医疗质量管理控制方案范文篇1

关键词：病案首页；医疗信息；质量控制；制定规范

我国卫生行政管理部门越来越重视通过各医疗机构上报病案首页的相关信息作为衡量医院诊疗、管理水平、城乡对口支援工作评价、专科能力评价考核等内容作为对医疗机构的管理评价依据；医疗保险机构也将其用于医疗保险费的预付；医院也使用其作为对医院技术能力全面性的测评、质量控制、医院自身绩效分配等方面的重要管理手段。国内已有较多对病案首页质量管理的研究及探讨的报道，但多局限于病案首页现状、缺陷分析和对策、某一系统和疾病分组研究、费用控制研究等，还未见制定质量控制标准和规范的研究报道，若衡量的标准不统一，各医疗机构上报的信息就不能反映其运行和管理的真实情况，导致运行管理的指标无可比性[1]。病案首页包含患者基本信息、医疗信息、费用信息三个部分，基本信息和费用信息为客观信息，而医疗信息主观性较强，容易发生混乱和错误，需要医务人员充分综合分析患者住院的情况，理解并表达规范的诊断、手术和操作名称并为其选择主次顺序，所以本研究将医疗信息的填写作为对象研究。

病案首页的医疗信息中主要包含主要诊断、手术、操作和其他诊断、手术和操作，医疗机构综合病案首页信息可以显示医院的医疗服务能力和技术水平通过一些指标如：出院总人数、低风险死亡率、疾病诊断相关组数（DRGs）、难度系数（cmi值）、权重、平均时间消耗指数和平均费用消耗指数等指标，还可反映医院科室及病种的服务能力和治疗水平。目前尚缺乏病案首页医疗信息质量控制的标准，影响了各家医院上报信息的质量，很难反映出各家医院管理和运行水平的真实性。2014年1～3月对云南省34家二、三级医院的780份病案进行了调查，发现病案首页缺陷占65.6%[2]，主要以诊疗信息缺陷为主。基于上述研究的基础我们进一步对八家二、三级医院一定数量病案缺陷的调查及对比分析。

1资料与方法

1.1一般资料根据相关规范对临床医师和编码员进行培训，由云南省卫计委DRGs应用推广领导小组委托，通过举办学习班，将制定的规范对课题涉及的四家医院和全省各医院医疗人员及编码员进行培训，在科室、病案科及医院质量管理委员会3个层面进行病案首页的质控。另外四家医院作为对照组。

1.2方法通过随机抽样公式筛选出抽查病案，公式为：样本量=Z2*p（1-p）/E2，其中Z为统计量，置信度为95%，Z=1.96；E为误差值，E=0.05；P=0.95。计算得出，样本量约为73[3]；抽取的样本量1～5月份二、三级医院为200例，随后每两个月抽查的病历为100例和80例。随机抽查作为研究对象的四家二级综合医院手术、介入治疗、输血各50例，住院超30d和死亡各20例；随机抽查作为研究对象的四家三级综合医院2014年1～5月份出院病历病案首页中医疗信息项目中的手术、介入治疗、住院超30d、输血和死亡病例均为50例。其中两家二级综合医院和两家三级综合医院的出院病历首页医疗信息作为实验组，另外四家医院作为对照组。上述这些出院病历疾病较为复杂并伴随多种疾病症状及体征，往往有多个诊断，多次手术和操作，其检查结果更具有代表性。随后随机抽查2014年7～12份两家结果培训且持续质控的二级医院手术、输血各50例，介入治疗、住院超30d和死亡各20例；随机抽查2014年7～12份两家三级医院手术、介入治疗、住院超30d、输血和死亡病例均为50例。

1.3统计学方法采用SPSS20.0对数据进行χ2检验P

2结果

通过对八家医院出院病案首页中手术、输血、介入治疗、住院超30d及死亡等医疗信息填写内容进行分析，现对采用单盲法随机抽查云南省4家二级综合医院病案首页医疗信息项目，对各家医院检查结果运用在P

3讨论

经过前期对34家医院病案首页填写缺陷的调查、总结和分析，根据病案首页要求填写的相关医疗信息没有填写规范和标准、对填写的目的和意义不清、传统习惯，有的还因为得到靠前的医院排名而调整主要诊断和其他诊断位置等造成的错编、漏编、低编及高编等问题，通过对主要诊断、手术和操作及其他诊断、手术、操作的定义内涵来制定了填写规范。以4家三级医院和4家二级医院作为研究对象，通过填写的培训和医院的三级质控管理，并分别将2014年度6月份的培训和质量控制管理前后不同月份病案首页进行质量检查，发现缺陷率从75%左右下降至5%，有显著性差异。本研究发现，通过对病案首页填写制定规范、编码员及临床医师的培训、首页质量PDCA循环管理[4]，病案首页医疗信息填写过程中的缺陷率显著降低，且随着培训次数的增加并持续对临床医师及编码员反馈质控后的医疗信息，第二次时干预有显著效果且缺陷率趋于零，而对照组差异无统计学意义，无论二、三级综合医院对该方法均适用。故本研究中采用的病案首页医疗信息规范有望可作为卫生行政管理部门制定病案首页医疗信息填写标准的依据。

制定医疗信息填写规范是一项复杂的工程，我们需充分理解卫生行政管理部门推广这一工作的目的和意义，再通过病案首页相关信息特别是主观性较强的诊疗信息来对各级各类医院进行监管；其次医疗保险只有通过这一真实的数据，才能进行公平的费用预付；并且医院也将其作为自身管理和提高的可靠依据。

制定规范的填写标准指导临床医师填写首先要是采取开办病案首页质控医师培训班，医院和科室针对临床医师和编码员进行培训等多种形式的培训，让他们理解规范填写病案首页的目的、意义，并充分掌握填写的规范和要求，提高填写质量。其次实行科室、病案和医院三级质控，科室质控医师负责出科病案首页质量进行第一次检查，对新进人员进行补充培训，病案科病案质量控制及编码人员对病案首页进行第二次质控，最后医院质量管理委员会质量控制专家再次抽查，以保证病案首页填写质量质合格。

参考文献：

[1]张俊全.病案首页填写缺陷分析及对策[A]//中国医院协会病案管理专业委员会.中国医院协会病案管理专业委员会第二十三届学术会议论文集.2014：3.

[2]孙跃民，廖云芬，陈敏.34家医院病案首页存在问题分析及改进措施[J].中国病案，2014，11：13-14.

医疗质量管理控制方案范文篇2

1医疗业务档案管理探索

1.1加强医疗业务档案管理根据医院业务改革归档范围：一般医院的医务部、护理部均抓质量、管理，由于两个部门各自独立，难以把医疗业务综合反映。随着医院管理专业化的要求，综合业务部门走向专业化之路已成必然趋势。为此成立专门质量管理部门-质量控制部，把质量控制的职能从医务部和护理部中分离出来，同时全面监控全院的医疗质量，负责检查、督促、改进、医疗纠纷事件的管理等，使质量管理工作逐步走向系统化、规范化、标准化。医务部负责医疗制度的制订与落实、进修管理、医务人员调配、各科室业务协调、资源调配等日常医务管理工作，管理病案室、院感科，医务部就会形成较全面的相关资料。护理部负责全院护理人员的培训、护理制度的制订与落实、流程改造、人力资源调配、护理市场拓展、新技术、新项目开发等。科教部负责全院科技申报、报奖，带教工作、继续教育管理等工作，主要职能部门形成的资料较全面地反映一家医院整体医疗业务的管理水平。根据日常工作和职能，职能部门之间需要经常沟通了解，及时变更归档范围。

1.2建立一支高素质的专、兼职档案管理员

目前兼职档案员队伍常不稳定，行政人员实行轮岗制，人员一年半载就会更换。应向各级领导宣传档案工作法规，提高员工的法规、责任意识。在人手方面予以支持。综合档案室要及时了解人员调动情况，并对新同志进行档案管理培训，每年邀请档案局老师对全院兼职档案员进行专业培训，鼓励档案员参加继续教育学习和外出理论研讨交流。职能部门是医院管理的主要部门、日常事务烦琐，人员少、工作忙，希望把原始材料全部提交综合档案室，就不用再管了。档案员需要不厌其烦地上门指导，有计划重点帮助整理，从分类、装订、整理各个环节进行指导。1.3业务档案的收集、整理、归档

医疗业务档案的收集和整理，需要制定《医疗业务档案归档制度》，参照文书档案整理规则，按照年度－问题分类。(1)医务管理主要有：医疗制度的落实、进修管理、会诊协议和记录、病例讨论制度及记录、学术委员会记录、技术水平年度考核资料、医疗队卫生支农工作汇总、下乡证明、临床医疗质量与工作效率年度报表、健康教育宣教资料、传染病报告记录、医院内感染管理措施、监测记录、执业医师注册管理，以及药剂、检验、病理、麻醉、放射的管理。质量控制管理主要有：医疗事故争议登记报告处理、医疗安全报告措施效果评价，安全教育内容会议记录、服务质量监控组织、病历书写质量标准及监控考核方法、年及季度监控汇总。护理管理制度落实检查记录、护理查房记录、护理教学培训记录、护士技术操作考核评价记录、护理书写质量考核。(2)专业技术人员业务档案的收集整理：为全面反映员工的专业技能和业务素质，对每一位专业技术人员建立业务档案。一人一卷，按照姓名拼音排序建立人名索引。事先向各部门说明要提供的材料范围，让他们平时有意识地积累资料。向多部门收集，需要较好的沟通协调能力。各部门提供的材料较琐碎且数量大，每年由各部门派人一起整理。专业技术人员的业务档案包括四方面主要内容：①基础材料：个人基本情况，包括个人简历、工作经历；有关学历、学位证明、证书；从事专项技术工作的年限证明材料；参加各种专业培训学习的证明、证书、鉴定、成绩单；参加支农和卫生下乡等医疗工作情况。②从事卫生技术工作的成果材料：著作专题研究报告；学术论文；专业技术新成果鉴定书；其他具有备案价值的各种技术工作成绩的证明。③专业技术任职、技术资格评聘材料：专业技术职务任职资格申请表、申报表、考评表、审批表、证书复印件、聘任合同、任命书。④其他材料：三基考核材料、先进工作者证书、奖状；对外合作攻关成果材料；参加专业学会的证明；工作失误差错材料。(3)完善的病历档案：病历档案对医院有着特殊意义，它是医疗工作的全面记录，客观地反映了疾病诊断、治疗及其转归的全过程。病历档案是医疗活动信息的主要载体，教学的极佳教案，科研的良好素材，而且也是评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据，同时又是在发生医疗纠纷时医院举证的重要依据。特别是近年来，病历档案在刑事诉讼、金融保险等服务方面发挥了主要作用。病历档案保管完好，能及时地收集、整理、归档、利用，并且与医院管理系统数据接口，使用方便，为临床研究发挥了很大的作用。

1.4重视利用，加强编研为临床服务

根据医院医疗业务管理的需要，档案管理人员在各部门调研沟通的基础上，编辑出：《医院管理制度汇编》、《各部门岗位职责和人员职责》、《基础数据汇编》、《病历书写指南》、《常用药物手册》、《医学论文汇编》、《疾病病种索引》等十余种汇编材料，为医务人员在平时工作参考提供方便。其中《病历书写指南》、《常用药物手册》对每位医生来说都非常重要。