居民健康档案建立范文篇1

居民健康档案的基本内容

全科医疗健康档案在内容上分为3个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。家庭健康档案则根据实际情况，建立和使用的形式不一。目前社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。

个人健康档案内容：主要包括病人个人的基本资料，健康问题目录，病情流程表，问题描述及进展记录，周期性健康检查是运用格式化的健康检查表，转会诊和住院记录，预防性记录，慢性病病人随防记录，化验及辅助检查记录。

家庭健康档案的内容：包括家庭的基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录、问题描述和家庭各成员的个人健康档案（其形式与内容同个人健康档案）。

社区健康档案的内容：主要包括社区基本资料，社区卫生资源，社区卫生服务状况，社区的健康状况。

健康档案的管理与利用

健康档案可以帮助社区医生了解服务对象，挖掘潜在需求，创造更高价值；帮助社区居民建立新的健康观念，使社区医生真正成为社区健康知识的传播人，实现开展社区卫生服务的最终目的，将社区卫生服务机构转变为一个“健康乐园”，使卫生服务更具有个性化、连续性、综合性、协调性。

居民健康档案的数据信息采用卫生行政部门统一编制的健康档案格式和社区卫生服务信息管理系统，以实现对本市居民健康档案信息的动态管理和在辖区范围内的信息交换和共享，为社区卫生服务的进一步完善和提高奠定基础。

动态管理居民健康档案。向建档居民发放全科医疗就诊卡，上面注明家庭健康档案和个人健康档案编号。居民在每次就诊时必须携带全科医疗就诊卡,医生利用就诊卡提取对应的健康档案，获得关于病人及家庭的健康信息,并详细记录居民本次就诊过程时所发现的健康问题和处理情况等。每次使用结束后放回原处。

全科医疗健康档案在管理上与临床住院病历不同，它可以满足病人对医疗记录知情的期望。通常情况下，病人都希望他们的健康档案由医生或相关健康照顾者管理，并放在安全可靠的地方。健康信念模式宜对病人个体开放，并且字迹清楚可读。

健康档案的建立参考住院病历的建立模式。准备一个独立的档案柜，并按照健康档案中所涉及的内容进行分格，每个格子对应放入一种内容的健康档案纸。当居民建档时，根据需要抽取格中的档案纸，建立健康档案；当居民有更多方面的健康需要或开展其他健康服务项目时，将增加的健康内容设计成页，记录后放入居民的健康档案中；由于居民的迁出和死亡，健康档案设计时要考虑到档案的存档，在档案纸的边缘预留装订孔。

根据卫生部制定的慢性病管理规范，将慢性病管理与个人健康档案相结合。将参与慢性病管理的居民健康档案标识出来，放入慢性病管理所需的年检表和随访表，并按照慢性病管理规范要求完成年检表和随访表。为保证健康档案中检查结果的准确性，应该在健康档案中增加检查结果粘贴页，将日常各种检查结果粘贴在上面。

根据封装健康档案的档案袋（夹）的颜色进行标识。例如绿色代表一般健康档案、红色代表糖尿病病例、黄色代表高血压病例等。既能让全科医生从健康档案的表面就能对居民健康状况有个直观的了解，又方便了健康档案的分类、查找等管理工作。

由于健康档案中还有一些预约项目和慢性病管理中要求定期随访，因此全科医生除在健康档案中详细记录下次服务时间外，还要单独制定一份预约服务登记表（簿），记录为居民预约服务的时间和项目，以免遗忘，保证为社区居民提供及时的卫生服务。

对采用计算机管理健康档案的社区卫生服务机构，居民健康档案的数据信息要实行专人管理、专机录入、专人维护，定期做好数据备份，保证数据信息的安全。

定期对辖区内居民健康档案资料进行有关统计和分析，作出社区诊断，及时发现居民的卫生需求，有针对性地开展社区卫生服务工作。

居民健康档案信息涉及个人隐私，社区卫生服务机构应建立健康档案信息使用审核登记制度，做好信息的保密工作。健康档案原则不准其照顾者以外的人员阅览或拿取，以保证病人的隐私权利。在病人转诊时通常只书写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。

健康档案工作职责分工

卫生行政部门：卫生行政部门负责组织辖区内居民健康档案的建立，负责本辖区居民健康档案的建立指导和日常管理督导工作。

居民健康档案建立范文篇2

一、前言

近年来，我国社会经济发展迅猛，广大群众的生活水平有了很大的提高，农村居民的生活也有很大改善。但是关于农村医疗卫生、居住环境方面还是有很多需要改进的地方。在农村，尤其是比较偏远的地方，发展比较落后，村民长期从事体力劳动，一旦生病，就不得不面对看病难、看病贵的现实问题，农村居民的健康得不到保障。2009年，我国启动了建立农村居民健康档案的工作，全国各地都开始逐步建立居民健康档案，并开始实施规范化的管理。

二、农村居民健康档案的惠民作用

健康档案是指与个体健康有关的更广义的信息资料，包括个体的疾病治疗记录、生活方式记录、体力活动状况、营养健康状况、工作行为等。当前，居民健康档案逐渐与临床信息一体化，这有助于医生对居民健康进行持续服务，上门服务的医疗服务模式也可以实现，疾病的控制和治疗也得到保障。然而，农村居民健康档案的管理还有很多地方不同于城镇居民健康管理，这一工作在农村的开展遇到了很多问题。

三、农村居民健康档案管理建设中存在的问题

（一）农村居民建档意识薄弱

由于农村特殊的环境条件，大多数村民都没有很好的健康意识，不能跟上党和国家的政策。为此，农村医疗工作难以顺利开展，村民看病就医是个很棘手的问题。建立农村居民健康档案能有效的保障村民的健康，也是针对看病难问题提出的很好的措施。但是，由于相关的工作人员对建档的意识不强，村民对此没有重视，给建档工作带来了不小的困难。

（二）健康档案不真实不完善

农村居民健康档案工作是在村民自愿的基础上实施的，其中很重要的一部分资料是医院对于村民患病、看病、治病整个医疗过程的记录。虽然建立健康档案的有关工作人员或走访，或宣传，为村民建立健康档案，但事实上该档案很多都仅仅是村民的一般资料，并没有完整的关于村民患病及整个治疗过程，定期和不定期健康检查记录则更是少。这样即使建立了健康档案，也并不能真实地反映出村民的健康状况，失去了真实性。

（三）农村居民健康档案中的隐私问题

健康档案信息具有特殊性，这主要表现在健康档案中记录着特定的人的成长过程中所有的健康信息，这就可能涉及到录档人的既往病史，特别是涉及特殊疾病比如艾滋病、传染病、精神病等很敏感的疾病，对于患者而言，这些信息是很私密的，而当健康档案资源共享后，这就很可能泄露患者的隐私，对其生活造成不良影响。

（四）补助费用落实不到位

对于健康档案工作的实施，政府每年都有不小的拨款，但是由于被有些部门层层截留和挪用，真正能落实到建档工作实处的却是一小部分，这样的情况使得建档工作不能有质有量的完成，只是徒有虚名而没有落实好。

四、完善农村居民健康档案管理对策

（一）加大宣传建档的重要性，增强村民健康意识

由于农村居民没有认识到建档的重要性，导致了建档工作很难开展，这就要求各地政府及相关部门对健康档案的服务理念进行宣传，调动村民积极性，让村民主动投入到建立健康档案的过程中去，安排有责任心有能力的人来建立和管理村民健康档案，这样就能改变之前坐等村民上门求医、被动治疗的服务模式，对村民的健康有很好的管理。

（二）保证农村居民健康信息采集的真实性和完整性

为了把建立农村健康档案管理的工作落实好，要全面地掌握村民健康状况，摸索农村居民常患疾病的规律，找到影响村民健康的因素，保障村民的身体健康。相关采集信息的工作人员应该深入地了解村民的健康状况，认真审核、严格把关，不遗漏重要的信息，保证其真实可靠性，获得第一手资料。这样，村民健康档案资料才不失真实，才能保证和提高村民健康档案的质量。

（三）建立全面的信息平台

建立农村居民健康档案的目的在于很好的了解村民的健康信息，从而能采取有效的措施来改善农村居民的健康状况。[2]对于健康信息的资源共享，建档部门还要有计算机相关专业的人才，来开发存储健康信息资源的平台，设计良好的人机交互界面、录入数据、以及平台维护等等。这样，就能够通过信息平台很方便的进行数据的录入、导出以及更新。对于导出的数据，则可以与统计相关软件进行交互使用，这样就能实现数据资源的共享。

（四）及时更新农村居民健康信息

由于信息是一直变化的，农村居民的身体状况也是一直在改变的，及时而又动态地掌握居民健康资料才能及时地处理和控制病情。因此，要求在实际管理过程中注意信息的时间效应，努力做好及时更新健康数据信息。

（五）确保健康档案管理的安全保密性

当下，很多健康档案管理的隐私性并没有很好的保障，机构工作人员由于管理不慎或有其它目的，泄露了居民健康的信息，这对档案归属人造成了伤害。这就要求管理健康档案数据的人员要认真负责，要把健康档案用到实处。此外，还要确保信息平台的安全性、网络传输系统的可靠性，这样就能保证居民的信息安全。

（六）加大行政监察力度，强化考核和问责机制

对于健康档案建立的费用问题，有关行政部门应当监督，切不可让建档费用被挪用和截留。这是落实农村居民健康档案管理工作的前提条件。

五、结论

建立农村居民健康档案管理是一项艰巨而又意义重大的工作。对于解决农村居民的健康问题有实质性的帮助，有了健康档案，就能对患者进行全程观察和治疗，这对于很多慢性疾病的控制显得尤其重要，提高农村居民生活质量。针对建档过程中的问题和困难，需要政府、社会、村民以及建档相关人员的共同努力去解决和克服。

参考文献：

[1]张开金、荆瑞巍、李森等.居民健康档案软件开发与应用探讨[J].中国全科医学,2000,(5):371-374