循证医学要素范文

孙红（通讯作者）庄捷魏晓霞

福建医科大学省立临床学院，福建福州350001

摘要：循证临床药学作为循证医学的一个新兴分支领域，是将循证医学理念与方法开展临床药学实践的过程，强调最佳证据

与临床专业知识相结合。处方点评制度是一项全新的制度，尚无国际经验借鉴，国内缺乏必要的标准和经验，不同单位点评

深度和水平参差不齐。为了提高处方点评水平和深度，本文以糖尿病处方为例，将循证临床药学成果运用于处方（医嘱）点

评，促进临床合理用药。

关键词：循证临床药学实践；处方点评；合理用药；糖尿病

中图分类号：R473.5文献标识码：A文章编号：1671-5837(2015)25-0226-01

处方点评是以促进临床合理用药，保障患者用药安全为

目的的处方质量综合评价管理工作。2007年5月1日实施的

《处方管理办法》中明确规定：医疗机构应当建立处方点评

制度。2010年2月，卫生部又下发了《医院处方点评管理规

范（试行）》进一步强调了处方点评的重要性，意在遏制临

床药物滥用的现状。但是由于处方点评制度是一项全新的制

度，尚无国际经验借鉴，国内缺乏必要的标准和经验，不同

单位点评深度和水平参差不齐。不少社区医疗卫生机构由于

缺乏人力以及从事这项工作的药学人员自身的能力问题，

处方点评工作存在流于形式、评价滞后和执行不力的问题[1-3]。

糖尿病患者需长期或终生使用药物，然而由于患者常伴

有酮症酸中毒、糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变

等并发症，且降糖药物的个体差异大，不良反应多，给临床

治疗中药物的选择带来了困难。因此，临床药师不仅要熟悉

各种药物的药动学、药效学，还应掌握最新的循证指南，根

据不同患者的具体情况，对患者用药处方进行正确、有效的

点评就显得十分重要。根据2013年美国糖尿病学会（ADA）

和美国临床内分泌医师协会（AACE）糖尿病综合管理指南

2013共识，二甲双胍已成为2型糖尿病的治疗基石，胰高血

糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、二肽基肽酶4抑制剂

（DPP4-I）和α-葡糖苷酶抑制剂（AG-I）不增加体重、不

引起低血糖，降糖地位在提升，而磺脲类、噻唑烷二酮类（TZD）

增加体重和水钠潴留、易引起低血糖，降糖地位在下降[4]。

处方点评标准以《处方管理办法》、《医疗机构药事管理

规定》、《规范》、《中药处方格式及书写规范》为依据。处方

点评内容包括一般点评、门急诊处方点评、医嘱用药点评三

部分。处方点评不仅关注药物适应证、药物溶媒的选择与配

伍、药物的用法与用量、联用药物间的相互作用、重复用药

等现象，如发现医嘱存有不合理用药时，遵循循证临床药学，

减少问题处方的出现。以下案例是临床药师在处方点评过程

中如何运用循证临床药学进行实践的。

案例1根据药品不良反应选药，提高用药安全性：患者，

男，78岁，因发现血糖升高8年，左足破溃7d于2013年

11月28日入院。患者既往有2型糖尿病、痛风、高血压、

冠心病病史，无传染病，无药物、食物过敏史。8年前有前

列腺手术史。病程中患者有间歇性跛行、头昏胸闷等症状。

查体：T36.3℃，P50次/min，R20次/min，BP160/70mmHg。

神志清，问答不切题，查体配合。心率50次/min，律齐无

杂音，双肺底闻及细湿罗音，腹软，肝脾肋下未及，左足第

3，4趾内侧皮肤红色、轻度肿胀，少许渗出，无异味。实验

室检查：空腹血糖10.63mmol/L，餐后血糖17.8mmol/L，尿

酸576Lmo/L，尿素氮9.44mmol/L，肌酐146.8umol/L，心电

图示Ⅰ度房室传导阻滞，房性早搏未下传，ST-T改变。入院

诊断：（1）2型糖尿病；（2）糖尿病足；（3）痛风；（4）高

血压病；（5）冠心病；（6）房室传导阻滞。入院后予胰岛素

控制血糖；单硝酸异山梨酯30mgqd扩张冠状血管；呋噻米

20mg，qd，螺内酯20mgqd改善心功能不全；苯磺酸氨氯地

平片5mgqd降低血压；别嘌醇片100mg降低尿酸；西洛他

唑100mgbid改善足部微循环；甲钴胺0.5mgtid营养神经；

头孢唑肟钠2.0g抗感染并且局部换药等综合处理。

案例2根据药动学药效学特点合理选药。患者，女，71

岁。诊断：2型糖尿病、糖尿病周围神经病变。主诉：糖尿

病病史已有6年，开始使用口服降糖药降糖治疗，近半年血

糖控制不佳，先用门冬胰岛素30注射液（早17U-中12U-晚

15U）降糖治疗。此次因血糖控制仍不理想入院治疗，血糖

检查示空腹血糖12.8mmol/L，餐后2h血糖16.6mmol/L。住

院期间医生调整治疗方案，采用格列美脲片1mg睡前服用，

联合门冬胰岛素30（早、中、晚三针）降糖治疗，临床药师

审核医嘱发现联合用药不适宜。

分析：从两药药动学角度分析，联合使用不适宜。门冬

胰岛素30注射液是一种双时相（预混）人胰岛素类似物，

含30%速效的门冬胰岛素，和70%中效的精蛋白门冬胰岛素，

皮下注射后，10~20min起效，作用最强时间在注射后1~4h

之间，作用持续时间可达24h；而格列美脲为磺脲类降糖药，

通过刺激胰岛β细胞释放胰岛素发挥作用，服用后2.5h达

血药浓度高峰值，作用时间可达24h。两药合用在夜间同时

发挥降糖作用，易致低血糖反应的发生；同时，《成人2型

糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识》提出胰岛素促泌剂的

主要不良反应与胰岛素一致，均为低血糖和体质量增加。因

此，除基础胰岛素之外，不建议其他种类胰岛素和促泌剂联

合使用。

处方点评不仅有利于提高处方质量，减少用药差错；还

有利于降低医疗费用，节约医疗卫生资源；更有利于增加患

者对医疗机构和医务人员的信任度，改善医患关系，构建和

谐社会。虽然现阶段由于各医院重视程度不同，标准掌握不

统一，以及缺乏经验等原因，医院间处方点评工作质量存在

很大差异。提高处方点评的水平和深度是当前药学人员们面

临的严峻问题。

循证临床药学和经典循证医学一样，循证临床药学是以

患者为服务对象，实践的主体是直接为患者提供药学服务的

专业人员，实践的领域是围绕患者用药的全部活动[8]，实践

的方法可借鉴循证医学实践的方法，即提出问题、查找证据、

评价证据、应用证据和后效评价。

循证临床药学实践对处方点评有指导和促进作用，临床

药师应主动跟踪优秀循证临床药学，遵循并坚持循指南药物

治疗策略，将最新循证药物治疗学成果运用于处方点评，提供

满足于临床、患者需求的临床药学服务，促进临床合理用药。

参考文献

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循证医学要素范文

【摘要】循证医学是强调最佳临床研究证据,医生专业技能和病人价值及愿望的完美结合。不但能给临床医生提供了科学的思维方法,对疾病的诊疗更准确,更有效,更安全,而且也有利于促进教育观念的更新。因此,在儿科实习带教中通过引入循证医学的理念和方法,有利于培养实习生的临床思维能力,创新能力,及终身教育能力,提高实习生的综合素质。

【关键词】循证医学;儿科教学;临床实习

循证医学作为一门新兴的临床学科,其产生与发展虽然只有十多年的时间,但其理念已为越来越多的临床工作者接受,而临床实习期是培养一名高水平医生的重要阶段。本文依据国内外开展循证医学教育的成功经验,结合多年的临床教学体会,对儿科临床带教工作进行了探讨。

1循证医学的基本理论

循证医学即为遵循科学依据的医学,指的是临床医生应认真,直接及明智地使用目前最好,最新的证据来解决对病人的临床诊断与治疗问题,对病人诊治都应有充分的科学依据,循证医学的教学并不是孤立的一门学科教学,是循证思维的教学贯穿到临床实践中,是对传统医学模式的补充与发展。

2传统医学教学方法的局限性及引入循证医学方法的必要性

在当今网络信息时代,知识更新快,传统的医学教学模式已很难满足医学教育发展的需要。在医学教学中,我们不仅要注重传授医学知识与技能,更注意培养学生自我学习与自我更新知识的能力[1]。在临床教学未应用循证医学前,临床的诊断,治疗,检查,及预防疾病主要是以个人经验,上级高年资医师指导,教科书和医学刊物的报道处理病人为主,且临床的教学也一直处于这种经验医学阶段。因此存在着临床理论与实践在教学经验上联系不紧密,学生理论强,实践能力弱的状况,此外,实习生没有独立诊治患者的机会,学习主动性不强,导致运用知识和训练能力不足,将循证医学思想引入临床医学教育,使实习生从传授知识转变为教会学习,从机械学习转变为最优化学习,从被动接受转变为主动求学,养成不断学习的习惯,从而满足信息时代的要求,接受知识更新和挑战。

3循证医学引入临床教育的重要性及意义

面对目前复杂的医疗环境,在日常临床工作中,在对某一疾病作出诊断或对病人提供治疗方案时都需要有根据,且目前临床医学专业毕业生的激烈竞争,因此如何提高实习生的综合素质,适应医疗一线的要求是临床教学的关健,循证医学模式是有利于培养实习生的临床思维能力及自我教育能力,从而提高学生的综合素质[2],在临床实习中引入循证医学不仅为实习生打下牢固基础理论知识,培养实习生从证据资源中不断吸取新的知识,引发学生创新精神,提高学生创新能力,而且培养学生主动学习,在临床实习中,提高分析问题与解决问题的能力,还对其正确医学观的树立及今后临床实践行为的规范具有重要意义。

4循证医学应用于儿科临床实习教学的实践及体会

当前医疗形势的变化和医学的迅速发展,使儿科临床教学面临新的挑战,要不断提高自身的综合素质,认真负责地培养高质量,高素质的医学生,就需要教研室和教师不断改革和探索新的教学方式和内容,为医学教育的发展作出努力。

临床实习是医学院校学生将前四年所学的医学基础理论知识与临床实践相结合,为今后工作打好基础的关健时期,儿科所面对的是体格与智力均处于不断生长发育的儿童,涵盖范围广,疑难问题多,与其他科相比,其发展却相对落后。此外,患者年龄小,起病急,病情变化快,无论是疾病发生的原因,类型,还是与医护人员相互交流的方式与成人相比均有其特殊性。患儿家长大多要求高,不易合作,学生动手机会少,从而导致实习生主动性不强。另外,带教老师医疗任务繁重以及医患之间存在诸多矛盾等。因此,本文在儿科临床带教中,引入循证医学理念,将儿科特点与实习要求相结合,运用特定的方式,结合多年的临床教学体会,对新的医疗环境形势下如何做好儿科临床带教工作,进行了探讨。

首先,通过定时的教研活动,进行集体备课,对带教老师进行统一的循证医学培训,提高本身的医疗技术及教学水平,促进临床教学工作的制度化及规范化。

其次,在入科前对进入临床实习阶段的医学生加强循征医学理论学习,在其面临日常医疗工作的时候,由已往的带教老师承担,实习生协助转变为实习生承担,带教老师指导监督与协助。

第三,收集实习生在日常医疗活动中发现的问题,先由实习生通过文献检索,查书等方式自行解答,带教老师再讲解。

第四,科室定期组织病例讨论,教学查房,小讲课,专题讲座等,每周举行以实习生为对象的病历或专题讨论一次,如小儿休克补液的治疗为专题引导学生提出问题,而后指导学生进行相关文献检索,收集证据,并对收集的证据进行真实性与准确性的评判,最后综合最佳研究证据得出结论,这样既解决了实际问题,又培养了学生进行循证医学实践的思想与意识。

第五,借鉴循证医学,促进临床教学质量的提高

传统教学重在知识的灌输,学生学习多注重为记忆学习法,而循证医学教学是注重能力的培养,传授学习方法。因此借鉴循证医学,为临床教学提供新的思路,根据循证医学的要求,改革教学方法,提倡启发和诱导式教学方法,采取多种多样的教学形式进行讲课,查房,病例讨论等,充分调动实习生学习的主动性和积极性,提高其临床思维,解决临床问题及创新能力。

5小结

循证医学引入临床教育是一种新型的医学教学模式,本文探讨了在儿科教学中引入循证医学,能帮助实习生提高临床思维及学习的主动性,准确和公正地应用现有最好的证据来为每一位病人作出诊疗的选择,避免了不必要的医疗纠纷,因此临床教学应倡导应用循证医学模式,促进实习生综合素质的提高。

【参考文献】

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关键词：循证医学；先天性巨结肠；小儿；临床教学

循证医学理论之风已刮遍整个国内医学教育界，为进一步探索出更有效的临床教学改革方法，我们将循证医学理论引入了小儿先天性巨结肠的临床带教课程设计中，旨在促进医学教育观念的进一步更新，提高医学生各项综合素质，从而培养出更多有创造力的创新人才。

1在小儿先天性巨结肠临床带教课程设计中引入循证医学的意义

1.1循证医学理念与小儿先天性巨结肠临床带教课程的设计目的一致

小儿先天性巨结肠的临床课程是一门理论与实践相结合的课程，同时也是在临床实践基础上深入理解医学理论的课程。这个课程开设的意义决定了临床带教课程设计必须要加强学生的相关医学理论知识的同时也要注重对其创新思维、科研素质等的培养，以为下一步深入临床实践打下坚实基础。而循证医学，其实质在于让学生主动参与、提出问题、分析并解决问题，在学生主动参与提高其学习积极性的同时也促进教学互动、教学相长。循证医学以问题为中心，通过循证、评价并决策的思维步骤进行启发式教学，不仅注重对学生临床经验、理论知识的传授，更注重对其思考并解决问题能力的培养，在学生主动解决问题的学习过程中有效地培养学生的科学务实求真的科研作风、医德医风。循证医学的这些思想与小儿先天性巨结肠临床带教课程的设计目的一致，因而将其引入到具体临床带教中具有重要意义。

1.2引入循证医学理论是继续教育的需要

循证医学理念实质上即一个不断自我学习和提高的过程，是继续医学教育并不断完善和更新医学知识的需要。随着科学技术水平的不断发展，医学也从经验医学模式不断发展为生物社会医学模式，自觉运用循证医学的理念和方法[1]是社会不断发展向高质量的医疗服务、高素质的医学人才提出的最迫切的要求，因而只有真正掌握以问题为中心的循证医学理念、循证技巧及方法，医务工作者及医学生才能成为一个真正意义上的终身学习者，才能满足社会的需求。

2循证医学理论在小儿先天性巨结肠临床带教课程设计中的具体应用

2.1开设循证医学课程，使学生接受和建立循证医学理念

笔者认为在进行具体实践之前，完全有必要向医学生开设循证医学这门课程。通过这个课程，让医学生在接受传统医学教育的同时，对经验医学能从批判的角度进行思考。而且，循证医学课程能让医学生从复杂琐碎的实践问题中理出正确的头绪并在有限的时间、精力中抓住最新最有价值的信息，更新知识并有效利用这些信息进行正确适宜的判断[2]。

2.2进行小儿先天性巨结肠案例式教学

在小儿先天性巨结肠的临床带教课程中，笔者提倡进行小儿先天性巨结肠案例式教学。

通过具体的案例学习和讨论，学生能具体进行以问题为基础的主动性自我教育的学习，并在理论联系实践学习和巩固先天性巨结肠医学知识的同时潜移默化地形成和培养了自己的循证思维方式，具体开展包括对案例病史、体征等进行分析，并提高关于疾病的诊断、治疗、预后、预防等相关方面待解决问题，再针对提出的问题进行文献检索，根据检索到的相关文献证据进行真实性、临床价值等评价，并在整个过程中充分运用相关证据、临床知识、病人选择进行医疗决策的选择，从而充分认识到科学评价的实践效果及效益[3]。笔者认为在临床具体案例的学习和探讨中，学生的阅读习惯、逻辑思维能得到极大的改善，学生的计算机检索能力也能得到极大的提高，在这个教学过程中知识的传播不再是教师的口口相授，而成为了一个学生主动学习和探索的目标和方向，学生主动吸收、主动寻求并掌握最科学有用的知识，从而优化了学习。

2.3加强教师队伍建设，努力提高医学教育工作者的专业水平和综合素质

循证医学涉及文献检索、统计学、医学专业英语、计算机等各个学科，这就要求进行循证医学课程教导的教师不仅需有高水平的专业水平，而且还需熟练掌握其他相关学科的知识并能熟练应用。因此必须加强教师队伍建设，努力提高医学教育工作者的专业水平和综合素质。

3结语

循证医学教育能有效的培养学生的循证思维、自主学习能力、创新思维及创新能力。循证医学教育与临床实践结合并有效指导临床实践，将是未来医学教育发展的方向。然而，将循证医学理论具体应用到小儿先天性巨结肠临床带教课程设计中，只是循证医学与临床实践结合的一个案例，而目前，我国的循证医学理论、实践研究还刚刚起步，将其引入临床带教课程并有效结合，也只是医学教育改革的开始。要真正意义上将循证医学理念与临床实践的有机结合还任重而道远，还有赖于我们对医学教育模式的不断探索和努力。

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TheoryofEvidence-basedMedicineinChildrenwithHirschsprung’sDiseaseClinicalTeachingCourseDesign