基层医疗卫生服务体系范文篇1

关键词：免费提供基本医疗卫生服务可行性操作路径

2009年，国家启动了分2009―2011年、2012―2015年、2016―2023年3个阶段，将历时11年的新一轮医改。国务院进行了顶层制度设计，采取自上而下与鼓励基层创新探索相结合的办法强力推进，取得了阶段性成效。现以黔江区2009-2011年阶段性医改成果为案例，探讨免费为群众提供基本医疗卫生服务的可行性及操作路径研究。

一、免费为群众提供基本医疗卫生服务的可行性分析

（一）免费为群众提供基本医疗卫生服务的理论支撑

医疗卫生，全世界尚无一种理想模式。目前，具代表性的医疗模式有三种：以美国为代表的商业保险模式，以德国为代表的全民医保模式，以英国为代表的国民健康模式。三种模式，各有利弊。美国模式医疗费用高涨，群众看病越来越贵，穷人看病问题越来越突出；德国模式，居民税负越来越高，承受压力越来越大；英国模式，医疗服务效率低下，看病难问题越来越严重。

1.完全免费医疗只是一种理想状态。医疗是人的基本需求，这种基本需求与个人的消费能力、与生活环境和生活质量的改善密切相关。如果完全免费，人们付出的边际成本几乎为零，医疗需求将大量释放，势必造成医疗资源浪费、医疗费用高速增长、财政压力越来越大。全球70多个医疗制度相对成形的国家中，只有古巴实现了真正意义上的全民免费医疗，即患者看病个人无需支出任何费用。而人们通常提到的免费医疗国家，个人仍然需要支付一定费用。免费医疗只是一种理想状态，不是一种普遍模式。我国是一个正处于发展阶段的人口大国，城乡、贫富、区域差距明显，个人医疗需求差异大，财政支付能力有限，实行完全免费医疗不适宜，也不现实。

2.有范围界定的免费医疗值得探索。基本医疗卫生属公共卫生范围，为群众公平地提供基本医疗卫生服务是政府的责任。在医疗卫生服务公平性正在逐步得到改善的医改推进过程中，要使群众感到看病不贵，基于以下3个方面的分析，应该对有界定的免费医疗路径进行探索。一是“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”是医改的核心理念，从“公共产品”角度看，是为群众免费提供基本医疗卫生服务的理论支撑。二是医改3年来，政府卫生投入，特别是对基层医疗卫生、基本医疗卫生的投入明显加大，一定程度上缓解了基层医疗卫生机构筹资压力，为探索在范围、内容、空间上有界定的免费医疗操作路径奠定了基础。三是我国农村群众占大部分，也是“看病贵”的主要群体。解决群众最关心、最期望、最迫切的问题是政府的责任，是政府工作的出发点。

（二）免费为群众提供基本医疗卫生服务的财政可承受度

探索免费为群众提供基本医疗卫生服务的操作路径，首先应解决的问题是基本医疗卫生服务的内容（包括基本医疗、基本公共卫生服务）、各项具体内容的服务成本。国家对基层医疗卫生机构和村卫生室的职能定位就是为群众提供基本医疗卫生服务。本文换一个角度来界定基本医疗卫生服务，不从基本医疗卫生服务内容本身入手，而从提供基本医疗卫生服务的主体机构着眼，把基本医疗卫生服务的范围、内容界定为基层医疗卫生机构、村卫生室为群众提供的医疗卫生服务。以黔江区为例，2008―2011年，黔江基层医疗卫生机构收入、支出逐年增长，当年收支基本平衡。也就是说，现行财政投入状况下基层医疗卫生机构运行正常、发展健康。

按照医改十二五规划，城乡居民医保政府补助水平将提高到年人均360元、城乡居民医保人均年筹资水平将超过400元，有望达到500元以上。基层医疗卫生机构免费为群众提供基本医疗卫生服务可持续。

二、免费为群众提供基本医疗卫生服务的效益分析

基层医疗卫生机构和村卫生室免费为群众提供基本医疗卫生服务，是对破解群众“看病贵”问题操作路径的有益探索，必将产生明显社会效益和经济效益。

社会效益方面一是使群众感受到党的政策温暖，二是使公共医疗卫生公益性要求得到落实，三是使医改的具体要求得到落实。经济效益方面一是将刺激消费，二是将提升劳动力素质，三是将提高黔江对外开放水平。

三、免费为群众提供基本医疗卫生服务的制度框架设计思考

黔江多年农村卫生创新改革，建立了比较完善的基层医疗卫生机构管理运行机制，实施免费为群众提供基本医疗卫生服务，虽然操作路径将发生了重大变化，但不需要对卫生系统内部现行管理运行机制作颠覆性改革，只需要作局部调整。

（一）筹资调控的制度设计

将基层医疗卫生机构和村卫生室筹资途径由财政补助、城乡居民医保报销、群众就医个人支付费用3个改为财政补助、城乡居民医保报销2个。

1.财政补助途径。不调整现行的补助方式，仍然由基础设施建设（包括设备配置和维修）、人员经费、药品零差率补助、公共卫生补助、卫生应急等5个主要方面构成。

2.城乡居民医保报销途径。提高基金使用率，当年基金节余控制在10%左右，用于基层医疗卫生机构和村卫生室的基金比例不低于当年基金支出55%。这是在财政不明显加大投入情况下保证基层医疗卫生机构和村卫生室正常运行的重要条件，也是引导群众合理利用卫生资源、保证群众从医保中得到更多实惠的重要措施。

（二）支付调控的制度设计

支付调控通过支付制度改革实现，主要包括两个层面。

1.财政补助投向供方（医疗机构）、城乡居民医保投向需方（群众）。无论是财政对基层卫生的补助，还是医保基金支付，采取核定总额给卫生系统的办法。政府只向卫生系统要结果，要“群众在基层医疗卫生机构和村卫生室免费享受基本医疗卫生服务”的改革结果。这种总额核定的办法，不但能够充分调动卫生提供方的积极性，也能够使卫生行政部门能够及时利用经济杠杆有针对性的改善工作中的薄弱环节。

2.医疗机构通过服务获得财政补助和医保基金。财政补助经费，基础设施建设经费政府按工程进度和质量进行核拨；公共卫生经费按全市的统一政策标准核拨给卫生行政部门，由其按医疗卫生机构完成工作任务和质量进行考核划拨；药品零差率补助在现行补助标准的基础上根据近3年使用增长比例核定标准、人员经费综合考虑全市以及我区其他行业标准进行总量核定，划拨给卫生行政部门，由其对基层医疗卫生机构绩效考核后统一划拨；卫生应急补助根据发生的突发卫生应急事件、卫生应急物资日常储备需要进行核定。医保管理部门按照预付的办法，将医保基金预拨给卫生行政部门，医疗机构仍然要通过深化项目付费、单病种限额付费、门诊处方限额制度、次均住院费用限额制度、人头付费、门诊处方用药规范等支付方式改革建立医药费用综合控制措施，严格控制医药费用增长，提供服务后采取报销的方式获得补助。

（三）组织管控的制度设计

1.对卫生系统服务提供绩效的管控。由政府筛选衡量卫生服务提供公平性、效率、有效性、选择性，群众健康水平改善、居民满意度、服务提供满足度、经济风险防范的主要指标，制定综合评价办法，每半年对卫生系统进行一次综合考核评价，重视评价结果的运用。

2.对医疗卫生机构承担职责和主要负责人履行管理责任的管控。由卫生行政部门对医疗卫生机构年度目标任务、院长年度任期目标任务完成情况进行严格考核，以及采取扣分的办法对卫生常规指标、约束性指标和禁止性规定进行管控。

3.对医疗卫生人员行为的管控。由卫生行政部门组织医疗卫生机构通过制定以工作量、工作质量为主要内容的绩效考核办法，严格考核来实现。

（四）关键性操作环节的制度设计

1.医保基金向基层倾斜。2008―2011年，在城乡居民医保筹资水平翻两倍多的情况下，黔江参加城乡居民医保群众看病报销综合补偿比仅从37%提高到40%，群众从医保中受益与基金增长比例相差太大。2008―2011年期间，黔江基层医疗卫生机构和村卫生室获得基金占当年基金支出比例从56.05%下降到32%，下降明显。综合以上两组数据，应将城乡居民医保基金明显倾斜基层，比例应达到当年基金支出的50%―60%，以使群众更多受益。这也是落实城乡居民医保制度“低水平、广覆盖”和医改“保基本、强基层、建机制”的要求。

2.提高医保基金的使用效率。卫生部门必须对基层医疗卫生机构和村卫生室规范诊疗行为，以及基本药物使用、基本医疗检查项目、药物用量等进行全面系统的制度设计，严格执行才能保证目标的实现。为提高医保基金使用效益，应充分考虑卫生行政部门在医保制度设计中的参与性和对医保基金使用的实质性管控权。如果卫生行政部门缺乏对应由基层医疗卫生机构和村卫生室使用医保基金的实质性管控权，失去了利用基金这一经济杠杆深化医药费用支付制度改革的基础，势必难以遏制医药费用的不合理增长。

3.引导群众合理利用卫生资源。目前的现状是分级诊疗制度落实差，导致综合医院人满为患，甚至专家级医生整天忙碌于群众的常见病、多发病，造成综合医院资源严重浪费，也明显加重了群众就医负担。在制度设计上，应采取限制性办法，使基层首诊制度真正落到实处，真正实现“首诊在基层、康复回基层”的分级诊疗制度。

4.抑制群众就医需求井喷式释放。免费为群众提供基本医疗卫生服务包括基本医疗服务和基本公共卫生服务。基本公共卫生服务结合国家、全市明确的范围和内容，影响黔江群众健康的主要因素，对服务内容进行细化，免费提供。基本医疗服务免费，应采取“规制”的办法防止群众就医需求井喷式释放，造成卫生资源浪费。可以采取两种办法，一种是对门诊就诊病人收取一定额度的挂号费、对住院病人收取一定额度的基本费（基层医疗卫生机构的这部分收入应直接存入卫生行政部门设置的专户，纳入全区基层医疗卫生机构统一平衡，不作为医疗机构可自行支配的收入）；另一种是设定个人当年在基层医疗卫生机构门诊、住院就诊最高限额，超限额部分个人应承担一定比例的费用。

5.方便群众看病就医。群众在基层医疗卫生机构和村卫生室可以自由选择就医机构。基层医疗卫生机构必须严格遵守转诊指征，严格执行上转病人转诊规定，避免基层医疗卫生机构推诿病人。可以采取由卫生行政部门或者医保部门通过网络审批上转病人的办法保证制度的落实。

基层医疗卫生服务体系范文篇2

近年来，国家对于基层医疗卫生服务体系越来越重视，特别是对基层医疗机构，不仅在基本药物制度中规定社区医疗服务必须要全面覆盖，使用率达到100%，在多点执业中鼓励医生到社区进行门诊医疗，且在慢性病管理政策中将社区作为防治的重点单位；此外，基层医疗卫生服务体系也是承担国家公共卫生服务的重要力量。新型农村合作医疗（以下简称“新农合）自2003年试点以来，覆盖面逐年增加，保障水平也逐渐提高，切实从降低财务风险的角度改善了农村居民的医疗服务可及性；此外新农合的实施也释放了农村居民的医疗需求，为农村医疗卫生事业发展做出极大贡献。由于制度设计的初衷，新农合立足于基层，也服务于基层，其发展离不开基层医疗卫生服务体系，而基层医疗卫生服务体系的建设、完善与壮大也离不开新农合的扶植与支持，两者相互制约又相辅相成。然而，目前我国基层医疗卫生服务体系的规模与竞争力不足，而新农合在不同级别医疗机构间的保障水平差异也不足以使其成为带动基层医疗卫生服务体系发展的外力。因此，如何使基层医疗卫生服务体系充分利用新农合所释放的基本医疗需求，扬长避短，抓住历史机遇蓬勃发展，就成了新时期基层医疗卫生服务体系发展的关键。

2我国基层医疗卫生服务体系的宏观现状

我国基层医疗卫生服务体系根据城乡二元结构而有所不同。在城市，基层医疗机构指社区医疗卫生服务中心和医疗卫生服务站；在农村，其三级医疗卫生服务体系中的乡镇卫生院村卫生室构成基层医疗机构。从卫生统计年鉴中看，自上世纪90年代以来，我国医疗机构数量并未如医疗需求增长一样增多。从图1可以看出，自1990年到2002年，医疗机构总量平稳，2002年到2003年医疗机构数量明显回落，2003年往后又缓慢上升。对城乡医疗机构数量进行分解，可以发现城镇医疗机构数量一直处于平稳状态，其中社区卫生服务中心（站）的数量也并未有波动；村卫生室的数量在2002～2003年有显著的下降，之后缓慢上升，然而2009年其总量仍不及1990年。总体而言，我国基层医疗机构的数量在10年内并未增多。与医疗机构数量相对应的是医疗机构人员。图2说明，我国医疗人力资源大多分布在医院，我国数量最多的乡村医生和卫生人员数大约只占医院卫生技术人员的三分之一，且2009年的绝对数量要少于2002年的。而本来数量就很少的社区卫我国基层医疗机构数目以及人员数在近十年处于相对平稳的状态，然而国家近年出台的一系列政策都指明，要将基层医疗服务作为发展的重点，大力扶植基层医疗卫生机构的成长。在2009年3月18日《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）》中明确提出要健全基层医疗卫生服务体系，大力发展乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）以及村卫生室。

2009年9月16日，卫生部《关于医师多点执业有关问题的通知》，鼓励医生往社区卫生服务服务机构流动，以整合医疗资源，方便患者就医，促进基层医疗卫生服务的开展。2010年4月6日《医药卫生体制五项重点改革———2010年度主要工作安排》中指出要积极“推动基层医疗卫生机构主动服务、上门服务，开展巡回医疗，为城乡居民提供基本药物、基本医疗和公共卫生服务，使乡镇卫生院和社区卫生服务机构门诊量占医疗机构门诊总量的比例明显提高。此外，2011年4月17日卫生副部长刘谦在第五届中华健康管理论坛上就此强调，我国慢性病死亡人数已经占到因病死亡总数的80%以上，基层医疗卫生机构作为慢性病防治以及管理的前锋，将在未来承担重大的任务。2011年2月13日《医药卫生体制五项重点改革———2011年度主要工作安排》中提出要“确保国家基本药物制度基层全覆盖，基层医疗卫生机构综合改革全面推开，新的运行机制基本建立；确保基层医疗卫生服务体系建设任务全面完成，服务能力明显增强。2012年3月5日，总理在十一届全国人大五次会议上作政府工作报告时表示，基层医疗卫生服务体系基本建成。2012年4月6日，国家审计署在《45个县农村医疗卫生服务体系建设专项审计调查结果》中指出，抽查地区已基本实现农村医疗卫生服务网络的全面覆盖。

虽然政府在不断出台政策引导基层医疗卫生服务体系的建立与完善，但实施中仍然存在许多不足。2012年4月6日审计署的《调查结果》中指出，当前部分地区和医疗卫生机构还存在卫生人员队伍建设滞后、建设管理不规范以及药品管理存在薄弱环节等问题。基层医疗服务体系“建成与“覆盖并不代表其服务能力有质的飞跃，在重视数量的同时也要提升质量，才能更好地为承担起基层医疗卫生服务与公共卫生服务职能，为解决“看病难与“看病贵做出贡献。

3基层医疗卫生服务体系与新农合新农合作为合作医疗解体后，国家为解决广大农村地区居民看病问题而专门出台的政策，在过去几年中为农村医疗卫生事业的发展做出了极大贡献。然而新农合并不是为基层医疗卫生服务体系而设计，制度上必然有其与基层医疗卫生服务体系不甚匹配之处：

3.1新农合保障大病的初衷与基层医疗卫生服务体系的服务能力不适应由于农村人口收入较低，尽管国家已加大补贴力度，但新农合筹资水平仍然很低，其次我国农村人口众多，而农村医疗问题中最为严重的便是因病致贫、因病返贫，因此，要利用有限的资源最大限度地保障农村人口的健康就必需首先对大病进行保障，尽快减少因病致贫与因病返贫。然而基层医疗卫生服务体系定位于治疗小病与常见病，并承担一定的公共卫生服务，不仅缺少必要的硬件设施与仪器，且缺少优秀医护人才，因此，大部分基层医疗机构并不具有大病治疗的服务能力，这就导致基层医疗卫生服务体系无法抓住新农合的机遇发展自身。笔者对中国健康与营养调查（CHNS）2004年与2006年的面板数据进行双重差分（differenceindifference）估计，发现新农合的实施并未对增加城乡居民选择基层医疗机构比例。

3.2新农合的分级报销政策并不能有效引导居民选择基层医疗机构就医医疗服务需求是刚性需求，价格弹性较小[1]，虽然新农合逐步放开门诊统筹，并提高基层医疗机构的报销比例，但其与非基层医疗机构保障水平的差距并不足以撼动医疗服务需求的刚性本质，也不足以增强基层医疗机构的竞争力，这就导致通过调整医疗服务价格来扭转城乡居民对综合性医院青睐的方法可行性有待商榷。#p#分页标题#e#

3.3基层医疗机构的新农合报销目录无法满足群众需求自新医改方案出台后，基本药物制度作为保障人民群众基本用药需求的重要方案，逐渐渗入基层用药，新农合报销目录也因基本药物目录的出台有了较大的调整。2009年9月29日《卫生部关于调整和制订新型农村合作医疗报销药物目录的意见》中提出，“乡级新农合报销药物目录要以国家基本药物目录（基层部分）为主体，可根据当地突出健康需求和新农合基金支付能力适当增加，增加的药品从本省（区、市）县级（及以上）新农合报销药物目录内选择。“村级新农合报销药物目录使用国家基本药物目录（基层部分），如地方根据实际确需增加民族药或地方特殊疾病用药，经省级卫生行政部门批准，可适当增加相应药物品种。因此，对基本药物目录的曲解使得以乡镇卫生院和村卫生室为主体的农村基层医疗卫生服务体系原则上只能使用基本药物，尤其是村卫生室，若要进行目录增补也只能在“民族药或地方特殊疾病用药中进行。6.6亿农村居民的医疗服务需求是多样化、复杂化的，307种基层部分的基本药物根本无法满足广大农村居民的医疗需求，这就必然导致有大量农村居民因基层医疗机构无法满足其用药需求而流向非基层医疗机构，违背基本药物制度引导常见病多发病回归基层的目的。

4从制度设计上匹配新农合与基层医疗卫生服务体系

4.1从数量和质量上武装基层医疗卫生服务体系从数量上武装，保证了基层医疗卫生服务网络的全面覆盖，从物理上提高了农村居民的医疗服务可及性，为质量上的提高做准备。提高基层医疗卫生服务体系的服务质量，除了必要的硬件投入，最重要的是加大软件投入，即人才投入。审计署2012年4月6日《45个县农村医疗卫生服务体系建设专项审计调查结果》指出，目前“县级医院、乡镇卫生院每千服务人口的卫生技术人员数分别为1.2人和1.09人，远低于2010年全国4.37人的平均水平，而“平均每4.5个村卫生室才有1名乡村执业医师“，与《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》（〔2011〕31号）关于“每所村卫生室至少有1名乡村医生执业的要求差距较大。因此，要努力贯彻《医药卫生中长期人才发展规划2011-2023》，首先建立县医院为龙头的培训和进修制度，加强现有医护人员的医疗技能；其次要建立为基层医疗卫生服务体系输送人才的全科医生培养模式，鼓励大学生进基层和社区，提高待遇水平。从硬件和软件上提高基层医疗卫生服务体系的服务能力，是其搭载新农合的平台充分发挥自身优势的前提。