科室病案管理制度范文篇1

关键词：病案管理病案应用质量监控

我院是一所拥有io00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:

1病案流程管理

1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。

1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。

1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。

1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性

病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。

2病案质量监控

2.1完善病案质量控制体系

2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。

2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。

2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。

2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。

3体会

科室病案管理制度范文篇2

在院领导的大力支持下，在主管领导的直接领导下，质控科工作人员理清思路、明确任务，坚持病案工作为医院科学管理服务的指导思想，全面履行职责，突出为临床一线服务，圆满的完成了今年的工作。现将工作情况总结如下：

一、工作目标完成情况

（一）、科室人员服从医院安排，重视本职工作，对随时或临时急需的工作，全科人员齐心协力完成。病案室1-10月份共完成了8734份病历的收集整理装订编码，归档上架工作。科室人员在工作中，切实做好病案库的安全和对病案内容的保密工作。共复印病历2110份；公安、医务、医保、临床药学、审计科共调阅病案722份。为了进一步加强病案管理，保障出院病历及时、完整地归档，要求各临床科室严格按规定执行，出院病案返回及时性问题显著改善，出院病案按时返回病案室是病案统计工作的前提和基础，出院病案返回不及时将直接影响病案统计工作，影响医保、临床药学、审计科等职能科室调阅病案、影响患者复印病案、影响统计数据上报等项工作。病案返回及时性问题虽然有了很大改善，但与书写规范要求还有距离。另外，个别科室出院病案是按时返回了病案室，但病案书写质量下降，极个别的病案没有打印完成就返回病案室，如缺少住院记录、病程记录、出院记录等。

（二）、病历质量管理

病历质量是医疗质量的重要内容，质控医师严格按照《医疗机构病历管理规定》、《电子病历基本规范》、《黑龙江省病历书写规范》，对运行及终末病历进行了质量控制，重点检查了死亡病历，疑难、危重病历，输血病历，心脏介入手术病历等。终末病案质量有所提高，病案质控人员严格把关，努力促进病案书写质量，质控人员认真学习并掌握《病历书写规范》相关要求，认真阅读每份病案，对于叫不准的虚心请教，对病案存在的缺陷和问题，及时与医生、科主任沟通，对于需要返修完善的病案，督促其及时来病案室完善病案。统计显示：病案甲级率达到95％以上。

（三）、提高科室管理水平

进一步完善各项工作制度，使科室管理规范化、制度化，提高科室管理水平，同时严格按制度实际操作。病案管理的程序是病案管理工作的重点，对病案的借阅、复印等环节，严格按照制度执行，尤其是病历借阅方面。对患者复印病历，严格执行制度的同时，灵活掌握原则，做好医院为患者医疗环节的终末服务，使患者满意。

（四）、医疗统计

负责全院的医疗统计工作，统计人员认真做好综合性统计工作，负责编报上级规定的报表。主要的工作：如医院工作定期报表，住院病人疾病定期报表，医技科室工作量的阳性率，门诊、住院病人的动态表，统计指标等，为院领导及各科室提供各项医疗、科研信息服务。每个月向国家卫生网上报医疗相关统计数据。

疫情期间还负责“龙江健康码”和“行程大数据”二维码的打印，粘贴使用和管理，同时还负责发热门诊上报的发热患者信息，并整理推送给各个局直、农场相关联络点的负责人及上级指挥部，每天早晚给职能科室上报每天门诊人次和住院人数，配合感控科调取工作需要的相关的数据，向九三卫生局上报相关内容的周报和月报，在国家卫生统计信息网络直报网上重新维护了本院在岗的500多名人员信息。向国家医疗质量管理与控制信息网上报今年医院单病种质量管理与控制数据。

（五）、图书馆理

图书馆员按时开馆，负责报刊、杂志的收集、管理、分类、编目，分类上架，及时向全院职工提供医学图书文献资料。完成了图书馆的搬迁工作。

二、科室工作

严格要求，加强管理，培养科室团队精神：科室负责人以身作则，认真执行各项制度，岗位职责明确，不断完善工作流程。在科室人员紧张的情况下，大家都能积极主动、相互协助，克服困难，认真地完成各项工作。组织科室人员进行年度考核工作；安排科室人员在新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间在卡口的值守工作；组织科室人员学习职代会内容；在新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间经常到联系科室门急诊，检验科督导工作。按照医院党委的要求，组织科室人员认真学习了党委下发的“行业作风建设”活动学习内容，科室人员一致表示认真执行医院党委的要求，坚决抵制不良风气，做好本职工作。下发修改病历中书写不规范的通知40余次，督促医生及时修改病历。参加了医疗质量管理委员会会议，反馈质控工作中存在的问题。接待公安、司法、商业保险人员调阅、复印运行及终末病历。下发病历书写相关内容，要求科室组织学习掌握。在电子病历系统内添加新型冠状病毒肺炎诊断及疾病编码。向传染科下发了新型冠状病毒肺炎患者病历处理方案。每月向医院质量管理系统上传病案首页数据。每月自查住院病案首页数据质量。统计，分析，测算科室门诊量，床位使用率，出院人次，出院后72小时病历回收率及病案甲级率，手术及四级手术例数，胃肠镜，放疗例数等，填报科室目标考核责任状所需数据。参加了疫情期间高速卡口乘车人员新冠肺炎筛查工作。参加了医院组织的新冠肺炎诊疗方案及防控方案的培训工作，参加了医院组织的新冠肺炎相关知识测试。整理电子病历程序中重复诊断问题，将重复的诊断删除。

三、三级公立医院绩效考核工作

向临床科室反馈我院病案首页数据上传存在的问题，并提出整改措施。向全国公立医院绩效考核病案首页数据采集平台上传我院ICD编码与国家临床版2.0疾病诊断、肿瘤形态学编码及国家临床版3.0手术操作编码映射表，共计14924条。根据修改后的疾病编码，向全国公立医院绩效考核病案首页数据采集平台上传我院2023年1-10月份病案首页数据。参加省公立医院绩效考核暨住院病案首页数据质控视频培训会。到嫩江卫健局参加公立医院绩效考核工作视频会议及全省公立医院绩效考核工作推进视频会议。参加了在长沙召开的29届全国病案学术会议，了解了三级公立医院绩效考核病案首页填写存在的问题及医保结算清单等相关内容。

四、目前病案书写普遍存在的问题有：

（一）、病案首页

1、漏项现象较多，2、出院诊断不全。3、血型填写错误。

（二）、住院记录：1、描述错误，部位左右颠倒。2住院记录临床确定诊断不全或缺临床确定诊断。

（三）、病程记录不详细，病人检查发现异常没有补充诊断。

（四）、病历书写过程中缺页、缺项较多，如无出院记录，缺体格检查等。

（五）、同音错字现象较多，打印后检查不仔细。

对出现的以上问题，每月及时向科室反馈，及时整改，同时按照《九三中心医院病历质量管理考核办法》对科室及个人给予相应的处罚。

2023年工作思路

一、不断提高医疗质量：医疗质量始终是我们临床工作的重点，提高医疗质量是我们未来的第一目标，重点抓好病案质量，要进一步完善院、科二级质量控制网络，要加强医疗文书书写的规范，强化病案书写者自我检查、科室病案质量小组监控，提高病历内涵质量。

二、各项管理制度和管理程序更加完善：科室管理是我们科室工作良好实施的重要保证。