生物与医药学科评估篇1

康复医学是为了康复的目的而应用有关功能障碍的预防、诊断、评估、治疗、训练和处理的一门医学学科[1]。按世界卫生组织的划分,则把它列为第四类医学[2]。中医康复学是指在中医学理论指导下,针对残疾者、老年病、慢性病及急性病后期者,通过采用各种中医药特有的康复方法及其它有用的措施,以减轻功能障碍带来的影响和使之重返社会[3，4]。

1中西医康复医学的特点

1.1现代康复医学康复医学是以残疾者为中心着眼于功能和能力的恢复，致力于残疾者生活素质的提高，并以促成残疾者重新成为社会中自立的一员作为其最终目的。治疗方法主要是各种有效的功能训练，以及应用康复工程进行代偿和重建等方法，辅以药物、手术、饮食疗法及其它。所以它的治疗目的不只是疾病的痊愈，而是最大限度的使其身心功能，从生理上、心理上、职业上和社会生活上进行全面的、整体的康复[1]。其特点如下：①以躯体残疾者以及伴有功能障碍的慢性病人与老年病人为主要服务对象;②按照功能训练、全面康复、重返社会三项重要原则指导康复工作;③重视从社会医学的角度组织作业-职业-心理-社会等方面的康复治疗，帮助患者重返社会;④重视以专业协作组的方式对患者进行综合、协调的康复治疗;⑤重视康复治疗与康复工程相结合，以工程技术辅助功能评估和康复治疗，以提高诊疗质量[4～6];⑥重视功能评估和分析是现代康复医学的特点，它为康复治疗提供客观的准确的评估依据。目前国际康复医学界使用的功能评估方法正向专业化、规范化、定向化方向发展，有一套科学的评估方法。

1.2中医康复学中医康复学是指在中医学理论指导下，运用调适情志、娱乐、传统体育、沐浴、食疗、针灸推拿、药物等多种方法，针对病残、伤残诸证、老年病证、恶性肿瘤及热病瘥后诸证等的病理特点，进行辨证康复的综合应用学科[7]。以整体观念和辨证论治为指导，在强调整体康复的同时，主张辨证康复，创造出中药、针灸、按摩、熏洗、气功、导引、食疗等行之有效的方法[8]，中医康复学在观念和方法上的特点，一方面来自中医、中药的优势，同时也与中国的社会传统文化有关，这些特点也是中医康复学的优势[4]：①整体康复与辨证康复相结合，强调个体化的综合治疗;②预防康复与临床康复相结合;③形体康复与精神康复相结合;④自然康复与药物康复相结合;⑤食疗康复与药疗康复相结合;⑥内治康复与外治康复相结合。中医康复学既重整体的协调,又重个体的纠偏,这是中医康复学最根本的特色与优势,符合现代医学模式的发展[9]。

1.3走中医康复与西医康复相结合的有中国特色的康复之路中医康复学和现代康复学要互相借鉴，取长补短，共同提高。中医康复学应引进现代康复学的功能评估和分析的方法，规范诊断与疗效评估的量化标准——客观的评价标准。

中医康复评价首先是中医诊断领域内的辨证，但康复医学的作用对象是功能障碍，而通过四诊进行一般辨证所得证候很难反映功能障碍的性质和程度。康复中评价的过程是对外在形体及行为等功能障碍的量化过程，如对于两个同是中风偏瘫,中医辨证同为气虚血瘀的患者，很难用气虚血瘀这一证候反映偏瘫功能障碍的程度，以及仅用气虚血瘀的变化来评定(衡量)功能障碍的改善情况。因此，对偏瘫功能障碍来说还需要现代康复医学的评价方法。在中医古籍中，对功能障碍的评价尚无明确记载，因此建立中医康复学障碍评定观点是中医康复学走向成熟的重要一步。近年在研究中医康复疗法的疗效时，多在中医辨证的基础上，借鉴现代康复医学功能评估和分析的方法，评价功能障碍的性质和程度及观察康复疗效。这是中医康复学的一种发展趋势。

在心脏康复方面，也应采用中西医结合的方法，利用心电图(12导联、24h动态)、心脏超声波检查等评估心脏功能情况，进而根据患者心功能、心脏能承受的负荷及心理应激制定适当的运动形式、运动强度、运动项目、运动持续的时间等，并选择患者感兴趣且易于坚持的运动，量力而行，以身心舒适为度。中医康复学的运动形式具有动作和缓、形神和谐的特点;它通过精神意识驾驭形体运动，身心交融和高度统一，增强人体潜在机能，达到自我身心锻炼的目的，充分体现中国特色和民族风格。在药物(参麦注射液)治疗的基础上采用康复锻炼治疗可显著改善冠心病合并心功能不全患者的心功能及运动耐量，提高患者的生活质量。实践中，对冠心病人施行运动疗法的同时，再配合以中药治疗，取得了更佳的效果[10]。提示中药配合康复运动锻炼是解决心脏病后心功能改善、生活质量提高的有效方法。

2中西医结合康复的发展趋势

随着社会经济发展，人民生活水平提高，健康保健意识也在增强，康复保健事业亟待发展，就目前而言，其主要服务对象包括6000万残疾人，1.77亿老年人以及大量慢性病人[9]。人们已经认识到,在健康和疾病之间,还有一个中间的临界状态——“亚健康”，不少人常常处于这样的状态之中。对于亚健康的研究和防治，从今天的学科领域来讲，就是养生学的热点问题。以慢性疲劳综合征为例,它是身心性疾病变化的心理、生理、病理的综合反映,介于健康和疾病之间的临界状态。在这方面,中西医结合养生学与康复医学有更为广阔的天地[10]。

中医康复专业在国外有着巨大的发展空间。目前国外康复医学已经与临床医学一样,形成了非常规范的诊疗制度和服务网络。然而,全世界6亿残疾人中能够得到康复治疗的仅为20%,由于多种原因,大多数残疾人得不到很好的康复服务;另一方面,当前在健康或亚健康人群中越来越多的人愿意进行保健和健康消费。世界各国特别是发达国家已投入巨资进行这方面的研究,有的国家甚至已经立法承认中医、针灸疗法的合法性,并在医疗保险方面给与支持[11]。

总之，康复医学在促进残疾者的全面康复，促进中老年人延年益寿，促进全民保健，促进残疾预防领域发挥积极作用。

【参考文献】

1石随枝.发展中的现代康复医学[J].宁夏医学杂志，1995，17(1):60-61.

2陈耀华.康复医学的兴起和发展[J].锦州医学院学报，1997，18(2):30-32.

3岳旭东.略论中医康复学[J].国医论坛,2003,18(2):14-15.

4卓大宏.康复治疗的中西医结合渠道和发展前景[J].中国康复医学杂志，1994，9(4):146-148.

5母晓明，郭洪科，许学杰.康复医学在市级综合医院的发展与思考[J].中国康复理论与实践2005,11(5):412.

6卓大宏.中西医结合的物理治疗和作业治疗[J].中国康复理论与实践2001,7(3):101-103.

7关骅.康复医学与治疗学关系的探讨[J].中国康复医学杂志，2003，18(9)：552-554.

8张雅萍.略论中医康复学的优势[J].云南中医中药杂志,2004,25(6):48-49.

9袁嘉丽，李庆生.中西医结合养生学及康复医学在21世纪学科建设与发展中的思考[J].中医药学报，2003，31(2):1-2.

生物与医药学科评估篇2

【关键词】抑郁障碍；综合性医院；疗效；精神科医生；非精神科医生；横断面研究

中图分类号：R749.4文献标识码：A文章编号：1000-6729(2009)006-0388-06

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.06.003

ComparisonofTreatmentStylesforDepressionbetweenPsychiatristsandNon-psychiatristsinGeneralHospitals

LUZheng1@,ZHUJun-Juan2,CAIJun2,LIYu-Shan1,SHIShen-Xun3,SHIYi-Jue4,

WANGChong-Shun5,JIANGYou-Qian6,JIJian-Lin7,ZHURong-Shen8,HANHong-Yi9,DINGSu-Ju10

1TongjiHospitalofTongjiUniversity,Shanghai200065,China2ShanghaiMentalHealthCenter,Shanghai200030,China

3HuashanHospitalofFudanUniversity,Shanghai200040,China

4RuijinHospitalofShanghaijiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200025,China

5ShanghaiFirstPeople'sHospital,Shanghai200233,China6ShuguangHospital,Shanghai200021,China

7ZhongshanHospitalofFudanUniversity,Shanghai200032,China8ShanghaiTenthPeople'sHospital,Shanghai200072,China

9ShanghaiEastHospital,Shanghai200120,China10ChanghaiHospitalofShanghai,Shanghai200433,China

@Correspondingauthor,Email:luzheng@tongji.省略

【Abstract】Objective：Bycomparingtheabilityofcopingwithdepressivedisordersandevaluatingthedifferenttherapeuticpatternbetweenpsychiatristsandnon-psychiatristsinpsychiatricclinicsofgeneralhospitals,thestudyisaimedtoprovidedataforimprovingmentalhealthserviceingeneralhospitals.Methods：Thesubjedswere297depressivepatientsconsultingpsychiatricclinicsfrom9generalhospitalsinShanghai,andassessedwiththeHamiltonDepressionRatingScale(HAMD),HamiltonAnxietyRatingScale(HAMA),self-madequestionnairesinthefirstinterview,two-,four-,eight-andtwelve-weekflow-upinterviewstoevaluatetherapeuticeffects.Results：AccordingtotheHAMDscorereductionrate,therewasgreatdifferencebetweenpsychiatriststreatedgroupandnon-psychiatriststreatedgroupforthecurativeeffectonthedepressionafter8-weekand12-weektreatment(after8-week:inpsychiatriststreatedgroup,theresponseratewas56%,andtheremissionratewas43%;innon-psychiatriststreatedgroup,theresponseratewas66%,andtheremissionratewas20%，P

【Keywords】depression;generalhospital;effect;psychiatrist;non-psychiatrist;cross-sectionalstudy

抑郁障碍是一种常见的精神障碍，终生患病率可高达17.1%［1］，已成为当今世界上第4大健康问题［2］。近年来综合医疗机构越来越重视对抑郁症的研究。在我们之前的研究中，发现在上海市综合性医院精神科或心理咨询科门诊中非专科医师对抑郁障碍的识别能力不及专科医生，非专科医生对抑郁障碍的漏诊误诊率仍较高［3］，可能会使一部分未被识别的抑郁障碍患者得不到及时的治疗。国外的研究也发现存在类似的问题。一项研究表明在综合性医院中有61%的抑郁障碍患者得不到诊治［4］，这一方面是非精神专科医师对抑郁障碍的识别能力不足，另一方面，即使识别了，非专科医生对抗抑郁治疗的认识仍不充分，存在对抑郁障碍诊治的误区。国内陆林等研究发现，非专科医生对抑郁障碍的药物治疗率很低，仅为15.78%［5］。针对综合医疗机构中非专科医生对抑郁症患者的诊治疗程不足和使用抗抑郁药剂量不够的问题，国外有学者设计了一项研究，让17名全科医生接受一个为期3个月的有关抑郁障碍诊治的全面培训课程。通过对这些医生培训前后的临床处理能力的评估，结果表明接受专业培训后，有近1/3的患者临床疗效获得了进一步改善［6］。可见了解综合医疗机构中对抑郁障碍的处理现状有着重大意义。因此本研究试通过对上海市9所有代表性的综合性医院精神/心理科室中门诊医生的调查，比较专科和非专科医生对抑郁障碍患者治疗的临床疗效，分析两者对抑郁障碍治疗模式的差别，为提高综合医院精神卫生科室对抑郁障碍的处理能力提供参考。

1对象与方法

1.1对象

2004年12月至2005年12月间首次在上海市9所综合性医院精神科及心理咨询门诊的患者。按照连续取样的原则，共对837例初诊患者进行了筛选。

入组标准：(1)首次就诊于精神科或心理咨询门诊的患者；(2)性别不限；(3)年龄18~64周岁；(4)符合国际疾病分类第10版(ICD-10)

F32抑郁发作的诊断标准；(5)排除严重的躯体疾病，如未得到控制的严重高血压、心脏病、心力衰竭、高血压脑病、脑卒中、脑出血、未控制的糖尿病伴有严重并发症、肾功能衰竭等。

病例入组及随访评估：对所有首次来诊者由调查人员采用ICD-10抑郁发作诊断标准［7］和复合式国际诊断检查(CompositeInternationalDiagnosticInterview，CIDI)［8］中的抑郁部分对来访者进行评估，根据入组标准，共有297例样本入组。对其进行为期12周的随访，在刚入组时及入组后第2周、第4周、第8周、第12周，进行汉密顿抑郁量表24项（HAMD24）、汉密顿焦虑量表（HAMA）、自编药物依从性评估等量表的评定。随访过程中由门诊医生根据病情对患者给予相应的药物治疗，首诊医生对研究过程单盲，研究者对治疗也不给予任何参考意见。

病例分组：根据9所综合医院精神科/心理科门诊设置情况的不同，即这些科室中的门诊医生是否具有精神卫生专业执业资格、接受精神科培训时间、从事精神科工作年限等，将9所综合医院精神/心理科门诊分为专科组（4所）和非专科组（5所）。

本研究中完成随访的病例共253例，脱落44例。其中专科组180例，随访脱落17例，最终163例；非专科组117例，随访脱落27例，最终90例。脱落病例根据ITT(intention-to-treatanalysis,意向性分析)原则进行处理。

1.2工具

1.3.1汉密顿抑郁量表24项（HamiltonDepressionRatingScale，HAMD24）［9］

该量表用于抑郁障碍、焦虑症等疾病抑郁障碍状的评定。包括总分和焦虑躯体化、体重、认知障碍、日夜变化、迟缓、睡眠障碍、绝望感7个因子分。采用0~4级评分。具有良好的信度和效度。

1.3.2汉密顿焦虑量表（HamiltonAnxietyRatingScale，HAMA）［10］

包括焦虑心境、紧张、害怕、失眠、抑郁心境、躯体性焦虑、精神性焦虑、感觉系统症状、心血管系统症状、呼吸系统症状、胃肠道症状等14个条目的内容，采用0～4级评分：0无症状，1轻，2中等，3重，4极重。

1.3.3自编人口学资料调查表

主要包括年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、家庭状况、家庭收入、慢性躯体疾病史、精神疾病家族史等。

1.3.4自编药物依从性调查表

包括对药物价格的评价、服药是否方便、药物副作用如何、与以往用药的比较、是否愿意服用本药、是否打算长期服用本药、是否曾经忘记服药等7个方面的内容，以及药物治疗登记表等。

1.3统计方法

所有数据均输入SPSS13，根据数据分布和研究目的，运用描述性统计、t检验、非参数检验等统计学方法。

2结果

2.1一般人口学资料

两组样本均以女性为主，女性患者占68.7%，男女比例接近1∶2.5。平均年龄为（43±13）岁，平均病程（36±60）个月，中位数为14月，平均发病次数中位数为2次，近一半(48%)的患者存在一定的诱发因素，32%的患者有慢性躯体疾病史。两组在年龄、性别、学历、家庭状况、家庭收入、家庭负担、性格特征、抑郁障碍总病程、发病诱因、慢性躯体疾病史、家族史等方面差异均无统计学意义。

2.2综合医院精神科门诊中抑郁障碍的患病比率

使用ICD-10关于抑郁障碍诊断标准和CIDI检查工具对初诊于9所综合性医院精神科或心理科的837例患者进行诊断评估，结果共筛选出抑郁障碍患者297例，患病比率为35.5%，以女性患者居多，共204例，约占69%。

2.3专科医师和非专科医师对抑郁障碍治疗的疗效评估

2.3.1入组时两组抑郁障碍患者的临床症状特点比较

如表1所示，入组时两组患者在HAMD、HAMA总分及各项因子分分布上差异均无统计学意义，表明两组抑郁障碍患者的症状特点相似，有中等程度的抑郁与焦虑症状。

2.3.2两组治疗后HAMD总分及因子分减分率比较

分别在4次随访时(第2周、第4周、第8周、第12周)比较两组患者HAMD总分及各因子分减分率的变化。发现两组治疗后HAMD总分及各因子分减分率均明显改善，且每次随访时专科医师组的HAMD总分减分率均高于非专科医师组（P

2.3.3两组患者疗效比较

按照HAMD总分减分比率，将抑郁障碍治疗效果分为痊愈、显著进步、进步、无效4个等级。划分标准为：痊愈，HAMD减分率>75%且HAMD总分

从HAMD总分改善情况来看，两组在3次随访时（第4周、第8周、第12周）HAMD分值均低于入组时，且两组在3次随访时均较前一次分值有明显改善（组内两两比较差异均有统计学意义），在第12周随访时专科组HAMD分值已恢复正常，而非专科组则处于临界值水平，仍可能有临床残余症状（见表4）。在各次随访时，专科组HAMD分值的改善均优于非专科组（P

2.4两组患者治疗用药比较

2.4.1两组用药情况

从调查用药记录情况来看，两组医生在抗抑郁药物的选择上差异无统计学意义。两组均主要选择了SSRIs类药物如氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰等进行治疗(专科组：91.6%，非专科组：94.1%；χ2=0.556,P>0.05），除了专科组中有1例使用三环类抗抑郁剂(氯米帕明)外，其他的选择用药是米氮平、文拉法辛、曲唑酮等新型抗抑郁药。

在治疗中有较多合并用药的情况(专科组：67.8%，非专科组：68.6%；χ2=0.556,P>0.05)。两组都以合并苯二氮艹卓类为主，专科组更高（专科组：73.7%，非专科组：58.6%；χ2=4.547，P=0.033）。在非专科组里有6例合并了小剂量的非典型抗精神病药作为改善睡眠之用，另有小部分病例联合使用了两种相同作用机制的抗抑郁药。

对两组病例治疗疗程及是否存在减药的调查发现，非专科医师组中约有12.7%的患者疗程不满12周，而专科医师组仅为2%(χ2=13.67，P

2.4.2两组患者对治疗依从性的评价

用自编药物依从性量表评定两组患者对药物依从程度，内容主要包括患者对药物的副反应评价、药物疗效评价、是否乐意服药、患者是否打算长期服药4个方面。结果发现在3次随访中（第4周、第8周、第12周）专科组患者在对药物的副反应和疗效评价满意度比例上均较前改善；而非专科组仅在第4周和第8周对药物的副反应和疗效评价比较上差异有统计学意义(P

3讨论

本研究显示，经过为期12周的随访治疗，两组均取得了较好的疗效。以HAMD减分率作为评判指标，两组患者中多数达到了“痊愈”或“显著进步”。但值得注意的是，专科医师组的治疗效果要明显好于非专科医师组，分析可能与以下因素相关：①在之前的研究中，我们发现非专科医师对抑郁障碍的识别能力偏低，误诊率和漏诊率较高，有相当一部分的抑郁障碍未被识别，这部分患者将得不到合理有效的治疗。②非专科组中约有12.7%的患者疗程不满12周，约有1/4的减药比例，提示非专科医生对抑郁障碍的治疗指南和治疗原则掌握不足。以氟西汀为例，非专科医师组一般以20mg为起始剂量，但在治疗2~4周后便很快减量，对疗效的判断仅凭临床印象，未进行足量足疗程的治疗，可见他们对抗抑郁药的使用并不规范，对药物的剂量及疗程缺乏足够的了解，这显然会影响治疗效果，且有可能使症状迁延反复。③非专科医生用药不合理，除了对抗抑郁药的使用原则不了解外，还存在使用抗精神病、镇静催眠药来替代抗抑郁药的情况，不能有效地使用专科干预措施，造成了对一部分患者的不当治疗。④非专科组的服药依从性不如专科组，导致患者自行减药或停药，对疗效产生一定影响。

可见精神专科医生和非专科医生对抑郁障碍的治疗模式存在差异，非专科医生在对抑郁障碍的治疗过程中存在的主要问题是缺乏对抑郁障碍诊断处理原则的掌握，对抗抑郁药的选择、使用及疗效判断盲目片面，因而不能达到有效的药物治疗目标，这将直接影响抑郁障碍的急性期疗效，而如出现过早减药、停药、依从性不佳等问题则势必会对抑郁障碍的预后产生更不利的影响，可能导致病情加重或复发［11］。

当前，综合医院中的精神/心理科室为大众提供精神卫生服务的意义是显而易见的，这些科室中的非专科医生为缓和目前我国精神卫生服务资源的不足也起到了积极的作用，因此综合医院精神卫生科室中非专科医生这支队伍的存在有其必要性和合理性。对于非专科医生对精神障碍诊治能力不足这一问题要一分为二的认识，首先，既然是非精神专科出身，就应该预见到其可能的非“专业”性；其次，应当建立系统性的精神医学知识普及体系，建议卫生决策部门建立完整的精神卫生知识培训系统，并鼓励精神科室的非专科医生定期学习、更新精神卫生知识，以提高综合医院中的精神卫生服务能力；再次，应当进一步加强和扩大综合医院精神/心理科室的功能，有必要在综合医院中实践和应用联络精神医学的方法，让精神专科医生经常参加并发精神症状或与情绪有关的躯体病患者的会诊指导工作，为非专科医生提供咨询意见和专业性治疗方案，如判断抑郁障碍的病情严重度，决定是否存在影响预后和转归的不利因素，是否适合综合医院的门诊治疗，是否需转诊或住院治疗等，这样能更有效地培养和提高非专科医生的专业化水平。通过会诊联络的临床、教育、科研、管理的职责运作，能有效改善情感障碍的整体医疗现状和临床最终结局［12］，这将会是一条提高综合医院抑郁障碍诊治水平行之有效的途径。

致谢：该课题获得北京回龙观医院临床流行病学研究室费立鹏教授和中国协和医科大学张学教授负责的中华医学基金会（CMB）资助的“提高中国精神卫生研究质量并赞助开展多个高质量小型研究项目”的技术支持和资助。

参考文献

［1］PaykelES,BrughaT,FryersT.SizeandburdenofdepressivedisordersinEurope［J］.EuroNeuropsychopharmacol,2005，15:411-423.

［2］UstünTB,Ayuso-MateosJL,ChatterjiS,etal.Globalburdenofdepressivedisordersintheyear2000［J］.BrJPsychiatry,2004,184:386-392.

［3］朱俊娟，陆峥，蔡军，等.综合医院医学心理门诊医师对抑郁症的识别［J］.上海精神医学，2005，17（6）：339-342.

［4］BeausangP,SyyedR.Screeningforanxietyanddepressioningeneralmedicalin-patientsinaScottishDistrictGeneralHospital［J］.ScottMedJ,1998,43(6):177-180.

［5］陆林，黄明生，孙学礼,等.综合医疗机构情绪障碍的研究［J］.华西医学,1998，13(1):15-17.

［6］TitusWDP,RobHS,TiemensBG,etal.AreeffectsofdepressionmanagementtrainingforGeneralPractitionersonpatientoutcomesmediatedbyimprovementsintheprocessofcare?［J］.AffectDisord,2004,80:173-179.

［7］世界卫生组织.ICD-10精神与行为障碍分类:临床描述与诊断要点［M］.范肖冬，汪向东，于欣，等译.北京：人民卫生出版社，1993.

［8］世界卫生组织.复合性国际诊断交谈检查(CIDI)核心本检查者用本、使用者手册和计算机使用手册.北京医科大学精神卫生研究所译,1991

［9］汤毓华.汉密顿抑郁量表［J］.中国行为医学科学,2001,10：134-135.

［10］汤毓华.汉密顿焦虑量表［J］.中国行为医学科学,2001,10：122-123.

生物与医药学科评估篇3

【关键词】脊柱外科；围手术期；超前镇痛；疼痛；护理

Thekeypointsofperioperativepain-nursingforpatientstreatedwithpreemptiveanalgesiainthedepartmentofspinesurgery

LUOChun-xiao,OUZhao-lan,.DONGJian-wen*

（DepartmentofSpineSurgery,the3rdAffiliatedHospitalofSunYet-senUniversity,GuangZhou,510630,China）

【Abstract】Objective：Toanalyzethekeypointsofperioperativepain-nursingforpatientstreatedwithpreemptiveanalgesiainthedepartmentofspinesurgery.Methods：310patientsinourdepartmentfromJan2010toJun2010weretreatedwithstandardized,individualizedandmulti-patternpreemptiveanalgesiabasedonFPS-Rscoresystem,aswellasseriesofpain-nursingprogramincludingeducationforbothnursesandpatients,re-recognitionofanalgesicsandNSIADs,improvingtheskilltoaccuratelyevaluatepain,reasonableandstandardizedutilizationofanalgesics.Results：Thepainwasrelievedsatisfactorilyin95%patients.AccordingtoFPS-Rsystem,theaveragepainscoreof3.5onthe4thdaypostoperativelywasobviouslyimprovedcomparedtothatpreoperativelyandonthe1stdaypostoperatively.15.2%patientsneededanalgesiacombinedwithopioidand8%ofthemonlyneededonceusage.Therewasnocomplicationrelatedtoseverepainandanalgesics.Conclusions：Standardizedperioperativepain-nursingandmanagementforthepatientsinthedepartmentofspinesurgerycancontributetoreducepostoperativepain,toimprovetheglobalassessmentofthequalityofspinesurgerybythepatients,tocarryoutearlyrehabilitationtraining,andtoreducetherateofpostoperativecomplications.

【Keywords】spinesurgery,perioperative,preemptiveanalgesia,pain,nursing

疼痛是绝大多数脊柱外科疾病的共有特征与首发症状，也是脊柱外科手术之后患者需要面临与担心的主要问题，因此，围手术期疼痛管理越来越受到重视，而疼痛护理则是其中的一个重要环节。本研究旨在总结分析脊柱外科病人围手术期疼痛护理的要点，以达到有效缓解疼痛、减轻疼痛对机体损害的治疗目的。

1材料与方法

1.1临床资料

2010年1月～2010年6月期间我院脊柱外科310例住院病人包括男性189例、女性121例，年龄21～89岁，平均56岁。入院后每例病人根据面部疼痛表情量表（FPS-R）评分[1]的评估结果制定规范化、个体化的超前镇痛方案，具体为术前三天给予塞来昔布（西乐葆）200mg，一日两次口服；术后三天内常规给予美洛昔康（莫比可）注射液15mg肌肉注射，每日1次；术后第四天开始改为口服塞来昔布200mg，一日两次。如术后应用常规消炎镇痛药后FPS-R评分超过6分，则联合应用阿片类药物。

1.2疼痛护理方法

1.2.1护士教育

将疼痛教育列入护士继续教育项目，不断更新与掌握疼痛管理的基本知识与技能。制订完善的疼痛评估体系与评估内容，掌握方便易行的量化方法，通过每日护理记录协助医生及时了解疼痛的原因、部位、性质、程度变化以及对治疗的反应等，以此作为选择适当药物的依据，制订有效的治疗方案并及时根据程度进行调整。

1.2.2病人教育

做好患者术前、术后教育，包括对疼痛与止痛药的认识、疼痛评估方法、早日活动包括深呼吸与咳嗽的重要性及方法、止痛的重要性及方法等。

1.2.3更新对麻醉止痛药、消炎镇痛药的认识

正确区分麻醉止痛药成瘾性、依赖性与耐药性，掌握与分析存在成瘾史的患者相关资料以及住院病人成瘾性发生率极低的特点，既明确成瘾对机体的危害性，又必须有效克服害怕成瘾的心理障碍；对服用NSAIDs者要注意胃肠道保护，尤其是有胃肠道疾病与中老年患者。

1.2.4提高护士准确评估疼痛的技能

将评估术前、术后疼痛程度纳入护理常规工作，采用脸谱疼痛评估法、即制定0～10级疼痛程度评估法来作为直观的疼痛评估工具，根据患者的自我报告与生理行为来综合评估：前者包括疼痛的部位、性质、时间、程度，减轻、加剧疼痛的因素，后者包括病人的表情、、活动、呼吸、咳嗽、焦虑、失眠等资料，即需包括病人休息时评分与一般活动时评分，每天评估2次，医生根据评分及时调整药物。

1.2.5合理、规范使用止痛药

采用超前镇痛来预防疼痛发生或防止疼痛加重，术后提倡联合使用不同作用机制的止痛药物，同时结合应用非药物止痛方法，如身体松弛疗法、分散注意力等。

2结果

所以护士均顺利通过定期疼痛护理项目考核，均准确掌握与熟练应用面部疼痛表情量表（FPS-R）评分评估系统，能积极与及时准确地记录与反映患者围手术期的疼痛性质与程度变化，协助医生合理、规范地使用止痛药。95%的患者获得了满意的止痛效果，术后第4日FPS-R平均评分为3.5，较术前平均评分与术后第1日平均评分均明显改善（P＜0.05）（表1）。无1例患者出现与严重疼痛相关或与止痛药相关的并发症。所有病人对术后疼痛有控制感，消除了对疼痛的恐惧、焦虑与无助感，并及时报告疼痛，需要联合应用阿片类药物的患者均愿意接受止痛治疗。共47例患者（15.2%）术后需联合使用阿片类药物，其中使用1次、2次、3次及以上者依次为25例（8%）、19例（6.1%）、3例（0.96%），绝大多数患者争取早期活动，以减少术后并发症、促进康复，减少住院时间与费用，所有患者均安全、舒适地度过围手术期和功能康复期。

表1术前、术后第1日、术后第4日FPS-R评分比较

表1：术后第4日与术前比较，差异有统计学意义（P

3讨论

疼痛是个体身心受到侵害的危害警告，提示个体防御功能或人的整体性受到侵害，常伴有生理、行为和情绪反应[2]，1995年全美保健机构评审联合委员会已建议疼痛是作为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五生命体征，疼痛管理越来越受到重视。脊柱外科患者手术后疼痛明显，严重的术后疼痛多影响下床活动、功能锻炼等早期康复训练，怎样有效地缓解病人痛苦，减轻疼痛对机体的有害影响，对做好脊柱外科病人围手术期的护理至关重要。

3.1正确认识疼痛概念的意义

疼痛是神经系统的功能、是机体自我保护的一种机制，其受心理状态和其他因素的影响，并能直接影响疾病的发生、发展和转归。急性疼痛可以转化为慢性疼痛[3]，通常手术过程中的疼痛较轻与短暂，如出现严重疼痛将影响手术的顺利进行，甚至影响到术后恢复，文献报道80%的患者术后可发生中重度的疼痛[4]，因此，围手术期疼痛是医护人员无法回避与必须正视的问题，正确认识疼痛有助于树立正确的工作态度以及制定合理的止痛护理与治疗方案。随着人们对生命价值和生活质量认识的提高，更新观念、更新知识、重新认识，使疼痛病人获得体贴和细心的照顾与护理显得尤为重要。因此，减轻痛苦是病人的权力，更是医务人员的义务。

3.2加强疼痛教育，纠正错误观念

疼痛教育是改善疼痛护理质量的一项非常重要的措施。首先要改变过去认为“手术后疼痛是正常现象，病人应忍耐疼痛、不该抱怨，只有重度疼痛才需要处理”的陈旧观念。本研究通过对护士进行规范的疼痛管理教育并且将其列入护士继续教育项目内，真正将围手术期镇痛护理落实于实践中，使护士不断地更新知识并掌握疼痛管理的相关技能。通过制订完善的疼痛评估体系与评估内容以及方便易行的量化指标，让医生可以了解疼痛的原因，部位，程度，性质等，以此作为选择止痛药物的依据，制订出有效的治疗方案并及时根据程度进行调整，收到了良好的术后镇痛效果。

其次，要改变过去“所有镇痛方法都有副反应，不用镇痛药是最好的选择”的错误观念。疼痛是病人的主观感觉，其对机体无益，对于机体的生理功能影响极大，它可促进肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增加，蛋白质和氧气的消耗增加，产生更多的二氧化碳减低免疫细胞的活性和功能。为此，需做好术前、术后的患者教育，消除患者对疼痛的恐惧、焦虑、无助感，及时报告疼痛、及时止痛，这有利于早期活动、减少手术后并发症，促进康复，同时能在一定程度上减少住院时间与医疗费用。

对品的恐惧、担心药物成瘾也是有效止痛的主要障碍之一[5]，另外部分医务人员害怕尤其是吗啡会引起的呼吸抑制，临床上甚至还有部分病人还错误地认为疼痛是不可避免、从而拒绝用药，通过合理的止痛护理有助于克服以上这些障碍与误区，当然这就要求能正确区分麻醉止痛药成瘾性、依赖性与耐药性。众所周知，用止痛会使患者产生成瘾、依赖和耐药，只有成瘾对机体无益，但勿将某些病人因疼痛加剧加大药物的情况当作成瘾。本研究结果表明，当病人被告知麻醉止痛药引起成瘾发生率极小，且不会延缓切口愈合，止痛后能利于早日康复时，患者都愿意接受止痛，也无阿片类药物成瘾的并发症发生。

3.3合理使用止痛药，制定个体化超前镇痛方案

控制疼痛的有效方法是及早使用止痛药物，目前普遍提倡超前镇痛来预防疼痛的发生或防止它的加重。疼痛出现了，不要等到它变得严重了再去治疗，而是在刚刚开始时，就使用止痛药物控制疼痛；术后提倡联合使用止痛药物，将作用机制不同的药物组合在一起，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性，加快起效时间和延长镇痛时间。

近年来，国外控制疼痛的方法在不断发展和完善，护理人员对疼痛的正确判断和了解也不断提高，护理工作也随之在原有水平上有所提高。在脊柱外科，围手术期的镇痛，能减轻了术后患者痛苦，减少并发症，为患者康复、身体健康奠定了基础[6]。随着现代医学观念的转变，对手术过程中的疼痛反应进行观察并及时采取有效的护理措施，减轻病人痛苦，充分体现了护理以人为本的人性化服务特点和护理理念，符合现代医学模式的要求。本研究通过对310例脊柱外科病人围手术期疼痛的分析，显示通过针对性的护理干预在一定程度上能减轻或缓解了病人由于心理紧张等原因所引起的疼痛不适感觉，通过超前镇痛即疼痛发生前就给予镇痛药，可减少疼痛的形成和中枢神经系统敏化，从而减轻了患者术中术后痛苦，同时个体化的镇痛方案又能提高病人对手术质量的整体评价。

总之，围手术期疼痛管理，关键在予建立有效的术后镇痛管理体系，首先要纠正认识不足和偏差，改变那种病人诉说疼痛才给予相应处理的态度，变被动为主动。根据规范化的疼痛管理流程，完善的疼痛评估体系，制订个体化的镇痛方案，尽量将疼痛控制在微痛，甚至无痛的范围内，使病人安全舒适地度过围手术期和功能恢复期。

参考文献

[1]HerrKA,MobilyPR,KohoutFJ,etal.EvaluationoftheFacesPainScaleforusewiththeelderly.ClinJpain,1998,14:29-38.

[2]李仲廉．临床疼痛治疗学．天津科学技术出版社，1998：435．

[3]ReubenSS,EkmanEF,RaghunathanK,etal.Theeffectofcyclooxygenase-2inhibitiononacuteandchronicdonor-sitepainafterspinal-fusionsurgery.RegAnesthPainMed,2006,31(1):6-13.

[4]ApfelbaumJL,ChenC,MehtaSS,etal.Postoperativepainexperience:resultsfromanationalsurveysuggestpostoperativepaincontinuestobeundermanaged.AnesthAnalg,2003,97(2):534-40.

[5]除仲煌．术后疼痛与患者心理因素的联系．国外医学・麻醉与复苏分册，1997，5：268．

[6]DekutoskiMB,NorvellDC,DettoriJR,etal.SurgeonPerceptionsandRepoetedComplicationsinSpineSurgery.Spine,2010,35(9Suppl):9-21.

作者简介：

罗春晓，大专，主管护师

生物与医药学科评估篇4

在最近的新医改方案中，已明确提出"合理确定同类药物品种和数量，改革药品价格形成机制，引入药物经济学评价，进行科学的评估测算。"在《2009年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险约品目录调整工作方案》中，也提出需考虑按照药物经济学评价原则进行药品的调入和调出。上述规定表明：国家明确提出开展药物经济学评价工作的要求，将药品的药物经济性评价置于和药品安全性、有效性同等重要的地位。在这种形势下，不少医药企业已陆续把药物经济学评价作为新药研发以及药品上市的一个重要环节，将其评价结果作为药品定价、进入医疗保险报销目录、基本药物目录以及临床合理用药的科学依据。

纵览国内已发表的药物经济学评价文献，从前期的理论研究已逐步过渡到实证研究，研究数量也呈逐年上升趋势，研究主体以医药企业主动发起为主。从已发表的文献来看，研究结果多以发起研究的企业自己的药品更具有性价比优势。作为相关部门的卫生政策制定者，如何评价以及利用这些评价研究结果，取决于该评价结果是否具有真实性和可靠性。由此可见，对我国药物经济学评价研究的质量进行评估，是充分发挥药物经济学评价在卫生决策中的作用以及实践价值的前提与保障。

2我国药物经济学评价质量评估的现状

目前，国内开展的药物经济学实证研究中，因研究主体、研究方法设计、研究药品以及对照药品的选择、研究目的、研究角度、数据收集、分析方法、证据的透明度等各异，导致药物经济性研究质量参差不齐，研究结果的真实性与可靠性无从考证。研究的操作规范也只有《中国药物经济学评价指南》可以提供参考，极少运用比较专业的评估药物经济学评价的质量评估工具，而个别文献运用卫生经济研究质量评估量表（QHESinstrument)对特定药物的经济学评价文献进行质量评估。相关研究发现，国内脑卒中经济学评价以及消化系统疾病经济学评价的QHES量表评分普遍低于与国外同类研究的质量评分；大部分研究质量只是一般，与国外同类研究存在较大差异。因此，我国药物经济学评价研究质量评估工作有待进一步加强。

2国外几种常用药物经济学研究质量评估量表的比较国外药物经济学研究质量评估至今已开展二十余年，部分国家已研发了不同类型的经济学研究质量评估量表，且已广泛运用于药物经济学研究质量评估。目前，国外常用的几种卫生经济评价质量评估量表主要有：卫生经济研究质量评估量表(QHESinstrument)、英国医学杂志药物经济学研究审批指南（BMJguide¬lines)、卫生经济评价质量评估标准一览表（CHEClist)以及Philips指南(Philipsguidelines)。其中，QHES量表是唯一以评分形式进行质量评估的量表，且一直备受关注；其余二种量表都已被Cochrane系统综述操作手册推荐使用[8]。下面分别对这四种卫生经济评价质量评估表做简要介绍。

2.1QHES量表

由Chiou等开发的卫生经济研究质量评估量表(QHESinstrument)。该量表采用100分制评分系统方法对药物经济学评价进行质量评估，以研究目的、研究角度、数据来源、亚组分析、数据采集方法、不确定性分析、增量分析、研究时限、成本测算、产出指标的界定与测算、透明度、模型选择、偏倚分析、结果解释和研究资金来源等16个问题形成评审报告表。所有问题一律采用"是/否"型设计形式，其优点是：具有较好的内部信度和效度，且易懂、便于操作。但同时，"是/否"型问题设计不是一个区间分值，难以明确区分高质量与低质量研究。此外，该量表没有给出具体的使用说明，没有质量高、一般、低的分值区间。这将导致不同的经济学评价研究在将分值转换成高、一般、低质量时，评分界值有所不同。此外，在不同的卫生保健条件下，其信度和效度有待进一步研究。

2.2BMJ指南

由Drummond和Jefferson等研发的英国医学杂志的药物经济学审批指南（BMJguidelines)。该指南主要根据研究设计、数据收集、分析与结果解释二部分构成。围绕研究问题、对照药选择、评价方法、数据有效性、收益的测算、成本、模型、贴现、敏感性分析以及结果解释说明等10个药物经济学评价的核心问题，形成具有35个条目的评审一览表。不过，该评审表主要针对完整的药物经济学评价研究。对于不完整的药物经济学评价研究，英国医学杂志社另外开发了一个评审简表，根据研究问题的重要性、经济学评价的重要性、杂志社对该话题是否感兴趣、是否具有可供同行评审的具有详细具体的经济学评价结果、是否发表和何时发表等6个方面进行评审。使用者可以根据评审表对药物经济学评价研究进行质量分析。

2.3CHEC—览表

Evers等开发的卫生经济评价标准一览表（CHEClist),由研究人群、备选方案、明确的研究问题、研究设计、研究时限、研究角度、成本/产出的界定与测算方法、增量分析、贴现、敏感性分析、结论来自报告结果、结论的推广、相关利益群体、处方集与资源分配讨论等19个问题形成，主要用于经济学评价的系统综述研究的质量评估。该表的局限性在于其条目数较少，且只能用于完整的（fulO基于临床试验的经济性评价。对于经济性评价的系统综述的整个研究的质量评估，则需要结合其它临床试验质量评估工具一起使用。如果涉及到模型的经济学评价系统综述研究的质量评估，还需要参考模型研究，如模型结构假设等问题。这一点则可结合Philip指南一起使用。另外，CH-EC—览表中的问题大多数具有主观性，可能会影响评估结果的一致性。

2.4Philips指南

Philips等开发的实践指南（PhilipsGuidelines),主要根据模型结构、数据和一致性这3个主题展开，分别从：阐述问题/目的、适用范围/方面、结构合理、结构假设、策略/测量、模型类型、时限、疾病状态、周期长度、数据识别、模型参数、数据纳入模型、不确定性分析、内部一致性和外部一致性等15个方面来确定评估细则，形成一个由61个条目组成的评审一览表，主要用于基于模型的经济学评价的系统综述研究的质量评估。由于该表主要针对基于模型的经济性评价研究的质量评估，对经济学评价中的贴现、增量分析以及成本测量等问题则是特别关注，适用范围相对较窄，常常需要结合其它评估量表一起使用。

此外，从表1可以看出，四种药物经济学评价质量评估量表各具特色与优势。其中，QHES量表与BMJ指南最相似，简便易懂，但在问题设计形式上则稍有区别，前者采用评分法，而后者采用是、否、不清楚以及不合理4个等级形式。从适用范围看，Philips指南是主要用于基于模型的经济性评价量表，CHEC量表只用于基于试验的经济性评价的系统综述研究的质量评估量表，两者的适用范围相对前两者较窄。

虽然每种质量评估表都有各自优点与局限，必要时可以结合多种量表一起使用。最重要的是，在运用评估量表评审过程中，必须保证评审员遵守严格的评审机制以及公正、客观的态度。

3对我国的启示

目前，我国药物经济学评价正处于不断发展与完善的阶段，虽然研究数量非常可观，每年就有大约200~300篇药物经济学研究文献在CNKI数据库发表，但研究质量与国际水平相比仍有较大差异。尤其在实证研究中，存在研究主体单一、方法误用、简单套用同一个研究模板、成本、产出指标设计不合理、结论片面等诸多不规范以及不严谨之处。这也导致很多研

生物与医药学科评估篇5

1给药前评估

要求带教老师通过科室培训计划和与轮转护士交流,了解所带轮转护士的个性特点、特长、轮转的经历。

11护士自我评估护士要说出医嘱所开药物的名称、剂量、用法、时间,药物的主要作用和副作用。

12对患儿进行评估

121患儿的疾病诊断、病情、用药目的患儿的诊断、病情、用药目的与用药关系密切,要求护士做到心中有数,掌握病情变化。如水痘患儿禁用激素,激素治疗过程中发生水痘应停用或减量[1],腹泻患儿初期或伴有发热时不宜使用止泻药等。同一种药物,病情不同,所用剂量也不同,如肌肉注射苯巴比妥纳,用于镇静时,所用剂量1mg/(kg・次);用于抗惊厥时,所用剂量5~7mg/(kg・次)[2]。均为儿科轮转护士应掌握的基本知识。

122年龄与体重小儿由于其肝、肾功能尚未发育成熟以及神经内分泌、代谢具有特殊性,因此,用药的个体差异很大。最常用、最基本的方法是按体重计算。要求轮转护士在儿科轮转时认识到给小儿称体重时一定要精确,防止造成小儿用药剂量错误,对于有水肿的患儿或脱水的患儿,应根据发病前的体重计算。

123用药史指导轮转护士阅读患儿的病历、询问家属或患儿,了解患儿曾经用过的药物,有无不良反应史,尤其注意过敏史。

124身体状况指导轮转护士在体格检查时,观察患儿意识、基本生命体征、了解饮食和进食的方法。检查穿刺部位皮肤、血管条件,为给药作准备。

125社会心理状况要求轮转护士了解家属的心理状况,家属对药物的了解程度,用药态度。了解小儿对用药的配合程度,注射时是否需要助手,静脉输液时是否需要额外固定。

13对药物评估

131评估药物质量首先让轮转护士掌握药物保管的方法,生物制剂如胰岛素、白蛋白、丙种球蛋白等需放于2℃~8℃的冰箱内保存。其次检查药物的瓶签是否清晰、药名是否正确、是否在有效期内,瓶盖有无松动,瓶身有无裂缝,再检查

作者单位:352100福建医科大学教学医院宁德市医院

药物有无变色、沉淀、霉变等。

132评估药物剂量由于药物制造厂家不同,或者生产批次不同,即使同一品种药也可能有不同的剂量单位。强调轮转护士要养成检查和阅读说明书的习惯,并同时了解药物的理化特性、配伍禁忌,副作用及使用注意事项等。

133评估给药方法儿科常用的给药方法有口服,皮下、肌肉、静脉注射,静脉滴注,直肠给药,雾化吸入,外敷或外涂等。指导轮转护士在全面了解病情、用药目的基础上,必须做到按医嘱正确给药。

2给药中的操作规程

21口服给药小儿常用的口服药剂型有糖浆、水剂、冲剂、片剂、胶囊。不同年龄选择不同服法。在服片剂或胶囊时,可训练儿童吞服,护士应在服完后再离开。婴幼儿在服片剂或冲剂时需碾碎,并用温开水溶化后用小匙、、滴管、注射器等工具辅助喂服。喂服应将患儿头抬高或抱起,颌下垫小毛巾或手帕,用拇指按压下颌,使其张口喂入,不与乳汁或其他食物混合喂入。禁止将药物留在床旁桌上,应将药物带回办公室交班,以防其他小儿误服。

22注射给药操作中严格执行无菌操作和查对制度。给药中做到核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间,所用药物均需双人核对;患儿的姓名采用反问式核对,即让家长或小儿自己回答姓名。教会轮转护士正确计算需抽吸的药物剂量,轮转护士计算药物时必须经带教老师审核。对于小剂量的用药,如肝素,需先稀释后再抽药。

3给药后的评价

31观察药物疗效给药后必须及时观察药物疗效。如使用快速洋地黄15~30min后应听心率;用退热药30min后测量体温;用镇静止惊药5~10min后观察患儿抽搐是否停止;用脱水药后观察头痛是否改善,利尿药后记录尿量。

32观察不良反应指导轮转护士学会观察药物常见的不良反应,如过敏反应:皮疹、荨麻疹、过敏性休克等;消化道反应:恶心、呕吐、腹泻等。

4小结

儿科临床给药的正确性关系到小儿的生命,不能有丝毫差错。带教老师指导轮转护士把护理程序的全过程贯穿到给药中去,使轮转护士掌握患儿给药要领,及时发现并改正操作中存在的问题,避免药物不良反应发生,在保证患儿疗效的同时,增加轮转护士的药物知识和锻炼临床实践能力。

参考文献

生物与医药学科评估篇6

支气管哮喘是慢性气道炎症，发病率高，是可防又控疾病，全球哮喘防治创仪（GINA）认为目前ICS联合β2长效受体激动剂组合增减吸入疗法是哮喘最安全和最有效方剂，我们哮喘整体控制并不乐观，哮喘控制率相当低1，引起哮喘反复急性发作迁延不痊，病情加速进展，气道结构重塑，导致不可逆气道阻塞，伤残率增高，生活质量下降；这些都因为我们对哮喘炎症本质的认识缺限，患者对哮喘症状自我评估偏差，吸入性治疗依纵性差等多种因素有关；我们对市本区域内周边县区的哮喘治疗、控制水平、病情转归状况调查，现将我科4年来收集到支气管哮喘病人进行分析。

1临床资料

1.1病例选拔2007年5月～2012年5月4年来首次就诊我院呼吸科门诊或住院的支气管哮喘病人46例，男27例，女19例，年龄16～74岁，对象是我市区域内或周边县、区医院，乡镇卫生院普通门、急诊或者住院转到我院就诊哮喘的病例，通过就诊医院门诊病历、转诊记录、出院记录、问卷调查了解患者的病史、药物史、哮喘的自我监测评估情况。

1.2诊疗经历典型支气管哮喘43例，咳嗽变异性哮喘3例，轻度7例、中度16例、重度23例，哮喘诊断符合中华医学会呼吸分会哮喘病组的诊断标准2；病程3～21年；哮喘控制水平按哮喘防治的全球创仪（GINA）2011修订的指标3，全部病例反复多次就门诊诊或住院，最少5次，最高26次，平均14次；46例的每例每次复诊都不同程度地短期（5～7天）使用抗生素类、茶碱类、糖皮质激素，包括口服或静脉给药；β2受体激动剂26例，每例每次用药10～30天不等；15例不规吸入性ICS治疗，没有随访计划记录；规范吸入性ICS联合β2长效受体激动剂6例；时间3～6月，有哮喘日记、峰流速仪自我监测各4例；46例中6例在个体诊所购买不明的所谓根治良方“粉状药物”，长期不规律服用。

1.3哮喘控制水平和病情转归良好控制4例，部分控制15例，未控制27例其中（哮喘持续状态4例）；肺功能检测（支气管扩张剂治疗后）：肺功能正常12例，慢阻肺34例（Ⅰ级9例、Ⅱ级10例、Ⅲ级8例、Ⅳ级7例）；向心性肥大体型的柯兴综合征6例，糖尿病5例，肺部真菌感染4例。

2讨论

支气管哮喘是以嗜酸粒细胞、肥大细胞等为主的多种细胞参与气道慢性炎症，抗炎治疗是根本，是哮喘治疗不变的主题，本组显示，所有的哮喘病例每次的急性发作时曾经或多或少短期使用全身糖皮质激素抗炎，辅以其他支气管扩张剂治疗，暂时抑制气道炎症，使得哮喘病例症状得到短暂缓解，这种治疗方法在重病哮喘的急性发作某时间段无疑是正确，但却很难完全清除哮喘的慢性气道炎症，且并发不良反应多；GINA策略认为，哮喘的临床症状控制仅治疗哮喘发病机制中只有“冰山一角”，改善慢性炎症导致的肺功能需时较长，改善慢性炎症导致气道高反应性则需时更长4，只有长期不懈地坚持维持治疗，甚至终身治疗，才有可能达到哮喘控制，长期不规律全身使用糖皮质激素将带来高风险的药物不良反应；目前认为长期吸入性ICS联合β2长效受体激动剂组合吸入疗法是哮喘最安全和最有效方剂，因为该方剂局部气道抗炎作用强，几乎无全身毒付作用；GINA策略同时认为，哮喘应降阶梯治疗法，目标是以最少药物、最低的治疗成本、最高药品安全性得到最佳哮喘控制，当哮喘治疗经评估达很好控制3个月后可降低下一级别剂量治疗；该组病例长期不规律短期使用全身糖皮质激素和一些所谓根治良方“粉状药物”，从该方剂量“粉状药物”长期服用后各反应迹象表明，我们推测可能是口服糖皮质激素的粉未，结果哮喘疾病本身不但没有得到有良好控制，竟有50%发展到重度哮喘，甚至74%病例病情进展到不同程度COPD，发生了一此激素毒付不良反应，。

诱发哮喘急性发作有诸多（感染、理化、环境、药物、精神等）因素，消除和避免诱因与抗炎治疗对哮喘控制是同等重要，其中感染因素诱发占有相当比例，此类病例选用有效抗生素治疗是必要的，本组从病史筛查中将近50%有使用抗生素指征，但该组哮喘每一例的每一次急性发作所有病例都使用抗生素，抗生素过度治疗不仅加重耐药菌珠产生的风险，也会增加二重感染机率，加大了支气管哮喘后期治疗难度，该组有4例发生肺部真菌感染感染可能与此有关，导致难治性哮喘发生，增加病人经济负担。

我国目前哮喘患者的控制率28.7%5，这是在大、中城市医疗技术水平较高医院调查取得数值，我市是欠发达地区，医疗信息、技术水平滞后，本组资料哮喘达到良好控制率仅8.7%，表明我市本区域内哮喘控制率很低，而病情进展快，并发症高，这些可能性与下列有关，（1）普通医师对GINA哮喘的防治策略不了解，调查发现本市区域内的县、区医院的呼吸专科医师非常少，乡镇卫生院更紧缺，仅对哮喘急性发作的症状暂时缓解而治，不求解其因；吸入性ICS使用32.6%，没有实施随访计划，只有13%使用ICS联合β2长效受体激动剂，使用覆盖率极低，治疗方法不多，突显了基层医院医师对哮喘本质认识缺陷；（2）本区域内的医疗设备贫乏，缺医少药相当严重，二级或二级医院以下没有吸入性ICS或相类似的药物，反复胡乱投医，甚至到个体诊所就医；（3）我们本区域的县、区没有一家医院成立“哮喘之家”，缺乏医患沟通有效互动平台，病人在哮喘治疗中无所适从；（4）患者对哮喘本身症状缓解过高评估，低估了慢性气道炎症是哮喘治疗水平评估的监测，本组哮喘患者自我评估监测工具和方法病例相当少，绝大部分病例仅凭着症状评估，随着症状缓解，则过早减药或停药，拥有哮喘日记、峰流速仪进行自我监测仅各4例，（5）哮喘长期治疗病人难以承受，吸入性治疗有一定技巧和难度，哮喘症状缓解要一定时间，增加病人对哮喘吸入性治疗依从性差。

综上所述，我市本区域对哮喘治疗、评估、管理存在一定差距，针对于此我们须采取如下措施：（1）做好基层医生的继续再教育，强化全科医师全员培训，三级医院哮喘专科医师有义务对基层医疗机构医师业务培训、指导哮喘用药规范、强化哮喘管理理念，降低哮喘误诊，降低药物不良反应；（2）加强哮喘健康教育，每县、区医院应成立“哮喘之家”，定期开展哮喘科普讲座，建立医患交流和沟通平台的健康热线电话；（3）加强哮喘门诊定期随访制度，了解患者用药和病情情况，吸入疗法方法的强化训练，吸入方法是正确性，教会患者正确使用哮喘日记、峰流速仪，关注病情变化；（4）争取多渠道形式措施帮扶欠发达地区医疗技术水平，如政府牵线塔桥，慈善机构出资，三甲医院提供医疗技术，医药公司牵助药品，提高我国哮喘控制等整体医疗技术水平。

参考文献：

[1]ChristopherL，WongWK.CharacterisationofuncontrolledasthmainAsia.AbstractfromATS2008.

[2]中华医学会呼吸病分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志[M].2008，32（6）：177-185.

[3]GlobatlnitiativeforAsthma.Globatstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.

[4]BatemanED，BousheyHA，BousquetJ，etal.Canguidelinedasthmacontrolbeachieved？Thegainingoptimalasthmacontrolstudy.AmJRespircritCareMed2004；170（7）：836-844.

[5]全国区域哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查[J].中国哮喘联盟.2008.