远程医疗协作方案范文

[关键词]医联体；财务管理；会计核算

1国内外医联体财务管理与会计核算研究现状

1.1国外研究与实践进展

20世纪80年代开始，国外对如何促进医疗机构之间的资源流通、信息共享，进而提高整体医疗服务水平和效率进行了研究和实践。关于“医疗资源整合”（HealthIntegration），国外研究更多提及的概念是“整合型卫生服务”，世界卫生组织将其界定为“对卫生服务加以组织和管理，使居民和患者能够及时获得所需的服务”，而医联体是实现方式之一。美国于20世纪90年代建立了整合型卫生服务体系（IntegratedDeliverySystem，IDS），涵盖外部整合和内部整合，整合领域覆盖初级卫生保健、医疗中心，主要形式包括健康维护组织（HealthMaintenanceOrganization，HMO）、医疗责任组织（AccountableCareOrganization，A－CO，）、以患者为中心的医疗之家（ThePatient-CenteredMedicalHome，PCMH）。英国、德国、加拿大也积极推进医疗机构之间服务的整合，重点领域是初级卫生保健。可见，国外整合型卫生服务建设在制度设计及发展进程上与我国不尽相同，梳理其组织模式、建设原则、利益主体、质量评价等方面，对我国推进医联体建设有借鉴意义。

1.2国内研究与实践进展

我国有关医联体的政策文件最早可以追溯至2010年，而后逐年递增，近两年来全国及各地区颁布的有医联体政策数量大幅增加。《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）和《国家卫生计生委关于开展医疗联合体建设试点工作指导意见》（卫医发〔2016〕75号）界定了医联体的概念、四种组织模式（医联体、医共体、专科联盟、远程医疗协作网）、两步走建设目标（2017年建立医疗联合体制度框架，2022年形成较为完善的医联体政策体系）和重大作用（建设具有中国特色的分级诊疗制度的有效载体）。在此基础上，各地相继出台医联体建设指导意见、方案、医保及药械采购方面的配套文件，落实及推进医联体建设。随着医联体内医疗机构合作日益深入、业务往来逐渐增多，对人、财、物管理提出了更高要求，如医联体机构在财务报表编制及会计核算方面存在“原始资料获取难、设备耗材入账难、业务收入计量难、业绩核算分配难”等问题，在经济运行效果监测方面存在“监测不及时、指标不完善”等问题，都是现阶段医联体实际操作中亟需解决的关键问题。近年来，对医联体财务管理及会计核算的研究主要集中在财务管理模式、内部会计核算、法人治理结构、财政补偿机制等方面。财务管理模式方面，紧密型医联体对财务管理集中管理要求较高，需成立医院财务管理中心，从全口径、全功能角度整合财务管理及会计核算，实现预算管理、资金管理、业务协同、决策支持、监督审批“五统一”。会计核算方面，目前的难点是双向转诊病人医药费用核算，医疗业务往来票据入账、成本核算、收入计量，财产物资代采购与入账，各机构间绩效考核与分配。法人治理结构方面，紧密型医联体医疗服务效率最优，但需纵向整合二级、一级医疗机构，也要考虑经营理念、权责机制、管理结构等方面的重组风险。财政补偿机制方面，在保证分级拨付财政补偿机制不变的情况下，可以加大对医联体整体的财政投入力度，同时加强绩效考核，促使医联体形成真正的利益统一体。

2医联体主要经济活动分析

医联体内部主要经济活动的内容、特点决定了其财务管理及会计核算的重点和难点，也是编制财务管理流程及会计核算方法的逻辑起点。本研究主要依据《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号），结合各地医联体建设指导意见和方案、文献分析结果，将医联体内部主要经济活动归纳为三类———技术支持类、资源共享类、信息建设类，分别将其对应于四种医联体组织模式（医联体、医共体、专科联盟、远程医疗协作网）。

2.1技术支持类

技术支持类经济活动主要包括专科共建、临床带教、业务指导、教学查房、科研和项目协作等；核心目标是促进优质医疗资源共享和下沉，提升基层医疗服务能力；对应模式有医联体、医共体、专科联盟、远程医疗协作网，既可以是松散型，也可以是紧密型。

2.2资源共享类

资源共享类经济活动主要分为医疗业务资源共享和非医疗业务资源共享，医疗业务主要包括医联体共建共享医学影像中心、检查检验中心、病理诊断中心、心电诊断中心、相关诊疗业务（会诊、坐诊、转诊）等，非医疗业务主要包括消毒供应、药品供应、耗材供应、委托管理等；核心目标是为医联体内各医疗机构提供一体化服务，提高医疗服务质量和效率，促进医疗资源共享；对应模式有紧密型/半紧密型医联体和医共体。

2.3信息建设类

信息建设类经济活动主要内容包括建设及维护健康管理信息平台或远程医疗协作平台，实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，便于开展预约诊疗、双向转诊、健康管理、远程医疗等服务；核心目的是充分发挥信息系统对医联体的支撑作用，实现医联体内诊疗信息的及时互联互通；对应模式为医联体、医共体、专科联盟、远程医疗协作网，既可以是松散型，也可以是紧密型。

3基于医联体主要经济活动的财会问题探析

3.1组织管理方面

紧密型/半紧密型医联体大多设有理事会、监事会、多个并列资源/业务中心及综合管理中心，组织架构利于分工，但不利于统筹管理。例如，签约社区卫生服务中心与上级医院的业务科室、辅助科室、财务处、绩效工资管理中心之间的交叉衔接，对医疗交叉业务计量、财务票据管理、医疗质量控制、专家合作帮扶、绩效考核与分配等业务带来了挑战。

3.2技术支持类经济活动方面

2018年7月26日出台的《医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）》（国卫医发〔2018〕26号）提出了“医联体综合绩效考核指标体系（医联体）”，共有5项一级指标、18项二级指标、37项三级指标，其中6项三级指标涉及技术支持类经济活动。例如，医联体内上级医院派医务人员开展专科共建、临床带教、业务指导、教学查房、科研和项目协作等业务情况（定性），医联体内二级以上医疗机构向基层医疗机构派出专业技术/管理人才的人次数及占比，牵头医院帮助下级医疗机构开展新技术、新项目的数量，牵头医院帮扶下级医疗机构开展专科建设的情况（定性），基层医务人员去上级医院学习进修的人次数，帮扶下级医疗机构提升管理能力情况（定性），等等。但目前仍存在以下问题：一是医联体内部技术支持类经济活动定性要求多、定量要求少，考核难度大；二是资金筹集渠道有限，政府主体责任有待落实；三是成本核算有待加强；四是如何将财政补助资金与绩效评价结果挂钩，有待进一步完善。

3.3资源共享类经济活动方面

紧密型/半紧密型医联体大多成立了医学影像中心、检查检验中心，开展转诊、会诊及合作专家到基层医疗机构出诊等业务，但仍存在以下问题。一是影像诊断、检查检验类医疗服务，多以上级医院对基层医疗机构的折扣，或基层医疗机构返还上级医院医疗费用的形式结算，在财务管理及会计核算规范性、科学性及制度化上仍需加强。例如，在制定折扣或返还比率时缺乏成本核算，没有及时将其列入医联体合作协议，并进行动态监控及定期调整；会计核算科目及支付票据有待进一步规范。二是《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）提出“在医联体（包括跨区域医联体）内，医务人员在签订帮扶或者托管协议的医疗机构内执业，不需办理执业地点变更和执业机构备案手续”。但从医联体集中管理的角度，在基层医疗机构出诊的专家应由上级医院统一安排及备案。同时，各医院对专家出诊费的标准不一致，有的是基层医疗机构以劳务费形式发放至个人（个人账户在上级医院备案，统一将账户转给基层医疗机构），有的是将专家出诊挂号费支付给上级医院，还有的是集团统一补偿，等等。

4对策建议

4.1成立医联体建设办公室，协调医联体人、财、物集中管理

由上级医院牵头建立医联体建设办公室，作为紧密型/半紧密型医联体常设中间机构，两端分别衔接签约社区卫生服务中心和医院各科室，负责合作协议及补充协议签订、双向转诊落实、检查化验等资源共享、人员培训及帮扶、信息互联互通、业务量核实与计量、绩效工资及激励机制改革等工作，成为紧密型/半紧密型医联体人、财、物集中管理的纽带。如医联体各机构共享检查检验资源，社区卫生服务中心将结算统计表提交给医联体建设办公室，医联体建设办公室送审检验科审核，无误后通知财务科收款并开具发票，同时提交绩效考核机构计入工作量。

4.2明确医联体专项资金，加大资源下沉考核力度

对技术支持类经济活动，建议各级政府落实办医主体责任，完善财政补偿机制，设立医联体建设专项补助资金/医改专项补助资金，对基层医疗机构予以补贴；由基层医疗机构则依据上级医院提供带教、查房、质控、巡诊等技术帮扶和人才培养的数量和质量，统一支付给上级医院（建议可支付一次），从而引导上级医院在医联体中切实履行责任、主动帮扶，发挥引领作用。同时，上级医院将绩效考核计入工作量，并纳入医院绩效考核体系，参照医联体合作协议确定的标准，进行考核与奖励，将考核评价结果作为人事任免、评优评先等重要依据，与医务人员绩效工资、进修、晋升等挂钩。

4.3加强医疗业务成本核算，确保医联体可持续发展

医联体在开展医学影像、检查检验、心电诊断、病理诊断等项目前，上级医院及基层医疗机构均应开展合作项目成本核算，计算合作项目基线成本率。将合作项目基线成本率作为医联体内签订合作项目协议折扣率或返款率的封顶线。同时以半年为一个周期，监测及分析合作项目运行成本。相应业务科室也应对成本的重要组成部分进行核算和监测。以检验科为例，其重要成本组成部分为试剂成本，可从合作项目实际成本核算的角度，剖析检验科核心成本项目的情况。

4.4配套财务管理信息化建设，提升医联体管理效率

建立集中的财务信息管理系统，是医联体实施资金集中管理和有效监督、控制的必然选择，也是实现高效财务管理的必要手段。具体可从两方面着手：第一，医联体应将财务管理的相关业务流程通过信息技术进行融合，清晰反映医联体业务及经营状况，快速核对现金、支票等票据，及时把控医联体各成员机构业务收支状况，便于财务人员及时跟进分析，实现事前控制、事中管理和事后追踪；第二，重新梳理和完善财务管理制度，执行统一的财务制度，满足医联体财务管理与监控要求。通过设置会计核算系统权限和预警功能提示，做到对会计事项的事前计划、事中控制和事后分析的监督，有效提升财务管理水平。同时，按一定的财务管理程序和方法,设置医联体财务管理机构和人员配置,统一会计报表和会计核算方式，实现财务数据的集中管理。

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政府空前重视

与往常卫生信息化会议有所不同的是，国家发改委、卫生部、厦门市等政府部门的领导到会，并纷纷表述对卫生行业信息化的看法。

备受行业关注的卫生信息化“十二五”规划无疑成为本次会议的焦点。这是我国卫生信息化领域的第一个五年规划，有望从根本上改变国家对卫生信息化投入严重缺位的基本状况。这无疑是我国卫生信息化发展过程中具有里程碑意义的一件大事。

国家发改委高新司吴珏处长在大会发言时表示，“信息化是深化医改的重要抓手。前段时间，国家发改委进行了专项调研。我们看到，信息技术在医改过程中必然引发两个重要的变化，一是组织结构发生变化；二是卫生服务的重心从以疾病为中心向以健康为中心的转变。卫生信息化涉及到管理理念和利益结构的改变，必然遇到不同的阻力和挑战。”

吴珏还表示，“国家发改委非常重视医疗卫生信息化，高新司正在制定国家‘十二五’卫生信息化重大工程的计划。我们建议大家在信息化中注意解决四个方面的问题。第一，信息孤岛的问题。第二，重硬轻软的问题。第三，投入渠道单一的问题。卫生行业信息化建设投资目前主要还是依靠政府部门，短期看会有问题，尤其是欠发达地区营运有问题，难以贴近群众实际需要，需要调动社会资源。第四，多头建设的问题，这也是医药卫生部门的特有问题。卫生信息化涉及医保、社保等不同部门，部门各自为战，影响整体推进，这也是医药卫生信息化必须解决的问题。发改委愿意和大家共同努力，在上述方面取得突破；目前正在与国家发改委医改办协商，启动区域医疗试点、远程医疗试点。”

卫生部统计信息中心主任孟群对卫生信息化“十二五”规划进行了详细解读。

“十二五”期间卫生信息化共有“重点任务”，除了此前公布的、并已广为流传的“3521”（“3”意为建设部级、省级和地市级三级卫生信息平台，“5”表示加强公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度、综合管理5项业务应用，“2”意为建设健康档案和电子病历两个基础数据库，“1”代表一个国家卫生信息专网）外，最终版本的卫生信息化“十二五”规划又增加了两项重要内容：加强信息标准化和安全体系建设。简称为“35212”。

“卫生信息化的总体发展思路是要实现三个转变。”孟群说，“在框架设计上，从垂直业务和单一应用向扁平化信息平台与主要应用系统建设相融合转变；在业务内容上，从面向单一卫生业务管理向综合管理和为居民提供信息服务相结合的方向转变；在实现路径上，从单纯追求各单个系统规模向促进多系统资源整合转变。

关于下一步工作思路，孟群提到：“卫生部将组建卫生信息化建设项目办公室，抽调精兵强将，集中力量，集中智慧，集中时间，集中办公，统筹推进项目的实施工作。同时，尽快研究制订项目实施方案，明确任务和时间节点，加大督促指导的力度。”

卫生部办公厅副主任吴琦介绍了目前的工作计划。一是加强与国家发展改革委的协调与沟通，争取将卫生信息化建设纳入“十二五”国家重大信息化工程建设规划。

二是加强卫生信息化建设的指导，研究下发卫生信息化建设规划和指导意见等深化医改的配套文件。

三是开展卫生信息化建设试点工作。试点工作将是以点带面推进卫生信息化发展的重要举措，主要包括六项试点：（1）支持基层医疗卫生机构信息平台建设试点工作，支持中西部地区42万多个村卫生室的信息化建设，按照每个村卫生室4500元标准补助；（2）开展上海、浙江、安徽、重庆、新疆5省(区、市)卫生信息平台建设试点工作；（3）县医院信息化建设工作；（4）支持远程会诊系统建设；（5）支持16个公立医院改革试点城市的信息化建设，中央补助每个城市2000万元，其中1800万元用于卫生信息化建设；（6）支持公立医院医疗行为管理建设，2011年〜2015年，在中央和地方政府的共同支持下，逐步在全国除省会城市以外的310所地（市）综合医院和2572所县级综合医院建立医院医疗行为管理系统，每个地（市）综合医院补助650万元，每个县级综合医院补助280万元。

四是开展卫生信息化标准工作。2010年〜2011年底，完成以电子健康档案、电子病历和卫生信息平台为建设重点的有关信息标准与规范的修订完善工作。

清华大学计算机系教授、网络工程研究中心主任吴建平发表了题为“下一代互联网技术与医疗卫生信息化”的演讲，建设国家卫生信息专网是“35212”的重要内容之一，清华大学将参与其中。

点面结合

探索电子病历

孟群用“三个最”来强调电子病历（EMR）和居民健康档案（EHR）的重要性：“居民电子健康档案和电子病历是最基本、最主要和最重要的医药卫生基础数据资源。”

最基本的问题，往往是最具挑战性的问题。为破解电子病历难题，卫生部采取了点面结合的方式。一方面试点，另一方面抓紧制订出台相应的技术方案和功能规范。

在前一段时间电子病历试点的基础上，目前，卫生部《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》正在网上征求意见，建设方案涵盖从设计到建设、再到运维的一系列工作。

中国医科大学附属盛京医院副院长张成普介绍了盛京医院的电子病历试点经验。11月中旬，“全国以电子病历为核心医院信息化建设试点工作现场会”刚刚在沈阳召开，与会代表还参观了盛京医院。据介绍，盛京医院拥有4388张开放床位，2009年的门诊量是242万人次，2010年实行了112个病种的临床路径，并在门诊试点推行EMR。

“盛京医院实施电子病历的主要经验就是要以临床应用和医疗管理为主导，要比较实用，要解决临床问题。”张成普说。

目前，盛京医院的住院病人已经全部用上了EMR，门诊EMR正在试点推行，并集成了各种医疗信息，譬如：电子体温单、电子医嘱单、重症报告和肿瘤报卡等；系统还能自动生成麻醉记录单，解决了麻药使用监管困难的问题；还能将无线查房的录音自动嵌入到EMR系统。

张成普还介绍了EMR在医疗管理方面的重要作用：管理者可以实时调阅和检查病人的病历；对于书写不规范的情况系统可以自动反馈；基于EMR优化了会诊流程和电子交班流程；电子签名完成后，系统可以自动提示查询和监管；麻醉科、病理科、输血科以及院感科等科室都能共享EMR的信息；系统还具备危重症自动分析评分预警功能。

厦门长庚医院行政中心特助何国豪介绍了长庚医院实施EMR的经验，长庚医院下属的10家医院已经100%实现了电子病历，并且在10家医院内实现了信息共享。何国豪认为，需要有四个要素来保障EMR的成功实施：首先是法规保障，要颁布医疗法，赋予电子病历以法律基础；二是管理保障，要设置并运营医疗凭证管理中心；三是标准，电子病历必须符合标准才能实现信息共享及交换；四是要对电子病历的内容设置一个基本格式。谈到EMR的未来发展，何国豪认为EMR将在四个方向上不断进步：法规面、标准面、推广面和安全面。

区域卫生信息化急须配套软环境

浙江省卫生厅副厅长马伟杭认为，目前区域卫生信息化至少缺乏五大支撑：一是标准；二是流程规范；三是平台，这个平台首先是面向公众提供服务的，而不是面向医疗机构或者政府管理部门的；四是法，缺少法律保障，“如果国家立法的程序很复杂，很难短期内实现的话，我们可不可以先颁布一个‘部长令’呢？”五是关口，“要设置一个IT厂商的准入原则，这个原则至少包括两点：符合标准、承诺开放接口。”

厦门市在区域卫生信息化方面堪称佼佼者。厦门市卫生局局长黄如欣在会上介绍了厦门市区域卫生信息化建设的实践情况和经验，整个系统包括六个平台：一是面向公众的服务平台，市民可以预约挂号、调阅健康档案、查看检验报告等；二是面向医疗机构的协同平台，可以调阅病人在不同医疗机构的诊疗结果，避免重复检验检查、不合理用药等，厦门市有一些医院已经实现了100％预约挂号，并能预约到具体的时间段；三是面向社区医疗卫生服务的工作平台，市民在不同医疗机构的诊疗结果能够自动转化成为社区的健康档案；四是面向妇幼保健的信息平台；五是面向第三方的信息化服务平台；六是数据挖掘和分析的平台，可为管理部门提供日常监控、疾病预警、决策支持等。

综合卫生信息管理建设也日益摆上各级政府卫生部门的议事日程。

远程医疗不再沉寂

11月底，国家发改委、财政部等几个部门通过中央财政转移支付方式，面向中西部地区基层医疗卫生机构拨付27亿元，专门用于卫生信息化建设，其中重要的建设内容就是远程医疗和远程培训。而近年来一度沉寂的远程医疗，在本次大会也成为十分活跃的议题。

事实上，新医改方案早已明确，“利用网络信息技术，促进城市医院与社区卫生服务机构的合作，积极发展面向农村及边远地区的远程医疗。”

“远程医疗有四大优势：访问（无边域限制），质量（最好的医生、最好的服务），高效（提高效率）和收入（降低成本，使医疗机构利益最大化），这就好比是一个凳子的四条腿。”美国远程医疗协会首席执行官JonathanLinkous说。

在下一步工作计划中，孟群明确表示要支持远程会诊系统建设，具体有四个要点。一是基层远程会诊系统建设，在中西部地区每个省份选择地处偏远的5个县开展试点，每个县的一家综合医院与省级定点综合医院建立远程会诊系统，每个系统补助50万元。二是高端远程医疗系统建设。三是在卫生部所属的综合医院建立远程医学综合服务中心，部署先进的数字化远程医疗设备和完善的应用系统软件，开展高端远程医学活动。在西部地区每个省选择2所省级综合医院，或2所地市级医院医院，建立远程医学中心，完成远程会诊、远程手术指导、医学影像实施传输和交互式操作、虚拟化病历切片等高端远程医疗业务。第四，该项工作要见实效，要探索通过信息化手段，切实解决偏远地区医疗卫生工作的实际困难。

中日友好医院院长许树强介绍，北京将对口支援内蒙古呼伦贝尔市海拉尔区医院和陕西神木县医院，上海将对口支援云南。“中日友好医院的远程医疗中心将建设3D手术会诊中心，为边远地区提供3D的手术指导。”许树强表示，“此项目将分三个阶段完成，先做2D，再做3D，2011年3月30日完成第一阶段。”

远程医疗协作方案范文篇3

2013年7月3日，思科公司（下称“思科”）与和睦家儿童医疗基金会在京共同宣布，合作开展“远程诊疗及医学培训项目”。思科为该项目捐资100万元，同时为项目搭建基于思科WebEx的远程网络协作平台。

思科中国公共事务部资深副总裁俞毅博士向《中国医院院长》记者介绍，近几年，思科一直在探索如何使用技术推动医疗服务的创新和变革。在于去年推出“万物互联”的概念后，思科把目光集中于儿童健康领域。

儿科医疗资源匮乏已成为一个全球性问题。中国儿科医疗资源不足的问题更是日趋严峻。据《2012中国卫生统计提要》显示，2011年全国平均每千名儿童只有0.43名医师。如果该指标提高至1名，中国儿科医师缺口将达12万人。

俞毅介绍，从2011年开始，思科全球公共事务部推出了全球“儿童健康关爱”的企业社会责任项目，希望利用医疗协作技术，使偏远落后地区的患儿能得到高质量的医疗服务。截至目前，思科已在北美的斯坦福儿童医院、亚特兰大儿童医院、多伦多儿童医院通过远程技术，提供远程心理照顾、远程健康关怀和远程治疗。此外，该项目还在英国、约旦、肯尼亚等国家陆续开展。

作为思科全球“儿童健康关爱”项目的一部分，思科在中国选择与和睦家儿童医疗基金会牵手，将双方在信息与通讯技术领域和医疗服务领域的优势资源相互结合，提升区域医疗水平，解决弱势儿童的难题。

远程诊断及医学培训项目将涵盖远程医疗诊断、偏远地区医生职业技能提升、特殊教育老师培训和医护信息交流四个方面。和睦家儿童医疗基金会负责联系专家参与远程医疗会诊。

美中互利公司总裁兼和睦家医疗集团董事长李碧菁女士表示，和睦家医院不仅将充分利用医疗资源，还将积极整合国内外的医疗资源。在她看来，也许这也正是思科选择进行合作的原因之一，“和睦家儿童医疗基金会具有国际性。”

成都市儿童福利院是这一项目的首个合作试点机构。李碧菁介绍，和睦家儿童医疗基金会、成都市福利院以及成都市妇女儿童医院与华西医院，均将安装并采用WebEx技术，通过远程网络协作平台，三方共享医学检验报告、医疗或医学影像。