脑卒中急救处理范文篇1

【摘要】为降低脑卒中患者的死亡率及致残率，通过学科重构、科学管理、流程再造等途径，探索并形成了脑卒中一体化的诊疗模式，显著提高了诊疗效率，降低了致死致残率。但仍存在独立的学科分类设置还未建立、标准规范同质化进程亟待推进等问题。下一步将继续优化脑卒中一体化诊疗模式，实现脑卒中救治质量持续改进。

关键词脑血管病；诊疗模式；学科融合

DOI：10.13912／i.cnki.chqm.2015.22.4.03

邱佩琪杨国士项耀钧张从昕柯骏*

通信作者：柯骏

第二军医大学第一附属医院上海200433

随着社会生活水平的提高，脑卒中的发生率和病死率逐年上升，已成为导致我国成人死亡最重要的疾病之一，严重威胁国人的健康。虽然近年来国家脑卒中防治工程研究进展不断深入，但总体来说，发生脑卒中后的救治体系尚存在着诸多问题。第二军医大学长海医院紧紧抓住国家卫生计生委大力推进脑卒中基地建设的机遇，以“内生式改革”为建设理念，针对学科融合不彻底、流程建设不顺畅、治疗手段不全面等现实问题，探索构建脑卒中一体化诊疗模式，初步取得了一些成效。

1探索过程

自上世纪50年代组建神经内、外科开始，脑血管病相关研究一直是该院重点研究方向。在探索和构建脑卒中一体化诊疗模式的过程中，大致可以分为三个阶段：

1.1第一阶段：“同伴式”合作互助

2003年中心成立之初，我们沿用了传统的学科间会诊模式。由神经内科主导，神经外科提供会诊。虽然这种改变对原有学科布局影响较小，推行难度不大，但在运行过程中，我们发现，责、权、利不明也是这一模式最大的缺陷和弊端，极大地影响了运行效率，统一的标准规范难以落实。

1.2第二阶段：“情侣式”携手共建

为了解决统一规范问题，2008年成立“临床神经医学中心”，开始联合查房、联合门诊、联合讨论。但是，虽然制定了统一规范，但由于行政归属在不同学科，且缺少相应的考核监督办法和制约手段，经常出现“貌合神离”的情况，因此规范流程的执行难以落到实处。

1.3第三阶段：“家庭式”全力以赴

基于前两个阶段中所暴露出的“有章难寻、责权不明”的问题，2013年院党委下决心打破学科壁垒，以神经内科、神经外科、康复医学科各抽调一个病区组成脑血管病中心，实现物理式合作到化学融合的转变。这一模式运行近两年来，统一、规范、高效、有序。

2构建过程

医院的内生式改革，依赖于体制、机制的创新。在脑卒中基地的建设中，该院始终坚持以患者需求为导向，以疾病特点为牵引，以流程创新为手段，以实际疗效为目标。通过学科重构、科学管理、流程再造等途径，不断丰富建设内涵，实现由“聚”到“变”的转型。

2.1实现化学融合

以疾病为牵引，彻底打破学科间的无形壁垒，从神经内科、神经外科、康复医学科各抽调一个病区组成脑血管病中心，实现物理式协作到化学式融合的转变。成立了由院领导牵头的中心领导小组，并建立医疗、科研、教务、质管等相关科室组成的中心办公室，明确了机构的人员组成和职能职责，制订相关的流程、工作计划。中心设独立党支部，实行独立绩效考核，享有独立行政管理及人事管理权，在中心领导小组及办公室的直接领导下负责所有脑血管病防控工作，避免了学科间因”权、责、利”不明晰而导致的推诿或各自为政的现象。

2.2统一诊疗标准

针对新的模式，修订完善了多项医疗制度，形成了统一的临床管理规范；积极推进临床路径管理的同时，对路径实行“分支优化”，涵盖所有卒中患者；将每周定期联合查房、交班制度转换为每日工作常态，既确保了治疗的连贯性，又拓展了不同专业医生的临床思维，大大提升了诊治效果。抽调相关学科专家及医院质量管理科人员组成督导专家小组，负责相关诊疗流程的制订及落实情况的督察，组织实施多学科参与的病例讨论和业务学习。

2.3优化诊治流程

开设脑卒中门急诊，优化完善急救绿色通道，定制统一清晰的标识；在相关科室门、急诊统一制作、发放脑卒中高危筛查卡，并在门、急诊相关位置设立脑卒中高危筛查宣传栏，专科护士负责患者的健康指导，使患者能够及时了解脑卒中筛查和救治的流程；设置4个卒中救治团队，制定“先用药后付费”的特殊政策；协调检验科，完成了脑卒中高危筛查、急性卒中、脑动脉狭窄评估等多项检验套餐，简化了卒中相关检验流程；首创多模式血管再通平台(MRP)；开辟卒中患者专用影像学检查及DSA检查通道，为急性缺血性脑卒中等疾病救治提供全面保障；实现了“诊断一影像一治疗一体化”的无缝隙快速救治模式，极大地提高了诊疗效率。

3初步效果

卒中中心建立以来，救治效率与疗效均得到显著提高。例如，DNT(Door-to-Needle)时间由原来的Ill分钟，缩短至44.8分钟，溶栓率提高了23.3%，血管再通率达到90.6%；蛛网膜下腔出血的急诊手术治疗率达到100%；临床路径人径率达94.18%，完成率95.51%。

4问题与打算

综上所述，构建一体化诊疗模式是脑卒中诊疗模式发展转变的必然趋势。在前期脑卒中一体化诊疗的探索中，该院虽已取得了初步成效，但仍有以下问题尚待解决：一是独立的学科分类设置还未建立。“以疾病为导向”的学科整合能更好地体现“以病人为中心”的服务理念，而目前该院推行的脑血管病救治模式虽然展现了良好的发展势头，但在学科分类与诊疗科目的设置上与国家标准不相适应，这在一定程度上可能导致其发展后劲不足，难以推广、复制；二是标准规范同质化进程亟待推进。建设依托于高级卒中中心的区域卒中救治网络势在必行。但目前不同级别的医院在卒中救治能力、效率等方面表现参差不齐，因此需要制定相应的标准规范和考核监督细则，使同级别医院在救治能力和救治水平上能够实现同质。

下一步，该院将从以下几个方面着手，大力推动卒中基地的建设：一是把亮处做实，把实处做亮。继续巩固在学科融合、流程优化等方面的优势，从细微处着眼，将工作落到实处，消除潜在的隐患，扎扎实实做好相关工作。与此同时，继续把临床规范、路径管理等日常工作做出亮点，；二是挖掘自身潜力，凸显部队特色。充分发挥上海作为国际化大都市的地域优势，继续保持“军民共建”的优良传统，积极与各级政府和卫生行政部门建立坚实可靠的合作关系，与社区及基层医疗机构开展长期、健康、稳定的良性互动，进一步扩大辐射力度，建好筛查预防网络；三是锐意进取，勇攀高峰。始终秉承“以患者为中心”的理念，进一步深化医院管理体制的改革，以推动脑卒中一体化诊疗模式的逐步优化，实现脑卒中救治效果的不断提高。

参考文献

[1]黄茂盛，洪震，曾军，等．90年代上海社区脑卒中发病率、死亡率及其危险因素动态分析[J]．中华流行病学杂志，2001，22(3)：198-201.

[2]刘运海，杨期东，朱文斌，等．中国三城市脑血管病危险因素干预试验研究[J].中华神经科杂志，2002，35(5)：297．

[3]乔曼丽，江滨，王文志，等．中国脑卒中的发病与趋势三大城市的研究结果[J]中国卒中杂志，2006，1(8)：599-602.

通信作者：

柯骏：第二军医大学第一附属医院医教部副主任

E-mail:15000851825@163.com

收稿日期：2015-02-13

脑卒中急救处理范文

急性期“卒中单元”的运作模式:主要目标是挽救脑损害、预防并发症、减少病死率、加强重症期的监护与护理，治疗时间3-7天、然后转入神经内科普通病房。主要运作流程包括：

1急诊科护士接诊卒中病人的处理流程

1.1接诊脑卒中病人后，全面评估病人，采集病史；测量生命体征及一般检查；神经系统评估：确定是否为卒中；根据Glasgow评分了解病人的意识状况，了解卒中发作时间。同时通知神经科医生；

1.2立即送cT、MRI室检查；

1.3开辟静脉通道，采取血标本；

1.4生命体征监测；

1.5严重意识障碍或呼吸、循环衰竭者：送入重症抢救室。

1.6遵医嘱进行卒中急救常规治疗，配合医生积极的处理急性脑卒中：出血性卒中--神经外科，神经介入。缺血性卒中——进入卒中单元后的处理。

2卒中单元、重症监护护士接诊卒中病人的处理流程

2.1病人入病房后全面评估卒中患者的病情、并进行相应的护理体格检查；

2.2配合医生24小时内（大部分在6小时内）完成病人的各项相关检查和监护包括:头颅CT/MRI、生命体征监测、血生化指标监测，并且给予相应的药物治疗；

2.3危重症病人如：溶栓病人、脑血管介入病人根据病情分别进行辅助呼吸支持、颅内压监护、心电监护、脑电监护、血压监测以及血气分析，做好亚低温脑保护治疗的常规护理工作。

2.4生命体征一旦平稳，便立即进入患者康复治疗，同时给予积极地心理护理，鼓励病人主动接受治疗和护理。

2.5在病人的整个护理过程中，护理人员应对每一个病人，制定相应的全面的护理计划。

脑卒中急救处理范文

关键词：急性脑血管；病情分析；急救原则

【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）01-0024-01

急性脑血管病是一组突然起病的局灶性脑血液循环障碍性疾病，主要表现为短暂或持久的局灶性神经功能缺失，严重者可以出现意识障碍。主要包括脑卒中（stroke）和短暂性脑缺血发作（TIA）。脑卒中是一组持久的局灶性脑血液循环障碍综合征，也称为脑血管意外。主要分为出血性卒中和缺血性卒中。出血性卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。缺血性卒中包括各种类型的脑梗死，如血栓形成性脑梗死、栓塞性脑梗死、分水岭脑梗死、腔隙性脑梗死等。短暂性脑缺血发作则是一种短暂性脑血液循环障碍综合征，以往这种"短暂性"被定义为临床症状持续时间不超过24小时。近年来，短暂性脑缺血发作的"1小时概念"受到广泛支持，即短暂性脑缺血发作的临床症状持续时间不应超过1小时，超过1小时者应归属于脑梗死。下面将神经性急性脑血管病的临床分析汇报如下。

1急性脑血管病共同的临床特点

（1）患病前常有血管病变的病因或危险因素。

（2）急性起病。（3）临床主要表现为局灶性神经功能缺失的症状及体征。（4）可有意识障碍或抽搐。（5）常有特征性的影像学表现。

2急性脑血管病的急救原则

时间就是大脑，医务人员应该在最短的时间内完成对急性脑血管病病人的诊断和急救。各医院应当制定脑卒中救治的计划和措施，包括有关科室医师、急诊和救护车系统之间的协调与协作。有条件的医院应建立脑卒中绿色通道。

2.1病人的运送：

保持生命体征稳定，尽早送至医院。急性脑血管病一旦发生应尽快直接平稳送往急诊室或拨打急救电话由救护车运送。应送至有急救条件的医院及时诊治，最好送至有神经专科医师的综合性医院或脑血管病专科医院。

2.2现场及救护车上的处理和急救：

救护人员到达现场后应立即采集有关病史并进行简要评估。关于发病时间的信息尤其重要，因关系到急诊治疗方法（如溶栓）的选择。立即对病人进行初步急救及相关处理：

（1）监测和维持生命体征，必要时吸氧、建立静脉通道及心电监护。

（2）保持呼吸道通畅，有假牙者应设法取出，必要时吸痰、清除口腔呕吐物或分泌物。

（3）昏迷病人应侧卧，转运途中注意车速平稳，保护病人头部免受振动。

（4）进行必要的对症处理，如高颅压、血压过高或过低、抽搐等的处理。

2.3病人入院后应尽快明确诊断：

病人入院后应尽快完成病史采集和体格检查，尽快明确诊断，以免延误治疗时间。

①采集病史：病史是诊断的重要依据。典型病人表现为突然发病、迅速进展的脑部受损的症状，如意识障碍、言语障碍、肢体运动障碍。

②神经系统检查：重点是发现脑部受损的体征，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等。同时应排除其他系统疾病。

③辅助检查：除非有其他原因不能检查或病人条件不允许搬动，所有病人都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血。完成血常规、生化和凝血功能等化验检查。

④定位诊断：根据局灶性神经功能缺损的症状及体征推测病灶的部位，并分析责任血管。

⑤定性诊断：根据起病方式、临床表现、结合必要的影像学检查，确定病变是出血性还是缺血性。

⑥鉴别诊断：注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症，以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。

3病因及危险因素

高血压病是脑出血最常见的病因，也是其首要危险因素。高血压人群脑出血发病率明显高于非高血压人群，在高血压人群中血压控制情况与发病率也明显相关。其他病因包括脑动静脉畸形、动脉瘤、血液病（白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病和镰刀红细胞贫血等）、梗死后出血、淀粉样脑血管病（cerebralamyloidangiopathy，CAA）、Moyamoya病、脑动脉炎、抗凝或溶栓治疗、瘤卒中等。接受抗凝治疗的病人脑出血危险性明显增加，口服华法林可使脑出血发病率增加8倍以上，如果国际标准化比值（INR）增加到2.5～4.5，脑出血危险性可以增加7～1l倍。目前尚无证据显示小剂量阿司匹林（75～150mg/d）可以增加脑出血的发病率。

4病理

脑动脉壁较薄弱，缺乏中层和外膜组织，而且无外弹力层。长期高血压使小动脉发生玻璃样变及纤维素性坏死，血压骤升时血管壁易破裂出血。另外，血管壁在血流冲击下会导致微动脉瘤形成；当血压剧烈波动时，微动脉瘤破裂导致脑出血。

脑出血后血液首先在局部聚集形成血肿，产生占位效应，使脑组织受压移位，导致局灶性脑功能障碍。严重的占位效应可导致脑疝形成，如大脑镰疝、颞叶钩回疝、中心疝及枕骨大孔疝等。脑疝是导致病人死亡的直接原因。如果出血量较大，尤其当血肿靠近脑室或脑表面时血液可破入脑室系统或蛛网膜下腔，导致继发性脑室出血或继发性蛛网膜下腔出血。有实验研究发现血肿周围组织内存在"管涌现象"，即血肿可以沿血管周围间隙（Vertue-Robin间隙）或神经纤维周围间隙向周围渗漏，从而在血肿未发生破裂的情况下，导致继发性脑室出血或继发性蛛网膜下腔出血，甚至出现远隔部位血肿。"管涌现象"的存在使血肿内毒性物质的作用范围明显扩大。由于血管周围间隙是脑组织内淋巴引流最重要的通道，血肿内的血液进入血管周围间隙并凝固后会阻塞血管周围间隙，造成局部脑组织内淋巴液回流受阻，引起局部脑组织的"淋巴滞留性脑水肿"。

参考文献