循证医学的四个原则篇1

随着临床广泛和大量应用抗菌药，造成了病原体耐药性的产生，从而导致某些疾病无药而医，如目前有些国家发生“超级细菌（NDM-1基因的泛耐药菌）”、曾发生的“非典（耐药菌MRSA）”以及甲型H1N1流感等疾病。尤其我国，加强抗菌药的管理势在必行。因此，要求临床医生和药师应根据循证医学和循证药学针对病况选用抗菌类药物，从而达到科学合理经济用药。

1循证医学与循证药学

“有意识地、明确地、审慎地利用现有的最好证据制定关于个体患者的诊治方案”，即循证医学（evidence-basedmedicine，EBM）。它提倡医生需要结合当前最好的临床研究，依据专业知识和技能以及患者的选择作出临床决定，主要是使医生和患者形成诊治联盟，使患者获得最佳的临床治疗结果和生存质量。循证医学的研究理论已经渗透到药学领域，1998年Etmisnan等学者提出了循证药物治疗学，即已证据为基础的临床药物治疗学，其主要内容和基本精髓就是寻找证据、评价和分析、运用证据作出科学合理的用药决策。循证药学已经开辟到临床药师的教育与培训、新药研发与准入、药物再评价、基本药物遴选、合理用药评价等方面［1］。

在临床药学实践中，临床药师面临不断提出的新药和老药的新适应证，面对蜂拥而来的大量资讯，如何正确搜集和利用有效的文献，判断研究报告中可能存在的偏倚，如何去伪存真，掌握和使用正确的文献评价方法成为关键。循证药学就是搜集、评价科研证据（文献），评估其在制订治疗方案中的作用，并以此作出临床药物治疗决策的临床实践方法。

循证药学的理念是以科学的用药逐步代替传统用药，最大限度的减少对药品使用的盲目性，确保患者用药物治疗的恰当（符合适应证）、效果最好、安全性最好、使用最方便。最终使患者的用药达到有效、安全、经济、合理。根据我国抗菌药的应用情况，采用循证药学的方法更能科学、有效、规范的使用抗菌药，以避免抗药耐药性的泛滥，这也是规范管理抗菌用药的有效方法之一。

2滥用抗生素的危害

中国是抗生素使用大国，也是抗生素生产大国，年产抗生素原料大约21万吨，出口3万吨，其余自用（包括医疗与农业使用），人均年消费量138g左右（美国仅13g）。据2006年～2007年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示，全国医院抗菌药物年使用率高达74%。而世界上没有哪个国家如此大规模地使用抗生素。在美英等发达国家，医院的抗生素使用率仅为22%～25%。中国的妇产科长期以来都是抗生素滥用的重灾区，某市中心医院妇产科多年的统计显示，目前青霉素的耐药性几乎达到100%。而中国的住院患者中，抗生素的使用率则高达70%，其中外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达97%。这些数字使中国成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一。

金黄色葡萄球菌原是一种常见病菌，可引起皮肤、肺部、血液、关节感染，最开始，青霉素对之有效，而变异后，它对青霉素、甲氧西林（半合成青霉素）不再敏感，这种难以杀灭的耐药菌称为MRSA。2010年宁夏两名患儿又被检测出带有超级细菌NDM-1，它能抵抗绝大多数抗菌药物。

随着临床使用抗生素的增多，细菌自身的防守能力也在不断增强，如大肠杆菌性感染，原来许多抗菌药物都可以有效治疗，但现在由于大肠杆菌对许多药物都产生了耐药性，比如60%的大肠杆菌可以通过产生一种酶破坏临床上常用的一类抗菌药物头孢菌素类，使得这类药物失效，而致使临床可供选择的药物减少，导致临床治疗困难。抗生素泛滥，加快了耐药菌的形成。

2008年1月～2010年6月某院住院患者，治疗上均不同程度使用抗生素治疗，出现明确的与抗生素有关的不良反应67例，其抗生素的不良反应表现为：过敏性休克、溶血性贫血、血清病、药物热、Ⅳ型变态反应、神经系统的毒性、肾脏毒性、肝脏毒性、胃肠道毒性、特异性反应、二重感染等［2］。由此说明抗菌药物的滥用已经造成严重的危害。

3滥用抗菌药的现象

2004年我国正式颁布实施了《抗菌药物临床应用指导原则》，对感染性疾病中最重要的细菌性感染的抗感染治疗原则、抗菌药物治疗、预防指征以及合理给药方案的制订原则进行了阐述。明确了合理选用相关抗菌药物，目的是规范抗菌药物的使用。

但是我国目前抗菌类药物的使用仍然存在的问题，没有必要的预防性用药过多，如术前没有药敏试验支持的经验性用药较普遍，抗生素更换频繁、盲目联合用药、对抗生素追求“进口、新出、价高”，忽视了病原学检查。因为痰液等标本培养需三、四天时间，门诊患者往往等不及，因此，如果患者有黄痰、白细胞高等情况，医生就会根据自己的经验选用抗生素药物；对住院患者而言，即使培养结果出来，为了保证治疗效果，医生也会使用效果更强的抗生素。

同时还普遍存在一个问题，就是用药剂量过大、时间过长，如重症监护室、呼吸科、感染疾病科、急诊室。患者对药物的期望值过高，如感冒、发烧即使用抗菌药。对药物依赖产生耐药性致不良反应发生增多，许多基层医院对抗生素在临床使用量的逐年上升，缺乏其不良反应的监测及相关性研究。

目前多数临床医药工作者还凭经验用药，缺乏通过细菌培养和药敏试验来合理调整抗菌药物使用品种。如一家医院骨科抗菌药物的统计分析，抗菌药物使用之前做药敏的只有16.66%，特别是一线用药，不做药敏的现象可能更加严重。虽然经验用药也是循证药学的基础，但抗菌药物的耐药性已是一个不容忽视的问题。不同的地区，抗菌药物对细菌的敏感性也不同，甚至同一家医院在不同的时期，细菌对抗菌药物的敏感性不同，耐药菌谱也有较大差异。某医院2001～2003年分离出的317株铜绿假单胞菌选用12种抗菌药进行药敏实验，结果2001～2003年铜绿假单胞菌对环丙沙星耐药率呈上升趋势；2001～2002年对头孢噻肟耐药呈直线上升，2003年稍有下降；2001～2003年对哌拉西林、庆大霉素、阿米卡星、头孢吡肟、氨曲南、头孢他啶耐药率呈下降趋势；2001～2002年对亚胺培南、美罗培南耐药率呈显著下降趋势，2002～2003年稍有上升。这时若凭经验用药可能不会取得良好的治疗效果［3］。因此，为取得及时、有效、合理的抗感染治疗效果，注意细菌培养和药敏，这是循证药学的要求，也是患者药物治疗的需要。

如果严格按照规范用药，很多不良反应是可以避免的。所以临床上建议进一步落实和完善科学的抗生素使用管理方法，规定正确的抗生素使用范围及程序。增加通过细菌培养和药敏试验等循证药学理论指导使用抗生素，针对性地选用抗生素。

提高临床医生和药师对抗生素的使用水平，熟悉掌握各类抗生素的抗菌谱、抗药活性、药物代谢动力学特征，使抗生素的使用技术不断普及更新。如何普及抗生素合理使用，使其在临床上发挥重要的治疗作用，而最大程度上避免其不良反应，需要每一位医药工作者不断地努力。

4循证药学与抗菌药的管理

2007年9月在京召开的第67届世界药学大会，其主题为“循证药学和药品优化使用”，也进一步说明了循证药学在药学研究和实践中发挥着越来越重要的作用。循证药学实践的基本过程，首先对所有接受药物治疗或要求药物治疗的患者评价用药需求，确定用药问题；然后根据问题查找证据和评价证据；在依据证据、患者的期望与选择、临床经验，制定和执行用药方案；最后监测和评价治疗结局与效果，不断改进［1］。作为医药工作者要使用抗菌类药物时，必须结合专业知识使用最佳证据指导临床决策，同时考虑患者的意愿。当收集到证据，通过评价证据确实真实可靠，并具有临床意义时，还须考虑该证据是否适用于自己的具体患者，比较患者是否与研究证据中纳人患者的特征相似（考虑诊断标准、纳入和排除标准、临床特征等），研究中的干预措施在当地可行性如何，是否受到条件限制（技术、经费、观念），如果不治疗患者会有什么后果，治疗又会带来什么副作用，治疗后是否利大于害，患者和家属的态度如何。结合考虑这些信息后再制定出临床使用抗菌类药物品种、用量和疗程决策。例如循证药学资料，慢性化脓性中耳炎，通过系统评价，24个临床试验，1660例患者，在改善中耳流脓和消除病原菌方面，抗菌素＋耳道冲洗比单纯耳道冲洗有效；局部使用抗生素比全身使用更有效；局部和全身联合使用抗生素并不比局部用药好；局部使用喹啉类药物比非喹啉类药物有效。因此，结论是耳道冲洗和局部使用抗生素，特别是喹啉类药物可有效缓解中耳流脓和消除病原菌。又如通过循证药学研究二巯基丙磺酸钠对毒鼠强有特效解毒作用，在临床推广使用［4］。

循证药学改变了以往“根据基础研究结果、动物实验的结果、个人临床经验和零散的研究报告等制订治疗方案”的传统医疗救治模式。抗菌药物滥用的主要原因之一，就是因为此类药物的应用缺乏“循证”的观念。如果已经出现了对某种抗菌药物耐药的细菌，如医生不知道依然使用的话，那么不仅无效，还会加剧患者的病情和耐药情况。而且现在医药学知识更新换代的速度很快，有可能科研结果已提示，如按现有说明书用药，不能满足临床需要，但由于药物使用说明书的修改要经历一个复杂且漫长的过程，而医生又不能超越说明书用药，这也可能会影响医生更为合理的使用抗菌药物。

根据循证药学规范管理抗菌药的使用能够解决的问题，一是循证药学使临床医师和药师必须清楚各种抗菌药物的治疗方法的证据，以及证据的力度能否用来指导临床实施治疗。二是使药事管理部门依据循证药学理念来正确监管抗菌药的使用。三是使医生和药学人员共同在尊重证据的基础上，客观地评价抗菌药物的疗效和不良反应，既注重两者的普遍性和偶发性，又考虑到患者的个体性和适用性，以此来确定最佳的治疗用药方案，以避免滥用抗生素带来的危害。四是临床医师和药师在深入临床参与给患者治病的同时，结合患者个体情况，运用循证药学原理广泛收集证据，为临床设计合理的个体化给药方案，并及时总结归纳提供给同行共同研究［4］。至此，才能使循证药学起到引导抗菌用药管理的应有作用，同时也可以促使临床选择抗菌用药更趋于安全、有效。

医药工作者要逐步认识到临床疾病，尤其使用抗生素诊治，应在循证医学和循证药学的基础上建立有效给药治疗方案，并且也可使抗菌药的应用得到有效的管理，以避免抗菌药的滥用带来的一系列后效应。

参考文献

［1］中国执业药师协会.全国职业药师继续教育教材.北京：中国中医药出版社，2010：98.

［2］丁武康.抗生素不良反应分析及应对.中国中医药咨讯，2010，2（15）：137.

［3］胡忠杰，苗佩宏.循证药学与合理使用抗菌药物.医药导报,2008，27（6）：721.

循证医学的四个原则篇2

循证医学更加注重学习能力的培养，将教会学生主动学习的方法和途径，从被动接受者转变为学习的设计者和主动参与者;循证医学强调寻找最佳证据，将教会学生如何正确评价、综合、应用所得到的证据，使其在有限的时间与无限知识的矛盾中实现学习的最优化;循证医学重视学生创新思维的培养，将在教学中营造出教、学互动的氛围，调动学生积极主动探索精神，使整个学习过程从被动获取知识转变为对知识的探求。

(一)在教学内容上除了一般性常规教学外，应增加循证医学知识

主要包括循证医学概论、文献严格评价、证据检索、临床问题构建、临床决策、系统评价、临床流行病学原则、循证医学中的生物统计学原理、临床研究设计和研究技能改进、临床指南评价等。让医学研究生比较系统地掌握循证医学的基本理论、基本技能、思维方法。在教学活动中引导学生对前人的实践经验要有两重性认识:即要重视经验的指导意义，又要学会用批判的眼光对它进行去伪存真的分析，不为它所左右，避免形而上学的机械思维造成的思想僵化，增加挑战权威的创新精神。要强化现代信息学的学习，学会网络搜索等电子计算机技术以及重要统计软件的应用。唯有如此，在他们进入临床学习后，才能结合自己的临床实践将现有的最佳研究证据应用于诊疗决策。这对于培养创新型、研究型医学人才，适应医学模式的转变具有重要的实践价值。

(二)创新教学方法，在临床实践中提高医学研究生的专业技能和决策能力

循证医学倡导以问题为导向的教学模式，即借助真实生活”问题，培养学生主动获取知识、发现问题、分析问题以及积极思维能力的创新型教学。循证医学的实践和学习必须是从病人开始，至病人结束。患者在临床上出现的问题往往是我们寻求知识的起点，而如何找准患者存在的、而医务人员必须回答的临床问题”则是实践循证医学关键的第一步。在临床实践中，医学研究生面对每天接诊的患者既要努力做到精心沟通、善于观察、勤于思考、科学决策、辨证施治，又要善于发现问题和提出问题。应在导师的指导下在诊断、治疗、预防、预后、病因各方面的临床情况转换为一个可以回答问题的形式。只有提出了问题，才有可能带着问题”去寻找证据，再根据可信度最强的证据结合自己的临床经验和病人意愿最后解决临床问题，使患者受益。可以从典型的较简单病例开始，逐渐深入。例如在内科实习时，可能会遇到这样的情况，男性糖尿病患者，48岁，1年糖尿病病史，1年高血压病史。已合并尿蛋白增多，无其他并发症及合并病，但血糖和血压控制不理想。提出问题:对于这样的患者，为控制蛋白尿的进展他的血糖和血压控制目标怎样来制定”。第二步是发现证据。根据所提问题收集相关资料，可以采用各种手段，例如上网查询、访问Co-chrane协作网、图书馆资源检索、专家通信等，寻找可以回答上述问题的最佳证据。对已获得的有用证据要依据循证医学的金标准”评价证据的正确性和临床实用性。导师应该积极鼓励研究生大胆思考、敢于提出个人见解，鼓励研究生和导师之间、研究生之间进行交流和讨论，形成百家争鸣”的学术氛围。可以开展以讨论小组的形式组织教学，要合理利用临床设施和相应的环境，充分发挥学生的主体作用和教师的主导作用，实现师生互动。导师的任务主要是组织、协调、评价学习小组的学习，回答学生的问题，引导学生积极思维，保证小组讨论不偏离问题的正确方向，促进教学目标的实现。这样，既激发了学生追求知识的兴趣，又拓宽了学生的视野;既提高了专业技能，又培养了他们的团队协作精神。如上例，以高血压”、尿蛋白”、糖尿病病”、随机对照试验”组合检索策略进行检索，共收索到文献208篇。第三步，使用证据。将最佳证据应用于临床做出医疗决策时，要努力做到三个正确”，即使用证据时应在正确的时间、正确的地点，用正确的方法。最佳证据的使用一方面要结合导师或专家的临床经验以及医学研究生本人积累的成熟经验，做到实事求是，因人而异;另一方面要多站在患者的角度考虑问题，要充分与患者交流，不但要考虑病情的需要，而且要考虑病人的经济情况和将来的生活质量，根据患者的意愿和要求，应该选择对病人利大于弊的治疗手段，尽量从效果和经济学角度决定采取哪一种最适合的治疗方案，防止过度治疗，做到合情合理。在证据的选择上推荐选取证据等级高的，该案例中，我们发现UKPDS报告最有价值。将其证据应用于该患者:血压控制在130/80mmHg、糖化血红蛋白控制在6．5%以下最能延缓尿蛋白的进展。

二、在课题研究中，培养医学研究生的科研创新能力

循证医学为知识创新提供信息及研究方法，是知识创新的基础;而知识创新的成果又为循证医学的发展提供源泉，得出的新结论又为循证医学提供新的证据。应用循证医学研究方法指导医学研究生科研实践，能够充分利用循证医学信息资源，及时把握本课题研究领域的最新动态，拓宽视野，找准方向，使所研究的问题更具有前瞻性，从而不断调动个体的创新意识。随着科学技术的发展，临床医学与日益完善并走向实用化的信息学、计算机技术交叉融合。临床医生可通过各种电子方式获取、传播和使用证据，为更好的开展循证医学提供了可能，也为医学研究生进行医学研究提供了可借鉴的科学方法。循证医学鼓励学生创新，任何新观点、新方法、新技术都可以提出来。但是循证医学也要求这些创新必须要有证据的支持，避免了科研过程中盲目自信、不讲事实或妄加推断。培养了研究生严谨求实的科研作风。研究生在科研阶段面临三大问题:科研选题、方案设计及科研实践。临床中的科研选题来源广泛，通过循证医学去伪存真。阅读相关文献，进行科技查新”，了解当前某学科研究进展的情况，熟悉和知晓研究课题的背景知识，并可借鉴其论文选题的思路产生灵感，从而提炼出自己所需的选题，并选择具有一定挑战性和创新性的课题。医学研究生要在导师的精心指导下，在研究设计上尽量采取证据级别高的随机对照试验或前瞻性的研究，评价指标应重视病人的预后及远期疗效。在对科研观测指标的设定上应按照循证医学要求做科学的整理及流行病学分析，以提高论文的质量和可靠性。系统评价是循证医学证据的可靠来源，研究生在科研课题阶段，可以选取当前的临床热点问题有目的有计划地进行文献资料的系统评价和Meta分析，进而指导临床科研。

三、坚持以病人为中心”培养医学研究生的医学人文素质

循证医学是以病人为中心的现代医学，认为患者是诊疗的对象，同时也是诊疗方案的制定者，强调任何治疗决策，都必须尊重患者的个人意愿。对于疾病来说，患者的感受比任何人都深切，并且患者的价值取向和意愿左右着他对疾病的态度。从与患者的交流和沟通中可以获得大量有价值的诊疗信息，将对诊疗过程乃至疾病的发展走向产生重要的影响。因此努力学会与患者进行有效的沟通，构建和谐的医患关系，既是整个医疗过程中的重要环节，也是培养医学研究生人文素质的重要实践过程。

(一)坚持以人为本”的服务理念，树立人文关爱精神，关爱患者、关爱生命

医学研究生要努力学习和掌握人文科学及社会、心理学知识，增强与患者进行思想交流的能力。在日常工作中，要视患者为亲人，及时发现并帮助解决患者在心理上存在的问题。

(二)努力掌握与患者沟通的语言艺术、交流的技巧

西方一名医生特鲁多1915年墓碑上的一句名言医疗有时是治愈，经常是帮助，却总是抚慰”。患者来到医院求医问诊，其身心正处于相对敏感及脆弱时期，特别是重病或久病患者，往往怀着一颗迷惘求助的心态，不仅仅想缓解身体上的病痛，还希望在心理上能得到医生的关心和抚慰。医学研究生对待病人要从问诊体检开始，到疾病确诊、选择治疗方案、实施治疗等每个环节，都要主动与患者沟通，详细了解病情，认真分析病因，实际体察患者的心理变化，为患者分忧解难。

(三)树立对患者的高度责任心

充分尊重患者的知情同意权、隐私权、享有的治疗护理权，维护患者的利益，把关爱之情体现在具体行动中。

四、结束语

循证医学的四个原则篇3

关键词：象；模型；思维方式；中医学

前言

综观20世纪的易学与医学研究，可以说走过了一条“之”字形的道路。20世纪初，唐宗海写成了医易学专著《医易通说》（1915年上海千顷堂印本），目的在于“为医学探源，为易学引绪”，唐氏是最早提出“中西医汇通”的医学家，本书从一个特定层面论证了中医并非不科学，在医易相关方面着重论述了人身八卦理论及其生理、病理、诊断、治疗原理，既是对前代医易研究的总结，又开创了20世纪医易研究的新路。近代大医恽铁樵是反对“废医存药”、捍卫中医的主将，主张以中医本身学说为主加以改革，他在《群经见智录》中论述了医与易的关系，认为“《易》理不明，《内经》总不了了”，“《内经》与《易经》则其源同也”。可以说，20世纪前半叶，“医易同源”、“医易会通”是医家的共识。

然而，50年代以后，“医易”研究趋于低潮，尤其是十年“”时期，《易经》和中医“阴阳五行”都被打入封建迷信的行列，医易研究成为。

80年代以来，医易研究逐渐趋热，到90年代初达到高潮。在短短的十几年中，研究“医易”的著作出版了十几本，①有关“医易”的专门学术会议开了八九次，②论文竟高达数百篇之多。在医与易关系如“医易同源”、“医源于易”上，大部分研究者是持肯定态度的，也有一些研究者提出相反的意见，认为“医学理论与《易》无关”。③“《易经》、《易传》都不是中医学的直接理论渊源，自《易经》产生后直到隋唐以前，在此长达一千六百多年的时间内，它对医学几无影响”。④“将医理放入《周易》之中，认为医生必须通晓《周易》，是从明末才开始的思潮，是一部分医家的认识和主张”。⑤由上述可见两派在对待隋唐以后“医易会通”这一点上是一致的，分歧的焦点是在隋唐以前，尤其是《黄帝内经》与《周易》有没有关系的问题上，肯定派承认两者有密切关系，《周易》对《内经》有影响；否定派不承认两者之间有关系。本人是持肯定态度的，并从实践操作层面、文字载体层面、思维方式层面对《周易》对《内经》作了详尽的探讨⑥，此不重复。近20年的医易研究应该说取得了不少成绩，但也不能不看到不少研究还处在低层面地比附、无根据地猜想、想当然的拔高和低水平地重复之中。对深层面的理论本质、思维方式的研究还远远不够。

本文旨在探讨易与医的共同的思维方式、思维模型，并从中探讨中医学的理论本质及其未来发展方向。

一、“象”思维方法与“象”思维模型

考察《内经》与《周易》在思维方式上是否一致，不但是判断易学与中医学有无关系的重要依据，而且是探讨易学与中医学理论本质的必由之路。笔者认为《内经》与《周易》都是采用了“象数思维方式”，因“象数”的“数”实质上也是一种特殊的“象”，因此“象数思维方式”实质上就是“象”思维方式。

“象”思维方式的特点是：以取象（包括运数）为思维方法，以阴阳“卦象”为思维出发点和思维模型，以具有转换性能的“象数”、“义理”两种信息系统为思维的形式和内涵，以外延界限模糊的“象”（或称“类”）概念对指谓对象及其发展趋势作动态的、整体的把握和综合的、多值的判断。

1．“象”思维方法

所谓“象”思维方法即取象（包括运数）的方法，是《周易》的基本方法。从本质上说，“象”思维方法是一种模型思维方法。中医采用据“象”归类、取“象”比类的整体、动态思维方法。所谓“象”指直观可察的形象，即客观事物的外在表现。以《周易》为代表的取象思维方法，就是在思维过程中以“象”为工具，以认识、领悟、模拟客体为目的的方法。取“象”是为了归类或类比，它的理论基础是视世界万物为有机的整体。取象比类即将动态属性、功能关系、行为方式相同相近或相互感应的“象”归为同类，按照这个原则可以类推世界万事万物。

中医即采用这种方法，有学者称之为“唯象”的方法。中医在分析人的生理功能结构时，将人体脏腑、器官、生理部位和情志活动与外界的声音、颜色、季节、气候、方位、味道等按功能属性分门别类地归属在一起。《素问五脏生成篇》：“五脏之象，可以类推。”如心脏，其基本功能是主神明，主血脉，宇宙万物中的赤色、徵音、火、夏、热、南方、苦味、七数、羊、黍、荧惑星等均可归属于心。五脏均以此类推。这种取象的范围可不断扩展，只要功能关系、动态属性相同，就可无限地类推、类比。如果客体实体与之发生矛盾，那么也只能让位于功能属性。中医有一个“左肝右肺”的命题，历来争议很大。肝在人体实体中的位置应该在右边，这什么说“左肝”呢？其实这是从功能、动态属性上说的，肝有上升、条达的功能，故与春天、东方等归为一类，东方即左边。同时这个方位又是“象”模型的方位。

中医在对疾病的认识上，也是据象类比的。中医重“证”不重“病”。将各种病症表现归结为“证”。如眩晕欲扑、手足抽搐、震颤等病症，都具有动摇的特征，与善动的风相同，故可归为“风证”。中医“同属异治，异病同治”的原则，就是根据动态功能之“象”类比为“证”而制定的。因此，有些病的病因症状相同，却分属不同的“证”；有些病的病因症状不同，却归为同一“证”。关键在于是否有相同的病机，而不是取决于症状或病因。例如慢性腹腔、脱肛、子宫下垂这三种不同的疾病，其症状（象）不尽相同，发病的原因也不同，但它们的病机（动态功能）都有可能属于“中气下陷”，故可归为同一“证”，都可采用补中益气汤法治疗。

中医以“象”建构了天人相合相应、人的各部分之间相合相应的理论体系，取象

可以不断扩展，没有范围限制。这种“象”已超出了具体的物象、事象，已经从客观事物的形象中超越出来，而成为功能、关系、动态之“象”。由静态之“象”到动态之“象”，使得无序的世界有序化，使得人体与宇宙的关系有序化。

所谓运数思维，就是以“数”为思维工具来把握客观世界。值得一提的是，运数之“数”实质上就是“象”，它并不偏向于定量，而是偏向于定性。《素问·金匮真言论》将五脏中肝、心、脾、肺、肾与八、七、五、九、六相配，这是依五行生成数图（即后世所谓的“河图”）中的成数配五脏，木的成数为八，火的成数为七，土的成数为十，金的成数为九，水的成数为六。中医理论中“五”脏、“六腑”、“十二“经脉、奇经”八“脉、”“十二”经别、“三”阴“三”阳、“五”运“六”气、“五”轮“八”廓、“六”淫“七”情、“三”部“九”候、“八”纲辨证、“八”法、“四”气“五”味、“五”腧穴、“八”会穴、灵龟“八”法、飞腾“八”法，等等，均是运数思维的体现，其数字虽带有量的规定，但主要是为了表性，“数”与其说成“数”不如说成“象”，同时也是为了满足象数思维模式的需要。在后世的了展中，中医理论大量吸收了天文、历法、卦爻的知识和框架，扩大取象范围。《灵枢·阴阳系日月》将十二经脉与十二月相配，《素问·阴阳别论》：“人有四经十二顺（从），四经应四时，十二顺（从）应十二月，十二月应十二脉。”杨上善进一步解释：“四经，谓四时经脉也。十二顺，谓六阴爻、六阳爻相顺也。肝心肺肾四脉应四时之气，十二爻应十二月。”《黄帝内经太素·阴阳杂说》在诊断辨证学说中，无论是脉诊、舌诊、眼诊、尺肤诊、都有遵循全息的八卦结构规律，依此规律可取象比类。《伤寒论·伤寒例》提出外感病决病法，直接以四时、八节、二十四气、七十二候观测外感病，以乾坤阴阳爻的消长取象比类说明一年四时阴阳变化规律及外感病发病规律。而运气学说、子午流注则是将天文历法之“象”与人体生理、病理综合研究的代表，是“天人合一”思想的具体体现。

2、“象”思维模型

“象”思维方法是和“象”思维模型分不开的。“象”实际上就是一种思维“模型”。所谓“模型”，是人们按照某种特定的目的而对认识对象所作的一种简化的描述，用物质或思维的形式对原型进行模拟所形成的特定样态，模型可以分为物质模型与思维模型两大类。《周易》“象”模型是一种思维模型，而不是物质模型。“象”模型导源于《周易》经传及其其他先秦经典，由汉后“易学”总其成。“象”模型是中医思维所采用的理论模型。作为一种思维范式，“象”模型具有程式化、固定化、符号化的特点。“象”模型主要有卦爻模型、阴阳模型、易数模型、五行模型、干支模型等。

（1）卦爻模型：《周易》用卦爻作为思维模型，卦爻最基本的符号是阳爻—和阴爻--，阴阳爻的三次组合构成八卦(23＝8)，阴阳爻的六次组合构成六十四卦(26＝64)，六十四卦也可看成是八卦的两两相重构成(82＝64)。六十四卦是《周易》的基础模型，这个模型不仅包含六十四卦的卦象符号，而且包括它的排列次序。卦爻辞及《易传》则可看成是对这个模型的文字解说或内涵阐发。阴阳卦爻既有生成论意义，也有结构论意义，是象数思维的基点。其余六十二卦可看成是乾坤二卦的交合与展开。六十四卦是宇宙生命变化规律的完整的符号系统，也是理想的“象”（符号）模型。

中医有关生命的藏象模型有多种，其中就有一种是八卦藏象。如《灵枢·九宫八风篇》直接将九宫八卦与脏腑配合，以九宫八卦占盘作为观察天象、地象及人体、医学的工具，将八卦、八方虚风与病变部位有机对应，以文王八卦作为代表符号，表示方位（空间），显示季节物候（时间）变化特征。后世基本依据这种配属关系。不过《黄帝内经》中这种藏象模型并不占主要地位，除此篇以外，《黄帝内经》几乎没有直接运用卦爻模型的记载。

（2）阴阳模型：“阴阳”模型从实质上看正是卦爻模型的文字形式。虽然“阴阳”的概念《周易》经文中并没有出现，而是首见于《国语·周语上》，时为西周末年，然而阴阳的观念则至迟在殷、周时期已相当成熟，当时成书的《易经》（《周易》经文）的卦爻符号、卦名等已说明这一点。而《易传》则毫无疑问是先秦“阴阳”哲学的集大成者。

《黄帝内经》虽然不是主要采用卦爻模型，但却采用阴阳思维模型。在《内经》中，无论是作为生理学、病理学基础的藏象学说、经络学说，还是作为诊断学、治疗学基础的四诊、八纲、证候、本标、正邪等学说，均是阴阳思维模型的运用。中医说到底就是“法于阴阳，和于术数”（《黄帝内经素问·上古天真论》）。中医以“阴阳”模型阐释人天关系与人体生命结构功能。中医认为人体和宇宙万物一样充满“阴阳”对立统一关系，“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”（《素问·阴阳应象大论》）中医认为人体组织结构符合“阴阳”模型：上部、头面、体表、背部、四肢外侧为阳，下部、腰腹、体内、腹部、四肢内侧为阴；六腑为阳，五脏为阴；手足三阳为阳，手足三阴为阴；气为阳，血、津为阴。五脏按部位、功能又可分阴分阳，每一脏腑又分阴分阳。可层层划分。中医运用“阴阳”以阐释人体生理功能，人体病理变化、疾病的诊断辨证、治疗原则以及药物的性能等等。阴阳的对立制约、互根互用、消长平衡及相互转化用以阐释人体生命现象的基本矛盾和生命活动的客观规律以及人体与自然相应的整体联系。阴阳模型是中医的最基本模型。在此基础上，进一步发展为三阴三阳。三阴三阳用以阐释经络，手足分别配以太阴、阳明、少阴、太阳、厥阴、少阳，共十二经脉，三阴三阳有开合枢的序次和功能。三阴三阳还指伤寒热病邪侵入经络以后的传变次第、地球公转形成的气候周期（主气）、日月星等天体运动变化形成的气候周期（客气）。《内经》中还有四阴阳说，《灵枢·阴阳系日月篇》将心、肺、肝、肾分别称为“阳中之太阴”、“阳中之少阴”、“阴中之少阳”、“阴中之太阳”。加上脾为“阴中之至阴”，该模型又与五行模型相通。

（3）易数模型：《周易》以及后世易学还构建了“易数”模型，如爻数、天地数、大衍数、河图数、洛书数、五行生成数等，笔者认为这些数并不是表示数量的，而是表示功能属性的，实际上就是一种特殊的

“象”，属于“象”模型范畴。

《内经》已开始用易数模型解释人体生理、病理现象。《内经》依据易“数”模型建构了中医生理、病理、诊疗理论体系。如以“八”、“七”为周期论述男女生长的节律，以五行生成数与九宫数论证五脏学说，以天地之至数了论述三部九候、九窍、九脏、九针，以六位数论述三阴三阳……如上文所言《素问·金匮真言论》中“八、七、五、九、六”配属五脏，乃是河图中五行之成数。“左肝右腑”除上文所述是取动态、功能之“象”，同时还是遵循后天八卦模式中的方位规律，并不是指形体上的解剖位置。十二经络的形成也与卦爻模型有关。马王堆汉墓帛书记载的经脉还只有十一条（见《阴阳十一脉灸经》、《足臂十一脉灸经》），并且还没有完整的“手足”“阴阳”的名称。从马王堆帛书到《内经》，从十一脉发展到十二脉，《周易》六爻模型起了一定作用。运气学说更是遵循河洛卦爻模型，《素问·五常政大论》除“五运平气之纪所应”之数为河图生成数外，还将五脏病变与洛书九宫数相联系。

（4）五行模型：“五行”模型虽然在通行本《周易》中没有出现，而是最早出现于《尚书》中的《甘誓》篇与《洪范》篇，但帛书本《周易》已言“五行”，更重要的是汉以后讲“五行”的主要是易学家，“五行”成为汉以后易学的基本内容。

中医把五行作为人体与事物的归类及相互联系的模型，体现人体的功能分类及生克乘侮、亢害承制的变化规律，并用以解释人体生理、病理现象，用以说明诊断、辨证和治疗原则。《黄帝内经》将“五行”模型与“阴阳”模型相结合，共同构成阐释生命现象和规律的理想模型。在五行模型中，五行与五脏的配属为中心，五行是个纽带，将器官（五官）、形体（五体）、情志（五志）、声音（五声）以及方位（五方）、季节（五时）、颜色（五色）、味道（五味）、生化（五化）等纳入其中，以此说明人与自然的统一性、人本身的整体性。五行的生克乘侮是事物联系、人体功能活动联系的法则。五行相生、相克说明脏腑之间资生与制约的联系，五脏中每一脏都具有生我、我生、克我、我克的生理联系，这种联系把五脏构成一个有机的整体。病菌理上相生表主母及子、子病犯母的传变过程，相克代表相乘（相克太过为病）与相侮（反克为害）的传变过程。五行模型还广泛地用于诊断、治疗等方面。五行模型是中医最基本模型，它与阴阳模型互为补充、互为印证。

（5）干支模型：天干、地支也同样不是最早出现于《周易》，而是甲骨文，但汉以后易学家将干支纳入易学，从而成为象数易学的重要内容。

中医学特别重视时间，从某种意义上说，中医学就是时间医学。因此作为表示时间、历法的天干、地支，在中医学中得到了广泛的运用，从藏象、经络、脉象、证象等生理病理学说，到运气、针灸、处方、用药等诊断治疗学说，无不有对干支的运用。

总之，卦爻、阴阳、易数、五行、干支是“象”思维的子模型，从属于“象”模型的大范畴。各级“象”模型其实是同源、同质而且同构的关系，只是有的偏于表示数理（如易数河洛模型），有的偏向于表示关系（如五行模型），有的偏于表示方位和时间（如八卦模型），有的偏于表示分类（如阴阳模型），把它们综合起来可称为“象”统一模型。

“象”模型是中华传统思维方式的基本模型，决定了中华文化的面貌和走向，也深深影响着中国传统医学科学的理论建构，成为中国传统科学文化的本质要素。象数模型是与象数方法紧密联系在一起的，象数方法也是《黄帝内经》建构中医理论体系的基本方法。《黄帝内经》采用取象运数的方法，创立了藏象、脉象、证象以及治则治法学说。后世如《伤寒论》、《千金方》、《素问》王冰注、金元四大家、孙一奎《医易绪余》、张介宾《类经图翼》、邵同珍《医易一理》、何梦瑶《医碥》、唐宗海《医易通说》等都直接或间接运用或发展了这个模型。尤其是隋唐以后，医学家自觉地引易入医,最明显的表现则是采用了卦爻、阴阳、易数、五行、干支等“象”思维模型。

二、从“象"思维的特征看中医学的本质及其走向

1．“象”思维的特征

“象”思维方式的特征主要表现在以下方面⑦：

（1）重整体、类比，轻个体、分析。中医不但将人本身各部分之间看成一个整体，而且将人与自然看成一个整体。这就是所谓的“人身小宇宙，宇宙大人身。”在这个理论基础上采用类比、类推的方法，将人体各部分与外界各事物融为一体。对人体各部分不作个体的、深入的分析，对人与外界事物为什么“合一”、怎样“合一”不进行具体的分析，只重视在模型范式上的归类“合一”。中医对疾病的认识也体现这一特点。如“龋齿”，甲骨文中已有文字记载，说明“虫”是病原、病因，后来从整体上考察，认为胃热、虚火是其病因。

（2）重动态、功能，轻实体、结构。中医类比之“象”是动态、功能之“象”。中医很多概念只代表功能，不一定非有实体结构。《灵枢·阴阳系日月》说：“阴阳者，有名而无形。”“阴阳”已从“日月”的实体意义抽象为动态范畴，是泛指，指事物的共性，而不是指具体事物的形体。中医“脏腑”概念绝非指生理解剖意义上的实体结构，而是指功能相同、时空节律形态具有同步性、全息性和一组动态结构。“左肝右肺”绝非指肝在左边，肺在右边，而是指“左”与“肝”具有上升的阳，“右”与“肺”具有下降的阴。“左”与“右”的动态功能由太极象数模型的规定性所决定。

（3）重直觉、体悟，轻实证、量化。直觉体悟是中国传统的认知方法，中医对人体生理、病理的认识体现了这一特点。脏象、经络学说主要是通过直觉体悟感知的。脏腑的生理结构与人体实际解剖部位并不相同，说明不是由实证方法得出的。经络主要是循经感传的认知固化的产物。中医在诊断、辨证上更体现了这一特点。望闻问切四诊是一套由表知里的诊断方法，通过对脏器经络的功能性变化的感知，把握疾病发生病因、病变机理。与西医运用仪器、直接从病变部位摄取体质方面的信息来把握病变机理的实证、量化方法有所不同。中医诊断辨证有高明与低劣、正确与错误的差异，主要取决于认知主体----医生认知、感悟能力的高低，中医尚缺乏一套具有量化规定性的诊断标准。

（4）重程式、循环，轻创造、求异。中医理论体系从本质上说是一种程式化的体系。从生理学说看，早期是从解剖实体形态出发认识脏腑的，如古文《

尚书》、《吕氏春秋·十二纪》、《礼记·月令》均认为脾属木、肺属火、心属土、肝属金、肾属水（参见孔颖达《礼记正义疏》），而今文《尚书》和《内经》则从功能出发，确定了肝木、脾土、心火、肺金、肾水的模式，并一直沿用下来，成为中医生理的最基本框架。经络的定型同样也是程式化的产物。中医诊断、辨证也可以说是程式化的，如面部诊、寸口脉诊、尺肤诊、舌诊等，其与内脏相对应的部位排布均是依准后天八卦结构规律，笔者提出一维和二维的八卦全息结构模式。再如八纲辨证，六经辨证，主要是遵循阴阳模式。注重程式、模型，注重循环往复，必将导致创造性、求异性的缺乏，几千年来中医的理论基本没有突破。

总之，以象数为思维模型、以取象运数为思维方法，注重天人的整体性、全息性，注重生命的功能性、关系性、超形态性、时序性，注重认知方法的直觉、体悟、程式、循环，是中医学理论的本质。⑧

2．中西医学思维方式的差别与优劣比较

（1）中医学与西医学思维方式的差别。关于中西医学思维方式的差别，学术界有“元气论”与“原子论”、“整体论”与“还原论”、“系统论”与“分析论”、“功能论”与“结构论”等观点，笔者认为中医学与西医学思维方式的本质差别是“模型论”与“原型论”的差别。⑨中医学和中国传统生命科学采用的是“模型论”思维方式，即从功能模型、关系虚体出发，建构人体生命系统；西医和现代生命科学是“原型论”思维方式，即从解剖原型、物质实体出发建构人体生命系统。

西医学采用“原型论”的思维方式，遵从“原子论”和“二元对立”的哲学传统，采用分析、实验还原的方法认识人体生命。西方传统认为原子是世界本原，有限、有形的原子构成物质及其运动，运动的根源在原子的外部，原子与原子之间是间断的、虚空的，要认识“原子”，必须采用分析、还原的方法，由此发展出十七世纪以机械自然观为背景的西文近代实证科学。在对生命的认识上，由古希腊四体液学说，到19世纪30年代德国科学家发现细胞，并逐渐发展为以细胞学说为基础的近代生理学、病理学、诊断学和治疗法，直到进入当代分子生物学，医学从细胞水平进入分子水平。统观这个过程，其实都是在运用分析、实验、还原的方法，探求构成物质、生命的最基本元素、基本结构功能，这就是“原型”。西医解剖学、生理学、病理学、治疗学等均从人体“原型”出发，以阐明人体的形态结构、生理功能、病理变化、疾病治疗为目的，解剖学、生理学是西医的理论基础。西医学和现代生命科学从物质结构层面将人体生命还原成分子生物结构，并可望在近几年内提前完成人类基因组计划。可以说西医学和现代生命科学在人体生命“原型”的研究方面所取得的成就是无可替代的。

中医学采用的是“模型论”思维方式，遵从“元气论”和“天人合一”的哲学传统，在“象”模型支配下，采用横向、有机整合的方法认知生命。中国则形成并遵从“元气论”的传统。从《周易》、道家到中医无不讲“气”。“气”是世界本源，“气化”运动是事物发展变化的源泉，这种运动是“气”内部的相互作用。“气”是连续不断、流动有序的，是介于有形有状的粒子与无形无状的虚空的中间状态，可双向转换。中医在对待人的生命时，即从“气”入手，“气”既是生命的最小物质又是生理动态能。“气”的生命体现必然导致整体性、功能性、直觉性、程式化的方法论。“气”是中医学的最基本模型，“气”也是一种“象”。如上所述，气-阴阳-五行-象数模型是中医学的思维模型。《黄帝内经》遵循这个思维模型，一开始就没有走向机械、分析之路。《黄帝内经》将人看成一个有机的、开放的系统，而不看成是个不断分割的机体。在人体这个系统中人体小时空对应天地大时空，对应天时、物候、方位及万事万物，这种对应是由象数模型决定的。因此人体和整个宇宙在中医看来都是很容易把握的，只要用这个模型去推测、比拟就可以了。中医所谓的“模型”与科学所谓的“模型”内涵不尽相同，科学“模型”分为思维模型与物质模型，对此笔者已另文论述。就中医学“模型”与现代科学“模型”的区别而言，主要表现在以下三方面：一是现代科学的“模型”是定量化的，包括了数学模型，能从一定的基本概念和数量关系出发进行推理和演算，对有关问题和现象作出定量的回答和解释；而中医学的“模型”是定性化的，五行并不表量而是表性，不是作为数量的依据，而是提供定性的参考性推论。二是现代科学的模型是一种纯科学模型，不包含社会政治、哲学文化等非科学因素；中医学模型则带有浓厚的人文色彩，中医模型方法包含哲学的、主观的、体悟式的方法。三是目的不同，现代科学的模型方法是以自然或人的“原型”为目的，最终是要揭示自然或人体的实体本质、物质结构及其功能、规律，关注的是“原型”；而中医学关注的是“模型”，“原型”往往服从于“模型”，“藏象”即是一种典型的模型，对藏象模型的构建成为中医人体生命科学的目的。“模型”只是现代科学、现代医学的研究手段，并不是研究的目的和思维方式，而“原型”才是其研究目的和思维方式。

（2）中西医思维方式的优劣。中医和西医在思维方式上各有优劣，主要体现在以下方面：

在生命观上，中医的优势主要体现在生命的精神层面、功能层面、整体层面、动态层面，体现在对生命复杂现象的直觉观测、灵性感悟、整体把握上。与之相比，西医则在生命的物质层面、结构层面、个体层面、静态层面，以及对生命现象的知性观测、数理分析、微观把握上占有优势。

在疾病观上，中医的优势体现在未病养生的预防观念、辨“证”求“本”的诊断方法、发掘正气潜能、自稳自组自调节的治疗原则上。西医的优势在于对病因病理病位的物质性指标的精确把握，对疾病病灶的定位、定量的准确消除上。

在医学模式上，西医主要采用生物医学模式，而中医则是一种综合性的、大生态、大生命的医学模式，以五行—五脏模型而言，它既包含有文化社会的因素，又包含有自然科学的因素；既反映了人体五脏之间不可分割的复杂关系，又反映了人体内“藏”与自然万物外“象”的对应关系。自从1977年恩格尔(G.L.Engel)提出超越生物医学模式的生物—心理—社会医学模式，中西医都面临着如何实现医学模式转变的任务，而在这点上中医学因其比较重视整体和综合，因此在这个转变中有着一

定的优势和机遇。

在思维方法上，西医采用纵向的、机械的、还原分析的方法，导致对人的认识从器官、组织、细胞到DNA、RNA，注重生命微观的纵深探讨，在形态、结构、细节上达到相当的高度，占有相当的优势。中医采用横向的、有机的、整合的方法，从整体、宏观、动态、联系上认知生命，是中医的强项。

3．中医学的未来发展

在中医的未来发展战略问题上，目前有“传统派”与“现代派”之争。笔者属于“传统派”。笔者认为“现代派”提出的最响亮的口号“中医现代化”实际上已构成一个悖论，我称之为“中医现代化悖论”⑩，这个“悖论”可描述为“中医要实现不改变其非现代科学形态的现代科学化”。也就是说所谓的“现代化”在相当多的人看来就是要“现代科学化”（其实“现代化”的含义远非这么简单），而中医学是一种传统科学，不是现代科学，要“现代科学化”就是丢弃自己的特色；而不现代化，在现代科学技术面前又难以保持自己的特色。如何既保持自己的特色（传统科学形态）又实现“现代科学化”，无疑构成了一个“悖论”，自从笔者提出这一“悖论”以来，已引起业内、业外人士的较大注意，并引发了一场中医存亡世纪大论争。如何走出这个“悖论”的怪圈?的确需要我们好好研究，而首先应当解决的当然就是中医理论模型问题。

就“象”思维模型而言，我是持“修补”观点的。医易“象”模型是古人仰观天文、俯察地理、中通人事逐步摸索出来的，是对天地人(三才)运动规律的一种形象、模糊的图示，它是建立在以天道推及人道、天道即是人道(天人合一)的认识基础上的，它原本关注的是天道的动态功能。这个模型对天地包括人的运动大规律是基本适合的，它揭示了在对立面的相互作用下呈现盛衰消长、周而复始的运动变化的根本规律。中医即用它来建构五脏生命模型，应该说通过二千多年的医疗实践，五行—五脏模型还是基本能够反映人体的功能特征和生命运行规律的。《黄帝内经》采用“象”思维方式，以横向、有机、整合的方法认知生命，这无疑是生命科学的大方向，但也不能不看到中医“象”思维模型并不能完全精确地、数量化地反映人体各个脏器实体的所有生理结构功能、病理变化，不能不看到中医不重量化、不重分析的思维取向导致对生理病理的细节认识不清，诊断辨证的较大“艺术性”、“模糊性”，理论框架的万能化甚至僵化，造成了中医发展的缓慢，造成了中医与现代科学的隔阂，可见象数的思维方式给中医带来的正负面影响都是巨大的。

循证医学的四个原则篇4

（川北医学院，四川南充，637000）

【摘要】法医物证学DNA实验室质量控制关系到鉴定结果的准确性，不仅需要遵循技术原则、法律要求及道德标准要求，同时也要遵循一定的标准，比如人员标准、仪器设备标准及分析检验程序标准。为了尽可能地降低错误，制定实验室错误纠正措施、定期进行专业测试与评估及保证物证检材具有重复检测的可能性显得尤为重要。

【关键词】法医物证学；DNA实验；质量控制；措施引言

法医物证学是高等医学院校法医学专业课程之一，其出发点是以DNA分型为核心[1]，当前随着教学水平评估工作的不断深入，我国高等法医物证学教育中的实验教学已经受到人们的广泛重视，怎样科学合理地利用实验室资源来培养学生的创造力与实践能力，以便于更好地服务于科研与社会，是一个值得深究的问题，大量的实践表明，尽可能地控制实验室质量是实现这个目标的可靠途径。1法医物证学DNA实验室质量控制原则1.1技术原则从某种程度上来说，技术原则是法医物证学DNA实验室质量控制的主要原则，它对DNA实验室人员、检验程序及实验方法都有具体的规定，比如DNA检测人员必须具备丰富的实验经验，新的程序与方法被运用到日常检验工作中必要反复地验证。然而目前我国法医物证学DNA鉴定实验室应用的技术种类多样，人员水平良莠不齐，很难确保DNA鉴定结论的有效性，因此强化人员培训、统一技术标准与操作程序、加强实验室之间的数据沟通显得尤为重要。1.2法律要求法医物证学DNA实验室不仅要确保高质量高精度的分析，同时DNA分析程序一定要遵循我国相关的法律法规，换句话来说，物证检验、样本采集及鉴定过程都要符合法律法规，此外DNA鉴定活动要受到相关法律法规的保护与认可。目前我国在法医物证学DNA实验室质量控制方面的法律法规还比较缺乏，即使有相关的法律法规，操作性也不是很强，所以当前的任务就是加快制定DNA分析鉴定机构的从业标准与技术要求等方面的法律法规，真正做到“有法可依，有法必依”[2]。1.3道德标准要求法医物证学DNA实验室所有DNA分析程序一定要遵循伦理标准，保护个人的隐私，在进行DNA试验时，不能够做恶意基因重组实验，此外环境意识对法医物证学DNA实验室工作人员来说显得非常重要，因为没有洁净的实验室环境，则可能污染实验室，因此确保实验室环境保持干净整洁可以有效避免放射性物质与有毒试剂对环境造成污染，减少对人体的危害。2法医物证学DNA实验室质量控制标准2.1人员标准一般来说，法医物证学DNA实验室人员主要包括实验人员、技术管理者、检验人员以及实验室后勤员等[3]。对于实验人员来说，要接受过相关的特别培训，参与法医DNA分型前的资格考试；对于技术管理者来说要达到一定的学位要求，必须在法医DNA实验室工作至少3年以上；对于检验成员来说，要达到一定的学位要求，要再法医DNA实验室工作至少6个月以上；对实验室后勤人员来说，要有相关职责的技能培训。2.2仪器设施标准DNA实验室要确保最小的污染，不让无关人员进入实验室，DNA的扩增与DNA的提取应当隔离开来。实验室应当有一套完整的物证控制体系来确保物证检材的完整性，物证检材应该编号，防止混淆。实验室应当具有且执行一个书面程序来保证仪器的正常保养，定期或者不定期地进行检查。2.3分析检验程序标准DNA实验室应当遵循已经审核过的检验方法，比如实验室要有所用检验技术的具体详细步骤，包括样品处理、DNA检测标准及数据的解释。实验室要使用和使用方法相适应的试剂，要有测试样品DNA浓度的方法等。3法医物证学DNA实验室质量控制措施3.1定期进行专业测试与评估一般来说，定期自我检查与专业测试是法医物证学DNA实验室质量控制的一个核心环节，专业测试包括外部测试与内部测试，其中内部测试的样本是由内部提供，外部测试中的样本则是由外部权威机构提供，建立一个大家公认的专业测试委员会，在很大程度上有利于技术的标准化。3.2制定实验室错误纠正措施一般来说，在提取检材的过程中，DNA检验分析与结果解释可能会出现一些错误，比如样本在检验过程中不清、实验试剂等外部条件的改变、污染及人为错误。假如能够发现且及时纠正错误不会造成严重后果，相反没有及时纠正错误则应该鉴定的结论。3.3保证物证检材具有重复检测的可能性重复实验具有能够证实第一个次分析的正确性及改正第一次错误的优点，当两次检测结果不一致时，要依据物证材料的情况，判断是不是出现DNA污染。进行DNA检验时，保留一部分实验材料或物证不失为一种好方法，当前亟待建立一个比如实验室之间复核比对制度，这样可能最大程度降低鉴定错误发生率，维护鉴定结论的准确性。4结论

法医物证学是高等医学院校法医学专业课程之一，其出发点是以DNA分型为核心[3]。法医物证学DNA实验室质量控制关系到鉴定结果的准确性，一方面需要遵循技术原则、法律要求及道德标准要求，也要遵循一定的标准，比如人员标准、仪器设备标准及分析检验程序标准。为了尽可能地降低错误，制定实验室错误纠正措施、定期进行专业测试与评估及保证物证检材具有重复检测的可能性显得非常重要。参考文献[1]赵兴春，季安全.法医DNA鉴定实验室质量控制和质量保证[J].中国法医学杂志，2002.[2]许冰莹，景强.法医物证学DNA实验室质量控制标准及开放式管理模式的探索[J].昆明医学院学报，2009.[3]刘健,胡兰.美国法庭DNA鉴定实验室质量控制标准[J].法医学杂志，2007.

循证医学的四个原则篇5

关键词：循证医学；中医；中药

1中医中药理论依据

中医中药学是我国的传统医学，有着数千年的悠久历史，是我国最宝贵的文化遗产之一，为我国人民的健康事业作出了巨大贡献。现在中医中药仍被世界认同，我国政府对中医中药也十分重视，提出要大力发展中医中药。早在三千多年前就有甲骨文记载食医、疾医、疡医。我国最早的医学专著是在二千多年前战国时期的《黄帝内经》，其系统地总结了古代的医学成就和治疗经验，运用朴素的唯物论对人体的解剖、生理、病理以及疾病的防治等方面作了比较全面的阐述，初步奠定了中医药学的基础。其后《素女脉经》《神农本草经》《伤寒论》《难经》等医学典籍使中医从基础医学到临床医学，以及药物、针灸治疗等形成了较为完整的中医中药理论体系，也成为了后世医药学工作者的理论依据。16世纪中叶著名的医药学家李时珍编写了闻名于世的《本草纲目》进一步奠定了中医药学的基础。

中医中药的基本理论是：医论“阴阳五行”，药论“四性五味”。“阴阳互补、阴阳协调、阴阳消长、五行相生相克”，“阴盛则阳病，阳盛则阴病”，“虚则实之、实则虚之”。中医的诊断有“四诊八纲”之法，望、闻、问、切为四诊，阴、阳、表、里、寒、热、虚、实谓八纲。他是各种辨证之总纲。同时讲究“整体观念，天人合一”，辨证施治是其核心。其蕴涵着大量的系统论思想，与现代的循证医学理论有诸多相似之处。

2中医中药发展的瓶颈

2.1缺乏大样本试验数据缺少大样本的随机对照临床研究资料，特别是群体药代动力学、药效学方面的研究数据及特殊人群的差异性分析数据。疾病谱、人的体质、抵御疾病的能力都在变化。数千年传统的医案、方剂记载是否符合现代人群的疾病治疗，值得研究探讨。中医经典的辨证方法、逻辑分析方法难以实现对大量症状和体征等信息进行分析。可喜的是，目前在中医“证”研究方面取得了一定的成绩。中医证候的基因芯片研究也有较大进展。一些大的医药研究机构对中药药效学研究中医“证”的动物模型已经达到110多种。如大黄灌胃致“气虚”，化疗药或辐射致“血虚”“阴虚”“阳虚”糖皮质激素致“肾虚”等。但是也有一些动物模型难以制作，如精神方面的疾病，狂躁、幻觉、抑郁、焦虑等。值得注意的是许多试验药物在动物模型中有效，而在人体无效，多经不起体内试验的重复，是假阳性结果。如许多中药粗提物能增强试验动物的免疫功能，抑制试验动物的移植性肿瘤，但在人体确无效。运用现代医学理论和分子生物学技术阐明中医“证”本质是实现中医药现代化的基础和关键，具有重大科学意义［1］。

2.2缺乏明确的预后评价中医中药学主要是治本，“固本清源，扶正祛邪”，讲究的是精、气、神的恢复情况。而对预后无十分明确的康复指标及评价。不像西医那样有明确的实验室指标或仪器设备检查结果。建立中医药疗效系统评价体系，已经成为中医药学发展的必然。

2.3缺乏科学的方剂综合疗效分析中药的方剂组成多以增加疗效、降低毒性为主。自神农尝百草，以五味定药性，以五味之法定方剂，药物的五味与功效究竟存在多大差异值得研究。中药方剂中多味药的疗效不是单一的，作用机制也不是一个靶点，而应是多组分多个靶点，具有综合疗效。这方面的研究报道极少。

2.4中药有效成分含量及提取问题由于气候条件、外部环境、土壤性质的变化，古老的中草药有效成分含量是否有所改变，中草药特别讲究产地﹙生长气候的变化、土壤性质的变化﹚、药用部位、及采收季节。用法、用量、用途也应有所改变。虽然大部分中药的化学成分定量、定性、指纹图谱、红外图谱已经达到了较高的水平。但是产地、采收季节、药用部位等有效成分的差异性研究还有待提高。中药有效成分的提取工艺、提纯精制技术、仪器设备、质量控制、检测手段等方面的研究还存在一些问题，如中药注射剂由于其起效迅速、疗效确切而受到临床的欢迎，但其质量难以控制，安全性受到质疑，从而制约了中药注射剂的发展。

2.5中药的不良反应问题近年来，由于使用中药制剂而引起的ADR事件时有报道。据统计结果显示，2001～2003年中药不良反应报告数中药的不良反应量占ADR报告总数的13.5%，其中中药注射剂的不良反应报告数占中药不良反应总数的77.2%［2］。主要发生在肝、肾、神经、血液等系统的毒性。应引起中医药工作者的高度重视。造成中药ADR的原因是多方面的。主要原因是：①中药毒性研究数据缺乏，如龙胆泻肝丸中的关木通含马兜铃酸引起的肾脏毒性事件；②制剂原药材质量不统一，难以控制，如采收季节不同，甚至运输、储藏的条件不同其有效成分差异较大；③同名异物品种现象较多，各地区习惯用药不同致使发生中毒事故。例如北京某医院用山豆根配制感冒片时曾发生二百余人中毒。北方习用北豆根（山豆根）为防己科植物蝙蝠葛的根茎，南方习用山豆根（广豆根）为豆科植物柔枝槐的根，广豆根毒性大于北豆根，中毒原因是错把南方的广豆根调入北方当北豆根入药。

3小结

综上所述，中医中药还存在诸多不足，如何继承和发展中医中药，是医药学工作者面临的新课题。循证医学与中医中药理论存在很多相同之处，如中医讲求整体观念、以人为本；循证医学也是如此。循证医学讲的是求证施治;中医讲的是辨证施治;循证医学的“证”是可信的证据，中医讲的“证”是症状、症候或理解为临床表现。二者含义不尽相同。笔者建议，运用循证医学来完善中医中药理论，加快发展中医中药，建立中医药临床系统评价体系，汇集中医药临床评价的资料，建立大型中医中药信息数据库。今年国家科技部将中医辨证和疗效评价、中成药安全性评价等已列入国家“十五”科技攻关计划。国家中医药管理局也把实施中医药走出去战略作为今后工作的重点之一，明确要求采用循证医学的方法加以研究。笔者认为，当前乃至今后相当长的时期内，借用循证医学的方法，是中医药真正走向世界的一条有效途径。

【参考文献】

循证医学的四个原则篇6

中国传统医药学走过了2000多年岁月沧桑路程。在西方医学传人中国以前，中国人民的健康生存和繁荣，全靠中医药学。明代中叶以前，人口已达7000万人。历史见证了古代中医药学学术价值和成就。到了今天的当代中医药学，不仅丽质永存，求治于中医药的当代中国人，在城市中医院中，日均门诊人数可达一二千人甚至1万余人。“有缘千里来相会”，不少海外患者也寻访中医治病，中医药在全世界正在持续升温之中。中医药在大量实践和研究中，不仅发展了自己，也使中外世人惊羡。尽管中医药还不是十全十美的，还存在不足和缺陷，但这种缺陷美，正是我们当代中医药学的进步发展的动力，是对未来中国传统医药学辉煌的挑战和契机。这说明从古代中医药学到当代中医药学，从当代中医药学到未来中医药学，是一项艰辛的历史性的人体实验工程，是接受现代社会严格洗礼的过程。今天，它又开始了新的历险。医学教育网搜集整理中国传统医药学是千古流芳的科学，中医药界应当渴求理论和实践的创新，更上一层楼。

如果我们思考一下当今中医药临床实践和研究的模式，大致有以下几大类，我以为这种多元模式，对发展中医药学术非常有利。

1.传统独立模式（independence）以古为鉴，遵循传统理论，理法方药，求其丝丝入扣。进退方药，求其切中病机；有这样很深造诣的人好像少了。我感到需要培养一部分细心刻苦钻研和实践的中医。因为古典和现代一样动人，一样有活力，一样有成效。需要发展。

2.中西医结合模式（integration）取中西医理论和实践之长，双重诊断，辨病辨证论治结合，择优治疗。可以先中后西，能中不西，中西有机结合，提高诊疗效果和水平。如中国学者对肿瘤及心血管的诊疗模式，提高了生存质量，便是一例。

3.现代创新模式（innovation）结合中西医理论思维和当代科技成就，创新药物和新的复方，取其有效部位或化学结构明确者进行有针对性的诊治，如青蒿素、川芎嗪、雷公藤总甙的发展，等等。

4.独到高超模式（individualism）传统中医界确有一些独擅一技而又有效的；有些只须稍加改进，即可广渡病家的。因而万万不可忽视。

5.并用互动模式（interaction）与中西医结合不同的是，它可以根据病情，采用中医综合措施，以及中西医综合措施，进行新的探索。

以上我只是列举五种当今现实医疗实际的情况，中医药理论及临床研究应当从实际出发，从这里撷英取精，选题开拓，不必拘泥一格。

在中医药学科研究和现代开发方面，我们的观念（soul，conception）应当与今天日新月异发展的现代科学技术同步。我们的目标要走向世界，我们要与世界接轨；我们同时要弘扬中医药特色（如中医药的四性五味理论，中医药复方的效应，等等）我们要有中医药自己现代化的、规范化的轨道，贡献于世界。世界医学需要中医，人类需要中医；同样，中医也需要现代化，中医也需要世界认识和理解自己多彩多姿的闪光点是什么；这就是中西医之间的和谐。当然，和谐之中有不和谐，不和谐中有和谐，永远这样，毫不奇怪。

在中医药临床研究和现代开发方面，我们还要遵循几个重要的原则，大体有以下几个方面可作参考。

1.继承性原则科学技术的发展都有一定的继承性，传统医药学更是如此。从学习、理解到发展创新的原则必须遵循。应当遵循取其精华，去其糟柏的原则，以扬长避短。

2.个体化医疗原则中医药经验的积累不少是个人长期实践的积累，是科学和艺术的混合物。尤其是对每一个病人的动态变化治疗，这种经验不可忽视。学习这种经验，启发思维，可以成为创新源泉。

3.尊重传统思维原则要重视经典理论和古今医案医话等经验的运用。古典理论是临床经验的升华。医案医话刊载了历代医生们成功和失败的经验，是活的教材。