循证医学的方法和步骤范文篇1

关键词心搏骤停心肺脑复苏急救成功率

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.037

心搏骤停(CA)是临床上最紧急的危险状态，其复苏成功率国内与国外相比仍然很低。1995～2010年抢救心搏骤停患者206例，进行回顾分析，探讨成败的原因，旨在提高心肺脑复苏成功率。

资料与方法

本组患者206例，男126例，女80例，年龄2～82岁，平均58±12.76岁；发生在院外84例，发生在院内97例，转运途中25例；其中脑血管疾病29例，心血管疾病52例，肺心病18例，创伤休克30例，重症哮喘6例，有机磷农药中毒7例，海洛因中毒7例，毒鼠强中毒3例，百草枯中毒2例，煤气中毒9例，溺水7例，电击伤6例，晚期肿瘤7例，自缢3例，银环蛇伤2例，系统性红斑狼疮1例，不明原因17例。

抢救方法：判断呼吸心搏骤停，即行胸外心脏按压，通畅呼吸道，给氧或气囊面罩给氧，气管插管气囊或呼吸通气，心电监护快速判断心电图类型，心室颤动者立即除颤，PEA或直线者不间断胸外按压，建立静脉通路，应用复苏药物，进行心电、血压、血氧饱和度监测，自主循环恢复者转重症监护病房(ICU)综合治疗等。

疗效判断标准：心搏骤停的判断标准为意识丧失，大动脉搏动消失，心电图为心室颤动或直线。初步复苏成功判断标准为自主循环恢复，维持≥2小时，心电图表现为窦性心律、室上性心动过速和(或)自主呼吸恢复。最终复苏成功判断标准为心肺功能恢复正常，神经功能恢复正常或轻度神经功能受损。

统计学处理：按年度将患者分为1995～2000年、2001～2004年、2005～2010年3个时段，对各年段病例数、复苏开始平均时间(T)、除颤率、气管插管率、肾上腺素平均用量、初步复苏成功进入ICU监护率、初步复苏成功率、最终复苏成功率等数据进行统计分析，采用SPSS11.0统计软件，计数资料比较采用X.2检验，P＜0.05差异有显著性。

结果

206例心搏骤停患者中，初步复苏成功41例，其中10例入院24～48小时家属要求放弃治疗，最终复苏成功14例，成功率分别是29.61%和6.8%。1995～2000年62例，初步复苏成功6例，最终复苏成功0例，成功率分别是9.68%、0%。2001～2004年53例，初步复苏成功20例，最终复苏成功2例，成功率分别是37.74%、3.77%。2005～2010年91例，初步复苏成功35例，最终复苏成功12例，成功率分别是38.46%和13.2%。见表1、2。

摘要目的：探讨心搏骤停的抢救措施与方法，提高心肺脑复苏成功率。方法：抢救心搏骤停患者206例，回顾性分析临床资料，分析急救措施与预后的关系。结果：206例心搏骤停患者中，初步复苏成功61例，最终复苏成功14例，复苏成功率分别为29.61%和6.8%。1995～2000年初步复苏成功率9.68%，最终复苏成功率0。2001～2004年初步复苏成功率37.74%，最终复苏成功率3.77%。2005～2010年初步复苏成功率38.46%，最终复苏成功率13.2%。结论：心搏骤停患者抢救成功率与抢救人员急救水平、抢救是否及时、抢救措施与方法是否正确、自主循环恢复后综合治疗措施是否得当、患者原发病是否可逆等因素相关。

关键词心搏骤停心肺脑复苏急救成功率

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.037

心搏骤停(CA)是临床上最紧急的危险状态，其复苏成功率国内与国外相比仍然很低。1995～2010年抢救心搏骤停患者206例，进行回顾分析，探讨成败的原因，旨在提高心肺脑复苏成功率。

资料与方法

本组患者206例，男126例，女80例，年龄2～82岁，平均58±12.76岁；发生在院外84例，发生在院内97例，转运途中25例；其中脑血管疾病29例，心血管疾病52例，肺心病18例，创伤休克30例，重症哮喘6例，有机磷农药中毒7例，海洛因中毒7例，毒鼠强中毒3例，百草枯中毒2例，煤气中毒9例，溺水7例，电击伤6例，晚期肿瘤7例，自缢3例，银环蛇伤2例，系统性红斑狼疮1例，不明原因17例。

抢救方法：判断呼吸心搏骤停，即行胸外心脏按压，通畅呼吸道，给氧或气囊面罩给氧，气管插管气囊或呼吸通气，心电监护快速判断心电图类型，心室颤动者立即除颤，PEA或直线者不间断胸外按压，建立静脉通路，应用复苏药物，进行心电、血压、血氧饱和度监测，自主循环恢复者转重症监护病房(ICU)综合治疗等。

疗效判断标准：心搏骤停的判断标准为意识丧失，大动脉搏动消失，心电图为心室颤动或直线。初步复苏成功判断标准为自主循环恢复，维持≥2小时，心电图表现为窦性心律、室上性心动过速和(或)自主呼吸恢复。最终复苏成功判断标准为心肺功能恢复正常，神经功能恢复正常或轻度神经功能受损。

统计学处理：按年度将患者分为1995～2000年、2001～2004年、2005～2010年3个时段，对各年段病例数、复苏开始平均时间(T)、除颤率、气管插管率、肾上腺素平均用量、初步复苏成功进入ICU监护率、初步复苏成功率、最终复苏成功率等数据进行统计分析，采用SPSS11.0统计软件，计数资料比较采用X.2检验，P＜0.05差异有显著性。

结果

206例心搏骤停患者中，初步复苏成功41例，其中10例入院24～48小时家属要求放弃治疗，最终复苏成功14例，成功率分别是29.61%和6.8%。1995～2000年62例，初步复苏成功6例，最终复苏成功0例，成功率分别是9.68%、0%。2001～2004年53例，初步复苏成功20例，最终复苏成功2例，成功率分别是37.74%、3.77%。2005～2010年91例，初步复苏成功35例，最终复苏成功12例，成功率分别是38.46%和13.2%。见表1、2。

[CSX]

表2不同年资医师复苏成功率

年资例数初步复苏成功率(%)最终复苏成功率(%)

＜5年9221.74(20/92)4.35(4/92)

≥5年11435.96(41/114)8.77(10/114)

[BG）F][CSX%0，0，0，40][FK）]

讨论

心肺脑复苏至今仍是急诊医学中的难题，如何提高CPR成功率是每一位从事急诊急救工作者面临的重要课题。通过对206例心搏骤停与CPR回顾性分析，发现复苏成功与否与许多因素相关，要想取得突破性进展，必需注意如下几方面的重要问题：强化技术培训，提高急救队伍水平：急救人员急救技术水平的高低是提高CPR成功率的前提，《2010国际心肺复苏和心血管急救指南及治疗建议》(新指南)提出高质量心肺复苏概念，包括按压速率至少100次/分，成人按压幅度至少5cm、婴儿和儿童的按压幅度至少为前后径的1/3，保证每次按压后胸壁完全回弹，尽可能减少胸外按压的中断，避免过度通气等。但研究表明，即使由医务人员实施的CPR，特别在胸外按压时很大一部分达不到指南的要求，不规范胸外按压主要表现为按压频率不够，按压深度浅，胸廓回弹不充分，以及按压中断时间过长[1]。标准人工胸外按压时的心输出量只能达到正常心跳时的20%～35%，任何因素导致的胸外按压质量下降都将使处于边缘状态的循环下降至不能维持生命[2]。国外一项研究，CPR1～2分钟会感到疲劳且CPR质量会下降，3分钟之后CPR质量会大大下降[3]。1995～2000年，由于急诊科人员没有得到规范的系统的CPR技能培训，此段CPR成功率低，2000年后通过学习《国际心肺脑复苏和心血管急救指南2000》，进行规范的CPR等急救技能培训，因而CPR成功率随之提高，特别是2005年修订新的心肺复苏指南，更新了知识，CPR成功率又得到进一步提高。本文显示，低年资(＜5年)急诊医师比高年资(≥5年)急诊医师CPR复苏成功率低。因此，要想提高心肺复苏质量、提高CPR成功率关键是加强对医务人员CPR定期反复培训。

重视围心搏骤停期的监护，尽早施行CPR：“时间就是生命”，CPR开始的时间是决定复苏能否成功的最重要因素，复苏越早成功率越高[4]。不管是在院内还是在院外或转运途中，加强对危重患者和有高危因素患者的监护至关重要，一旦发生心搏骤停，尽早施行CPR。本组复苏成功的病例大多发生在院内和转运途中，在围心搏骤停期已经做好充分准备，心搏骤停后立刻实施CPR。而发生在院外进行CPR的成功率很低，由于CPR开始时间大于6分钟，且尚无1例得到第一目击者施行CPR，等待急救人员到达现场时错过了挽救生命的黄金时间，可见，要想提高CPR成功率，提高群众的急救意识，倡导第一目击者参与急救，真正做到CPR急救的社会化、结构的网络化、抢救的现场化、知识的普及化[5]。

早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键：治疗心室颤动最有效的措施是电除颤。瑞典急救组织统计10966例心搏骤停者最初的心电表现，有80%～85%为心室颤动[6]。近年的临床实践证明，在心搏骤停后的2～4分钟内给予除颤，存活率可提高至60%～70%，室颤后每延迟除颤1分钟，其死亡率会增加7%～10%[7]。本组资料1995～2000年度CPR病例中，除颤率仅10%，复苏成功率低。国际复苏指南把早期除颤列为心肺脑复苏中生存链的其中一环，可见其重要性。

关于人工通气的问题：2010新指南为了提高心肺复苏质量提出连续胸外心脏按压，尽量减少过度地干扰或胸外按压的中断，避免过度通气。因此，有学者认为心肺复苏可不需人工呼吸，国内外也有人工通气组比单纯胸外按压组复苏成功率低的报道。认为单纯胸外按压产生的潮气量小，为无效肺泡通气，随着时间的推移，可导致缺氧性损害加重，心跳停止10秒后，脑内可利用的氧就耗竭[8]。本组1995～2000年仅12%行气管插管术，且依赖麻醉科医师实施，时间全部＞10分钟；而2001～2004年达90%，2005～2010年达98%，全由急诊科人员在胸外按压的同时实施，和前者比较抢救成功率有显著提高(P＜0.05)。因此，最可靠、最有效的方法是气管插管接气囊或机械通气，在不影响胸外按压的同时尽快开放气道，人工通气。但如何做到最佳即通气和血流比值0.84，这值得进一步探讨的问题。

复苏药物使用问题：肾上腺素作为临床上CPR的急救用药已有上百年的历史[9]，由于存在多种不良反应，使其在复苏中的应用备受争议。1995～2000年CPR病例中，用量大，用法有心内或静脉注射，没有取得预期效果。2001年后，按《国际心肺复苏指南2000》的方法使用肾上腺素，即成人标准剂量1mg静注，3～5分钟重复，收到良好效果。同时期试图使用血管加压素替代肾上腺素或联合应用，观察部分病例，并未发现比单用肾上腺素有更显著的复苏成功率，和国内一些研究结果相似[10]，到目前为止，尚没有找到能替代肾上腺素的药物在复苏中的地位。

关于脑复苏问题：自主循环恢复患者中，大约68%的院外心搏骤停患者和23%院内心搏骤停患者死于脑损伤，存活患者中40%～50%出现永久性认知功能障碍[11]。本组206例患者，其中10例循环恢复24～48小时后因家属要求放弃治疗出院，最终康复出院仅有14例，复苏成功率仍然很低，在初步复苏成功的病例中，大多数都因脑死亡而不能最终复苏成功，看来脑复苏是CPR初步复苏成功后没能最终复苏成功的一大障碍。传统措施收效有限，亚低温(32～34℃)治疗是目前研究热点并取得一定进展[12]。但是，通常采取头部冰帽等体表降温法，能否使大脑达到上述的温度范围，如何监测脑内温度，体温过低也产生心律失常、感染和凝血障碍、心输出量降低等不良反应，因此，在具体实施方面尚存在许多问题值得进一步研究。目前看来，及时进行有效的人工呼吸和心脏复苏，保障脑血流灌注，可能是脑复苏最主要的环节。

复苏后管理问题：心搏骤停患者在自主循环恢复后SIRS发生较为普遍，随之合并MODS的发生率高，且心脑功能障碍位居受累器官前列，复苏后多器官功能障碍综合征是影响心搏骤停患者预后的重要因素。因此，复苏后监护治疗非常重要，本组资料因2004年之前还没有成立ICU病房，复苏后患者没有得到真正监护治疗，而之后本院成立ICU病房，所有复苏后患者全部进入ICU病房进一步监护治疗，保护器官功能，提高心搏骤停患者存活率。

参考文献

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4胡景春,刘晓梅,王学东.106例心搏呼吸骤停患者院前心肺复苏分析.实用全科医学,2007,5(8):688-689.

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8曹义战,罗荣高,晋兴,等.425例心肺复苏不同时机气管插管的疗效对比.中国急救医学,2004,24:279-280.

9BarlowM.Vasopressin［J］.EmergMed,2002,14(3):304-314.

10李慧,荆小莉,李欣,等.心肺复苏中单用肾上腺素或联合血管加压素治疗的Meta分析.中华急诊医学杂志,2010,19(7):689-693.

循证医学的方法和步骤范文

【摘要】

在中西医结合临床思维方法授课过程中引入循证医学概念，讲解具体操作步骤，并结合实例由学生亲自操作，体会如何应用。实践表明该方式拓宽了学生的思路，提高了学习兴趣，有助于培养学生独立分析问题和解决问题的能力。

【关键词】循证医学临床思维方法中西医结合教学改革

临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。采用的思维方法是哲学的认识论运用于临床上的典型实例，思维方法运用是否得当直接影响到对疾病诊断的正确性，必将影响临床疗效。因此，在中西医结合临床教学中,培养学生临床思维能力是医学生实践技能要求的重要内容和主要环节,也是教学评估的重要指标［1］。我们在对中西医结合专业学生开设的《临床基本诊疗技能》选修课中非常重视学生临床思维方法的培养，同时结合现代方法学引入循证医学的概念进行了初步的尝试。

循证医学是指在各种医疗行为和决策时都必须遵循最新的科学证据。被誉为“21世纪临床医学新思维”,也必将是指导中西医结合的临床思维方法。循证医学(evidence-basedmedicine，ebm)理念产生于20世纪80年代，著名的临床流行病学家davidsackert将ebm定义为“慎重准确和明智的应用所能获得的最好的研究依据来确定患者的治疗措施”［2］。其核心思想是要求任何医疗措施的确定,即医生处理患者、专家制定治疗措施、政府制定医疗卫生政策等,都应根据现有客观的、最可靠的科学依据进行。ebm已被当今医学界公认为对指导临床实践、制定计划、解释结果和临床决策具有极其重要价值的方法学。在医学教育研究中引入循证思想，也是近年来国外医学教育研究较热门的课题。

1加强循证医学思维和方法培养的必要性

1.1循证医学是发展中医药学，提高临床疗效的需要中医药学的特色是辨证论治和整体观念，临床疗效是其优势，更是中医药学生存和发展的基础。然而临床疗效虽确切，但对现代科学研究方法重视不够，往往对临床疗效不能进行科学、客观、系统的评价，严重束缚着中医药现代化的发展。中西医结合临床思维体现在辨病与辨证结合，宏观与微观结合，治标与治本结合，局部与整体结合；西药与中药结合，最终目的就是把提高疗效作为最高的原则。中西医结合虽不是唯一途径，但是一个很重要的传承发展传统医药途径。中西医结合专业的在校生，肩负着提高中医药疗效、促进中医药实现现代化、推动中医药走向世界的重任，完成这些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他们同时也面临着有限时间和无限知识之间的矛盾，这就要求在中西医结合临床思维方法中引进全新的方法学——循证医学的理念，促进中医药与世界接轨。只有把中医药大量宝贵的临床经验变成具有确切科学依据的有效疗法，只有依靠随机对照试验（randomizedcontrolledtrials,rct）将中医专家宝贵的临床经验进行严格验证，才能转化为最佳的客观证据，才能最大限度的减少临床决策的失误。

近三十年来，在中西医结合临床方面有了突飞猛进的发展，大量报道使临床医生面临着时间有限和众多文献的矛盾，如何进行文献评价，从良莠不齐的文献中选择精华则是ebm所要解决的问题。例如国家从“六五”至“十五”期间资助一大批中医学课题，一些成果相继问世，如“血瘀证与活血化瘀研究”获国家科技进步一等奖，中风病证候学、治疗学研究，中医药治疗血管性痴呆的研究等项课题的临床研究部分都是多中心的rct,所报道的文献质量较高。中西医结合临床思维方法教学中引入循证医学理念，使学生掌握检索、评价文献方法，如果将这些成果评价后应用于临床实践势必会提高他们的临床决策能力，从而提高疗效。另外中华中医药学会各分会为规范临床治疗编写的相应领域指南，其中最主要的依据就是参考符合ebm原则的多中心rct结论，这就需要一大批掌握ebm知识的中西医结合临床医师。

1.2循证医学是评价中西医结合临床教学改革的依据循证医学不但给临床医生提供了科学的思维方法，使疾病的诊治更准确、更有效、更安全，而且也有利于促进教育观念的更新。教学中引入并实施循证医学，可促使学生提出问题、分析问题、解决问题，主动医学实践，激发内在兴趣，避免了填鸭式的被动接受知识的旧模式。在传统的经验医学教育中，大课讲授、小组讨论、床旁带教见习等各种方法是以课堂教学为主，老师按照教学大纲和自己的临床经验对学生讲授，考试也是强调理论知识，学期结束时以分数高低评价教学效果，学生无法参与到教学当中，更没有寻找证据和实践的机会。近年针对以往医学教育教学内容陈旧、教学方法死板、人才培养模式单一等问题，各种医学模拟技术、基于问题的学习（problem-basedlearning,pbl）、客观结构化临床考试（objectivestructuredclinicalexamination,osce）等新兴教学手段和评估方法被越来越多地用于医学教学实践。以实践为导向，变灌输式教学为共同探索。把ebm理念引入中西医结合临床思维方法中，教会学生如何去收集证据、检索文献、评估和利用证据，培养学生一种全新的医学思维方式，训练诊断与防治疾病的临床思维，使他们在进入临床实习阶段后，乃至今后从医过程中主动运用这种思维方法进行临床实践；教会学生自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧；教会学生如何寻找最佳证据融入临床判断中，才能做出最佳决策和提高疾病的诊疗水平。因此，循证医学一方面有利于临床教育创新；另一方面，还有利于教学内容与方法改革，促进多学科的交叉结合，如计算机、英语与中西医结合。这些全新的改革效果评价同样需要采用循证医学方法。

1.3循证医学知识尚未普及目前在临床医学教学中循证医学方面几乎还是空白,大多数医学生在学习阶段尚未接触循证医学,临床医生对循证医学的认知现状不尽如人意，中西医结合临床研究课题的设计方案缺乏经过大规模rct验证。尤其是临床教师对循证医学也不甚了解,更谈不上主动培养学生实践循证医学的能力,这是当今教学中必须重视和亟待解决的问题［3，4］。

2循证医学融入中西医结合临床思维方法的教学设计

2.1教学目的通过本节学习使学生掌握循证医学的基本概念，初步掌握循证医学的原则、步骤和方法。提高学生分析问题和解决问题的能力，教育学生养成科学的思维习惯，为将来从事中西医结合临床工作奠定基础。

2.2教学方式根据华西医学中心李幼平教授等［5］提出对新入校的医学生应尽早开设循证医学课程，介绍循证医学理念与原理，我们在中西医结合专业二、三年级学生中开设了《临床基本诊疗技能》选修课，在介绍中西医结合临床思维方法时适时引入循证医学理念。计划用3个学时讲授循证医学的基本知识，采用案例式、问题式教学法教会学生如何运用循证医学方法收集资料、评价证据。并且提出问题由学生课下通过运用计算机检索工具收集资料，最后安排一次讨论课，内容是如何利用ebm的思维来解决临床问题。

2.3教学内容首先介绍循证医学理念与原则，让学生从思想上认识经验医学缺陷与循证医学优势，把握住循证医学的精髓，避免陷入误区。这是循证医学理念在学生思想中的启蒙阶段，也是应教会临床前期医学生必备的基本技能。最后由教师提出问题，学生按照循证医学实施的具体步骤即：提出问题——收集证据——评价证据——应用证据——后效评估进行循证医学实践。例如选定一个专题“冠心病与血脂”进行检索尝试。学生利用课余时间收集了大量的资料，并对资料进行整理、分析。集体组织讨论，每组选出一名同学作重点发言。最后由教师进行点评。通过检索实习后得出结论：①血脂异常是冠心病发生的独立危险因素之一。②ldl-c升高是动脉粥样硬化发生和发展的必备条件。③冠心病防治中降低ldl-c已确定为首要目标。④应用药物升高hdl-c以达到降低冠心病死亡率和致残率的结果不一致，尚需扩大规模进行临床观察。⑤他汀类药物是目前降低ldl-c最强效的药物。⑥他汀类药物长期应用可损伤肝脏和肾脏。由此提出思考问题“如何发挥中医药的优势调节血脂，防治心血管疾病等危险事件发生”。通过这种方式使学生既掌握了知识,拓宽了思路，提高了兴趣，又锻炼了主动学习的能力,培养了探索性、研究性的学习模式，提高了分析和解决问题的能力。

作为一种新兴的研究方法和研究策略，循证医学研究的方法也具有双重性，其理论尚在不断完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循证医学与中西医结合临床教学融合的思路对于提高中西医结合医学教育研究水平，尤其是研究的设计水平将起到推动和促进作用。这种研究的结果也必将为医学教育改革的正确决策提供更加可靠和有说服力的依据。我们必须进一步转变教育教学思想观念，将循证医学的思维和方法贯穿整个教学过程,不断提高教学质量,为推动现代医学教育、培养高素质的符合新世纪人才需要“知识宽、基础厚、能力强、素质高”的综合医学人才而努力。

【参考文献】

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循证医学的方法和步骤范文

2010年AHACPR和ECC指南的最新进展是对成人和儿科患者(包括儿童和婴幼儿,除外新生儿)基础生命支持(BLS)的顺序从“A-B-C”(开放气道-人工通气-胸外按压)到“C-A-B”(胸外按压-开放气道-人工通气)的变化。尽管专家们同意这样做能减少从识别到初次按压的时间,但他们也知道,这种对已建立起来的“A-B-C”顺序的改变,需要对每一个曾受过CPR培训的人员进行重新培训。2010年AHACPR和ECC指南推荐的这种改变基于以下原因。

(1)绝大多数心脏骤停患者是成人。而在各种年龄段的心脏骤停患者存活率最高的是那些有目击者的心脏骤停,而且初始心律是心室纤颤(VF)或无脉性室性心动过速(VT)患者。在这些患者中,CPR关键的初始部分是胸外按压和早期除颤。

(2)在A-B-C顺序中,当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护设备或者收集并装配通气设备的过程中,胸外按压往往会被延误。更改为C-A-B顺序可以尽快开始胸外按压,而通气延误时间能尽量缩短至仅为完成第一轮胸外按压的时间(30次胸外按压大约在18秒钟内完成)。

(3)

(4)医务人员根据心脏骤停的最可能的原因而改变急救程序是合理的。例如,如果发现1名患者突然倒地,而现场仅有1个医务人员时,该医务人员可能会认为患者突发心室纤颤(VF)型心脏骤停;一旦该施救者证实该患者无意识,无呼吸或仅有叹气样呼吸,这名施救者必须立即激活急救反应系统,拿到自动体外除颤器(AED)后进行电除颤,然后实施CPR操作。但对一名推测为淹溺或其他原因导致的窒息性心脏骤停患者,在呼叫急救反应系统之前,先给予大约5个循环(约2分钟)的传统CPR(包括人工呼吸)。对于新生儿,心脏骤停的最可能原因为呼吸因素导致的,复苏程序应当为A-B-C顺序,除非已知是心脏原因导致。

基础生命支持

基础生命支持(BLS)是挽救心脏骤停患者生命的基础。成人BLS的基本面包括快速识别突发的心脏骤停和激活急救反应系统,早期完成高质量CPR,尽早电除颤。2010年AHACPR和ECC指南包含了几个重要的变化,也包括一些以前强调的部分。

2010年AHACPR和ECC指南的几个关键变化

简化了BLS程序,删除了“看、听和感觉”程序。完成这些步骤需要花费时间,得到的结果也可能与病情不符。由于这个原因,2010年AHACPR和ECC指南强调对无意识、无呼吸或无正常呼吸(如仅有叹气样呼吸)的成人患者快速激活急救反应系统,即刻开始胸外按压。

鼓励未受过培训的救援者进行单纯胸外按压的CPR。未受过心肺复苏训练的救援者能够比较容易地进行单纯胸外按压,以及较容易接受调度员的电话指导。

在给予人工呼吸之前,先进行胸外按压(C-A-B而不是A-B-C)。胸外按压可立即实施,而调整头的位置,要达到密封并进行口对口人工呼吸或获取和装配球囊面罩都需花费时间。开始CPR即给予30次胸外按压而不是2次通气,可减少首次按压延迟。

确保实施高质量CPR的方法越来越受关注。充分的胸外按压需要足够的按压频率和深度,保证胸廓每次按压后完全回弹,重点强调的是,尽可能地减少按压中断以及避免过度通气。训练必须集中在确保正确的实施胸外按压。对成人心脏骤停患者来讲,推荐的按压深度已由4～5cm增加到≥5cm。

医务人员在复苏时完成的许多任务如胸外按压、气道管理、人工呼吸、节律判定、除颤以及使用药物(如果需要的话),可由一支受过良好训练的医疗团队在特定的环境中实施。当复苏者一个人时,他可呼叫其他医疗救援团队成员。医疗救助人员的训练必须集中在建立一个团队,如果多个急救者到达现场,每一个成员能迅速各司其责。当其他人员到达时,心肺复苏的各个环节可有序地分配给每个医疗团队成员同时完成。

2010年AHACPR和ECC指南继续强调的重点

早期识别成人心脏骤停是建立在评估病人的反应以及没有正常的呼吸基础上。心脏骤停患者一开始可能有叹气样呼吸甚至表现为癫痫样发作。这种非典型表现可能使施救者困惑,导致呼救或开始CPR延迟。培训的重点必须集中在使救援者警觉心脏骤停的特殊表现。

尽量减少有效的胸外按压中断,直至恢复自主循环或终止心肺复苏。任何不必要的胸外按压中断(包括实施必要的人工呼吸间歇过长)都可降低CPR的有效性。

医务人员脉搏检查不再重要。识别脉搏跳动比较困难,当血压很低或测不出时,甚至受过良好训练的医务人员也常常错误地判断有无脉搏跳动。医务人员测定脉搏是否跳动的时间不能>10秒。对患者实施胸外按压,随后发现患者不是心脏骤停,也很少能导致严重的损害。如果救援者发现一个无意识的成人,必须呼叫急救反应系统。如果一位成年患者突然倒下,没有意识,没有呼吸或呼吸异常(比如仅有叹气样呼吸),施救者不要尝试检查脉搏,而必须假定是心脏骤停。

电除颤治疗

2010年AHACPR和ECC指南更新了应用心脏起搏治疗心动过缓以及电复律和电除颤治疗快速性节律异常的最新数据。在院外公共场所配置AEDs是急救系统生存链中非常关键的一环。为了提高心脏骤停患者的最大存活几率,在心脏骤停最初的时期内,3种行为至关重要,激活EMS系统、实施CPR和电除颤仪的操作。

在除颤前进行较长时间的CPR是否能提高心脏骤停患者的存活率是一个长期关注的问题。早期的研究显示,在除颤前给予1.5~3分钟的CPR,能提高EMS到达之前已持续了>5分钟的心脏骤停患者的存活率。然而,最近的两个随机对照临床试验显示,除颤之前给予CPR并不能改善预后。如果现场有≥2个救援者,必须在准备除颤仪的同时进行CPR。

对室颤给予1次电除颤的方案没有改变。证据表明即使是非常短暂的CPR中断也是有害的。因此,救援者必须尽量缩短停止按压和给予电除颤之间的间歇,给予电除颤后必须立即重新开始CPR。

在过去的10年里,双相波电除颤被证明在电复律和电除颤方面比单相波除颤更有效。然而,没有临床数据比较各种双相波除颤仪之间的疗效。也没有研究证实不同波形的除颤仪是逐渐增加除颤能量还是固定随后的除颤能量更有效。然而,如果手头上有更高的能量可以应用,他们可能考虑初始的除颤能量能不能有效终止心律失常。

在过去的5~10年内,许多随机临床试验比较了双相波和单相波转复房颤的疗效。电转复房颤的有效能量具有波形特异性,一般波动于120~200J之间,这取决于电除颤仪的制造商。因此,房颤电复律推荐的初始双相波能量是根据制造商建议制定的,即120~200J。如果初始的电转复不成功,复律者应逐步增加能量。成人房扑和其他室上性快速性心律失常的电转复一般需要较小的能量,初始能量为50~100J即足够。如果初始电转复失败,操作者必须逐渐增加能量。如果用单相波除颤仪对成人房颤电复律,起始能量应为200J,如果未能成功转复,应逐渐增加能量。

数个最近的临床试验集中研究了经皮起搏。起搏治疗并没作为常规推荐用来治疗心搏停止的心脏骤停患者。三个随机对照试验表明,辅助医疗人员或医师应用起搏治疗院外或院内(急诊室)心搏停止的心脏骤停患者并没提高入院率或存活出院率。然而,医务人员准备开始对阿托品或其他变时药物(加快心率)无反应的缓慢性心律失常患者临时起搏是合理的。

心血管高级生命支持

2010年AHACPR和ECC指南继续强调好的BLS(快速实施高质量的CPR,尽可能的减少按压中断,对VF/无脉性室速的心脏骤停患者数分钟内即给予电除颤)是ACLS成功的基础。生命链中的新的第5链以及第9部分“心脏骤停后监护治疗”[2005年AHACPR和ECC指南中高级生命支持(ACLS)部分中的条款扩展]强调了在识别心脏骤停后即开始、自助循环恢复后到出院以及出院后的多个环节给予综合的多学科治疗的重要性。关键的ACLS评估和干预在BLS和患者具有良好神经功能的长期的存活率之间架起一座必要的桥梁。

在气道管理方面,2010年AHACPR和ECC指南对成人心脏骤停患者提供了一个重要的新的推荐:应用二氧化碳波形图进行定量分析以确定和监测气管插管的位置(I级)。除此之外,在CPR期间的气道管理,应用声门上气道设施继续作为气管插管的替代。最后,不再推荐对心脏骤停患者气管插管时常规对环状软骨施压。

2010年AHACPR和ECC指南中有几个关于治疗症状性心律失常的重要变化。基于新的证据表明腺苷的安全性和潜在的有效性,当节律规整以及QRS波为单一形态时,目前腺苷被推荐用于诊断和治疗稳定性的、形态一致的宽QRS波心动过速。对症状性的或不稳定性的心动过缓,当阿托品无效时,推荐静脉注射变时性药物,这同体外起搏具有同等疗效,可以作为体外起搏的替代方案。

2010年新的AHAACLS重点集中在能最大限度地改善预后的措施上。强调给予高质量的CPR,尽量减少中断,对VF/无脉性VT给予电除颤。尽管仍然推荐建立血管通路,应用药物,放置高级导气管,但不能导致胸外按压的明显中断和电除颤延迟。此外,阿托品不再推荐常规用于治疗无脉性电活动(PEA)/心搏停止。

无论是应用机械参数(比如监测胸外按压的速率和深度,胸壁的完全回弹,按压的时长和中断的持续时间,人工通气的次数和深度)还是生理参数[呼气末二氧化碳分压(PETCO2)],胸外按压放松时期的动脉压,或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)都被推荐用于实时监测和优化CPR质量。当使用二氧化碳波形图进行定量分析时,指南目前推荐应用PETCO2值监测CPR质量和识别自主循环是否恢复。

最后,2010年AHACPR和ECC指南仍认识到当心脏骤停患者自主循环恢复后,不能终止ACLS。在新指南里,复苏后治疗和管理得到了明显扩展,现在包括一个新的心脏骤停后早期治疗法则。

心脏骤停后的治疗

2010年AHACPR和ECC指南认识到对自主循环恢复后的患者收入院后,给予系统性治疗和多学科联合治疗日益显得重要,这样能明显改善神经功能完好存活率。第9部分“心肺复苏后治疗”确认了对自主循环恢复后收入院的心脏骤停患者给予集束化目标靶向治疗和干预以获取最佳预后的重要性。我们推荐对心脏骤停后的患者持续性地给予综合的、整体性、多学科系统性治疗。心脏骤停后治疗的初始和后期的关键目标包括以下内容。

使自主循环恢复后的心肺功能和其他重要器官的灌注最优化。

转运到一个具有综合性的具有心脏骤停后系统治疗能力的医院或重症监护中心。

识别和治疗急性冠脉综合征(ACS)。

降低体温治疗使神经功能恢复最佳化。