保人员核转基本医疗保险关系。对跨统筹地区流动的，除按规定核转其基本医疗保险关系外，还应通知费用记录处理和待遇支付环节，对个人帐户进行结算，为其转移个人帐户余额，并出具转移情况表。

（七）定期稽核基本医疗保险缴费单位的职工人数、工资基数和财务状况，以确认其是否依法足额缴纳基本医疗保险费。

（八）由税务机关征收基本医疗保险的地区，社会保险经办机构要逐月向税务机关提供缴费单位（或个人）的基本医疗保险登记情况及缴费核定情况。

二、费用征集

（一）根据基本医疗保险缴费单位和个人的基础档案资料，确认缴费单位（或个人）的开户银行、户名、帐号、基本医疗保险主管负责人及专管员的姓名、联系电话等情况，并与缴费单位建立固定业务联系。

（二）依据核定的基本医疗保险费数额，开具委托收款及其他结算凭证，通过基本医疗保险基金收入户征集基本医疗保险费，或者由社会保险经办机构直接征集。

（三）以支票或现金形式征集基本医疗保险费时，必须开具“社会保险费收款收据”。

（四）及时整理汇总基本医疗保险费收缴情况，对已办理申报手续但未及时、足额缴纳基本医疗保险费的单位（或个人），经办机构要及时向其发出《社会保险费催缴通知书》；对拒不执行者，将有关情况及时上报劳动保障行政部门，由其下达《劳动保障限期改正指令书》；逾期不缴纳者，除责其补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金。

（五）保费征集情况要及时通知待遇审核和费用记录处理环节。对欠缴基本医疗保险费的单位（或个人），从次月起暂停其享受社会统筹基金支付的待遇；欠缴期内暂停记载个人帐户资金，不计算参保人员缴费年限，等补齐欠费和滞纳金后，方可恢复其待遇享受资格，补记个人帐户。

（六）定期汇总、分析、上报基本医疗保险费征缴情况，提出加强基本医疗保险费征集工作的意见和建议。

三、费用记录处理

（一）根据缴费单位和个人的基础档案资料，及时建立基础档案库及个人帐户。

（二）根据费用征集环节提供的数据，对单位和个人的缴费情况进行记录，及时建立并记录个人帐户（个人帐户主要记录项目见附件4）。个人缴纳的保险费计入个人帐户；单位缴纳的保险费按规定分别计入个人帐户和统筹基金。根据待遇支付环节提供的数据，对个人帐户及统筹基金的支出情况进行记录，以反映个人帐户和统筹基金的动态变更情况。

（三）由税务机关征收基本医疗保险费的地区，社会保险经办机构要根据税务机关提供的缴费单位（或个人）的缴费情况对个人帐户进行记录，同时将有关情况汇总，报劳动保障行政部门。

（四）按有关规定计算并登记缴费个人的个人帐户本息和缴费年限。

（五）负责向缴费单位和个人提供缴费情况及个人帐户记录情况的查询服务。对缴费记录中出现的差错，要及时向相关业务管理环节核实后予以纠正。

（六）根据登记与缴费核定环节提供的缴费单位和个人的变动情况，随时向登记与缴费核定环节及待遇支付环节提供变动单位和个人的基础资料及个人帐户的相关情况。

（七）对缴费单位、定点医疗机构、定点零售药店等报送的基本医疗保险统计报表，定期进行统计汇总与分析，按规定及时向上级社会保险经办机构报送。

（八）缴费年度初应向社会公布上一年度参保单位的缴费情况；每年至少向缴费单位或个人发送一次个人帐户通知单，内容包括个人帐户的划入、支出及结存等情况；每半年应向社会公布一次保险费征收情况和统筹基金支出情况，以接受社会监督。

四、待遇审核

（一）按照有关规定确定定点医疗机构和定点零售药店，并与之签订服务协议，发放定点标牌。

（二）向缴费单位和个人发放定点医疗机构选择登记表，并组织、指导其填报。根据参保人员的选择意向、定点医疗机构的服务能力及区域分布，进行统筹规划，为参保人员确定定点医疗机构。

（三）指导缴费单位的基本医疗保险专管员（或缴费个人）填写基本医疗保险待遇审批表，按规定进行审核，并向参保人员发放基本医疗保险证（卡），同时将相关信息及时提供给定点医疗机构和定点零售药店。

（四）及时掌握参保人员的缴费情况及医疗保险费用支出的相关信息。对欠缴基本医疗保险费的单位（或个人），从次月起暂停由社会统筹基金向参保人员支付待遇。

（五）接受定点医疗机构、定点零售药店的费用申报以及参保人员因急诊、经批准的转诊转院等特殊情况而发生的费用申报，按有关规定进行审核。核准后向待遇支付环节传送核准通知，对未被核准者发送拒付通知。

（六）负责建立参保人员的基本医疗保险档案，主要包括就医记录、个人帐户及统筹基金的使用情况等。

（七）按照有关政策规定，负责定期审核、调整参保人员所应享受的保险待遇。

（八）按照有关法规和协议，对定点医疗机构和定点零售药店进行监督检查，对查出的问题及时处理。

五、待遇支付

（一）确认缴费单位或个人享受基本医疗保险待遇资料，编制人员名册与台帐或数据库。

（二）根据有关规定，研究确定基本医疗保险待遇的支付方式以及与定点医疗机构、定点零售药店的结算方式和结算时间。

（三）根据待遇审核环节提供的核准通知及申报资料，按协议规定的时间与定点医疗机构和定点零售药店进行结算，及时拨付结算款。

根据有关规定，核退个人垫付的应由基本医疗保险统筹基金支付的款项；为跨统筹地区流动的参保人员转移个人帐户余额；向参保人员继承人支付个人帐户结余款。

（四）对个人帐户和统筹基金的支出情况及时进行登记，并将有关支出数据提供给费用记录处理环节。

（五）与银行、缴费单位、定点医疗机构和定点零售药店等建立经常性的业务联系，以便于相互协调配合。

六、基金会计核算与财务管理

（一）根据国家有关规定，在国有商业银行设立基金收入户和支出户，收入户只能向财政专户划转基金，不得发生其他支付业务；支出户只接受财政专户拨付的基金及该帐户的利息收入，不得发生其他收入业务。

（二）根据审核后的原始凭证及时编制基本医疗保险费收入和支出记帐凭证，同时按规定对基本医疗保险费的实际收支进行审核。

（三）根据原始凭证、汇总凭证或记帐凭证，登记基本医疗保险明细分类帐或现金日记帐、收入户存款日记帐、支出户存款日记帐、财政专户存款日记帐。定期汇总记帐凭证，填制记帐凭证科目汇总表，试算平衡后登记总帐，并将明细帐金额分别与总帐进行核对，无误后进行结帐。

（四）每月与开户银行对帐，确保帐帐、帐款相符；编制银行存款余额调节表，及时调整未达帐项；对因银行退票等原因造成的保险费欠收，要及时通知费用征集环节，查明原因、采取措施，确保保险费收缴到位。按照有关规定，与财政部门（税务部门）定期对帐。

（五）按期计算、提取保险费用，并编制凭证，保险基金当年入不敷出时，按《社会保险基金财务制度》有关条款的规定执行。

（六）根据保险基金的实际结存情况，在满足周转需要的前提下，按照有关规定，及时办理基金存储或购买国债的手续；建立银行定期存款和各种有价证券备查帐，掌握银行存款及有价证券的存储时间与金额，按时办理银行存款及有价证券的转存、兑付及保管工作。

（七）指导和监督费用征集、费用记录和处理和待遇支付等工作，建立应缴未缴、应付未付保险基金备查簿，以及各种业务台帐，定期进行核对、清理，加强对各种暂付款、借入款、暂收款等的管理。

（八）按要求定期编报会计报表，正确反映基金的收支结存情况，并提供基金筹集、使用、管理等情况的分析报告。

（九）年度终了前，根据本年度基金预算执行情况和下年度基金收支预测，编制次年的基金预算草案。基金预算草案由劳动保障部门审核后报财政部门审核，经同级人民政府批准后执行。在预算执行中，遇有特殊情况需调整预算时，应编制预算调整方案，并按上述报批程序执行。定期向同级劳动保障行政部门和财政部门报告预算执行情况。

（十）年度终了后，编制年度基金财务报告。年度基金财务报告经劳动保障部门核准后报同级财政部门审核，经同级人民政府批准形成基金决算，并逐级上报。

（十一）制定、完善内部的财务管理制度，充分发挥会计的反映、监督职能。

（十二）建立和完善保险基金预警制度，定期组织有关人员对基金收支情况进行分析、预测。计算机管理系统要具备较为完善的基金监控、分析、评价、预测功能。

附件：1.城镇职工基本医疗保险业务管理图（略）

2.缴费单位基础档案资料主要项目（略）